Средства, снижающие свертываемость крови

Средства, снижающие свертываемость крови (антитромботические средства)

Антикоагулянты

1) Антикоагулянты (средства, нарушающие образование фибринных тромбов):

а) прямые антикоагулянты (гепарин и его препараты, гирудин, гидроцитрат натрия, концентрат антитромбина III) – вызывает эффект in vitro и in vivo;

б) антикоагулянты непрямого действия (производные оксикумарина, неодикумарин, синкумарин, пелентан и др.; производные индандиона – фенилин и др.) – вызывают эффект только in vivo.

Гепарин (Heparinum; во флак. по 5 мл, содержащих 5000, 10000 и 20000 ЕД в 1 мл, «Гедеон Рихтер», Венгрия) – естественный противосвертывающий фактор, вырабатываемый мастоцитами. Гепарин – объединенное название для группы линейных анионных полиэлектролитов, отличающихся числом остатков серной кислоты.

Гепарин – новогаленовый препарат, получаемый из легких и печени крупного рогатого скота. Он является сильнейшей органической кислотой из-за остатков входящей в его состав серной кислоты и наличия карбоксильной групп, что придает ему очень сильный отрицательный заряд. Благодаря отрицательному заряду, в крови гепарин соединяется с положительно заряженными комплексами, сорбируется на поверхности мембран эндотелиальных клеток, макрофагов, ограничивая тем самым, агрегацию и адгезию тромбоцитов.

Фармакологические эффекты гепарина:

1) гепарин обладает антикоагуляционным эффектом

2) умеренно снижает агрегацию тромбоцитов

3) снижает вязкость крови, уменьшает проницаемость сосудов, препятствует развитию стаза (одного из факторов, способствующих тромбообразованию)

4) снижает содержание сахара, липидов и хиломикронов в крови, обладает антисклеротическим эффектом, связывает некоторые компоненты комплимента, угнетает синтез иммуноглобулинов, АКТГ, альдостерона, а также связывает гистамин, серотонин, проявляя, тем самым, противоаллергический эффект.

5) гепарин обладает калийсберегающим, противовоспалительным, анальгезирующим эффектами. Он способствует повышению диуреза и снижает сосудистое сопротивление за счет расширения резистивных сосудов, устраняет спазмы коронарных артерий.

Показания к применению:

1) при острых тромбозах, тромбоэмболиях (острый инфаркт миокарда, тромбоз легочной артерии, почечных вен, илеоцекальных сосудов), тромбоэмболиях у беременных;

2) при работе с аппаратами искусственного кровообращения, искусственной почки и сердца;

3) в лабораторной практике;

4) при ожогах и обморожениях (улучшении микроциркуляции);

5) при лечении больных в начальных стадиях ДВС- синдрома (при молниеносной пурпуре, тяжелом гастроэнтерите);

6) при лечении больных бронхиальной астмой, ревматизмом, а также в комплексной терапии больных гломерулонефритом;

7) при проведении экстракорпорального гемодиализа, гемосорбции и форсированного диуреза;

8) при гиперальдостеронизме;

9) как противоаллергическое средство (бронхиальная астма);

10) в комплексе лечебных мероприятий у больных атеросклерозом.

Побочные эффекты:

развитие геморрагий, тромбоцитопении (30%);
головокружение, тошнота, рвота, анорексия, понос;
аллергические реакции, гипертермия.

Для ликвидации осложнений (геморрагий) в вену вводят антидоты гепарина (протамина сульфат в виде 5% раствора или ПОЛИБРЕН; 1 мг протамина сульфата нейтрализует 85 ЕД гепарина; вводить медленно).

За один раз больному при остром тромбозе, в среднем вводится 10000ЕД внутривенно. В сутки до 40000-50000 ЕД внутривенно, вводить медленно. Можно вводить внутримышечно и подкожно (в область наименьшей васкуляризации). Выпускается также гепариновая мазь в тубах по 25,0 (2500ЕД). Ингаляциооно в виде аэрозоля, как противоаллергическое средство, препарат вводят с помощью ультразвукового ингалятора по 500 ЕД/кг в сутки. Ингаляции проводят 2-3 раза в неделю. Разовую дозу разводят в дистиллированной воде в соотношении 1:4.

ГИРУДИН и его препараты (гирудонт и др.) представляет собой продукт пиявок. Используется противосвертывающее и противовоспалительное действие этих средств. Назначаются местно (мази и гели) при поверхностном воспалении вен, трофических язвах голени, при фурункулезах, воспалении лимфоузлов, для улучшения заживления швов после травм и ожогов.

Побочноке действие – аллергические реакции (сыпь, зуд, отек Квинке).

НАТРИЯ ГИДРОЦИТРАТ используется только для консервирования крови. Анион лимонной кислоты соединяется с ионом кальция, что связывает активность последнего. Больному применять нельзя, так как гидроцитрат натрия будет блокировать ионы кальция и у больного начнется аритмия, возможно развитие сердечной недостаточности и остановки сердца.

Иногда назначают внутрь для ликвидации гиперкальциемии и лечения отравления сердечными гликозидами.

Антикоагулянты непрямого действия (пероральные антикоагулянты)

НЕОДИКУМАРИН (Neodicumarinim; в таб по 0,05 и 0,1), синкумар, дикумарин, фепромарон, омефин, фенилин – производные фенилиндандиона, очень схожие по фармакодинамике. Механизм их действия связан с стем, что они являются антивитаминами К, есть выступают как антагонисты витамина К. Эти препараты действуют не сразу, а через 8-24 часов, то есть средства медленного действия, обладающие кумуляктивными свойствами. При этом разные препараты этой группы имеют различные скорость и силу действия, различную степень кумуляции.

Данные препараты используются только внутрь, так как хорошо всасываются, затем с током крови вновь приносятся к кишечнику, выделяются в его просвет и снова всасываются (рециркуляция).

Показания к применению:

1) для снижения свертываемости крови в целях профилактики и лечения тромбозов, тромбофлебитов и тромбоэмболий (инфаркт миокарда), эмболических инсультов;

2) в хирургии для предупреждения тромбообразования в послеоперационный период.

Побочные эффекты регистрируются редко в виде диспепсического синдрома (тошнота, рвота, понос, снижение аппетита). Существует ряд противопоказаний к использованию данной группы средств:

открытие раны, язва желудка;
эндокардит;
гепатиты, циррозы печени;
угрожающий аборт;
заболевания почек.

Фибринолитики (тромболитики)

Прямого действия- фибринорлизин (плазмин)
непрямого действия (активаторы плазминогена: актилизе, стептокиназа, стрептокиназа, стрептокедаза, урокиназа).

Фибринолизин (выпускается в виде порошка во флаконах, содержащих 10,20,30 и 40 тысяч ЕД) – старый препарат, являющийся фибринолитиком. Получают его из плазмы крови донора. Как протеолитический фермент он расщепляет фибрин, действуя на поверхности тромба. Он ликвидирует лишь фибринные тромбы в течение первых дней их образования, растворяет лишьсвежие нити фибрина в венах, приводя к реканализации сосудов.

Фибринолизин – препарат экстренной помощи, назначаемый при тромбоэмболических состояниях:

периферическая окклюзия сосудов:
тромбоз сосудов мозга, глаз;
ИБС (инфаркт миокарда);
При устранении тромба из сосудистого шунта.

Перед употреблением препарат растворяют в изотоническом растворе из расчета 100-160 ЕД фибринолизина на 1 мл растворителя. Приготовленный раствор вливают внутривенно капельно (по 10-15 капель в минуту).

Фибринолитики непрямого действия

Стрептокиназа (стрептаза, авелизин; вып. в амп. содержащих 250000 и 500000 ЕД препарата) более современный препарат, непрямой фибринолитик. Его получают из бета-гемолититческого стрептококка. Он стимулирует переход проактиватора в активатор, трансформирующий профибринолиз в фибринолизин (плазмин). Препарат спососбен проникать в внутрь тромба (активируя в нем фибринолиз), что выгодно отличает его от фибринолизина.

Показания к применению:

при лечении больных с поверхностными и глубокими тромбофлебитами;
при тромбоэмболиях легочных сосудов и сосудов глаза;
при септических тромбозах;
при свежем (остром) инфаркте миокарда.

Побочные эффекты:

аллергические реакции
геморрагии
падение уровня гемоглобина, гемолиз эритроцитов.

Урокиназа – препарат, синтезируемый из мочи. При применении большого количества фибринолитиков в организме компенсаторно развиваются процессы свертывания крови. Поэтому все препараты необходимо вводить вместе с гепарином.

Средства, препятсвующие агрегации тромбоцитов (антиагреганты)

Антиагреганты – группа противосвертывающих средств:

Тромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота (АСК), гепарин, дипиридамол, тиклопидин, индобуфен, пентоксифиллин).
Эритроцитарные (пентоксифиллин, реопоглюкин).

Ацетилсалициловая кислота (Acidum acetylsalicylicum; в таб. по 0,25) является антагонистом витамина К и способен необратимо блокировать циклооксигеназу тромбоцитов. За счет чего в них быстро снижается образование метаболитов арахидонновой кислоты, который является самым мощным эндогенным агрегантом и сосудосуживающим веществом.

Предотвращение слипания тромбоцитов АСК при использовании очень малых доз. Оптимальная для этого эффекта доза от 20 до 40 мг/сутки. Прием 30-40 мг аспирина блокирует агрегацию пластинок в течение 96 часов. Доза, равная 180 мг в сутки необратимо угнетает фермент циклооксигеназу (ЦОГ). Большие дозы, равные 1000-1500 мг АСК в сутки, могут подавить ЦОГ и в сосудистой стенке, где идет образование другого простагландина – простациклина Ж2.

Таким образом, большие дозы АСК вызывают ингибицию ЦОг и в тромбоцитах (что желательно), и в сосудистой стенке (что нежелательно). Последнее может спровоцировать тромбооразование.

АСК как НПВС действует несколько часов после приема. В то же время антиагрегационный эффект длителен, пока живут тромбоциты, так как ингибиция в них ЦОГ – явление необратимое, вновь фермент пластинкой не синтезируется. Примерно через неделю восстанавливается новая популяция тромбоцитов, обладающая соответствующим запасом ЦОГ.

Показания к применению:

профилактика возникновения артериальных тромбов;
при стенокардии;
при гипертонической болезни;
при атеросклерозе.

Как антиагрегант препарат назначают по схеме: первые сутки по 0,5 2 раза, затем по 0,25 в сутки в течение нескольких месяцев. Для снижения риска ульцерогенеза выпущен МИКРИСТИН – гранулированный микрокристалический препарат АСК, заключенный в оболочку из поливинилацетата.

По подобным показаниям назначают индобуфен, индометацин.

Дипиридамол (Dipiridomalum; синонимы: курантил, персантил; в таб. или драже по 0,025 и 0,075, а также в амп. по 2 мл 0,5.% раствора) – антиангинальное средство. Дипиридамол предотвращает агрегацию тромбоцитов за счет ограничения в них агрегирующих факторов (в тромбоцитах накапливается цАМФ) и потенцирования действия аденозина. Тем самым препарат расширяет коронарные сосуды и повышает скорость кровотока6 улучшает снабжение миокарда кислородом.

Показания к применению:

для предотвращения тромбообразования;
при лечении больных с ДВС-синдромом (в комбинации с гепарином);
для профилактики ДВС-синдрома при инфекционных токсикозах, септицемии (шок);
при обезвоживании;
у больных с протезами клапанов сердца;
при гемодиализе;
при стенокардии и инфаркте миокарда.

Побочные эффекты: кратковременное покраснение лица, тахикардия, аллергические реакции. Современным антиагрегантом является препарат ТИКЛОПИДИН (тиклидин) в таб. по 0,25гр.

Тиклидин ингибирует агрегацию и адгезию тромбоцитов. Препарат стимулирует образование простагландинов и улучшает микроциркуляцию.

Показания к применению:

ишемические и цереброваскулярные заболевания;
ИБС;
ишемия конечностей;
ретинопатии (сахарный диабет и др.);
при щунтировании сосудов.

Побочные эффекты: боль в желудке, диарея, сыпь, головокружение, желтуха, снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов.

В качестве антиагрегантов используют плазмозаменяющие препараты на основе декстрана, то есть низкомолекулярные декстраны (полимеры глюкозы). Это растворы среднемолекулярной фракции декстрана: 6% раствор полиглюкина, 10% раствор реополиглюкина (ососбенно этот препарат), а также реоглюман, рондекс. Эти средства «разводят» кровь, снижают ее вязкость, обволакивают тромбоциты и эритроциты, что способствует их антиагрегантному эффекту, улучшают перемещение жидкости из тканей в сосуды, повышают АД, оказывают дезинтоксикационный эффект.

Показания к применению: шок, тромбоз, тромбофлебит, эндартериит, пернитонит и др.

Побочные эффекты: аллергические реакции.

Тромбоцитарными антиагрегантами являются препараты из группы метилксантинов: эуфиллин, теоникол (ксантинола никотинат, комплавинЮ ксавин) и др.

Теоникол(ксантинола никотинат; в драже по 0,15 и амп. по 2 и 10 мл 15% раствора) оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает мозговое кровообращение, снижает агрегацию тромбоцитов.

Показания к применению:

спазмы сосудов конечностей (эндоартериит, болезнь Рейно);
трофические язвы конечностей.

Побочные эффекты: ощущение тепла, покраснение лица, шеи, общая слабость, головокружение, давление в голове, диспепсии.

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КРОВИ

Антиагреганты – ЛС, обладающие способностью препятствовать агрегации тромбоцитов и использумеые для лечения и профилактики тромбоза.

Классификация:

Средства, угнетающие циклооксигеназу – ацетилсалициловая кислота (аспирин, тромбо АСС, аспирин кардио), кардиомагнил, индобуфен;
Средства, влияющие на аденилатциклазу – простациклин, тиклодипин (тиклин), клопидогрел (плавикс);
Средства, угнетающие фосфодиэстеразу – дипиридамол (курантил, персантин);
Средства иного типа действия – антуран, абциксимаб (реопро), эптифибатид (интегрилин).

Механизм действия:

Аспирин – ацетилирование циклооксигеназы Þ угнетение синтеза тромбоксана А Þ угнетение агрегации тромбоцитов.
Угнетает специфические GP-рецепторы мембраны тромбоцитов.
Ингибирование фосфодиэстеразы Þ угнетение АДФ-зависимых реакций тромбоцитов Þ снижение активности тромбоцитов.

Показания: профилактика инфаркта миокарда (аспирин), инсульта; предоперационная подготовка больных с патологией ССС; ДВС-синдром, с-м длительного сдавливания.

Побочные эффекты: диспепсия, геморрагии, лейкопения, аспириновая астма.

Противопоказания: лейкоз, бронхиальная астма, геморрагический с-м.

Антикоагулянты – группа ЛС, обладающие способностью снижать скорость свертывания крови.

Классификация:

Прямого действия:

среднемолекулярные гепарины: гепарин,
низкомолекулярные гепарины: дальтепарин (фрагмин), эноксапарин (клексан), кальципарин, надропарин кальция (фраксипарин), парнапарин натрия, ревипарин натрия, тинзапарин натрия (инногеп), анкрод;

Непрямого действия:

кумарины – аценокумарол, этил бискумацетат, неодикумарин, синкумар, варфарин;
индандионы – фенилдин, фениндион, диндеван.

Механизм действия:

Прямого действия: в присутствии гепарина повышается активность антитромбина III Þ ингибируется активная форма Х фактора свертывания Þ снижается скорость свертывания крови.
Они близки по структуре в витамину К Þ конкурентно ингибируют эпоредуктазу Þ угнетается включение активных форм вит.К в биосинтез II, VII, IX, X факторов свертывания в печени Þ ингибируется свертываемость крови.

Показания: ДВС-синдром (злокачественные новообразования, отслойка плаценты, бактериальный сепсис), тромбозы, эмболии.

Побочные эффекты: кровотечение, тромбоцитопения, остеопороз, аллопеция, аллергические реакции.

Противопоказания: нарушение всертываемости крови (гемофилия), инсульт, гипертензия, ЯБЖ, цирроз печени, алкоголизм, беременность.

Фибринолитики (тромболитики) – группа ферментных ЛС, обладающие способностью разрушать фибриновые волокна на начальном этапе тромбообразования.

Представители: стрептокиназа, стрептодеказа, станозол, анистрептаза, урокиназа, альтеплаза (актилизе).

Механизм действия: связывается с проактиватором плазминогена Þ катализируется конверсия неактивного плазминогена в активных плазмин Þ тромб разрушается изнутри, начиная со скелета.

Показания: легочная эмболия, тромбоз, острая фаза инфаркта миокарда (в первые 46 часов).

Побочные эффекты: кровотечение, аллергические реакции.

Противопоказания: см.антикоагулянты.