Токсикомании. Разновидности токсикомании. Клиника. Диагностика

Токсикомании. Разновидности токсикомании. Клиника. Диагностика.

ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ЛЕТУЧИХ РАСТВОРИТЕЛЕЙ (F18)

Ингалянты – летучие вещества, которые вдыхают с целью получить опьянение. В качестве ингалянтов обычно используются всевозможные органические растворители, являющиеся средствами бытовой и про­мышленной химии.

Первые сообщения о случаях употребления летучих углеводородов появились в медицинских архивах в середине XIX века. В 1847г. Т.Lee опи­сал использование эфира с немедицинскими целями, а несколько по­зднее, в 1861 г., Anonymous сообщил о смерти в результате отравления парами хлороформа 19-летнего студента, вдыхающего их для получения приятных ощущений. Параллельно с увеличением производства нефти и ее продуктов стало все больше появляться публикаций о последствиях острых и хронических отравлений бензином и его компонентами, хлорал­гидратом, трихлорэтиленом, хлороформом, ацетоном. Однако вплоть до 50-х годов XX столетия описывались лишь изолированные случая упот­ребления ингалянтов с целью одурманивания, в основном подростками. С конца 50-х годов употребление средств бытовой и промышленной хи­мии для получения токсического опьянения стало распространяться в североамериканских и европейских странах, а уже в начале 60-х годов описывались “эпидемии” данного вида токсикомании среди лиц подрос­ткового возраста. Впервые использование в широких масштабах промыш­ленных жидкостей в качестве средств, вызывающих опьянение, было за­мечено среди подростков Калифорнии, затем оно распространилось на все штаты США. В дальнейшем увлечение подростков вдыханием орга­нических растворителей перекинулось в Европу.

В нашей стране злоупотребление ингалянтами началось в конце 60-х годов – сперва пятновыводителями, затем бензином, в последующем -различными сортами клея, ацетоном, различными лаками и красками.

 Слайд 15

На слайде представлены летучие вещества, которые могут являться предметом злоупотребления путем ингаляции [Фланаган Р. Д., Ивес Р. Д., 1994]

УГЛЕВОДОРОДЫ:

1. Алифатические

• Ацетилен
• Бутан
• Изобутан (2-метилпропан)
• Гексан
• Пропан

Б. Алициклические / ароматические

• Циклопропан (триметилен)
• Толуол (толуол, метилбензол, фенилметан)
• Ксилол (ксилол, диметилбензол)

1. Смешаные

• Бензин
• Петролейные эфиры

Г. Галогенизированные

• Бромдифторхлорметан
• Четыреххлористый углерод (тетрахлорметан)
• Дифторхлорметан (фреон 22)
• Хлороформ (трихлорметан)
• Дихлордифторметан (фреон 12)
• Дихлорметан (хлористый метилен)
• 1,2-Дихлорпропан (двухлористый пропилен)
• Хлористый этил (монохлорэтан)
• Галотан (2-бром-2-хлор-1,1,1-триорэтан)
• Тетрахлорэтилен (перхлорэтилен)
• 1,1,1,-Трихлорэтан (метилхлороформ)
• 1,1,2-Трихлортрифторэтан
• Трихлорэтилен (трилен)
• Трихлорфторметан (фреон 11) КИСЛОРОДНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ:
• Ацетон (диметилкетон пропанон)
• Бутатанон (2-бутанон, метилэтилкетон)
• Бутилнитрит
• Энфлуран (2-хлор-1,1,2-трифторэтил дифторметиловый эфир)
• Этилацетат
• Диэтиловый эфир (этоксиэтан)
• Диметиловый эфир (метоксиметан)
• Изобутилнитрит («бутилнитрит»)
• Изофлуран (1-хлор-2,2,2-трифторэтил) дифторметиловый эфир
• Изопентилнитрит (З-метил-1-бутанол, изоамилнитрит, «амилнитрит»)
• Метилацетат
• Метилизобутилкетон (изопропилацетон)
• Метилтретбутиловый эфир
• Двуокись азота (диазотмоноксид, «веселящий газ»)
• Севофлуран (фторметил-2,2,2-трифтор-1-(трифторметил)-этиловый эфир

Слайд 16

 Токсикомания, вызванная ЛР, распространена преимущественно в моло­дежной среде. Злоупотребляют нюханием дети с возраста 9-10 лет, основную группу составляют дети и подростки 12-15 лет. Для лиц старшего возраста и взрослых такая токсикомания нехарактерна. Токсикомания преобладает в среде низкого уровня развития. Возрастными особенностями определяется группо­вой мотив использования ЛР. Способ злоупотребления часто определяется фи­зической формой соответствующего продукта. Наиболее опасный способ вды­хания — с надетым на голову пластиковым пакетом, в котором содержится ЛР, что обеспечивает относительно постоянную концентрацию вещества. В дан­ном случае возможна смерть от удушья. Чаще вдыхают ЛР из кулька (бумаж­ного, пластикового), в котором находится смоченная веществом вата или ткань. Бензин и другие относительно летучие растворители могут вдыхаться непос­редственно из какой-либо емкости или ими может смачиваться ткань (рукав верхней одежды или носовой платок), или они могут наливаться в пластиковые бутылки со срезанной верхней частью, например в пустые емкости от моющих или отбеливающих средств, а затем пары вдыхаются. Пластиковые пакеты могут наполняться, например, из аэрозольных распылителей или огнетуши­телей, содержащих бромдифторхлорметан. Эти продукты также могут раз­брызгиваться или распыляться под одеялом, или их возможно вдыхать непос­редственно. Вдыхание бензина особенно опасно с точки зрения возможного пожара или взрыва.

Аэрозоли обычно представляют собой жидкости или твердые суспензии, содержащиеся в баллончиках со сжиженным газом-вытеснителем. При ком­натной температуре с помощью жидкого вытеснителя определенного объема могут быть получены пары в объеме, превышающем в 200-300 раз объем вы­теснителя. Токсикомана, как правило, не интересует обычное предназначение продукта. Предпочтение отдается продуктам со значительным содержанием вы­теснителя, например распылителям с анестезирующими или болеутоляющими веществами, дезодорантам и пульверизаторам для борьбы с насекомыми. Если вдыхать некоторые компоненты нельзя, как например хлоргидрат алюминия (токсичный активный ингредиент антиперспирантов), то продукт может быть сначала пропущен через воду, а затем профильтрован через ткань, которую плотно прижимают ко рту; или же он может быть распылен в пластиковый пакет, в котором осаждается аэрозоль. Имели место случаи смерти в результате утопления, когда злоупотребление аэрозолями происходило в ванне, поскольку вода в ванне, вероятно, использовалась для того, чтобы отфильтровать нежела­тельные компоненты аэрозоля.

Редко встречаются случаи злоупотребления бытовым топливным (природ­ным) газом, что в первую очередь объясняется тем, что основной компонент метан не вызывает желаемого фармакологического эффекта. В то же время газ, используемый для заправки зажигалок, в небольших паяльных лампах и туристских газовых печках, обычно состоит из бутана с небольшими добавка­ми изобутана и пропана. Эти продукты весьма привлекательны для токсико­манов. Сообщалось о случаях использования 5-10 баллончиков в день [Mclntyre, Long, 1992]. Имеет место также злоупотребление газом из более крупных емкостей (иногда пропаном). Однако такие контейнеры заполняются до относительно высокого давления, и для получения газа обычно требуется клапан. С другой стороны, баллончики для заправки зажигалок, содержащие сжиженный нефтяной газ, применять в целях злоупотребления весьма легко: насадку сжимают зубами и нажимают на нее, выпуская газ. Однако если такой баллончик опрокинуть, то в результате эффекта расширения может произойти выброс жидкости, охлажденной по меньшей мере до -40°С, что может привести к ожогу полости рта и, возможно, даже гортани и легких [Фланаган Р. Д., Ивес Р. Д., 1994]. При злоупотреблении содержащих сжи­женный нефтяной газ баллончиков для заправки зажигалок возникает опас­ность пожара и взрыва.

Слайд 17

Действие ЛР. Опьяняющий эффект достигается несколькими вдыхания­ми. Дозу определить невозможно. Ограничителями являются головная боль, тяжесть дыхания, тошнота. В развитии интоксикации можно выделить три фазы (табл. 130).

При вдыхании бензина опьянение обеднено. Продуктивная симптоматика ограничивается гипнагогическими зрительными галлюцинациями, визуализа­цией представлений и умеренно выраженными нарушениями восприятия объе­мов, расстояний, расстройствами проприорецепции, сенсорного синтеза (легкость, расстройство схемы тела). Сознание помрачается неглубоко, онейрические эпизоды, симптоматика психического автоматизма редки.

Таблица Фазность при интоксикации ЛР [Пятницкая И. Н., 1994]

Опьянение может длиться от нескольких минут, если ограничено первыми двумя фазами, до 1,5-2 ч. По вытрезвлении кажется, что прошло очень много времени. Воспоминания о пережитом нечеткие. При выходе из интоксикации ЛР наблюдаются психофизическая астения, чувство утомления, вялости, зат­руднение сосредоточения. При приеме высоких доз отмечается головная боль, тошнота, рвота.

Слайд 20

Токсикомания развивается у незначительной части лиц, попробовавших ЛР. Это связано с чувством страха за последствия употребления, невыраженностью эйфорических ощущений или преобладанием токсических симптомов после приема ЛР. В тех случаях, когда опьянение ЛР вызвало удовольствие, начи­нается регулярный прием этих веществ. При этом, как правило, развивается непереносимость алкоголя. Эйфория при опьянении играет ведущую роль для употребляющих (нюхающих) ЛР. Переход на систематическое употребление часто отмечается после 4-5 повторений вдыхания ЛР.

Формирование ингаляционной токсикомании в целом соответствует общим закономерностям формирования наркоманий и токсикомании. Страдают этой формой токсикомании обычно подростки. Чаще всего начало вдыхания ингалянтов наблюдается в возрасте 13-15 лет, иногда в более младшем возрасте – 11-12 лет, в отдельных случаях – в 9-11 лет. Непосредственной мотивацией, кроме поиска необычных, сильных ощущений, является пассивное подражание товарищам, что отражает незрелость психики подростков, их инфантилизм и конформность. Сре­ди подростков, злоупотребляющих ингалянтами, значительное число лиц с признаками резидуального поражения ЦНС, примитивных лично­стей с ограниченными интересами. Вначале вдыхание паров органических растворителей носит группо­вой характер. Размеры группы чаще всего небольшие – 3-5 человек, но иногда они и более многочисленны. Ингалянтами чаще злоупотребляют мальчики. Этап эпизодического употребления продолжается от одного до 5 месяцев, в редких случаях – до 1 года. Значительная часть подрост­ков потом прекращает наркотизацию. Некоторые из них переходят к зло­употреблению алкоголем или другими психоактивными веществами. Если ингаляции продолжаются, то постепенно формируется психическая за­висимость и устанавливается определенный ритм наркотизации. Неред­ко психическая зависимость формируется уже после 3-5 кратного упот­ребления ингалянтов. Ингалянты вдыхаются чаще всего 3-4 раза в неде­лю, на более отдаленных этапах – ежедневно и даже несколько раз в день. Диагностическим признаком сформированной зависимости является переход от группового употребления ингалянтов к индивидуальному. Под­ростки начинают вдыхать пары растворителей в одиночку, при этом уста­навливается свой собственный ритм наркотизации.

Установить толерантность к органическим растворителям трудно, так как их трудно дозировать. Тем не менее, можно четко говорить о росте толерантности, если наблюдается учащение эксцессов – сначала 1 раз в неделю, затем – 3-4 раза в неделю, и в конечном итоге – ежедневно. Растет и количество вдыхаемого растворителя, увеличиваясь по срав­нению с первоначальной дозой в 4-5 раз, иногда и более. Следует учесть, что толерантность зависит от способа ингаляции и умения вдыхать. Меняется форма опьянения. Исчезают неприятные телесные ощущения, защитные токсические признаки в виде головной боли, тошноты. Атаксия за­метно уменьшается. Опьяневшие могут ходить во время интоксикации. Первая фаза опьянения сокращается. Теперь уже при первых вдыханиях возникает эйфория и нарушения восприятия, психосенсорные расстройства. В третьей фазе галлюцинаторный наплыв упорядочивается. Опьяневшие могут им управ­лять, рассказывать о переживаниях после вытрезвления. Доза вдыхаемых ЛР возрастает в 2-3 раза. Теперь больные способны контролировать вдыхания, сохранять и поддерживать определенную глубину опьянения.

Синдром зависимости проявляется выраженным влечением к наркотиза­ции. Меняется поведение подростка, у которого учеба, семья отходят на вто­рой план, при этом формируется маленькая группа из 2-3 человек, употреб­ляющих ЛР, или же нюханье веществ происходит в одиночку. Создается оп­ределенный запас ЛР. Влечение приобретает неуправляемый характер, поскольку приятное в жизни подростка теперь связано с наркотизацией. Од­нако это влечение нельзя рассматривать как компульсивное, поскольку изме­нение условий жизни, например переезд в другой город, может прервать упот­ребление ЛР. Часто применение ЛР является проявлением группового поведе­ния подростков. При обрыве употребления ЛР у пациента 12-14 лет наблюдается дисфорический синдром, грубо протестное поведение, наруше­ние сна, отказ от еды, вегетативно-дистонические расстройства. С точки зре­ния психиатра, здесь имеет место пограничная патология или ситуационно обусловленные реакции. У токсикоманов 16-17 лет при обрыве злоупотребле­ния ЛР проявляется абстинентный синдром.

Слайд 21

Абстинентный синдром возникает на 3-6 мес систематического злоупот­ребления ЛР. К концу первых суток лишения на фоне злобной раздражитель­ности, подавленного настроения появляется тупая тяжелая головная боль, расширение зрачков, нистагм, приступы гипергидроза, тремор пальцев рук, закрытых век, языка, повышаются сухожильные рефлексы, возникают судо­рожные подергивания отдельных мышечных групп. Нарастает двигательное возбуждение. На вторые сутки возникает тревожность, замкнутость, насторо­женность к появлению новых лиц, медикаментозным назначениям. Постоян­ны тахикардия и сосудистая гипертензия. Напряжена мышечная система, воз­никают боли в крупных мышцах и неприятные ощущения в различных час­тях тела. Отмечаются парестезии с изменением объема, длины, тяжести головы, конечностей. Больные агрессивны, скандалят, требуют выписки из отделе­ния, угрожают суицидом. Напряженная дисфория первых дней сменяется тос­кливым аффектом, падением двигательной активности. Пациенты большую часть дня лежат в постели, предъявляя многочисленные и разнообразные жалобы.

При злоупотреблении бензином для абстинентного синдрома характерны боли в эпигастральной и правой подвздошной области, послабление кишечни­ка, иногда рвота. При возобновлении вдыханий паров бензина указанные про­явления исчезают. Нарастание симптоматики продолжается в течение 4-6 дней, после чего болезненные признаки редуцируются в обратном порядке, причем соматические быстрее, чем психические. Наиболее длительны расстройства настроения с периодическим обострением раздражительности, недовольства, приступами тоски или злобы, нарушения сна. Общая продолжительность аб­стинентного синдрома до 10-15 дней, состояния неустойчивого равновесия -до 1,5-2 мес [Пятницкая И. Н., 1994].

С давностью злоупотребления стабилизируется толерантность и формирует­ся ритм наркотизации. Больной регулярно вдыхает ЛР, поддерживая желае­мую глубину опьянения. Само опьянение и выход из него лучше контролиру­ются. Уменьшаются расстройства психосенсорного восприятия, атаксия. Боль­ные достаточно координированы, ходят на дискотеки, на прогулки в компании и т. д. после употребления ЛР. Галлюцинации управляемы в большей степени, пациент «смотрит» привычный галлюцинаторный сюжет. Сохраняется отстра­ненность, но нет чувства насильственности, автоматизма. Опьянение укорачи­вается до 20-30 мин, после чего требуется повторение вдыхания. Вытрезвление не сопровождается токсическими признаками (тошнота, рвота, головная боль), астенией. Возникает типичная наркоманическая мотивация приема, заключа­ющаяся в том, что больной употребляет ЛР, чтобы успокоиться, собраться, вывести себя из состояния апатии. Отсутствие ЛР выбивает пациента из обыч­ной колеи, он становится агрессивным, совершает преступления, в том числе и сексуальные.

Высокая токсичность ЛР предопределяет очень быстрое появление послед­ствий и осложнений злоупотребления ЛР. Уже в течение первых недель теряет­ся самоконтроль, подростки становятся дерзкими, агрессивными, убегают из дома, часто дерутся, могут совершать различные преступления (кражи, наси­лие, грабежи). Через 2-3 мес систематического употребления ЛР наглядно ин­теллектуальное снижение. Пациенты не проявляют интереса к собеседнику, не способны выполнять различные тесты, даже легкие. Психическая деятельность обедняется. Высказывания скудны, плоски, с повторением, олигофазичны. Утрачивается ситуационный контроль: вдыхание ЛР может происходить в об­щественных местах, школе. Вне интоксикации больные апатичны, недоволь­ны, мрачны, агрессивны. Основу психоорганического синдрома составляет ток­сическая энцефалопатия. Выявляются признаки очагового поражения централь­ной нервной системы, диэнцефальная и пирамидная симптоматика. Наиболее злокачественно протекают токсикомании, вызванные толуолом и этилирован­ным бензином для зажигалок. В этом случае картина соответствует клинике отравлений тетраэтилсвинцом.

Внешний облик больных характеризуется исхуданием, бледностью, сани­тарной запущенностью. Вне абстиненции выражена вегетативная дистония, гипотензия, брадикардия, потливость, акроцианоз, разлитой красный дермаграфизм. Из-за высоких токсических свойств химических растворителей раз­вивается токсический гепатит и нефрит. Иммунитет резко снижен. В литературе имеются указания, что органические растворители ока­зывают токсическое воздействие на почки, печень, желудочно-кишеч­ный тракт, мышечную ткань. Поражаются сердце, легкие. Пролонгиро­ванный эксцесс приема ингалянтов может вызвать нарушения сердеч­ного ритма, сердечную недостаточность, которые заканчиваются смер­тельным исходом (NIDA Notes, 2001). Самым тяжелым осложнением ингалационной токсикомании является внезапная смерть при вдыхании препарата. Даже однократный эксцесс может вызвать быстрый и нере­гулярный сердечный ритм и смерть. Это может случиться в пределах нескольких минут и поражать даже до этого совершенно здоровых мо­лодых людей (NIDA Notes, 2001).

Заболевание высокопрогредиентное. Большой наркоманический синдром обычно формируется к концу первого полугодия злоупотребления ЛР. Злокаче­ственные формы токсикомании характеризуются развитием выраженного пси­хоорганического синдрома за 1,5-2 года, приводящего больных к инвалидизации. В подавляющем числе случаев течение токсикомании безремиссионное. В случае воздержания от ЛР в течение 2-3 лет проявления токсической энце­фалопатии слабеют, хотя полностью не компенсируются. Отдаленные катамнезы свидетельствуют, что у тех, кто в подростко­вом возрасте злоупотреблял ингалянтами, в дальнейшем имеется вы­сокий риск злокачественного течения хронического алкоголизма с быстрым развитием психической и физической зависимости от алкоголя и даже психической деградацией (Н.Д.Узлов, 1983).

ПОЛИНАРКОМАНИИ. ОСЛОЖНЕННЫЕ НАРКОМАНИИ.

ПОЛИТОКСИКОМАНИИ 

К полинаркоманиям относятся заболевания, при которых больные употреб­ляют два или более наркотических средства одномоментно или чередуют их в определенной последовательности, причем к каждому из них сформиро­вана наркотическая зависимость. В тех случаях, когда у больных зависимость сформирована к наркотическим и одновременно к другим веществам или лекарственным препаратам, не признанным наркотическими, диагностиру­ется осложненная наркомания. Если больные принимают одновременно ком­бинацию препаратов, не отнесенных к наркотикам, то диагностируются политоксомании (при условии, что к ним сформирована зависимость).

В тех достаточно распространенных случаях, когда больной наркома­нией одновременно употребляет спиртные напитки, ставится диагноз ос­ложненной наркомании, т.е. наркомании, осложненной алкоголизмом.

Полинаркомании и осложненные мононаркомании могут возникать в начале развития наркоманий — на этапе выбора наркотика, на одном из последующих этапов и быть исходом заболевания. В последних случаях развитие полинаркомании обусловлено тем, что при длительной наркотиза­ции падает эйфоризирующее действие привычного наркотика и больные стремятся добиться эйфории с помощью введения дополнительного пре­парата.

Наиболее часто встречаются опийно-барбитуровая, кодеин-ноксироновая, опийно-эфедроновая полинаркомании, а также сочетания злоупотреб­ления опиатами и димедролом, циклодолом, транквилизаторами, алкоголем, одновременное злоупотребление седативными и снотворными средствами и алкоголем. Наркологическая практика показывает, что наиболее часто пер­вым наркотиком является гашиш, который затем больные заменяют други­ми, более сильными наркотиками.

Полинаркомании, осложненные мононаркомании и политоксикома­нии — это качественно новое, отличное от соответствующих мононаркоманий состояние. Как показали исследования некоторых авторов, это состо­яние имеет особенности формирования, течения, клинических проявлений, абстинентного синдрома и медико-социальных последствий [Пятницкая И.Н., 1975; Рохлина М.Л., Ураков И.Г., 1985; Врублевский А.Г., Рохлина М.Л., Власова И.Б., 1988; Стрелец Н.В., 1994, и др.].

Сроки формирования абстинентного синдрома у больных полинарко-   маниями и осложненными мононаркоманиями определяются характером   сочетания принимаемых наркотиков, суточной и разовой дозами препаратов. способом их введения. В целом у описываемых больных констатируется   относительно быстрое формирование синдрома физической зависимости   при всех формах. Наиболее быстрое формирование всех признаков заболевания отмечается в тех случаях полинаркоманий и осложненных наркома-ний, когда основным наркотиком являются опиаты.  Период появления первых признаков абстинентного синдрома от начала систематического употребления наркотических средств у этих больных колеблется от 3 нед. 4 мес. В наиболее сжатые сроки формируется абстинентный синдром у больных кодеин-ноксироновой или опийно-барбитуровой полинаркоманией, что указывает на большую прогредиентность при этих формах заболевания. У всех больных в состоянии абстиненции актуализируется патологическое влечение к наркотикам, достигая тяжелой или средней степени выраженности. Больные мононаркоманиями обычно стремятся купировать   явления абстиненции приемом привычного наркотика и прибегают к другим средствам только в его отсутствие, а больные полинаркоманиями и ослож­ненными мононаркоманиями с самого начала стремятся купировать состо­яние развившейся абстиненции приемом любого доступного им средства (нередко они прибегают к приему алкоголя).

Клиническую картину абстинентного синдрома при полинаркоманиях и осложненных наркоманиях отличает полиморфность с включением эле­ментов, характерных для разных видов наркоманий и токсикомании. Сле­дует заметить, что если в структуру наркоманической комбинации входит опийная наркомания, то клиническая картина абстиненции определяется в основном действием препаратов опийной группы.