Өкпе обыры

Өкпе обыры (рагы, қатерлі ісігі)

Эпидемиологиясы.

• ДДҰ бойынша әр жыл сайын өкпе обырымен 660500 жаңа жағдай тіркеледі.
• Әлемде әр минут сайын 1 адам өкпе обырынан қаза табады.
• Соңғы 10 жылда әйелдер арасындағы қкпе обыры кездесу жиілігі өсті;

Онкологияда өкпе қатерлі ісігі ең маңызды мәселелердің бірі болып табылады. Қазіргі уақытта бүкіл дүние жүзінде өкпе қатерлі ісігі жиілеп кетті. Қатерлі ісіктер арасында ер адамдарда өкпе рагы 2-ші орынды алады. Бұл ерекшелік: біріншіден ісіктің тез өсуінде, екіншіден ісік өкпенің дамыған қан және лимфа тамырлары арқылы адамның басқа мүшелеріне жиі метастаз беруінде.

Өкпе обырының этиологиясы.

• Өкпе қатерлі ісігінің пайда болуы темекі шегудің жиілігіне байланысты. Кейінгі жылдары әйелдер арасында шылым шегушілердің жиілеуіне байланысты өкпе обырының көбейе бастағаны байқалуда.
• Уақытында дұрыс емделмеген өкпенің созылмалы ауруларының да қатерлі ісіктің пайда болуына себептік әсері аз емес. Оларға пневмосклероз, сидерокониоз, кониотуберкулез, саркоидоз т.б. Созылмалы ауруларды жатқызуға болады.
• Қоршаған ортадағы канцерогендер, қоршаған ортаның және ауаның зиянды заттармен ластануы (өндіріс қалдықтары, ПАУ)
• Өкпе қатерлі ісігі 45-60 жастың арасындағы ер адамдарда жиі кездеседі.
• Иондаушы радиация
• Асбестпен контакт мезотелиома мен бронхогенді карциноманың дамуына әкеледі. Асбестпен контакт шылым шегумен қатар болғана ӨО тез дамуына әсер етеді
• Металдармен контакт: никель, күміс, хром, кадмий, бериллий, кобальт, селениум және қорғасын.
• Химиялық заттар: хлорметил – ұсақ клеткалы рактың дамуына байланысы болуы анықталды.

Өкпе обырының (рагы) патогенезі

Өкпе обыры патогенезі басқа да эпителийлік қатерлі ісіктердікі тәрізді күрделі. Патогенезінде канцерогендер мен ісік промоторы қатысады. Ісік клеткалары әртүрлі пептидті гормон секреттейді, және рецепторларды осы гормонға экспрессирлейді, сонымен аутокринді жолмен өсуін стимуляциялайды.

Өкпе обырында негізгі ролді никотин алады. Темекі түтінінде көптеген қатты концерогенді әсері бар никотин туындылары болады. Ісік клеткаларында никотинге рецепторы болады. Құрылымы N-холинорецепторларға ұқсас.  Шылым шегу никотинге тәуелділікті шақырады, сондықтан да одан бас тарту қиынға соғады. Шылым шегумен күресу үшін никотинді пластырь, никотинді сағыз қолданады.

Өкпе обырының анатомиялық жіктелуі

Орталық обыр: 

1. Бронхтың саңылауына қарай өсетін рак
2. Бронхтың сыртын қаптай түйіншіктеліп өсетін рак (эндофитті)
3. Бронхтың сыртын қаптай тарамданып өсетін рак

Шеткі аймақтық обыр:

• Дөңгелек, немесе түйінді рак. (экзофитті)
• Пневмония түстес рак
• Өкпенің жоғарғы    ұшындағы (Пенкост) рак

Атипиялық обыр:

• Медиастинальді түрі.
• Милиарлы түрі.
• Сүйектегі түрі.
• Асқазан жолдарындағы түрі.
• Бауырдағы түрі.

Т – біріншілік ісік;
ТХ – біріншілік деп қойылмайды, атипиялық клеткалар тек қана қақырық пен бронх жуындысында анықталады, бронхоскопия кезінде көрінбейді.
Т0 – біріншілік ісік анықталмайды;
Тis – ісік 3 см ден үлкен емес, өкпе тінімен немесе висцеральды плеврамен қоршалған, басты бронх зақымдалмаған.
Т2 – ісік 3 см ден үлкен, висцеральды плевраға өткен, ателектазбен қатар келеді немесе обструктивті пневмониямен, өкпе түбіріне қамтиды, бірақ өкпе тінін толық қамтымайды.
Т3 – әртүрлі мөлшердегі ісік, кеуде клеткасына, диафрагмаға, медиастенальды плевраға, перикардты қамтыған.

Т4 – әртүрлі мөлшердегі ісік, көкірекаралық, жүрек, ірі қантамырлар, трахея, өңеш, омыртқа денесіне өткен.
N – жергілікті лимфа түйіндері;
NХ – жергілікті лимфа түйіндері нде деуге мәлімет жеткіліксіз;
N0 – жергілікті лимфа түйіндерінің метасатазды зақымдалу белгісі жоқ;
N1 – перибронхтық және өкпе түбіріндегі лимфа түйіндерінде метатаз;
N2 – көкірекаралық, бұғанасты лимфа түйіндерінде метастаз;
М – барлық ағзада метасаз;
М0 – басқа ағзаларда метастаз белгісі жоқ;
М1 – барлық ағдзада метастаз.

Кейде өкпе рагы өкпенің әртүрлі созылмалы ауруларынан, жарақаттануынан кейін қалған тыртықтардан өседі, оны “тыртықтагы рак” деп атайды. Көбінесе ол шеттік рак түріне кіреді. Өкпе рагы 50-69 жас арасындағы еркектерде көбірек кездеседі. Жалпы еркектер өйелдерге қарағанда 4-5 есе жиі сырқаттанады.Рактың даму орнына қарап: 1) орталық; 2) шеттік; 3) аралас ауқымды. Өсу түріне қарап: 1) экзофитті; 2) эндофитті. Микроскопиялық көрінісіне қарап: 1) жалпақ жасушалы (эпидер-моидты); 2) майда жасушалы рак; 3) аденокарцинома; 4) ірі жасу­шалы; 5) безді-жалпақ жасушалы түрлерін ажыратады.

Орталық (түбірлік) рак өкпе рагының 2/3 бөлігін қүрайды, ол ірі бронхтардың шырыппы қабатынан кішкентай түйін түрінде бронхтың ішіне (полип түрінде) немесе оның қабырғасына қарай өседі. Кейде ісік бронхтың бойымен таралады. Рактың өсуіне бай-ланысты бронхтар ісікпен тығындальш немесе басыльш қалып өкпе ателектазы дамиды, осы аймақта пневмония, тіпті абсцестер пан­да болып ісікті өз мерзімінде анықтауға кедергі жасайды. Рак үрдісі одан өрі дамып, аймақтық лимфа бездеріне метастаз береді, плев-раға өтіп серозды-геморрагиялық (рактық) плевритке соқтырады. Экссудат қүрамын цитологиялық өдістермен тексергенде кейде онда рак жасушалары табылады.

Шеттік (перифериялык) рак сегменттік бронхтардан және оның майда тармақтарынан, альвеола эпителиінен дамиды. Өкпе рагы-ның бүл түрі үзақ мерзімге дейін клиникалық белгілер берместен көдценеңі бірнеше сантиметрге жетеді. Рак плевраға немесе ірі брон-хтарға өткенде ғана науқаста плеврит, ателектаз белгілері пайда болады.

Ауқымды рак деп өкпенің бір бөлігін немесе бүтін бір өкпені алып жатқан, басталған жері белгісіз рак түрін айтады.

Рактың микроскопиялық түрлері оның қай эпителиден немесе қандай патологиялық өзгерістерден кейін (мысалы, метаплазия) дамығаньшың белгісі болып есептеледі.

Жалпақ жасушалы (эпидермоидты) рак көбінесе метаплазия процесінен кейін дамиды. Негізінен шылым шегуші еркектерге кездеседі. Бүл рактың жоғары жетілген түрлеріне кератиннің көп түзіліп рак інжулерінің пайда болуы төн. Рактың азырақ жетілген түрлерінде түлеу үрдісі көрінбей, кератин кейбір жасушаларда ғана табылады. Жасушалар полиморфты ядролар арасында митоздар көп болады. Рактың жетілмеген түрлерінде полиморфизм үрдісі күшті дамиды, жасушалар үршық төрізді пішінге ие болып, митоздар саны көбейеді. Кератин тек кейбір жеке жасушаларда ғана аньіқталады.

Майда жасушалы рак ісік жасушаларының қабатталған, жайылған немесе шоғырланған түрде орналасуымен ерекшеленеді. Олар ядроларының бояуы қанық, ядрошықтары анық көрінбейтін май­да жасушалардан түрады. Ядроларының түріне қарап олардың «лим­фоцит төрізді рак жөне “арпа төрізді рак” түрлерін ажыратады. Рактың осы түрінде өртүрлі гормондар (калыштонин, антидиурездік гормон, АКТГ) мен биологиялық белсенді заттар (серотонин) пайда болады. Осы заттар өсерінде клиникада паранеоплазиялық синдром дамиды. Ісік жасушаларының цитоплазмасында нейросекреторлық гранулалардың табылуы бүл ісіктерді АПУД-жүйесінің ісіктеріне жатқызуға мүмкіндік береді.

Аденокарцинома бронх эпителиінен өсетін рак. Көбінесе өйелдерде жөне шылым шекпейтіндерде кездеседі. Оның жоғары жетілген, азырақ жетілген, жетілмеген түрлері бар. Өте сирек жағдайларда ол альвеола немесе бронхиола эпителиінен дамиды. Бұл ісіктер үшін митоздардың көп болуы, полиморфизммен қатар
шырьшпы зат бөліп шығару төн. Өкпе рагының баска түрлеріне қарағанда баяу өседі.

Ірі жасушалы рак ісік жасушаларының өте ірі болуымен және анаплазиялық өзгерістердің басым болуымен сипатталады. Ірі жасушалардың ішінде алып жасушалар да кездеседі

Өкпе обырының (рак) клиникалық көрінісі

• Алғашқыда қатты, құрғақ жөтел пайда болады. Жөтел жиі қайталанып, ұстамалы болып, ентікпе қосылып, еріндерінде көгеру пайда болады.
• Жөтел алғашқыда құрғақ болып басталса, кейін асқыну қосыла келе қақырық пайда болады.
• Қан қақыру – өкпе ісігінің орта және шеткері аймақтық түріне тән екінші белгі.
• Кеуденің ауыруы – көбінесе шеткері аймақтық ісікке тән.
• Өкпе ісігінің келесі белгісі, әсіресе орталық ісікке тән белгі, ентігудің пайда болуы. Бұл белгінің пайда болуына бірнеше себеп бар. Оның ішінде ең жиі кездесетін себеп, бронх саңылауының ісікпен бітеліп, өкпе түгелімен немесе оның бөлігінің солып қалуында.
• Дененің қызуының көтерілуі – өкпе ісігінде жиі кездесетін белгі. Қызудың көтерілуіне ісіктің айналасында пайда болған өкпе қабынуы (пневмония) себеп болады.

Жергілікті асқынулары:

• Жоғарғы қуысты вена синдромы;
• Иықтағы, қолдағы ауырсыну, иық өрімінің плекситімен байланысты;
• Үнемі плевра қуысында сұйықтық жиналуы, бронх обструкциясынан пневмонит;
• Жүректің зақымдануы, аритмиялар;
• Дауыстың шықпай қалуы, көмей нервтернің қысылуы.

Паранеопластикалық синдром – метастаздармен байланысты емес өкпеден тыс асқынулар:

• Метаболитикалық: Иценко-Кушинг синдромы, гипергликемия, АДГ концентрациясының жоғарылауы, карциноидты синдром;
• Нервтік-бұлшықеттік: перифериялық невриттер, миопатия, қыртысты және церебереллярлы дегенерация;
• сүйектік: өкпелік гипертрофиялық остеоартропатия, саусақтар барабан таяқшалары тәрізді.
• тамырлық: тромбофлебиттер, бактериальды емес эндокардит;
• гематологиялық: анемия, диссименирленген тамырішілік коагулопатия.

Өкпе обырында метастаздан көрінеді: Бас миында ісік анықталғанда, кеуде клеткасына рентгенография жасау қажет, яғни біріншілік ісікті анықтау үшін. Метастаздар бауыр мен сүйекке де таралады.

Панкоста ісігі (Pancoast) – өкпенің жоғары бөлігінің ісігі. Иық өрімі және симпатикалық ганглийлер зақымдалады. Ісік өсуінен омыртқалар да зақымдалады. Қолда ауырсыну, ісіну пайда болады, Горнер синдромы (птоз, миоз, энофтальм және ангидроз, симпатикалық бағанның мойын бөлігі зақымдалуымен байланысты).

Диагностикасы.

• Кеуде клеткасының рентгенографиясы (алдыңғы-артқы және бүйір проекцияда).
• Ісік ошақ, фокус, инфильтрат немесе ателектаз түрінде болады.
• Рентгенографиядағы күдікті өзгерістер 40 жастан асқан адамдарда өкпе обыры болуы мүмкін.
• КТ ісіктің жайылуы және көкірекаралыққа метастаз бар жоғын анықтау үшін жасалады.
• Бронхоскопия ісіктің таралуын, гистологиялық зерттеуге материал алу үшін және қарама қарсы өкпені жағдайын бақылау үшін жасалады.
• Бронх шайынды суы мен қақырықты цитологиялық зерттеу.
• Браш-биопсия бронхоскопия кезінде жасалады. Ұсақ және перифериялық түйіндерді зерттеуге мүмкіндік береді.
• Тері арқылы инелі биопсия видеоскопиялық бақылаумен немесе КТ бақылауымен жүргізіліп, ісіктің перифериялық локализациясын анықтайды.
• Медиастиноскопия және торакоскопия;
• Лимфа түйіндері биопсиясы. Мойын және бұғана асты лимфа түйіндеріне метастаз болуына қауіптенгенде жүргізіледі;

Ісік маркеріне зерттеу: гормондар, антигендер, протеиндер. Карциноэмбриональды антиген ұсақ клеткалы емес ісікте кездеседі. Ұсақ клеткалы ісікке нейрон-арнайы энолаза – ферменті тән, ол барлық нейроэндокриндік ісікке тән.

Өкпе обырының (рагы) емі

1. Аурудың 0-I-II  сатыларында  – ем хирургиялық (лобэктомия, кеңейтілген лобэктомия немесе пульмонэктомия)
2. III а  сатысында – хирургиялық + химиотерапия + сәулелі терапия.
3. III б сатысында – сәулелі терапия + химиотерапия + хирургиялық ем.
4. IV сатысында– симптоматикалық  терапия

Келесідей оперативті ем қолданылады:

1. Лобэктомияны шектелген бір бөліктегі зақымдану кезінде жасайды.
2. Кеңейтілген резекции және пульмонэктомия. Ісік бөлікаралық плевраға жақын орналасса немесе өкпе түбіріне жақын орналасқанда жүргізеді.
3. Клиновидті резекции, сегментэктомия. Жоғар қауіп тобындағы науқастарда ісік локализацияланған болғанда жасайды.

Торакотомияға қарсы көрсеткіштер:

• Лимфа түйіндері және көкірекаралықта метастаз;
• Басқа ағзалардағы метастаздар;
• Диафрагма нервісінің параличі;
• Ауыр тыныс жетіспеушілігі