Определение симптомов острой кишечной непроходимости

Ведущими симптомами острой кишечной непроходимости являются боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют раз­личную степень выраженности в зависимости от вида непроходимости, уровня и длительности заболевания.

Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Им свойственен схват­кообразный характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишеч­ника, без четкой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного присту­па они обычно полностью исчезают. Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе.

Рвота вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся не­проходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содер­жимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счет бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта. Каловая рвота – не­сомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уве­ренной диагностики этого патологического состояния не стоит дожидаться данного симптома, так как он часто указывает на «неизбежность летального исхода» (Г. Мондор). Чем выше уровень непроходимости, тем более выраже­на рвота. В промежутках между ней больной испытывает тошноту, его беспо­коит отрыжка, икота. При низкой локализации препятствия в кишечнике рвота возникает позже и протекает с большими промежутками.

Задержка стула и газов – патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком ее характере в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероп­риятий, может быть стул, иногда многократный, за счет опорожнения ки­шечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации, из задне­го прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острая кишечная непроходи­мость принимается за дизентерию.

Анамнез имеет важное значение в успешной диагностике острой кишеч­ной непроходимости. Перенесенные операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, воспалительные заболевания нередко являются предпосылкой возникновения спаечной кишечной непроходимос­ти. Указание на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, рас­стройства стула, особенно чередование запоров с поносами, могут помочь в постановке диагноза опухолевой обтурационной непроходимости.

Важно отметить тот факт, что клиническая картина высокой кишечной непроходимости значительно более яркая, с ранним появлением симпто­мов обезвоживания, выраженными расстройствами кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.

Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяже­лым, что зависит от формы, уровня и времени, прошедшего от начала ост­рой кишечной непроходимости. Температура в начальный период заболе­вания не повышается. При странгуляционной непроходимости, когда воз­никает коллапс, температура может снижаться до 35°С. В дальнейшем при развитии системной воспалительной реакции и перитонита появляется ги­пертермия. Пульс в начале заболевания не изменяется, нарастание явле­ний эндотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией. Обращает на себя внимание явное расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом токсических ножниц). Язык стано­вится сухим, покрывается грязным налетом.

Осмотр живота больного с подозрением на кишечную непроходи­мость обязательно следует начинать с обследования всех возможных мест выхождения грыж, чтобы исключить их ущемление, как причину возник­новения этого опасного синдрома. Особое внимание необходимо к бедрен­ным грыжам у пожилых женщин. Ущемление участка кишки без брыжей­ки в узких грыжевых воротах не сопровождается выраженными локальны­ми болевыми ощущениями, поэтому больные далеко не всегда сами актив­но жалуются на появление небольшого выпячивания ниже паховой связ­ки, предшествующее возникновению симптомов непроходимости.

Послеоперационные рубцы могут указывать на спаечный характер не­проходимости кишечника. К наиболее постоянным признакам непроходи­мости относится вздутие живота. Степень его может быть различной, что зависит от уровня окклюзии и длительности заболевания. При высокой непроходимости оно может быть незначительным и часто асимметричным, чем ниже уровень препятствия, тем больше выражен этот симптом. Диф­фузный метеоризм характерен для паралитической и обтурационной тол­стокишечной непроходимости. Как правило, по мере увеличения сроков заболевания увеличивается и вздутие живота.

Неправильная конфигурация живота и его асимметрия более присущи странгуляционной кишечной непроходимости. Иногда, особенно у исто­щенных больных, через брюшную стенку удается видеть одну или несколь­ко раздутых петель кишечника, периодически перистальтирующих.

Видимая перистальтика – несомненный признак механической непро­ходимости кишечника. Он обычно определяется при медленно развиваю­щейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успевает гипер­трофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.

Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой пет­ли кишки, над которой определяется высокий тимпанит (симптом Валя) – ранний симптом механической кишечной непроходимости. При завороте сигмовидной кишки вздутие локализуется ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно паль­пируется, отмечается западение живота (симптом Шимана).

Пальпация живота в межприступный период (во время отсутствия схваткообразных болей, обусловленных гиперперистальтикой) до разви­тия перитонита, как правило, безболезненна. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, как и симптом Щеткина-Блюмберга. При странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки быва­ет положительным симптом Тэвенара – резкая болезненность при надавливании брюшной стенки на два поперечных пальца ниже пупка по сред­ней линии, то есть там, где обычно проецируется корень ее брыжейки. Иногда при пальпации удается определить опухоль, тело инвагината или воспалительный инфильтрат, послужившие причиной непроходимости.

При сукуссии (легком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска» – симптом Склярова. Его выявлению помогает аускультация жи­вота с помощью фонендоскопа во время нанесения рукой толчкообразных движений передней брюшной стенки в проекции раздутой петли кишки. Обнаружение этого симптома указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержи­мым. Этот симптом с большой долей вероятности указывает на механичес­кий характер непроходимости.

Перкуссия позволяет определить ограниченные участки зон притупле­ния, что соответствует местоположению петель кишки, наполненных жид­костью, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем отличаются от притупления, обусловленного выпотом в свободной брюш­ной полости. Притупление выявляется также над опухолью, воспалитель­ным инфильтратом или инвагинатом кишки.

Аускультация живота, по образному выражению наших хирургичес­ких учителей, необходима для того, чтобы «услышать шум начала и тиши­ну конца» (Г.Мондор). В начальном периоде кишечной непроходимости выслушивается звонкая резонирующая перистальтика, что сопровождает­ся появлением или усилением болей в животе. Иногда можно уловить «шум падающей капли» (симптом Спасокукоцкого – Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. Перистальтику можно вызвать или усилить путем поколачивания брюшной стенки или ее пальпацией. По мере развития непроходимости и нарастания пареза ки­шечные шумы делаются короткими, редкими, и более высоких тонов. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают и на смену приходит «мертвая (могильная) тишина» – несомненно, зловещий при­знак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живо­та над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сер­дечные тоны, которые в норме через живот не проводятся.

Исследование больного острой кишечной непроходимостью обязатель­но должно быть дополнено пальцевым ректальным исследованием. При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценным диагностическим признаком низкой толстокишечной непроходимости, определяемым при ректальном иссле­довании, является атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы, описанный И.И. Грековым). Этому виду непроходимости присущ и симптом Цеге-Мантейфеля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удается ввести не более 500-700 мл воды.

Клинические проявления непроходимости зависят не только от ее вида и уровня окклюзии кишечной трубки, но и от фазы (стадии) течения этого патологического процесса. Принято выделять три стадии острой кишеч­ной непроходимости.

1. Начальная – стадия местных проявлений острого нарушения ки­шечного пассажа продолжительностью от 2 до 12 часов, в зависимости от формы непроходимости. В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.
2. Промежуточная – стадия мнимого благополучия, характеризующа­яся развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Она обычно продолжается от 12 до 36 часов. В этой фазе боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника ослабевает, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.
3. Поздняя – стадия перитонита и тяжелого абдоминального сепсиса, часто ее называют терминальной стадией, что не далеко от истины. Она наступает спустя 36 часов от начала заболевания. Для этого периода характерны проявления тяжелой системной воспалительной реакции, возникновение   полиорганной   дисфункции   и   недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание, а также прогрессирующие расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается, определяется перитонеальная симптоматика.