Верхняя конечность

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ. 

Верхняя конечность, extremitas superior, подразделяется на пять областей: надплечье, плечо, локтевая область, предплечье и кисть. Надплечье – это фиксированная часть верхней конечности, extremitas superior fixa; остальные отделы составляют свободную верхнюю конечность, extremitas superior libera.

НАДПЛЕЧЬЕ

Надплечье, suprabrachium, состоит из костной основы и четырех областей: подмышечной впадины, подключичной, лопаточной и дельтовидной областей.

КОСТНАЯ ОСНОВА

Скелет надплечья образует пояс верхней конечности, cingulum extremitatis superioris, и плечевой сустав, articulatio humeri.

Пояс верхней конечности представлен двумя костями: лопаткой, scapula, и ключицей, clavicula.

Лопатка, scapula, представляет собой плоскую кость, имеющую три края: подкрыльцовый, margo axillaris, позвоночный, margo vertebralis, и верхний, margo superior, а также три угла – нижний угол, angulus inferior, внутренний, angulus medialis, и наружный, angulus lateralis. У наружного угла лопатки отмечается два больших отростка: передний – клювовидный, processus coracoideus, и задний – плечевой, acromion. Под ним располагается суставная впадина, cavitas glenoidalis, для сочленения с головкой плеча. На задней поверхности лопатки отмечаются две большие ямы – надостная яма, fossa supraspinata, и подостная яма, fossa infraspinata, перегороженные лопаточной остью, spina scapulae. На передней поверхности лопатки залегает подлопаточная яма, fossa subscapularis. По верхнему краю лопатки расположена лопаточная вырезка, incisura scapulae. Над cavitas glenoidalis лежит надсуставная бугристость, tuberositas supraglenoidalis, ниже нее – подсуставная бугристость, tuberositas infraglenoidalis. К первой прикрепляется длинная головка двуглавого сгибателя плеча, caput longum m. bicipitis brachii; ко второй – длинная головка трехглавого разгибателя плеча, caput longum m. tricipitis brachii.

Ключица, clavicula, – кость S-образной формы, имеющая два конца: грудинный и, extremitas sternalis, и плечевой, extremitas acromialis. Первый соединен с грудиной с образованием грудиноключичного сочленения, articulatio sternoclavicularis, в котором обе кости отделены друг от друга посредством сочленовного диска, discus articularis, второй соединен с акромиальным отростком лопатки.

Плечевой сустав, articulatio humeri, образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. По краю последней располагается суставная губа, labrum glenoidale, которая способствует углублению суставной впадины. Головка плеча, caput humeri, укреплена суставной сумкой, capsula articularis, которая начинается вокруг суставной впадины лопатки и прикрепляется в области анатомической шейки плеча. Она состоит, как и всякая суставная капсула, из двух листов: наружного – фиброзного слоя, tunica fibrosa, и внутреннего – синовиальной оболочки, tunica synovialis, продуцирующей синовиальную жидкость для смачивания полости сустава.

Следует помнить, что большой и малый бугорки плечевой кости остаются вне полости сустава, а сухожилие длинной головки двуглавого сгибателя проходит через полость сустава.

Плечевой сустав относится к шаровидным суставам, artrodia, поэтому в нем возможны разнообразные движения с объемом до 180°. В плечевом суставе осуществляются сгибание и разгибание плеча, flexio и extensio, приведение и отведение его, adductio и abductio, вращательные движения вокруг оси плечевой кости, rotatio, или иначе – поворот наружу и внутрь, supinatio и pronatio, а также особое вращательное движение – кружение, circumductio, при котором плечо описывает конус. Основанием этого конуса является окружность, вычерчиваемая дистальной частью плеча. Последнее движение является комбинацией предыдущих.

Плечевой пояс укреплен собственными связками лопатки и связками, соединяющими лопатку с ключицей и плечевой костью.

Собственные  связки   лопатки   следующие:

1. Lig. transversum scapulae superius – верхняя поперечная связка лопатки – натянута над incisura scapulae. Под ней через указанную вырезку проходит n. suprascapularis.
2. Lig. transversum scapulae inferius – нижняя поперечная связка лопатки – натянута в области шейки лопатки; под ней проходит a. transversa scapulae.
3. Lig. coracoacromiale – клювовидно-акромиальная связка – является сводом плечевого сустава, fornix humeri, и представляет собой мощную треугольную пластинку.

Articulatio acromioclavicularis – клювовидно-ключичный сустав – укреплен двумя связками:

1) lig. acromioclaviculare – акромиально-ключичной связкой и

2) lig. coracoclaviculare – клювовидно-ключичной связкой.

Последняя подразделяется на две части: внутренняя часть треугольной формы получила название конусовидной связки, lig. conoideum, и наружная часть – четырехугольной формы – трапециевидная связка, lig. trapezoideum.

Плечевой сустав укреплен, помимо капсулы, одной связкой – клювовидно-плечевой, lig. coracohumerale. Эта связка начинается от клювовидного отростка и прикрепляется в области большого бугорка плечевой кости.

ПОДМЫШЕЧНАЯ ВПАДИНА, CAVUM AXILLARE

В ней различают подмышечное углубление или подмышечную яму, fossa axillaris, и глубокую в виде пирамиды нишу, подмышечную, или подкрыльцовую полость, cavum axillare.

Рис. 199. Подкрыльцовая ямка (по Корнингу).

1 – m. biceps brachii; 2 – m. pectoralis major; 3 – m. triceps brachii 4 – m. latissimus dorsi.

Границы подмышечной ямы: спереди – m. pectoralis major – большая грудная мышца вместе с покрывающими ее фасцией и кожей; сзади – m. latissimus dorsi – широкая мышца спины; медиально – m. serratus anterior – передняя зубчатая мышца; латерально caput breve m. bicipitis brachii – короткая головка двуглавого сгибателя плеча, сросшаяся с m. coracobrachialis. Последняя мышца у лиц с хорошо выраженной мускулатурой отчетливо контурируется через кожу в виде валика (рис. 199).

Границы подмышечной впадины

Спереди – m. pectoralis major и minor; сзади – m. latissimus dorsi, m. teres major и m. subscapularis; медиально – m. serratus anterior; латерально – caput breve m. bicipitis brachii и m. coracobrachialis; с поверхности – кожа с подкожной клетчаткой, поверхностная фасция и подкрыльцовая фасция.

Подкрыльцовая впадина имеет форму усеченной пирамиды, основанием открывающаяся книзу. Она выполнена жировой клетчаткой, в которой проходят артерии и вены, а также вторичные фасцикулы плечевого сплетения. В ней много лимфатических узлов (рис. 200).

Рис. 200. Подмышечная впадина.

1 – n. phrenicus et truncus thyreocervicalis; 2 – v. subclavia et clavicula; 3 – n. intercostobrachialis et m. serratus anterior; 4 – m. pectoralis minor; 5 – pectoralis major; 6 – m. obliquus abdominis externus a. thoracalis lateralis и m. thoracalis longus; 7 – m. latissimus dorsi; a. scapularis et n. thoracalis dorsalis; 8 – сухожилие caput longum m. tricipitis et a. circumflexa humeri posterior; 9 – m. biceps; 10 – m. pectoralis major; 11 – m. coracobrachialis et n. musculocutaneus; 12 – n. cutaneus brachii lateralis; 13 – v. cephalica a. thoracoacromialis et m. pectoralis minor; 14 – a. transversa scapulae; IS – plexus brachialis; 16 – m. sternocleidomastoideus.

Слои подмышечной впадины:

1. Derma – кожа – покрыта волосами, содержит обильное количество сальных и потовых желез. Воспаление этих последних называется гидраденитом.
2. Panniculus adiposus – подкожножировая клетчатка развита хорошо и равномерно выстилает глубжележащие фасциальные элементы. В этом слое располагаются поверхностные подмышечные лимфатические узлы, 1-di axillares superficiales в числе 5–8 и больше. Лимфатические сосуды из этих узлов направляются внутрь и прободают глубжележащую fascia axillaris.
3. Fascia superficialis – поверхностная фасция – рыхлая соединительнотканная пластинка в виде тонкопетлистой кисеи.
4. Fascia axillaris propria – собственная подмышечная фасция – представлена плотной фиброзной пластинкой, в которой имеются овальные или округлые отверстия для прохождения поверхностных лимфатических сосудов и мелких артерий.
5. Cavum axillare – подмышечная впадина – выполнена жировой клетчаткой, сосудами, нервами и глубокими лимфатическими узлами, 1-di axillaris profundi, в числе 9–10.

Рис. 201. Топография подмышечной артерии.

1 – v. subclavia; 2 – a.  subclavia; 3 – plexus brachialis a. medianus; 4 – a. mammaria interna.

Глубокие лимфатические узлы связаны между собой большой сетью лимфатических сосудов (plexus lymphaticus axillaris). Они воспринимают лимфу из поверхностной лимфатической системы области. Различают три группы глубоких подмышечных лимфатических узлов. Передняя группа залегает на поверхности m. serratus anticus и сопровождает vasa thoracica longa. Они принимают лимфу от грудной железы и боковой поверхности грудной и брюшной стенок. Лимфа брюшной стенки проходит через надчревный лимфатический узел, 1-dus epigastricus, расположенный кнаружи и выше пупка.

Средняя группа, наиболее многочисленная, располагается над fascia axillaris propria в среднем отделе подмышечной впадины: сюда вливается лимфа от верхней конечности.

Задняя группа расположена в заднем отделе подмышечной впадины и прикрыта m. latissimus dorsi. Лимфатические узлы этой области сопровождают a. subscapularis и принимают лимфу от задних отделов грудной стенки и от лопаточной области.

Топография подмышечной артерии

1. A. axillaris – подмышечная или подкрыльцовая артерия – начинается от наружного края первого ребра, где заканчивается третий отрезок подключичной артерии (рис. 201).

Подобно подключичной артерии a. axillaris условно подразделяется на три отрезка. Первый отрезок – от наружного края I первого ребра до малой грудной мышцы. Второй отрезок лежит позади малой грудной мышцы, т. е. от верхнего до нижнего ее края. Третий отрезок располагается от нижнего края малой грудной до нижнего края большой грудной мышцы m. pectoralis major.  Основной ствол подкрыльцовой артерии лежит  вверху на верхних зубцах m., serratus anticus,  ниже  артерия  располагается  кнутри от m. coracobrachialis, в бороздке между этой мышцей и m. subscapularis. Внизу она ложится на широкое серебристое сухожилие m. latissimus dorsi.

На Своем протяжении a. axillaris отдает шесть ветвей, две из которых отходят от первого отрезка одна – от второго и три – от третьего отрезка подмышечной артерии.

Ветви первого отрезка.

1. A. thoracalis suprema – верхняя грудная артерия – направляется вниз к первому и второму межреберным промежуткам, снабжая кровью расположенные здесь межреберные мышцы, а также верхние отделы m. serratus anticus, mm. pectoralis major et minor.
2. A. thoracoacromialis – артерия грудной клетки и плечевого отростка – отходит коротким стволом, прободает fascia clavipectoralis и делится на три свои конечные ветви:
3. a) ramus pectoralis – которая снабжает малую и большую грудные мышцы; б) ramus acromialis – направляется к акромиальному отростку, где образует сосудистую сеть плечевого отростка, rete acromiale; снабжает кровью также плечевой сустав; в) ramus deltoideus – залегает в sulcus deltoideopectoralis, кровоснабжая m. deltoideus и m. pectoralis major.

Ветви второго отрезка

3. A. thoracalis lateralis – боковая артерия грудной клетки– направляется вниз по переднему краю m. serratus anticus. Вверху она прикрыта малой грудной мышцей. Артерия кровоснабжает m. serratus anterior, а также содержимое подмышечной впадины – жировую клетчатку, лимфатические узлы.

Ветви третьего отрезка

4. A. subscapularis – подлопаточная артерия – является самой крупной ветвью a. axillaris; направляется вниз и делится на две свои конечные ветви:
5. a) a. circumflexa scapulae – артерия, окружающая лопатку – проникает через foramen trilaterum в fossa infraspinata, где разветвляется и анастомозирует с а. transversa scapulae из truncus thyreocervicalis; б) a. thoracodorsalis – тыльная артерия грудной клетки – направляется вниз вдоль margo axillaris scapulae и снабжает кровью m. latissimus dorsi и subscapularis.
6. A. circumflexa humeri anterior – передняя артерия, окружающая плечевую кость – направляется назад и окружает хирургическую шейку плеча. Снабжает кровью капсулу плечевого сустава и соседние мышцы.
7. A. circumflexa humeri posterior – задняя окружающая плечевую кость артерия – начинается рядом с предыдущей, проходит через foramen quadrilaterum и окружает хирургическую шейку сзади и снаружи. Снабжает кровью также капсулу плечевого сустава и соседние мышцы.

Рис. 202. Схема плечевого   сплетения.

I – fasciculus primarius superior; II – fasciculus primarius medius; III – fasciculus primarius inferior; Fp – fasciculus secundarius posterior; Fl – fasciculus secundarius lateralis; Fm – fasciculus secundarius medialis; 1 – n. radialis; 2 – n. axillaris; 3 – n. musculocutaneus; 4 – n. medianus; 5 – n. ulnaris.

Плечевое сплетение

По выходе из spatium interscalenum плечевое сплетение, plexus brachialis, проходит под ключицей и здесь формирует подключичную часть плечевого сплетения, pars infraclavicularis plexus brachialis. От надключичной части плечевого сплетения, pars supraclavicularis plexus brachialis, отходит ряд ветвей, иннервирующих различные отделы надплечья, почему их следует описать в этом разделе (рис. 202). Сюда относятся:

1. N. dorsalis scapulae – тыльный нерв лопатки – (из С₅) – прободает m. scalenus medius и по передней поверхности m. levator scapulae достигает лопаточной области, где иннервирует ромбовидные мышцы и нижний .конец m. levator scapulae.
2. N. thoracalis longus – длинный нерв грудной клетки (из С₅–С₇) – спускается вниз по m. scalenus medius и ложится на наружную поверхность m. serratus anticus, которую и иннервирует.
3. Nn. thoracici anteriores – передние грудные нервы (из С₅–С₈–T₁) – в числе двух направляются вниз в подключичную область надплечья и иннервируют большую и малую грудные мышцы.
4. Nn. suprascapularis – надлопаточный нерв (из С₅–С₆) – проходит под ключицу, сопровождая нижнее брюшко m. omohyoideus, и проникает через incisura scapulae под lig. transversum scapulae superius в надостную ямку, fossa supraspinata. Ниже этот нерв проникает под lig. transversum scapulae inferius в подостную яму, fossa infraspinata.
5. Nn. Subscapulares – подлопаточные нервы (из С₅–С_е) в числе 2 спускаются вниз по передней поверхности одноименной мышцы, которую они и иннервируют, а также снабжают ветвями m. teres major.
6. N. thoracodorsalis – тыльный нерв грудной клетки (из С₇–С₈) – направляется вниз вдоль margo axillaris scapulae и разветвляется m. latissimus dorsi.

Уже у вершины подмышечной пирамиды подключичная часть плечевого сплетения формирует в числе 3 вторичные пучки или фасцикулы.

Различают :

1. Fasciculus lateralis – наружный пучок – залегает кнаружи от a. axillaris, направляется вниз и делится на две ветви:
2. n. musculocutaneus – мышечно-кожный нерв, являющийся продолжением наружного пучка и crus lateralis n. mediana – наружная ножка срединного нерва.
3. Fasciculus medialis – внутренний пучок – подразделяется на следующие два основных ствола: n. ulnaris – локтевой нерв, и crus medialis n-vi median! – внутренняя ножка срединного нерва. Таким образом, n. medianus является производным внутренней и наружной ножек описанных пучков плечевого сплетения. Помимо этого, внутренний пучок отдает два кожных нерва: n. cutaneus brachii medialis – внутренний кожный нерв плеча и n. cutaneus antibrachii medialis – внутренний кожный нерв предплечья.
4. Fasciculus posterior – задний пучок – наиболее толстый, делится на две ветви: n. radialis – лучевой нерв – и n. axillaris – подмышечный нерв.

Синтопия. Элементы сосудисто-нервного пучка подмышечной области находятся в следующих взаимоотношениях. A. axillaris в подмышечной впадине окружена со всех сторон крупными нервными стволами. Снаружи к ней прилежат n. musculocutaneus, изнутри n. ulnaris; сзади к ней прилежит n. radialis.

В верхнем отделе подмышечной впадины a. axillaris охватывается, как вилкой, ножками срединного нерва.

1. V. axillaris прилежит   к артерии с медиальной стороны, прикрывая    внутренний    пучок.

Если перечислить элементы сосудисто-нервного пучка снаружи внутрь, то эти элементы будут расположены в следующем порядке: n. musculocutaneus, кнутри от него n. medianus, и его наружная ножка, далее а. axillaris кнутри от неё n. Ulnaris, а вверху – внутренняя ножка срединного нерва. Еще далее кнутри залегает v. axillaris и наконец кожные нервы: n. cutaneus antibrachii medialis и n. cutaneus brachii medians. Если несколько раздвинуть перечисленные анатомические образования, в глубине становятся заметны n. radialis и n. axillaris, лежащие позади подмышечной артерии.

Рис. 203. Подключичная область.

1 – m. deltoideus; 2 – n. axillaris; 3 – fascia coracoclavipectoralis; 4 – ramus deltoideus a. thoracoacromialis et v. cephalica (по Корнингу).

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Regio infraclavicularis – подключичная область – имеет следующие границы: сверху – ключица; снизу – лисфранкова борозда, sulcus Lisfranci, являющаяся границей между pars clavicularis и pars sternocostalis m. pectoralis majoris; снаружи – дельтовидная мышца; изнутри – грудинноключичное сочленение (рис. 203).

При осмотре в центральном отделе подключичной области наблюдается углубление – подключичная яма, fossa infraclavicularis, зависящее от расположенного здесь дельтовидно-ключично-грудного треугольника, trigonum deltoideoclavipectorale.

Мышечные слои

Первый слой. Поверхностно располагается ключичная часть большой грудной мышцы, pars clavicularis m. pectoralis majoris.

Второй слой. Представлен подключичной мышцей, m. subclavius, и малой грудной мышцей, m. pectoralis minor.

Треугольники области

1. Trigonum deltoideoclavipectorale – дельтовидно-ключично-грудной треугольник – ограничен: сверху – ключицей; снаружи – передним краем дельтовидной мышцы и изнутри – большой грудной мышцей.

Дно треугольника образовано плотной ключично-грудной фасцией, fascia clavipectoralis, которая имеет характер сухожильной пластинки вверху около ключицы, В этом месте она имеет несколько отверстий, через которые проходят сосуды и нервы.

У худощавых субъектов этому треугольнику соответствует подключичная ямка, fossa infraclavicularis.

2. Trigonum suprapectorale – надгрудинный треугольник – ограничен: сверху – подключичной мышцей, m. subclavicularis; с наружнонижней стороны -– внутренневерхнем краем малой грудной мышцы и с внутренненижней стороны – верхним краем большой грудной мышцы. Треугольник прикрыт fascia clavipectoralis, которую прободают сосуды и нервы подключичной области. Под fascia clavipectoralis в этом треугольнике располагается главный сосудисто-нервный пучок – vasa axillaria, а также вторичные фасцикулы и короткие ветви плечевого сплетения.

Поверхностные сосуды

Прободая fascia clavipectoralis, из глубины выходят поверхностные сосуды и нервы (рис. 204).

1. Ramus deltoideus a. thoracoacromialis – дельтовидная ветвь грудино-акромиальной артерии – выходит через trigonum suprapectorale и ложится вместе с v. cephalica в sulcus deltoideopectoralis.
2. V. cephalica – наружная поверхностная вена верхней конечности – восходит по sulcus bicipitalis lateralis, проникает в описываемую подключичную область, где лежит, как было указано, рядом с ramus deltoideus a. thoracoacromialis.

Поверхностные нервы

1. Nn. supraclaviculares anterior, medius и posterior – передний, средний и задний надключичные нервы – распределяются в подкожной клетчатке и коже подключичной области. Эти нервы являются ветвями шейного сплетения. Задний надключичный нерв наиболее длинный; он спускается на наружную поверхность плеча, доходя до локтевого сустава.

Топография сосудисто-нервного пучка

В пределах подключичной области залегают все три отрезка подкрыльцовой артерии, из которых первые два расположены только в пределах этой области, а третий отрезок простирается ниже и лишь частично залегает в этой области; большая же часть третьего отрезка принадлежит подкрыльцовой впадине. Таким образом, для обнажения подкрыльцовой артерии в пределах верхних ее двух отрезков необходимо идти через подключичную область; третий, самый длинный отрезок обнажается чаще всего в подкрыльцовой впадине.

Рис. 204. Подключичная область.

1 – v. cephalica; 2 – m. subclavius; 3 – clavicula; 4 – m. sternocleidomastoideus; 5 – pars clavicularis m. pectoralis major; 6 – rami pectorales a. thoracoacromiale; 7 – fascia clavipectoralis; 8 – m. biceps; 11 – processus coracoideus; 12 – acromion; 13 – m. trapezius.

Синтопия сосудисто-нервного пучка

Ниже и медиальнее всего располагается v. axillaris; над ней и кнаружи лежит a. axillaris, еще выше и далее кнаружи – plexus brachialis. Таким образом, a. axillaris в подключичной области расположена между плечевым сплетением и подкрыльцовой. веной.

Указанные элементы лежат не в одной плоскости: поверхностнее всего залегает v. axillaris, глубже и над нею – артерия и еще глубже и выше – plexus brachialis.

Кровоснабжение глубоких слоев подключичной области осуществляется из а. thoracoacromialis. Венозный отток происходит по одноименным венам в систему v. axillaris через указанный trigonum suprapectorale.

Иннервация глубоких отделов подключичной области и расположенных здесь мышц осуществляется из передних грудных нервов, nn. thoracic! anteriores.

Лимфоотток из подключичной области направляется в основном по ходу венозных сосудов в подключичные лимфатические узлы, 1-di infraclaviculares, лежащие в числе 2–3 на подкрыльцовой вене. На пути эти сосуды прободают вместе c v. thoracoacromialis fascia clavipectoralis и вливаются в подключичные лимфатические узлы. Последние широко анастомозируют с лимфатической системой надключичной ямы.

От нижних отделов подключичной области лимфа направляется кнаружи и изливается в подмышечные лимфатические узлы, 1-di axillares.

Слои подключичной области

1. Derma – кожа – не представляет особенностей.
2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка – выражена в различной степени.
3. Fascia superficialis – поверхностная фасция – как обычно, тонкая соединительнотканная пластинка.
4. Fascia propria m. pectoralis majoris – собственная фасция большой грудной мышцы.
5. Pars clavicularis m. pectoralis majoris – ключичная часть большой грудной мышцы.
6. Fascia clavipectoralis – ключично-грудная фасция – начинается от нижней поверхности ключицы, выстилает дно trigonum deltoideoclavipectorale и внизу переходит в собственную подкрыльцовую фасцию.
7. Stratum musculare – мышечный слой, состоящий из двух мышц: m. subclavius – располагается вверху данного слоя и m. pectoralis minor – занимает нижний отдел описываемого слоя.
8. Vasa axillaria и plexus brachialis.

ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ

Regio deltoidea – дельтовидная область – является наружной областью надплечья. Она ограничена пределами дельтовидной мышцы; последняя своими задними пучками заходит на лопаточную область.

Из костных образований области хорошо прощупываются акромиальный и клювовидный отростки лопатки, расположенные в верхнем отделе области.

Дельтовидная мышца, определяющая рельеф области, начинается от акромиального конца ключицы, от акромиального отростка и лопаточной ости. Волокна ее постепенно конвергируют книзу и прочным сухожилием прикрепляются к tuberositas deltoidea плечевой кости. При сокращении эта мышца отводит плёчо до горизонтального положения. При сокращении ее передних пучков мышца отводит плечо и тянет его кпереди; сокращение задней порции мышц приводит к отведению плеча и отклонению его кзади.

Отверстия области

1. Foramen quadrilaterum – четырехстороннее отверстие. Если рассматривать это отверстие сзади, m. е. со стороны спины, определяются следующие его границы: сверху – m. teres minor; снизу – m. teres major; снаружи – collum chirurgicum humeri, изнутри –caput longum m. tricipitis brachii.

Если это отверстие рассматривать спереди, то сверху будет m. subscapularis; остальные границы остаются те же. Различия в границах одного и того же отверстия зависят от того, что m. teres minor прикрывает наружную поверхность margo axillaris, a m. subscapularis внутреннюю поверхность этого края.

Через foramen quadrilaterum проходят n. axillaris и a. circumflexa humeri posterior вместе с сопровождающими её венами.

2. Foramen trilaterum – трехстороннее отверстие – находится медиальнее предыдущего и ограничено следующими мышцами: сверху – m. teres minor, снизу – m. teres major и снаружи – caput longum m. tricipitis brachii.

Таким образом, оба отверстия образованы широкой щелью между m. teres minor и m. teres major, разгороженной на два отверстия длинной головкой трехглавого разгибателя плеча.

Через foramen trilaterum проходят a. circumflexa scapulae (из а. subscapularis) и n. circumflexus scapulae (из плечевого сплетения).

Поверхностные образования

1. N. cutaneus brachii lateralis – наружный кожный нерв плеча – отходит от n. axillaris и идет по заднему краю дельтовидной мышцы, разветвляясь в прилежащих отделах кожи.
2. N. supraclavicularis posterior – задний надключичный нерв – из plexus cervicalis идет вдоль переднего края дельтовидной мышцы и дает ветви к переднему отделу описываемой области, а также наружной поверхности плеча до локтя.

Сосуды и нервы глубоких отделов дельтовидной области проникают сюда из подкрыльцовой впадины.

1. A. circumflexa humeri anterior – передняя окружающая плечо артерия – отходит от третьего отрезка a. axillaris, огибает шейку плеча и разветвляется в пределах sulcus intertubercularis.
2. A. circumflexa humeri posterior – задняя окружающая плечо артерия – более развита, чем предыдущая. Она является главной артерией области, отходит также от третьего отрезка подмышечной артерии и вместе с n. axillaris проникает через foramen quadrilaterum и разветвляется в дельтовидной мышце.
3. N. axillaris – подмышечный нерв – отходит от заднего пучка плечевого сплетения и вместе с a. circumflexa humeri posterior проходит через foramen quadrilaterum и разветвляется на m. deltoideus и teres minor.

Слои дельтовидной области:

1. Derma – кожа.
2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка.
3. Fascia superficial – поверхностная фасция.
4. Fascia propria m. deltoidei – собственная фасция дельтовидной мышцы.
5. M. deltoideus – дельтовидная мышца.
6. Spatium subdeltoideum – поддельтовидное пространство – сообщается сверху с содержимым fossa supraspinata, внизу с содержимым fossa infraspinata – и медиально с подкрыльцовой впадиной. Это имеет существенное практическое значение при воспалительных процессах поддельтовидного пространства.

В этом пространстве расположены три слизистые сумки: bursa subdeltoidea – поддельтовидная сумка – залегает на tuberculum majus humeri; вторая сумка – bursa subacromialis – находится непосредственно под акромиальным отростком на сухожилие m. supraspinatus и третья – подлопаточная сумка, bursa subscapularis, лежит под processus coracoideus. Последняя сумка сообщается с полостью плечевого сустава.

При разрывах поддельтовидной сумки наблюдается часто сообщение ее с полостью плечевого сустава.

7. Кости плечевого пояса.

ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Regio scapularis – лопаточная область – строго ограничена пределами лопатки. Ее основанием является fades dorsalis scapulae (рис. 205).

Мышцы области

1. Поверхностно, прикрывая верхнюю часть лопатки, располагается m. trapezius. На лопатке эта мышца прикрепляется к spina scapulae и acromion. Под трапециевидной мышцей в fossa supraspinata в костно-фиброзном вместилище залегают одноименные надостная и подостная мышцы.
2. M. supraspinatus – надостная мышца – начинается в надостной яме и прикрепляется в верхней фасетке tuberculum major humeri.
3. M. infraspinatus – подостная мышца – начинается от подостной ямы и прикрепляется к средней фасетке tuberculum major humeri.
4. M. subscapularis – подлопаточная мышца – начинается от поверхности одноименной ямы и прикрепляется к tuberculum minus humeri.
5. M. teres minor – малая круглая мышца – начинается от margo axillaris лопатки и прикрепляется к нижней фасетке tuberculum major humeri.
6. M. teres major – большая круглая мышца – начинается от нижнего угла лопатки и прикрепляется к crista tuberculi minoris humeri, часто срастаясь с широким сухожилием m. latissimus dorsi.

Кровоснабжение. Лопаточная область получает артериальную кровь из трех источников:

1. A. transversa scapulae – поперечная артерия лопатки – отходит от truncus thyreocervicalis, направляется назад к верхнему краю лопатки и здесь перекидывается над lig. transversum scapulae superius и проникает в надостную яму. Далее артерия огибает шейку лопатки и проникает в подостную яму, в которой широко анастомозирует с вступающими сюда другими сосудами. На пути она отдает ветви надостной мышце. В области шейки плеча артерия проходит под lig. transversum scapulae inferius.

Рис. 205. Лопаточная область.

1 – clavicula; 2 – a. transversa scapulae et n. suprascapularis; 3 – lig. transversum scapulae; 4 – incisura scapulae; 5 – acromion et rete acromiale; 6 – m. deltoideus; 7 – m. Infraspinatus et m. teres minor; 8 – a. circumflexa humeri posterior et n. axillaris; 9 – a. profunda brachii et n. radialis; 10 – a circumflexa scapulae; 11 – m. latissimus dorsi; 12 – m. teres major; 13 – angulus inferior scapulae; 14 – m. infraspinatus; 15 – margo vertebralis scapulae; 16 – m. rhomboideus; major et ramus descendens a. transversa colli; 17 – n. suprascapularis et a. transversa scapulae; 18 – spina scapulae; 19 – m. supraspinatus; 20 – m. levator scapulae.

2. A. transversa colli – поперечная артерия шеи – начинается от третьего отрезка подключичной артерии, направляется вниз под m. levator scapulae и у внутреннего угла лопатки делится на свои две конечные ветви – восходящую, ramus ascendens, и нисходящую, ramus descendens. Первая идет вверх и залегает между m. levator scapulae и m. splenius cervicis, которые и снабжает кровью; вторая идет вниз вдоль margo vertebralis scapulae, залегает между ромбовидными мышцами, mm. rhomboidei, и задней верхней зубчатой мышцей, m. serratus posterior superior.
3. A. circumflexa scapulae – артерия, окружающая лопатку – отходит от a. subscapularis, проникает через foramen trilaterum, перегибается через margo axillaris scapulae и широко анастомозирует с ветвями a. transversa scapulae.

Венозный отток осуществляется по одноименным венам.

Рис. 206. Окольные артериальные пути плечевого пояса.

Окольный круг кровообращения плечевого пояса

В окольном круге кровообращения плечевого пояса принимают участие из основных сосудов a. subclavia и a. axillaris (рис. 206).

Из систем указанных артерий отходят артериальные ветви к трем краям лопатки. От средней трети a. subclavia отходит truncus thyreocervicalis, из него к верхнему краю лопатки через incisura scapulae superior в fossa supraspinata идет a. transversa scapulae, которая своими периферическими ветвями принимает участие в образовании rete supraspinata. В эту сеть частично включаются и артериальные веточки, идущие от r. ascendens a. transversae colli, отходящей от a. subclavia самостоятельно. За счет ветвей r. descendens a. transversae colli, идущей по margo vertebralis scapulae, образуется rete infraspinata scapulae. Параллельно margo axillaris scapulae идет a. subscapularis, которая отдает a. circumflexa scapulae в fossa infraspinata, где вместе с периферическими ветвями a. transversa scapulae и a. transversa colli образуется rete infraspinata. Таким образом, через указанный окольный круг кровообращения плечевого пояса при перевязке а. axillaris выше места отхождения a. subscapularis кровь через эту артерию может попадать из систем аа. transversae scapulae и colli в a. brachialis (рис. 207). При перевязке подмышечной артерии окольное кровообращение развивается лучше, если лигатура накладывается выше a. subscapularis. В этих случаях окольный кровоток будет направлен по a. transversa scapulae и a. transversa colli через анастомозы в a. circumflexa scapulae, далее в a. subscapularis и наконец в подмышечную артерию.

Перевязка подмышечной артерии ниже a. subscapularis влечет за собой выключение этой мощной окольной системы и чаще оканчивается омертвением конечности.

Окольный круг кровообращения плечевого пояса и грудной клетки

Описываемый окольный круг кровообращения находится между аортой и a. subclavia.

В случае перевязки a. subclavia в проксимальной ее трети или в пределах средней трети до места отхождения a. mammaria interna кровь из aorta descendens пойдет по аа. intercostales в a. mammaria interna, а по ней в ретроградном направлении в дистальный отдел средней трети a. subclavia ива. axillaris. Кроме того, в a. mammaria interna блокированной стороны кровь будет попадать из системы a. epigastrica inferior соответствующей стороны и через анастомозы, расположенные кпереди и кзади от грудины из a. mammaria interna противоположной стороны. В случаях блокады просвета нисходящей аорты в грудном отделе окольное кровообращение будет происходить за счет нижележащих аа. intercostales, в которые кровь будет попадать из аа. subclaviae через аа. mammariae internae. Хотя окольное кровообращение и будет восстанавливаться, но для такого крупного сосуда, как нисходящая аорта, оно будет далеко не достаточным. Возможно, что этот окольный круг кровообращения будет иметь значение у детей. В этом окольном кровообращении принимают участие и vasa vasorum нисходящей аорты, и сосуды диафрагмы.

Нервы области

1. N. suprascapularis – надлопаточный нерв (из С₅–С₆) – относится к коротким ветвям плечевого сплетения. Нерв проникает через incisura scapulae под lig. transversum scapulae superius, дает ветви к m. supraspinatus, обогнув шейку лопатки проникает в подостную ямку и иннервирует m. infraspinatus.
2. Nn. subscapulares – подлопаточные нервы (из С₅–С₇) – относятся также к коротким ветвям плечевого сплетения, спускаются вниз по передней поверхности m. subscapularis и иннервируют эту мышцу, а также m. teres major.
3. N. axillaris – подкрыльцовый нерв – отходит от заднего пучка плечевого сплетения, проникает через foramen quadrilaterum и основной своей частью иннервирует m. deltoideus. На пути дает ветвь к m. teres minor, почему этот нерв и упоминается при описании лопаточной области.

Слои лопаточной области

1. Derma – кожа.
2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка.
3. Fascia superficialis – поверхностная фасция.
4. Fascia propria m. trapezii – собственная фасция трапециевидной мышцы.
5. M. trapezius – трапециевидная мышца.
6. Fascia supraspinata – надостная фасция и fascia infraspinata – подостная фасция. Обе фасции имеют характер плотной фиброзной ткани и участвуют в образовании костно-фиброзного вместилища для одноименных мышц.
7. M. Supraspinatus и m. infraspinatus – надостная и подостная мышцы.
8. Fades dorsalis scapulae – тыльная поверхность лопатки.
9. M. subscapularis – подлопаточная мышца.

ПЛЕЧО.

Границы области плеча простираются от задней подкрыльцовой складки, где залегает сухожилие m. latissimus dorsi, вверху, а также от нижнего края большой грудной мышцы до условной линии, расположенной на 3 поперечных пальца выше надмыщелков.

Рис. 207. Окольное кровоснабжение при перевязке a. axillaris.

1 –   ramus  descendens   a.   transversae   colli; 2 – a. transversa scapulae; 3 – a. circumflexa scapulae; 4 – a. thoracodorsalis;  5  – a. subscapularis; 6 – место перевязки подкрыльцовой артерии.

КОСТНАЯ ОСНОВА ПЛЕЧА

Скелет плеча составляет одна плечевая кость, os humeri. Она имеет тело, corpus humeri, и два конца, extremitas superior et inferior. Верхний конец несет головку плеча, caput humeri, анатомическую шейку, collum anatomicum, большой и малый бугорки, tuberculum majus и tuberculum minus, хирургическую шейку, collum chirurgicum, где наиболее часто происходят переломы кости. Ниже головки наблюдается гребешок большого бугорка, crista tuberculi majoris, и гребешок малого бугорка, crista tuberculi minoris, между которыми располагается межбугорковая борозда, sulcus intertubercularis, в которой залегает сухожилие длинной головки двуглавого сгибателя плеча. На границе между верхней и средней третями кости располагается дельтовидная бугристость, tuberositas deltoidea, – след места прикрепления одноименной мышцы. У нижнего конца кости располагается блок, trochlea humeri, к которому снаружи прилежит головчатое возвышение, eminentia capitata. По бокам от этих образований расположены внутренний и наружный надмыщелки, epicondylus medialis и epicondylus lateralis. Над блоком спереди расположена венечная яма, fossa coronoidea, куда при сгибании предплечья заходит одноименный отросток локтевой кости. Сзади располагается более глубокая локтевая яма, fossa olecrani, куда входит при разгибании предплечья локтевой •отросток.

В плечевой кости различают эпифиз, к которому относится большая часть головки из губчатого вещества, диафиз из компактного вещества, составляющий большую часть тела, m. е. всю трубчатую часть кости; метафиз – промежуточная часть между эпифизом и диафизом, проходящая приблизительно по анатомической шейке кости. Особо выделяется апофиз, к которому относятся большой и малый бугорки.

МЫШЦЫ ПЛЕЧА

Функционально различают на плече две группы мышц: сгибателей или передняя группа и разгибателей или задняя группа. К сгибателям относятся три мышцы:

1. М. biceps brachii – двуглавая мышца плеча – начинается двумя головками: длинная головка, caput longum, берет начало от tuberositas supraglenoidalis scapulae, сухожилие ее проникает через полость плечевого сустава и ниже мышечная часть сливается с короткой головкой: короткая головка, caput breve, начинается от processus coracoideus. Прикрепляется двуглавый сгибатель к tuberositas radii лучевой кости Мышца сгибает предплечье и плечо.
2. М. coracobrachialis – клювовидно-плечевая мышца, небольшая, начинается срастаясь с короткой головкой двуглавого сгибателя, от processus coracoideus и прикрепляется на медиальной поверхности плечевой кости в области средней ее трети.
3. M. brachialis плечевая мышца – начинается от tuberositas deltoidea, подковообразно охватывая место прикрепления дельтовидной мышцы и прикрепляется к венечному отростку локтевой кости в области средней трети.

Все три мышцы иннервируются  мышечно-кожным нервом, n. musculocutaneus.

Не считая маленькой локтевой мышцы, m. anconaeus, натягивающей сумку локтевого сустава, к разгибателям плеча относится только одна мышца – трехглавая мышца плеча, m. triceps brachii.

Длинная ее головка, caput longum, начинается от tuberositas infraglenoidalis scapulae, внутренняя головка, caput mediale, – от внутренней поверхности плечевой кости и наружная головка, caput laterale, – от наружной поверхности плечевой кости. Соединившись вместе, все три головки образуют мощное мышечное брюшко, которое постепенно переходит в широкое сухожилие, прикрепляющееся к локтевому, отростку (olecranon).

Мышца разгибает предплечье; длинная ее головка разгибает и плечо.

Иннервируется мышца   лучевым   нервом.

Фасциальные мышечные ложа

Передняя группа мышц плеча или группа сгибателей заключена в прочное фасциальное ложе, совершенно изолированное от такого же ложа задней группы разгибателей. Эти ложа отделены друг от друга посредством фронтально идущих плотных фиброзных пластинок – внутренней межмышечной перегородки, septum intermusculare mediale, и наружной межмышечной перегородки, septum intermusculare laterale. По бокам эти перегородки переходят

в общий фасциальный чехол, окружающий плечо, – собственная фасция плеча, fascia brachialis propria, благодаря чему оба мышечных ложа делаются разобщенными. Этот момент важен в практическом отношении: никогда глубокие флегмоны переднего фасциального ложа не проникают в ложе разгибателей и наоборот.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ СОСУДЫ

Артериальные веточки плеча, кровоснабжающие поверхностные ткани, тонки, не имеют выраженных стволов и представлены лишь обильной сетью сосудов.

К поверхностным венам плеча относятся:

1. V. cephalica – наружная вена плеча – залегает под кожей плеча в наружном желобке двуглавого сгибателя sulcus bicipitalis lateralis. Она являются продолжением наружных вен предплечья, vv. Antibrachii laterales. В пределах fossa cubiti она анастомозирует с внутренней веной плеча (v. basilica) с помощью срединной локтевой вены, v. mediana cubiti. В верхней трети плеча v. cephalica из sulcus bicipitalis lateralis вступает в sulcus deltoideopectoralis, no которому восходит вверх и в пределах trigonum deltoideoclavipectorale вливается в v. axillaris.
2. V. basilica – внутренняя вена плеча – располагается по внутреннему краю двуглавого сгибателя плеча в sulcus bicipitalis medialis; является продолжением внутренних вен предплечья, vv. antibrachii mediales. Дойдя вверху до подмышечной впадины, v. basilica вливается в v. axillaris.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ НЕРВЫ

Различают следующие подкожные нервы плеча.

1. N. cutaneus brachii, medialis – внутренний кожный нерв плеча – отходит от медиального фасцикула плечевого сплетения, ложится изнутри от сосудисто-нервного пучка и разветвляется в коже внутренней поверхности плеча.
2. N. cutaneus brachii, lateralis – наружный кожный нерв плеча – отходит от n. axillaris, спускается по заднему краю дельтовидной мышцы на плечо где иннервирует кожу наружной его поверхности.
3. N. cutaneus brachii posterior – задний кожный нерв плеча – отходит от n. radialis и появляется под кожей плеча из-под заднего края на границе между задней и внутренней его поверхностями. Нерв разветвляется на задней поверхности плеча.

ТОПОГРАФИЯ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ

1. A. brachialis – плечевая артерия – начинается у нижнего края серебристого сухожилия, m. latissimus dorsi, и нижнего края большой грудной мышцы, m. pectoralis mayor в сопровождении срединного нерва n. medianus, идет вниз, залегая переднем мышечном ложе. Вверху она располагается в углублении между m. coracocus brachialis и caput mediale tricipitis brachii, а затем она ложится в sulcus bicipitalis medialis, т. е. по медиальному краю двуглавой мышцы плеча, и достигает локтевой ямки, fossa cubiti.

Границей между a. brachialis и a. cubitalis является верхний край lacertus fibrosus. Вступив под эту фиброзную пластинку, сосуд получает  название    локтевой   артерии,   a.   cubitalis.   На  своем  пути а. brachialis отдает следующие три крупные ветви:

1. A. profunda brachii – глубокая артерия плеча – наиболее крупный ствол. Отойдя в области верхней трети плеча а. profunda brachii в сопровождении лучевого нерва n. radialis вступает в canalis humeromuscularis и делится на свои две конечные ветви:

а) a. collateralis media – средняя сообщающаяся артерия – направляется в медиальную сторону под наружной головкой трехглавой мышцы и у локтевого сустава принимает участие в образовании сети локтевого сустава, rete articulare cubiti;

б) a. collateralis radialis – лучевая сообщающаяся артерия – идет вниз вместе с n. radialis вдоль septum intermusculare laterale и снабжает кровью caput laterale m. tricipitis brachii.

2. A. collateralis ulnaris superior – верхняя сообщающаяся локтевая артерия – начинается несколько ниже глубокой артерии плеча, иногда общим с ней стволом и направляется вниз вместе с n. ulnaris. Отойдя от плечевой артерии, a. collateralis ulnaris superior прободает вместе с n. ulnaris septum intermusculare laterale и залегает на всем протяжении позади этой перегородки.

При обнажении сосудисто-нервного пучка разрезом по медиальному краю двуглавой мышцы плеча становятся хорошо заметны плечевая артерия, срединный нерв и локтевой нерв. Все они расположены рядом, однако n. ulnaris вместе с a. collateralis ulnaris superior находится в заднем мышечном ложе и просвечивает через прозрачную межмышечную перегородку. Обогнув вместе с локтевым нервом медиальный надмыщелок, a. collateralis ulnaris superior заканчивается своими ветвями в сети локтевого сустава, rete articulare cubiti.

3. A. collateralis ulnaris superior – нижняя сообщающаяся локтевая артерия – отходит от плечевой артерии в нижней трети плеча, несколько выше медиального надмыщелка; она разветвляется на передней поверхности m. brachialis, прободает septum intermusculare mediale и в заднем мышечном ложе анастомозирует с ветвями a. collateralis ulnaris superior.

ОКОЛЬНЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ КРУГ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПЛЕЧА

Плечевая артерия на всем своем протяжении отдает три крупных ветви и большое количество мышечных ветвей (по В. А. Попову). Самой крупной ветвью является a. profunda brachii, меньшего диаметра аа. collaterals ulnaris superior et inferior. Наиболее опасной перевязкой плечевой артерии является уровень, соответствующий верхней трети плеча, m. е. выше места отхождения a. profunda brachii, где окольными путями являются лишь мышечные ветви. При перевязках плечевой артерии на любом участке ниже места отхождения a. profunda brachii менее опасна, в особенности у лиц с выраженной мускулатурой, сосудистая система которой выражена очень хорошо и основные сосуды внутри мышцы идут по ходу мышечных фасцикул в межфасцикулярных щелях. В ряде случаев может быть высокое деление a. brachialis на a. radialis et a. ulnaris (В. Н. тонкое и В. А. Попов), тогда перевязка одной из этих артерий на любом уровне плеча и предплечья является менее опасной, нежели перевязка a. brachialis на любом уровне ее (рис. 208).

ТОПОГРАФИЯ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ ПЛЕЧА

1. N. medianus – срединный нерв – начинается в подкрыльцовой впадине двумя ножками от внутреннего и наружного пучков, идет вниз, на всем протяжении сопровождая плечевую артерию и залегая в переднем мышечном ложе вдоль sulcus bicipitalis lateralis. На плече ветвей не даёт. Нерв достигает толщины карандаша, окутан рыхлым слоем эпиневрия. На поперечном разрезе, как и другие крупные нервы, имеет зернистый вид и содержит около 60 000–80 000 мелких пучков. Они формируются более крупными пучками, каждый из которых одевается периневральной оболочкой – perineurium.
2. N. ulnaris – локтевой нерв – является продолжением внутреннего пучка плечевого сплетения. Он прободает septum intermusculare mediate и прилежит к этой перегородке сзади. Направляясь книзу, нерв постепенно отклоняется от плечевой артерии и срединного нерва к медиальному краю плеча и огибает в sulcus n. ulnaris epicondylus medialis. Обогнув этот желобок, нерв уходит на предплечье. Как и срединный, локтевой нерв на плече ветвей не дает. Поперечное сечение его несколько меньше, чем у срединного нерва.
3. N. radialis – лучевой нерв –на плече подразделяется на три строго очерченные отдела.

Первый отдел соответствует canalis humeromuscularis, через который проходит нерв. Этот канал ограничен длинной и наружной головками трехглавой мышцы плеча.

В средней трети плеча нерв залегает в canalis spiralis, огибая лучевую кость спирально и располагаясь в одноименной бороздке, sulcus spiralis, лучевой кости. В этом месте нерв лежит непосредственно на кости, и поэтому при переломах плеча он часто повреждается.

В нижней трети плеча нерв лежит в canalis brachiobrachioradialis. Этот канал ограничен двумя мышцами: изнутри – m. brachialis и снаружи – m. brachioradialis.

Лучевой нерв располагается в верхних ²/₃ плеча в заднем мышечном ложе ; в нижней трети плеча, т. е. в canalis brachiobrachioradialis нерв прободает septum intermusculare laterale и залегает в переднем мышечном ложе. На пути от первого отрезка лучевого нерва отходит один задний кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii posterior, а также мышечные ветви, rami musculares, вступающие во все три головки трехглавой мышцы плеча. Поперечное сечение нерва больше, чем у срединного и локтевого нервов.

Синтопия главного сосудисто-нервного пучка

На своем протяжении a. brachialis перекрещивается спереди срединным нервом. Вверху он лежит снаружи от артерии, в среднем отделе плеча – на передней ее поверхности и внизу он расположен кнутри от артерии. Таким образом, в верхней трети плеча артерия лежит между срединным и локтевым нервами. В нижней трети – локтевой нерв уклоняется в сторону на значительное расстояние, а срединный нерв прилежит к артерии уже изнутри.

Рис. 208.   Окольное кровообращение после  перевязки   а. brachialis  (ниже отхождения a. profunda brachii).

1 – место перевязки а. brachialis; 2 – a. profunda brachii; 3 – a. collateralis radialis; 4 – a. collateralis media; б – a. collateralis ulnaris superior; в – a. recurrens radialis; 7 –   a  recurrens ulnaris; 8  – a. radialis;  9   –   a. ulnaris.

Симптомы повреждения нервов верхней конечности

Травматические повреждения основных нервов верхней конечности дают различную клиническую картину в зависимости от высоты поражения нерва.

1. N. radialis – лучевой нерв. Общая картина нарушения проводимости нерва – «симптом свисания кисти», объясняемый параличом разгибателей. В зависимости от высоты повреждения наблюдается следующая клиническая картина.

Если нерв пересечен в верхней трети плеча, наблюдаются: симптом свисания кисти, невозможность разгибания в локтевом суставе и отсутствие кожной чувствительности тыла плеча, предплечья и кисти. Это объясняется выключением всех ветвей лучевого нерва.

Если нерв пересечен в средней трети плеча, то симптом безжизненного свисания кисти наблюдается также, но разгибательные движения в локтевом суставе сохраняются. Это объясняется тем, что мышечные ветви, rami musculares, лучевого нерва уже отошли к головкам трехглавого разгибателя плеча и расположены выше места повреждения.

Если нерв пересечен в нижней трети плеча, у больного наблюдается симптом свисания кисти при сохранении движений в локтевом суставе и сохранении супинации предплечья. Последнее объясняется тем, что мышечные ветви к m. brachioradialis и m. supinator уже отошли и место повреждения нерва лежит ниже.

Чаще всего n. radialis повреждается в средней трети плеча при его переломах, что зависит от прилегания нерва непосредственно к кости в пределах sulcus spiralis.

2. N. medianus – срединный нерв. Пересечение его на плече дает следующую клиническую картину.

1) Невозможность противопоставлять большой палец вследствие паралича противопоставляющей мышцы, m. opponens. Благодаря тому что три мышцы из четырех возвышения большого пальца парализованы (m. opponens, m. abductor pollicis brevis и m. flexor pollicis brevis), наблюдается атрофия мышц большого пальца (eminentia thenar) и западение этого возвышения. У больного развивается уплощенная кисть, большой палец располагается в той же плоскости, что и остальные пальцы. Этот симптом известен под названием «симптома обезьяньей кисти».

2) Невозможность сгибания большого пальца, что зависит от паралича m. flexor pollicis longus.

3) Отклонение кисти при сгибании в локтевую сторону вследствие паралича m. flexor carpi radialis.

4) Невозможность сгибания пальцев в межфаланговых суставах, что зависит от паралича сгибателей пальцев.

5) Расстройство чувствительности в области 3V2 пальцев на ладонной поверхности со стороны большого пальца.

6) Невозможность пронировать предплечье вследствие паралича обоих пронаторов.

Если пересечение нерва происходит на плече, наблюдаются описанные выше шесть симптомов повреждения этого нерва.

Если повреждение отмечается в верхней половине предплечья несколько нише надмыщелков, функция основных сгибателей сохраняется, так как rami musculares этого нерва к m. flexor digitorum sublimis, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus и двум головкам m. flexor digitorum profundus уже отошли и расположены выше места повреждения. При пересечении нерва над lig. carpi transversum наблюдаются расстройства чувствительности 3¹/₂ пальцев и некоторое уплощение возвышения большого пальца.

3. N. ulnaris – локтевой нерв. При пересечении нерва на плече возникает следующая клиническая картина.

1) Симптом «когтеобразной кисти» – у больного наблюдается западение межкостных промежутков вследствие паралича и атрофии межкостных мышц, а также преобладание тонуса разгибателей, благодаря чему пальцы принимают характерное «когтеобразное» положение.

2) Невозможность приведения большого пальца вследствие паралича m. adductor pollicis.

3) Невозможность сгибания пальцев в пястно-фаланговых суставах с одновременным разгибанием в межфаланговых. Это также объясняется выключением межкостных мышц.

4) Невозможность сведения и разведения пальцев, так как первое движение зависит от сокращения ладонных межкостных мышц, mm. interossei volares, и второе – за счет тыльных межкостных мышц, mm. interossei dorsales.

5) Отклонение кисти при сгибании кнаружи, m. е. в лучевую сторону, вследствие паралича m. flexor carpi ulnaris.

6) Расстройство чувствительности 2¹/₂ пальцев с тыльной и 1¹/₂ пальцев с ладонной стороны, считая от V пальца, в связи с выключением кожных ветвей локтевого нерва.

Поражения локтевого и срединного нервов определяются симптомом «бумажки»: если больной придерживает бумагу приведением большого пальца и не может ее держать согнутой ногтевой фалангой, – у больного поражение срединного нерва, так как функция приводящей мышцы сохранена, a m. flexor pollicis longus парализован. Напротив, если больной держит бумажку согнутой ногтевой фалангой и не может ее удержать приведением большого пальца, – у больного паралич локтевого нерва.

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ

Плечо  подразделяется на  переднюю и   заднюю  области:   regio brachii anterior и regio brachii posterior.

Слои передней области

1. Derma – кожа.
2. Panniculus adiposus – подкожная жировая   клетчатка.
3. Fascia superficialis – поверхностная фасция.
4. Fascia brachialis propria   –  собственная    плечевая фасция   – весьма плотна, апоневротического характера.
5. M. biceps brachii – двуглавая мышца плеча.
6. M. brachialis – плечевая мышца и вверху m. coracobrachialis – клювовидно-плечевая.
7. Os humeri – плечевая кость.

Слои задней области

1. Derma – коша.
2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка.
3. Fascia superficialis – поверхностная фасция.
4. Fascia propria humeri – собственная плечевая фасция.
5. М. triceps brachii – трехглавая мышца плеча и частично вверху – m. deltoideus – дельтовидная мышца.
6. Os humeri – плечевая кость

ЛОКТЕВАЯ  ОБЛАСТЬ

Границы локтевой области, regio cubiti, простираются вверх на 3 поперечных пальца от локтевой кожной складки, иначе от линии надмыщелков, linea biepicondyloidea, и вниз также на 3 поперечных пальца (рис. 209).

КОСТНАЯ ОСНОВА

Локтевой сустав, articulatio cubiti, имеет три сочленения: плечелоктевое, art humeroulnaris, плечелучевое, art. humeroradialis, и проксимальное лучелоктевое, art. radioulnaris.

Первое сочленение является блоковидным, так как блок плеча, trochlea humeri, сочленен с полулунной вырезкой локтевой кости, incisura semilunaris. В этом суставе осуществляется сгибание и разгибание предплечья.

Плечелучевое сочленение относится к шаровидным суставам, arthrodia, оно образовано головчатым возвышением плеча, eminentia capitata, и ямкой головки луча, fovea capituli radii. В суставе осуществляются различные движения: сгибание и разгибание, пронация и супинация (resp. ротаторные движения).

Проксимальное луче-локтевое сочленение по своему характеру является цилиндрическим: суставная окружность луча, circumferentia articularis radii, скользит вокруг лучевой вырезки локтевой кости, incisura radialis ulnae. В суставе осуществляются ротаторные движения.

Связки локтевого сустава

Суставная сумка, capsula articularis, захватывает все три сочленения в локтевом суставе. В верхнем отделе она образует небольшое мешковидное выпячивание, recessus sacciformis, где скопляются различные выпоты при  патологических процессах.  Помимо суставной сумки, сустав укреплен следующими связками:

Рис. 209. Локтевая область.

1 – a.   collateralis   radialis    posterior; 2 – mm. brachioradialis et extensor carpi radialis longus; 3 – n. cutaneus antibrachii dorsalis; 4 – epicondylus lateralis ; 5 – m. anconeus; 6 – mm. extensores mediales; 7 – tacies dorsalis ulnae; 8 – m. flexor carpi ulnaris; 9 – olecranon et rete articularis cubiti; 10   –   epicondylus  medialis;   11 – n. uluaris et  a.   collateralis ulnaris superior ; 12 – m. triceps brachii.

1. Lig. collaterale ulnare – боковая локтевая связка – начинается на медиальном надмыщелке плечевой кости и, веерообразно расширяясь, идет вниз и прикрепляется к внутреннему краю полулунной вырезки.
2. Lig. collaterale radiale – боковая лучевая связка – тоньше предыдущей, начинается на наружном надмыщелке плеча и прикрепляется двумя пучками: передним к наружному краю полулунной вырезки венечного отростка, а задним вплетается в круговую связку венечного отростка.
3. Lig. annulare radii – круговая связка лучевой кости – кольцевидно охватывает шейку луча, начинаясь от переднего края полулунной вырезки локтевой кости и прикрепляясь к заднему ее краю.

Локтевая область, regio cubiti, подразделяется на лежащую впереди локтевую яму, fossa cubiti, и заднюю локтевую область, regio cubiti posterior.

ЛОКТЕВАЯ ЯМА

Fossa cubiti – локтевая яма – представляет собой углубление, в котором при сгибании предплечья вырисовываются поперечно идущие кожные складки (рис. 210).

Границы области отчетливо заметны после удаления кожи и жировой клетчатки. Снаружи локтевая яма ограничена m. brachioradialis, изнутри ее очерчивает m. pronator teres; верхней границей является переход мышечной части двуглавой и плечевой мышц в их сухожилие. Таким образом, верхняя граница локтевой ямки является несколько условной. Сама ямка имеет треугольные очертания.

Рис. 210. Локтевая яма.

1 – m. biceps; 2 – tendo m. bicipitis; 3 – m. brachialis; 4 – ramus profundus n. radialis et a. recurrens radii; 5 – a. ulnaris et ramus recurrens ulnae; 6 – m. supinator; 7 – a. radialis et ramus superficialis n. radialis; 8 – m. brachioradialis; 9 – m. flexor carpi ulnaris; 10 – m. flexor carpi radialis; 11 – caput humerale m. pronator teres; 12 – caput ulnare m. pronator teres; 13 – epicondylus medialis; 14 – a. collateralis ulnaris inferior et septum inter-musculare mediale; 15 – caput mediale m. tricipitis; 16 – n. ulnaris et a. collateralis ulnaris superior; 11 – n. medianus;

18 – a. brachialis.

Поверхностные сосуды

В пределах локтевой ямы поверх собственной фасции локтевой области, fascia cubitalis propria, залегают обычно хорошо выраженные подкожные вены. Здесь различают:

1. V. basilica – внутренняя вена плеча – проникает в локтевую яму с медиальной стороны предплечья и восходит далее по проекционной линии sulcus bicipitalis medialis.
2. V. cephalica – наружная вена плеча – восходит с наружной стороны предплечья и, пройдя через локтевую яму, поднимается по sulcus bicipitalis laterals.
3. V. mediana cubiti – срединная локтевая вена – представляет собой анастомоз между v. cephalica и v. basilica. Анастомоз этот расположен косо и направлен приблизительно параллельно отведенному большому пальцу.
4. V. mediana cubiti важна в практическом отношении, она служит для вливания различных лекарственных веществ, а также для венепункций и венесекций.

Поверхностные нервы

Различают два подкожных нерва локтевой ямы.

1. N. cutaneus antibrachii medialis – внутренний кожный нерв предплечья – проникает в сопровождении v. basilica в локтевую яму, снабжает ветвями кожу этой области и далее уходит на предплечье. Под кожу локтевой ямы он проникает, прободая fascia cubitalis propria вместе с v. basilica медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча.
2. N. cutaneus antibrachii lateralis – наружный кожный нерв предплечья – проникает на наружную поверхность локтевой ямы, прободая fascia cubitalis propria кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы. Отдав тонкие ветви коже локтевой ямы, нерв уходит на наружную поверхность предплечья.

Поверхностная лимфатическая система

Лимфатические сосуды со стороны предплечья следуют многочисленными стволиками преимущественно медиальнее сухожилия двуглавой мышцы. Они располагаются над fascia cubitalis propria и выше epicondylus medialis, прерываются в 2–3 поверхностных локтевых лимфатических узлах, 1-di cubitales superficiales. Эти узлы располагаются по ходу верхнего участка v. mediana cubiti. Локтевые лимфатические узлы часто припухают при воспалительных процессах на кисти и предплечье.

Мышцы локтевой ямы

Рельеф локтевой ямы обусловлен системой мышц, ограничивающих ее с боков и сверху. По снятии кожи и подкожной клетчатки с наружной стороны вырисовываются m. brachioradialis, изнутри – одна за другой (идя от средней линии) три мышцы : m. pronator teres, т. flexor carpi radialis, m. flexor digitorum sublimis.

Если перечисленные мышцы раздвинуть в стороны и сделать доступным осмотр дна локтевой ямы, становятся дополнительно заметны с лучевой стороны mm. extensores carpi radialis, longus et brevis, а под ними m. supinator; с локтевой стороны – обе головки m. pronator teres, а под ними начало m. flexor poilicis longus.

Вверху ямки становятся хорошо заметны оба сухожилия сгибателей.

Топография сосудисто-нервного пучка

1. A. cubitalis – локтевая артерия – является продолжением плечевой и простирается приблизительно от начала сухожилия двуглавой мышцы плеча или несколько выше linea biepicondyloidea до ее деления на лучевую и локтевую артерии.

Ветвей a. cubitalis не отдает. Она залегает между тремя серебристыми образованиями: снаружи располагается блестящее сухожилие двуглавой мышцы, изнутри к ней прилежит n. medianus, и спереди она покрыта серебристой пластинкой (lacertus fibrosus). Последняя при обнажении артерии должна быть пересечена над желобоватым зондом. A. cubitalis сопровождается двумя одноименными венами.

В локтевую яму проникают сосуды, отходящие от лучевой и локтевой артерий предплечья. Здесь следует отметить:

1. A. recurrens radialis – возвратная лучевая артерия – отходит от a. radialis и направляется вверх по sulcus brachiobrachioradialis в сопровождении основного ствола лучевого нерва.
2. Аа. reccurentes ulnares, anterior et posterior – возвратные передняя и задняя локтевые артерии – отходят раздельно или общим стволом от локтевой артерии. При этом передняя артерия залегает в локтевой яме на m. brachialis и под т. pronator teres. Задняя более крупная артерия проникает в sulcus n. ulnaris и переходит на заднюю локтевую область.

В наружном отделе локтевой ямы расположен дистальный конец лучевого нерва и начальные отделы конечных его ветвей – ramus profundus et ramus superficialis n-vi radialis. При этом глубокая ветвь в локтевой яме уходит через –- canalis supinatorius в одноименной мышце на тыльную поверхность предплечья; поверхностная ветвь направляется вниз и сходится с a. radialis, которую и сопровождает.

Глубокие лимфатические сосуды

Они вступают в локтевую яму со стороны предплечья, сопровождая сосудисто-нервные пучки: vasa ulnaria и vasa radialia. В локтевой яме они на пути прерываются в 1–2 лимфатических узлах, 1-di cubitales, и далее восходят по преимуществу на внутреннюю поверхность плеча по направлению к подкрыльцовой впадине. В локтевой яме лимфатические узлы прилежат к vasa cubitalia.

Слои локтевой ямы

1. Derma – кожа.
2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка.
3. Fascia superficial – поверхностная фасция.
4. Fascia cubitalis propria – собственная локтевая фасция, в которую вплетается веерообразно добавочный сухожильный пучок двуглавой мышцы – lacertus fibrosus.
5. Stratum musculare superficiale – поверхностный слой мышц. Идя с лучевой стороны к локтевой, мышцы располагаются в таком порядке : m. brachioradialis, т. pronator teres, m. flexor carpi radialis et m. flexor digitorum sublimis.
6. Stratum musculare profundum – глубокий мышечный слой. Следуя также с лучевой стороны, здесь встречаются: mm. extensores carpi radialis longus et brevis, затем сухожилия m. biceps brachii, m. brachialis et m. flexor pollicis longus.

Самой глубокой мышцей является m. supinator, который дугообразно охватывает лучевую кость.

7. Capsula articularis cubiti – сумка локтевого сустава.
8. Cavum articulare cubiti – полость локтевого сустава и кости, формирующие локтевой сустав.

ЗАДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ

Regio cubiti posterior – задняя локтевая область – простирается вверх и вниз от linea biepicondyloideae на три поперечных пальца.

Слои задней локтевой области

1. Derma – кожа.
2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка – мало выражена.
3. Fascia superficial – поверхностная фасция – тонкая соединительнотканная пластинка. Здесь залегает сеть локтевого сустава, rete articulare cubiti, в образовании которой участвуют a. recurrens radialis, a. recurrens ulnaris, a. recurrens interossea – ветвь a. interossea dorsalis.
4. Fascia dorsalis cubiti – тыльная фасция локтя, под которой располагается мышечный слой.
5. Tendo m-li tricipitis brachii – сухожилие трехглавой мышцы плеча – широким сухожилием прикрепляется к olecranon. С наружной стороны к нему прилежит m. brachioradialis. Здесь в наружном отделе задней локтевой области проходит п. cutaneus antibrachii dorsalis, залегающий между сухожилием трехглавой мышцы и m. brachioradialis. Несколько ниже локтевого сустава располагается m. anconaeus, берущий начало на epicondylus lateralis и прикрепляющийся к наружному гребню локтевого отростка, olecranon. Здесь же на наружном надмыщелке начинается большинство разгибателей предплечья: m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis, m. extensor digitorum communis.
6. Capsula articularis cubiti – сумка локтевого сустава.
7. Cavum articulare cubiti – полость локтевого сустава, с образующими ее костями.

Из крупных анатомических образований локтевой области можно указать на локтевой нерв, п. ulnaris. Он залегает в особом фиброзном канале, образованном sulcus ulnaris и перекидывающейся через нее фиброзной пластинкой. Sulcus ulnaris залегает между epicondylus medialis olecranon.

При проведении резекции локтевого сустава этот нерв особо оберегается, так как является легко уязвимым в этой области.

ОКОЛЬНЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ КРУГ КРОВООБРАЩЕНИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Окольный артериальный круг кровообращения локтевого сустава имеет значение при восстановлении кровообращения в области предплечья и кисти при перевязке a. cubitalis. Окольными сосудами локтевого сустава являются ветви a. brachialis, a. radialis, a. ulnaris, аа. interosseae volaris et dorsalis и система мышечных сосудов, особенно m. pronator teres и брюшков сгибателей и разгибателей предплечья и кисти. Окольными артериальными ветвями области сустава являются от системы a. brachialis – периферические ветви а. profunda brachii, а именно: ramus articularis, rami musculares, дистальнее от a. brachialis отходят аа. collaterales ulnares, superior et inferior. Co стороны предплечья к суставу идут: от a. ulnaris – a. recurrens a. ulnaris, а от a. radialis – a. recurrens a. radialis. Нередко возвратная веточка к локтевому суставу встречается и от a. interossea volaris и, как правило, постоянной веточкой к суставу является г. recurrens от a. interossea dorsalis (рис. 211).

Все указанные веточки, идущие к локтевому суставу, образуют на капсуле его сеть – rete articulare, имеющую значение в окольном кровообращении и самого сустава. Капсула его может быть по источникам кровоснабжения подразделена на несколько полей. Выключение одной из веточек вызывает относительную ишемию капсулы соответственно зоне ветвления блокированного сосуда. Туберкулезное локальное поражение сустава соответствует в начальной стадии одной из сосудистых зон капсулы (Б. В. Огнев).

Оперативные доступы

1. A. cubitalis обнажается двумя разрезами.
2. Разрезом параллельно внутреннему краю сухожилия двуглавой мышцы плеча.
3. Разрезом через локтевую ямку параллельно отведенному большому пальцу.
4. ulnaris при необходимости обнажается дугообразным разрезом позади внутреннего надмыщелка на середине расстояния между ними olecranon.

Проколы локтевого сустава при различных выпотах в нем производятся через красивую ямку, fossa pulchritudinis. Эта ямка овальной формы располагается между локтевым отростком и m. brachioradialis и хорошо вырисовывается при разогнутом предплечье.

ПРЕДПЛЕЧЬЕ.

Antebrachium – предплечье – является наиболее сложным отделом верхней конечности в связи с разнообразием и сложностью образующих его анатомических элементов.

Рис.   211. Окольное кровообращение после перевязки а. cubitalis.

1 – место  перевязки; 2 – a. profunda brachii; 3 – a. collateralis radialis; 4 – a. collaterals media; 5 – a. collateralis ulnaris superior; 6 – a. recurrens radialis; 7 – a. recurrens ulnaris; 8 – a. radialis; 9 – a. ulnaris.

КОСТНАЯ ОСНОВА

К скелету предплечья  относятся  две   кости: локтевая,   ulna,   и   лучевая, radius.

Локтевая кость имеет тело, corpus ulnae, и два конца, extremitas superior et extremitas inferior. Верхний конец имеет два отростка: передний венечный отросток, processus coronoideus, и задний более выраженный локтевой, olecranon. Между ними имеется полулунная вырезка, incisura semilunaris, охватывающая блок плеча. У наружного края полулунной вырезки располагается лучевая вырезка, incisura radialis, к которой примыкает суставная окружность луча, circumferentia articularis radii. Под этой вырезкой располагается гребешок супинатора, crista m. supinatoris.

Наружный острый край тела локтевой кости образует межкостный гребень, crista interossea. Нижний конец локтевой кости имеет головку, capitulum ulnae, на которой с наружной стороны наблюдается шиловидный отросток, processus styloideus.

Лучевая кость также имеет тело, corpus radii, и два конца, extremitas superior et extremitas inferior. Верхний конец имеет головку луча, capitulum radii, на которой располагается ямка, fovea capituli radii. Головка имеет суставную окружность, circum-ferentia articularis radii. Под головкой наблюдается шейка луча, collum radii. Ниже последней с внутренней стороны имеется мощный мышечный отросток – бугристость луча, tuberositas radii, к которой прикрепляется сухожилие двуглавой мышцы. На медиальной поверхности тела имеется острый межкостный гребень, crista interossea.

Нижний конец луча с медиальной стороны имеет локтевую вырезку, incisura ulnaris, а с латеральной – шиловидный отросток, processus styloideus. Внизу на луче наблюдается суставная поверхность запястья, fades articularis carpeae.

Следует помнить, что локтевая кость при пронации и последующей супинации стоит почти неподвижно; луч же, напротив, вычерчивает вокруг нее полуокружность.

Обе кости предплечья соединены прочной фиброзной межкостной перепонкой, membrana interossea. Помимо мелких отверстий, в ней хорошо выражены два: верхнее межкостное пространство, spatium interosseum superius, и нижнее межкостное пространство, spatium interosseum inferius, через которые проходят сосуды. Кроме этого, вверху в косом направлении проходит соединительнотканный пучок – косая струна, chorda obliqua.

Membrana interossea и chorda obliqua прочно связывают обе кости предплечья.

МЫШЦЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Различают три группы мышц предплечья: сгибатели, дорсальные разгибатели и латеральные разгибатели. Эти группы образуют три основных фасциальных ложа предплечья.

С точки зрения функциональной мы подразделим сгибатели предплечья на четыре группы. К первой группе относятся мышцы, действующие только на кисть и не принимающие участия в сгибании и разгибании пальцев. Ко второй группе относятся общие сгибатели и разгибатели пальцев. К третьей группе принадлежат отдельные самостоятельные мышцы пальцев. Особую четвертую группу составляют пронаторы и супинаторы предплечья.

Первая группа

Сюда относятся три сгибателя и три разгибателя кисти.

1. М. flexor carpi radialis – лучевой сгибатель кисти – начинается от epicondylus medialis и в косом направлении, пересекая предплечье, проходит своим сухожилием под lig. carpi transversum в особом лучевом канале, canalis carpi radialis, и прикрепляется ко II и III пястным костям.
2. М. flexor carpi ulnaris – локтевой сгибатель кисти – начинается двумя головками: плечевой, caput humerale, от epicondylus medialis, и локтевой, caput ulnare, от локтевого отростка. Сухожилие мышцы проходит под lig. carpi transversum и прикрепляется к гороховидной косточке, os pisiforme.
3. М. palmaris longus – длинная ладонная мышца – начинается также от epicondylus medialis, направляется вниз и тонким сухожилием проходит над lig. carpi transversum и вплетается в ладонный апоневроз, aponeurosis palmaris. В последнем нередко возникает особый рубцовый процесс, вызывающий контрактуру пальцев и невозможность их разгибания, известный под названием дюшоитреновской контрактуры.

Все три описанные мышцы сгибают кисть и не действуют на пальцы.

Антагонистами указанных трех мышц являются три следующих разгибателя.

1. М. extensor carpi radialis brews. – длинный лучевой разгибатель кисти – начинается от epicondylus lateralis, направляется вниз, проходит под lig. carpi dorsale во втором тыльном канале и прикрепляется к основанию пястной кости.
2. М. extensor carpi radialis brevis – короткий лучевой разгибатель кисти – начинается также от epicondylus lateralis, сухожилие также проходит под lig. carpi dorsale вместе с сухожилием предыдущей мышцы во втором тыльном канале и прикрепляется к основанию III пястной кости.
3. М. extensor carpi ulnaris – локтевой разгибатель кисти – начинается от epicondylus lateralis, пересекает в косом направлении тыл предплечья, проходит под lig. carpi dorsale в последнем шестом тыльном канале и прикрепляется к основанию V пястной кости.

Из описанных шести мышц, как было сказано, три первые сгибают кисть и три последние ее разгибают, не действуя при этом на пальцы.

Сюда мы относим также локтевую мышцу, m. anconaeus. Она начинается от epicondylus lateralis, постепенно расширяясь, направляется вниз и прикрепляется к задней поверхности локтевого отростка и локтевой кости в верхнем ее отделе. Мышца разгибает предплечье.

Вторая группа

К общим сгибателям пальцев относятся две мышцы.

1. М. flexor digitorum sublimis – поверхностный сгибатель пальцев – начинается от epicondylus medialis humeri и от processus coronoideus ulnae направляется вниз и делится на свои четыре сухожилия. Ниже эти сухожилия проходят под lig. carpi transversum в canalis carpalis и на уровне основных фаланг каждое делится на две ножки, между которыми проникает сухожилие глубокого сгибателя, и прикрепляется к основанию вторых фаланг. Мышца сгибает вторые (средние) фаланги II–V пальцев.
2. М. flexor digitorum profundus – глубокий сгибатель пальцев – начинается от локтевой кости и membrana interossea и на середине предплечья делится на свои четыре сухожилия. Пройдя через canalis carpalis, сухожилия направляются к отдельным пальцам, проникают между ножками поверхностного сгибателя и прикрепляются к основанию ногтевых фаланг II, III, IV, V пальцев. Мышца сгибает вторые и третьи фаланги II–V пальцев.

При резаных ранах ладонной поверхности кисти необходимо выяснить, какие сухожилия в данном случае пересечены. Для этой цели предлагают больному согнуть пальцы кисти. Если при этом сгибание ногтевых фаланг возможно, глубокий сгибатель пальцев не поврежден. Если же больной не может согнуть ногтевые фаланги, но свободно сгибает пальцы в пястно-фаланговых суставах, следует выяснить вопрос, зависит ли это сгибание от сокращения поверхностного сгибателя пальцев или от сокращения червеобразных и межкостных мышц, с помощью которых также можно согнуть пальцы в пястно-фаланговых суставах. Для решения этого вопроса следует прижать основную фалангу пальцем к столу, на котором лежит рука больного, и предложить ему сгибать пальцы. Если при этих условиях он может согнуть пальцы в пястно-фаланговых суставах, значит поверхностный сгибатель пальцев не поврежден; если не может, то поверхностный сгибатель перерезан, и сгибание пальцев в пястно-фаланговых суставах больной производил за счет межкостных и червеобразных мышц. Придавливание пальца больного к столу в этих случаях имеет целью выключить слабую тягу червеобразных и межкостных мышц.

К общим разгибателям пальцев относится только одна мышца.

1. М. extensor digitorum communis – общий разгибатель пальцев – начинается от epicondylus lateralis, направляется вниз и делится на четыре сухожилия, проходящие под lig. carpi dorsale в четвертом тыльном канале вместе с сухожилием m. extensor indicis proprius, прикрепляется мышца в области треугольных ногтевых расширений II–V пальцев. На тыле кисти сухожилия дают три поперечных перемычки, соединяющих сухожилия между собой (junctura tendinum). Мышца разгибает пальцы и кисть.

Третья группа

Сюда относятся мышцы, действующие на отдельные пальцы.

1. М. flexor pollicis longus – длинный сгибатель большого пальца – лежит на ладонной поверхности лучевой кости, от которой и начинается. В нижнем отделе предплечья мышца переходит в сухожилие, проходящее через canalis carpalis, и прикрепляется к основанию ногтевой фаланги I пальца; мышца сгибает ногтевую фалангу.
2. М. abductor pollicis longus – длинная отводящая мышца большого пальца – начинается от тыльной поверхности обеих костей предплечья и от membrana interossea, проходит своим сухожилием через первый тыльный канал и прикрепляется к основанию I пястной кости. Мышца отводит большой палец.
3. М. extensor pollicis longus – длинный разгибатель большого пальца – лежит кнутри от предыдущей мышцы, начинается от тыльной поверхности локтевой кости и membrana interossea, проходит через третий тыльный канал и прикрепляется к ногтевой фаланге I пальца. Мышца разгибает большой палец.
4. М. extensor pollicis brevis – короткий разгибатель большого пальца – расположен в промежутке между т. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis longus – начинается от membrana interossea и от тыльной поверхности луча и прикрепляется к основанию первой фаланги большого пальца. Мышца разгибает и отводит первую фалангу большого пальца.

Перечисленные четыре мышцы относятся к I пальцу.

5. М. extensor indicis proprius – собственная мышца, разгибающая указатель н”ы и палец, – является отдельной мышцей для II пальца; она начинается от тыльной поверхности локтевой кости, идет вниз, проходит под lig. carpi dorsale в четвертом тыльном канале вместе с общим разгибателем пальцев и прикрепляется вместе с соответствующим сухожилием общего разгибателя.
6. M. extensor digiti quinti proprius – собственный разгибатель V пальца. Мышца начинается от epicondylus lateralis, проходит в пятом канале под lig. carpi dorsale и, сливаясь с сухожилием общего разгибателя V пальца, прикрепляется к ногтевой фаланге. Мышца разгибает V палец.

Четвертая группа

1. M. pronator teres – круглый пронатор – начинается двумя головками: плечевой, caput numerate, от epicondylus medians и локтевой, caput ulnare, от processus coronoideus ulnae. Между этими головками проходит п. medianus. Направляясь косо кнаружи, сухожилие мышцы сгибает луч, к которому и прикрепляется. Мышца не только пронирует, но и сгибает предплечье.
2. M. pronator quadratus – квадратный пронатор – начинается на ладонной поверхности локтевой кости, идет в поперечном направлении и прикрепляется к ладонной поверхности луча. Мышца пронирует предплечье, вращая лучевую кость вокруг локтевой. Между этой мышцей и глубоким сгибателем пальцев залегает «пространство Пирогова–Парона».
3. M. brachioradialis – плече-лучевая мышца – начинается в нижней трети плеча от septum intermusculare laterale и прикрепляется длинным сухожилием над processus styloideus лучевой кости. Мышца сгибает предплечье и частично супинирует его, если кисть находится в положении пронации; если кисть супинирована, при сокращении мышцы наблюдается сгибание предплечья и некоторая его пронация. Другими словами, сокращение этой мышцы дает среднее положение между пронацией и супинацией.
4. M. supinator начинается от crista m-li supinatoris, спирально охватывая лучевую кость, и прикрепляется к ее тыльной и наружной поверхности. Перечисленные мышцы предплечья, как уже указывалось, топографически подразделяются на три группы.

1. Группа сгибателей

Сюда относятся: m. flexor carpi ulnaris, m. flexor carpi radialis, т. palmaris longus, m. flexor digitorum sublimis, m. flexor digitorum profundus, m. flexor pollicis longus, а также оба пронатора и m. supinator.

2. Группа дорсальных разгибателей

Сюда относятся: m. extensor digitorum communis, m. extensor carpi ulnaris, m. extensor indicis proprius, m. extensor digiti quinti proprius, m. extensor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis, m. obductor pollicis longus.

3. Группа латеральных разгибателей

Сюда относятся: m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis. Таким образом, на предплечье имеется всего 19 мышц. По своей функции они подразделяются на пять групп: сгибатели, разгибатели, пронаторы, супинаторы и отводящие мышцы. При этом сгибателей имеется 6, дорсальных разгибателей 7, латеральных разгибателей 3, пронаторов 2, супинаторов 1 и одна отводящая мышца.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ СОСУДЫ

Венозная система предплечья весьма обильна. Большая часть крови верхней конечности отвлекается по поверхностным подкожным венозным сосудам. Обильные венозные сети тыла кисти – тыльные пястные вены, w. metacarpeae dorsales, и ладонная венозная сеть, rete venosum volare, переходят на предплечье и здесь с ладонной стороны образуют две группы вен предплечья: внутреннюю, vv. antebrachii mediates, и наружную, w. antebrachii laterales. Своим соединением внутренние вены выше образуют v. basilica, а наружные – v. cephalica. Наиболее выраженная вена из числа внутренних вен предплечья получила название v. basilica antrebrachii, а с наружной стороны – v. cephalica antebrachii. На тыле предплечья отдельных выраженных венозных стволов не отмечается, а имеется лишь тыльная венозная сеть предплечья, rete venosum antebrachii dorsale.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ НЕРВЫ

На передней поверхности предплечья разветвляются два кожных нерва, на задней – только один.

1. N. cutaneus antebrachii medialis – внутренний кожный нерв предплечья – проникает на предплечье вместе с v. basilica, которую он сопровождает на плече. На уровне локтевой ямки нерв подразделяется на свои две конечные ветви: ладонную, ramus volaris, направляющуюся вниз близ середины предплечья, и локтевую ветвь, ramus ulnaris, идущую вдоль внутреннего края предплечья.
2. N. cutaneus antebrachii lateralis – наружный кожный нерв предплечья – прободает fascia brachialis propria выше локтевой ямки и присоединяется к v. cephalica. Вступив на предплечье, нерв разветвляется в пределах наружной его половины с лучевой стороны.
3. N. cutaneus antebrachii dorsalis – тыльный кожный нерв предплечья – отходит от n. radialis в области canalis brachiobrachioradialis, прободает fascia brachialis propria и, разделившись на несколько ветвей, разветвляется на тыле предплечья.

ПРОЕКЦИЯ АРТЕРИИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Для определения проекционных линий, соответствующих ходу артериальных стволов, ладонную поверхность предплечья подразделяют двумя линиями на три трети : наружную, среднюю и внутреннюю. Линия, разграничивающая наружную треть от средней, является проекционной для лучевой артерии, a. radialis; внутренняя линия, отграничивающая среднюю треть от внутренней, является проекционной для локтевой артерии, a. ulnaris (рис. 212 и 213).

Описанным двум проекционным линиям соответствуют после снятия кожи два желобка: внутренний, sulcus antebrachii medialis, и наружный, sulcus antebrachii lateralis. Первый ограничен с локтевой стороны m. flexor carpi ulnaris и с лучевой т. flexor digitorum sublimis. Наружный желобок ограничен с лучевой стороны m. brachioradialis и с локтевой m. flexor carpi radialis. Указанные желобки ведут в соответствующие одноименные каналы (см. ниже).

КАНАЛЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Различают следующие каналы предплечья.

1. Canalis antebrachii medialis – внутренний канал предплечья – расположен на дне одноименного желобка и имеет следующие границы: спереди – fascia antebrachii, сзади – m. flexor digitorum profundus; с локтевой стороны (изнутри) – m. flexor carpi ulnaris и с лучевой стороны (снаружи) – m. flexor digitorum sublimis. В канале залегают vasa ulnaria и n. ulnaris.

Рис. 212. Передняя область предплечья.

1 – a. brachialis; 2 – m. biceps; 3 – m. brachioradialis; 4 – tendo m. bicipitis et a. recurrens radialis; 5 – a. ulnaris; 6 – a. radialis et ramus superficialis n. radialis; 7 – ramus superficialis n. radialis; 8 – m. flexor digitorum sublimis; 9 – mm. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis; 10 – m. pronator quadratus; 11 – aponeurosis palmaris; IS – thenar; 13 – palmaris brevis; 14 – n. medianus; 15 – a. ulnaris et ramus volaris n. ulnaris; 16 – ramus dorsalis n. ulnaris; 17 – m. flexor pollicis longus; 18 – m. flexor carpi ulnaris; 19 – m. palmaris longus; 20 – m. flexor carpi radialis; 21 – m, pronator teres; 22 – lacerlus fibrosus; 23 – ветви n. mediani к сгибателям; 24 – epicondylus medialis humeri; 25 – n. ulnaris et a. collateralis ulnaris superior; 26 – caput mediale m. tricipitis; 27 – n. medianus; 28 – v. brachialis.

Рис. 213. Передняя область предплечья.

1 – m. biceps; 2 – n. radialis; 3 – ramus superficialis n. radialis et a. recurrens radialis; 4 – m. brachioradialis; 5 – ramus profundus radialis; 6 – n. medianus et a. interossea volaris; 7 – a. radialis et ramus superficialis n. radialis; 8 – tendo m. brachioradialis; 9 – mm. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis; 10 – tendo m. flexor carpi radialis; 11 – thenar; 12 – aponeurosis palmaris; 13 – hypothenar; 14 – tendo mm. flexor digitorum profundus et sublimis; 15 – m. pronator quadratus; 16 – m. flexor pollicis longus; 17 – a. et n. ulnaris; 18 – m. flexor carpi ulnaris; 19 – a. recurrens ulnaris; 20 – общее начальное брюшко поверхностных сгибателей; 22 – epicondylus medialis et septum intermusculare mediale; 23 – m. brachialis;

24 – n. ulnaris et a. collateralis ulnaris superior; 25 – n. medianus; 26 – v. brachialis;

27 – a. brachialis.

2. Canalis antebrachii lateralis – наружный канал предплечья – заключен на дне одноименного желобка. Его границы: спереди – fascia antebrachii, сзади – m. flexor digitorum profundus; с лучевой стороны (снаружи) – m. brachioradialis; с локтевой стороны (изнутри) – m. flexor carpi radialis.

В канале проходят vasa radialia и в верхней его половине ramus superficialis n. radialis; в нижней половине этот нерв покидает канал, проходит под сухожилием m. brachioradialis и проникает на тыл предплечья.

3. Canalis supinatorius – канал супинатора – проходит сквозь толщу одноименной мышцы. Верхнее его отверстие представляет собой прочное фиброзное кольцо, куда вступает ramus profundus n. radialis. Ход нерва в канале изогнут, вступив в канал, нерв огибает головку луча и уходит на тыл предплечья.

ЛАДОННЫЕ КАНАЛЫ

На границе между предплечьем и запястьем расположены три канала, через которые проходят сухожилия мышц, сосуды и нервы.

1. Canalis carpi radialis – лучевой канал запястья – расположен с ладонной поверхности на границе между наружной и средней третью поперечника дистальной части предплечья. Через канал проходит tendo m. flexoris carpi radialis.
2. Canalis carpi ulnaris – локтевой канал запястья, иначе канал Гюиона, – расположен у медиального края дистальной части предплечья. Через канал проходят vasa ulnaria et n. ulnaris.
3. Canalis carpalis – канал запястья – расположен под lig. carpi transversum. Через него проходят сухожилия сгибателей, n. flexor digitorum sublimis, m. flexor digitorum profundus, m. flexor pollicis longus, а также n. medianus с сопровождающей его артерией, a. comitans n-vi mediani.

Рис. 214. Задняя область предплечья.

1 – m. brachialis; 2 – ramus a. collateralis radialis; 3 – tendo m. tricipitis; 4 – olecranon et rete articulare cubiti; 5 – ramus recurrens a. interosseae; 6 – а. interossea dorsalis; 7 – m. extensor carpi ulnaris; 8 – a. interossea dorsalis; 9 – m. extensor pollicis longus; 10 – ligamentum carpi dorsale; 11 – ten-dines mm. extensorum carpi radiales 12 – m. extensor pollicis brevis; 13 – m. abductor pollicis longus; 14 – m. abductor pollicis brevis; 15 – m. extensores carpi radialis; 16 – m. extensor digitorum communis; in – ramus profundus n. radialis и m. supinator; 18 – epicondylus lateralis humeri; 19 – mm. extensor carpi radialis longus et brevis; 20 – m. brachioradialis; 21 – m. biceps.

ТЫЛЬНЫЕ КАНАЛЫ

Различают шесть тыльных каналов, расположенных на границе между предплечьем и запястьем кисти под lig. carpi dorsale. Они служат для прохождения сухожилий мышц и представляют собой фиброзные вместилища (рис. 214).

Первый канал: проходят сухожилия мышц m. abductor pollicis longus et m. extensor pollicis brevis.

Второй канал: m. extensor carpi radialis longus et m. extensor carpi radialis brevis.

Третий канал:  m. extensor pollicis longus.

Четвертый канал: m. extensor digitorum communis et m. extensor indicis proprius.

Пятый канал:   m. extensor digiti quinti proprius.

Шестой канал:  m. extensor carpi ulnaris.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

1. A. cubitalis подразделяется еще в локтевой ямке на два своих конечных сосуда – лучевую и локтевую артерию.
2. A. radialis – лучевая артерия – ложится вверху на m. supinator и между т. pronator teres и т. brachioradialis, идет вниз, располагаясь в описанном уже canalis antebrachii lateralis. На пути она отдает следующие ветви:

а) rami musculares – мышечные ветви к соседним мышцам,

б) a. recurrens radialis – лучевая возвратная артерия – направляется вверх в sulcus brachiobrachioradialis, сопровождая п. radialis.

в) ramus volaris superficialis – поверхностная ладонная ветвь – отходит от дистальной части лучевой артерии и принимает участие в формировании поверхностной ладонной дуги, arcus volaris superficialis.

2. A. ulnaris – локтевая артерия – отходит от a. cubitalis в глубине локтевой ямки, идет вкось к локтевому краю предплечья, вначале залегая под m. pronator teres и т. flexor carpi radialis, а затем проходит между двумя головками m, flexor digitorum sublimis и ложится в canalis antebrachii medians. Подобно лучевой артерии ее сопровождают две одноименные вены. На своем пути в пределах предплечья локтевая артерия дает следующие ветви:

а) rami musculares – мышечные ветви, – снабжающие кровью соседние мышцы;

б) аа. recurrentes ulnares anterior et posterior – передняя и задняя локтевые возвратные артерии; отходят от начального отдела a. ulnaris и участвуют в образовании rete articulare cubiti;

в) a. interossea communis – общая межкостная артерия – начинается чуть ниже предыдущих, направляется в глубину и делится на свои две конечные ветви:

1) a. interossea volaris – ладонная межкостная артерия – спускается по membrana interossea вместе с п. interosseus volaris,

2) a. interossea dorsalis – межкостная тыльная артерия – через spatium interosseum superius уходит на заднюю поверхность предплечья и спускается вниз между поверхностным и глубоким слоями разгибателей.

Окольный круг кровообращения предплечья

В области предплечья имеется пять продольно расположенных артерий, идущих по длине всего предплечья, и три, а иногда и четыре возвратных веточки к локтевому суставу. Эти возвратные веточки с точки зрения окольного кровообращения при перевязке a. cubitalis играют роль «запасных сосудов» при восстановлении кровообращения во всех продольно расположенных сосудах предплечья, через rete articulationis cubiti. Перевязка одной из артерий предплечья легко компенсируется остальными описанными нами сосудами, в том числе и через систему возвратных. Здесь же следует обратить внимание на анастомозы сосудов волярной стороны с сосудами дорсальной стороны предплечья, что происходит в верхней трети через отверстия в membrana interossea и в нижней трети соответственно уровню m. pronator quadratus. В верхних ²/₃ предплечья имеются обильные внутримышечные артериальные ветви, имеющие большое значение в восстановлении окольного кровообращения.

ТОПОГРАФИЯ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ

1. N. medianus – срединный нерв – из локтевой ямки проникает на предплечье между двумя головками m. pronator teres. Ниже нерв занимает строго срединное положение и залегает между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Дойдя до сухожилий этих мышц, нерв ложится в одной плоскости с сухожилиями. Здесь при резаных поперечных ранах предплечья часто п. medianus пересекается, причем нередко сухожилия мышц, будучи более плотными, не повреждаются; в таких случаях наблюдаются изолированные повреждения срединного нерва.

Таким образом, п. medianus разыскивается на предплечье в трех местах: в верхней трети между головками пронатора, в средней трети – посередине между поверхностным и глубоким сгибателями и в нижней трети – между сухожилиями поверхностного сгибателя. На уровне медиального надмыщелка п. medianus дает мышечные ветви к ряду мышц: m. pronator teres, m. flexor carpi radians, m. palmaris longus, m. flexor digitorum sublimis и к половине т. flexor digitorum profundus со стороны луча.

В дистальной части предплечья отходит мышечная ветвь к квадратному пронатору.

По средней линии в дистальной части предплечья отходит кожная ладонная ветвь, ramus cutaneus palmaris. Она расположена между m. palmaris longus и m. flexor carpi radialis и, направляясь на кисть, разветвляется в области возвышения большого пальца.

2. N. ulnaris – локтевой нерв – на предплечье проникает между двумя головками m. flexor carpi ulnaris. Ниже он лежит на поверхности m. flexor digitorum profundus и прикрыт спереди m. flexor digitorum sublimis.

В нижних ²/₃ предплечья нерв располагается в canalis antebrachii medialis (см. выше).

На середине предплечья п. ulnaris делится на две ветви: тыльную ветвь кисти, ramus dorsalis manus, и ладонную, ramus volaris manus. Первая ветвь кисти направляется вниз в промежутке между локтевой костью и сухожилием m. flexor carpi ulnaris. Обогнув дистальный конец локтевой кости, ramus dorsalis manus, прободает фасцию и переходит на тыл кисти, где подразделяется на свои конечные ветви – тыльные нервы пальцев, nn. digitales dorsales. Ramus volaris manus более толстая, чем предыдущая, сопровождает a. ulnaris, располагаясь с локтевой стороны от нее.

На предплечье локтевой нерв отдает мышечные ветви, rami musculares, иннервирующие m. flexor carpi ulnaris и половину m. flexor digitorum profundus с локтевой стороны. При повреждении п. ulnaris наблюдается «когтеобразная кисть» (рис. 215 и 216).

3. N. radialis – лучевой нерв – подходит к предплечью со стороны canalis brachiobrachioradialis и еще в локтевой ямке делится на свои две конечные ветви : ramus profundus и ramus superficialis. Глубокая ветвь проходит через canalis supinatorius, огибает шейку плеча и проникает на тыльную сторону предплечья, располагаясь между поверхностным и глубоким слоями разгибателей. На пути нерв отдает rami musculares к разгибателям и переходит в свою конечную ветвь – тыльный межкостный нерв предплечья, n. interosseus antebrachii dorsalis. Ramus profundus посылает ветви ко всем разгибателям предплечья, а также к m. supinator и m. abductor pollicis longus.

При    повреждении   п.  radialis кисть свисает (рис. 217).

Ramus superficialis – поверхностная ветвь –  сопровождает  лучевую  артерию в  верхних ²/₃  предплечья.   В   нижней   трети нерв  направляется под сухожилие m. brachioradialis на тыл предплечья и спускается на кисть, иннервируя тыл 2¹/₂ пальцев со стороны луча. По современным воззрениям, описанные три нерва не разграничены строго между собой, а во многих местах связаны друг с другом анастомозами.

Лимфатические сосуды предплечья подразделяются на поверхностные, vasa lymphatica superficialia, и глубокие, vasa lymphatica profunda. Первые проходят в подкожном слое поверх fascia antebrachii, вторые сопровождают глубокие сосудисто-нервные пучки предплечья.

ПОСЛОЙНАЯ   ТОПОГРАФИЯ

Предплечье подразделяется на две области: переднюю, regio antebrachii anterior, и заднюю, regio antebrachii posterior.

Слои передней области предплечья:

1. Derma – кожа.
2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка.
3. Fascia superficialis – поверхностная фасция.
4. Fascia antebrachii propria – собственная фасция предплечья – представляет собой плотную фиброзную пластинку.
5. Stratum musculare superficial – поверхностный слой мышц – сюда относятся четыре мышцы, начинающиеся от медиального надмыщелка : m. pronator teres, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor carpi radialis.
6. Stratum musculare medium – средний мышечный слой; сюда относится только одна мышца m. flexor digitorum sublimis, подразделяющаяся на свои четыре сухожилия.

Рис. 215. «Когтеобразная кисть» при повреждении   n.   ulnaris.

Рис. 216. Проверка функции межкостных и червеобразных мышц при поражении п. ulnaris (такое движение при повреждении n. ulnaris невозможно).

7. Stratum musculare profundum – глубокий мышечный слой; к нему относятся: m. flexor digitorum profundus в дистальной части предплечья, m. pronator quadratus et m. flexor pollicis longus в проксимальной части – m. supinator.
8. Ossa antebrachii et membrana interossea – кости предплечья и межкостная перепонка.

Слои задней области предплечья

1. Derma – кожа.
2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка.
3. Fascia superficialis – поверхностная фасция.
4. Fascia antebrachii propria – собственная фасция предплечья. Тыльные мышцы предплечья заключены в два фасциальных вместилища для дорсальных и латеральных разгибателей.
5. Stratum musculare superficiale – поверхностный слой мышц; сюда относятся: m. extensor carpi ulnaris, m. extensor digitorum communis et m. extensor digiti quinti proprius.
6. Stratum musculare profundum – глубокий мышечный слой; к нему принадлежат: m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis, m. extensor pollicis longus et m. extensor indicis proprius.

Мышцы латерального мышечного ложа в числе 3 располагаются по наружному краю предплечья. Сюда относятся: m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis.

7. Ossa antebrachii et membrana interossea – кости предплечья и межкостная перепонка.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ

Лучевая и локтевая артерии предплечья разыскиваются по описанным выше проекционным линиям. Каждый из этих сосудов может быть обнажен в верхней, средней и нижней третях предплечья. Так как в верхней трети предплечья сосуды лежат глубоко, чаще предпочитают производить перевязку a. cubitalis в локтевой ямке. Следовательно, в настоящее время перевязку лучевой и локтевой артерий производят в средней и нижней третях предплечья.

1. A. ulnaris обнажается в средней трети предплечья после разреза по проекционной линии на дне sulcus antebrachii medialis между m. flexor carpi ulnaris с локтевой стороны и m. flexor digitorum sublimis – с лучевой. В нижней трети предплечья артерия обнажается между теми же мышцами.
2. A. radialis обнажается разрезом по проекционной линии между m. flexor carpi radialis с локтевой стороны и m. brachioradialis – с лучевой и разыскивается на дне canalis antebrachii lateralis.
3. medianus при необходимости обнажается разрезом в средней или нижней третях предплечья строго посередине и разыскивается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Поперечные сечения плеча и предплечья в средней трети показаны на рис. 218.

Рис. 217. Симптом свисания кисти при повреждении n. radialis.

Границей между предплечьем и кистью является линия лучезапястного сустава, расположенная примерно на 1 см выше шиловидных отростков луча и локтевой кости.

Кисть подразделяется на три части: запястье, carpus, пясть, metacarpus, и пальцы кисти, digiti manus.

КОСТНАЯ ОСНОВА

Ossa carpea – кости запястья – представлены восьмью маленькими косточками, расположенными в два ряда.

Проксимальный ряд костей запястья, начиная с лучевой стороны, состоит из следующих четырех костей: os naviculare – ладьеобразная кость, os lunatum – полулунная кость, os triquetrum – трехгранная кость, os pisiforme – гороховидная кость.

Дистальный ряд костей запястья, начиная также со стороны луча, составит: os multangulum majus – большая многоугольная кость, os multangulum minus – малая многоугольная кость, os capitatum – головчатая кость и os hamatum – крючковидная кость.

Ossa metacarpalia – пястные кости – в числе пяти располагаются дистально от костей запястья. Каждая из них имеет основание, basis, тело, corpus, и дистально головку, capitulum.

Digiti manus – пальцы кисти – подразделяются на отдельные фаланги пальцев, phalanges digitorum. Первый палец имеет две фаланги, остальные пальцы по три. Каждая фаланга подразделяется на основание, basis, тело, corpus, и, за исключением ногтевых фаланг, блок, trochlea. Ногтевые фаланги несут на вершине ногтевую   бугристость, tuberositas unguicularis.

Суставы и связки

Кисть содержит несколько суставов: лучезапястный, articulatio radiocarpea, межзапястные суставы, articulatio intercarpea, запястно-пястные суставы, articulatio carpometacarpale, пястно-фаланговые суставы, articulatio metacarpophalangeae, и межфаланговые суставы, articulatio interphalangeae.

Рис.    218.    Поперечное     сечение плеча и предплечья.

А – плечо: 1 – os humeri; 2 – m. brachialis; 3 – m. biceps; 4 – a. brachialis; 5 – n. medianus; 6 – n. ulnaris; 7 – m. triceps. Б – предплечье: 1 – n. radialis; 2-я. radialis; 3 – n, medianus; 4 – a. ulnaris; 5 – n. ulnaris; 6 – os radii; 7 – a. interossea; 8, 9 – aa. musculares; 10 – os ulnaris.

Три кости проксимального ряда запястья: ладьеобразная, полулунная и трехгранная – участвуют в образовании лучезапястного сустава, articulatio radiocarpea. Гороховидная косточка лежит вне сустава. Лучезапястный сустав по форме эллипсоидный, в нем возможны сгибания и разгибания, отведения и приведения.

Лучезапястный сустав, помимо суставной сумки, capsula articularis, укреплен с боков лучевой наружной боковой связкой, lig. collaterale carpi radiale, и локтевой внутренней исковой связкой, lig. collaterale carpi ulnare. Кроме того, от луча к косточкам запястья с ладонной поверхности натянута ладонная лучезапястная связка, lig. radiocarpeum volare. Такая же связка имеется и на тыльной стороне кисти – тыльная лучезапястная связка, lig. radiocarpeum dorsale.

Область капсулы лучезапястного сустава питается из сосудов, образующих rete carpi volare. Последняя сеть образуется за счет ramus carpeus volaris a. radialis и ramus carpeus volaris a. ulnaris.

Обе. последние веточки отходят от указанных выше артерий проксимальнее от линии лучезапястного сустава. В дистальном отделе rete carpi volare образуется за счет нескольких (3–4) артериальных веточек, выходящих из arcus volaris profundus. Тыльная сторона лучезапястного сустава содержит тыльную запястную сеть, rete carpi dorsale, состоящую из поверхностных и глубоких сосудов.

Поверхностная артериальная сеть образуется за счет периферических ветвей a. interossea volaris, а глубокая сеть образуется за счет (3–4) возвратных артериальных ветвей, отходящих от г. carpeus dorsalis a. radialis.

Межзапястные суставы укреплены несколькими связками, расходящимися радиально от головчатой кости. Эти связки получили общее название лучистой запястной связки, lig. carpi radiatum.

Запястнопястные суставы укреплены одноименными ладонными и тыльными связками ligamenta carpometacarpeae volaria et dorsalia.

Пястно-фаланговые суставы укреплены, кроме суставных капсул, с боков также и боковыми связками, ligamenta collateralia.

Межфаланговые суставы пальцев укреплены аналогично с помощью суставных сумок и боковых связок, ligamenta collateralia.

МЫШЦЫ КИСТИ

В области кисти располагается большое количество собственных мышц кисти и ряд сухожилий, проникающих на кисть со стороны предплечья.

Мы рассмотрим мышцы возвышений большого и V пальцев, срединные мышцы кисти и сухожилия мышц, проникающих со стороны предплечья.

Мышцы возвышения большого пальца

В образовании возвышения большого пальца, eminentia thenaris, принимают участие четыре мышцы.

1. М. abductor pollicis brevis – короткая отводящая мышца большого пальца – начинается от lig. carpi transversum и от ладьеобразной кости и прикрепляется к боковой поверхности основания первой фаланги большого пальца. Мышца занимает наружное положение в пределах возвышения и при сокращении отводит большой палец.
2. M. opponens pollicis – мышца, противопоставляющая большой палец, – расположена под m. abductor pollicis brevis. Начинается она также от lig. carpi transversum и от большой многоугольной кости, os multangulum majus, и прикрепляется к наружному краю I пястной кости; противопоставляет большой палец.
3. M. flexor pollicis brevis – короткий сгибатель большого пальца – занимает внутреннее положение в области возвышения большого пальца. Мышца частично прикрыта m. abductor pollicis brevis. Начинается двумя головками: от lig. carpi transversum и от дистального ряда костей запястья. В борозде между головками располагается сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Мышца прикрепляется к основанию первой фаланги, которую при сокращении и сгибает.
4. M. adductor pollicis – приводящая мышца большого пальца – занимает самый дистальный отдел возвышения большого пальца. Начинается от II и III пястных костей и прикрепляется к основанию первой фаланги близ ее основания. Мышца приводит большой палец.

Из перечисленных четырех мышц m. adductor pollicis иннервируется локтевым нервом; остальные мышцы – за счет срединного нерва.

Как мы уже говорили, при повреждении локтевого нерва приведение большого пальца (удерживание им бумажки) становится невозможным.

Мышцы возвышения пятого пальца

В формировании возвышения V пальца принимают участие также четыре мышцы.

1. M. palmaris brevis – короткая ладонная мышца – расположена в проксимальном отделе возвышения V пальца; ее мышечные пучки расположены поперечно. Мышца начинается от медиального края ладонного апоневроза и вплетается в кожу кисти; при сокращении натягивает кожу ладони.
2. M. abductor digiti quinti – отводящая мышца V пальца – начинается от гороховидной косточки и прикрепляется к основанию первой фаланги V пальца; отводит V палец в сторону.
3. M. flexor digiti quinti brevis – короткий сгибатель V пальца – прилежит к предыдущей мышце с локтевой стороны.

Начинается от lig. carpi transversum и прикрепляется к основанию первой фаланги V пальца, которую и сгибает.

4. M. opponens digiti quinti – мышца, противопоставляющая V палец, – расположена под предыдущими двумя мышцами. Начинается от lig. carpi transversum и прикрепляется к медиальному краю пятой пястной кости. Мышца противопоставляет V палец большому.

Все четыре мышцы возвышения V пальца иннервируются за счет локтевого нерва.

Срединные мышцы кисти

1. Mm. lumbricales – четыре червеобразных мышцы – лежат на ладонной стороне кисти в виде округлых мышечных тяжей. Мышцы начинаются от сухожилий глубокого сгибателя, направляются на тыльную поверхность пальцев и прикрепляются вместе с сухожилиями общего разгибателя в области тыла ногтевых фаланг. Мышцы сгибают основные фаланги четырех пальцев и разгибают средние и ногтевые.
2. Mm. interosseae volares – ладонные межкостные мышцы – залегают в числе 3 в межкостных промежутках II–V пальцев. При сокращении приводят пальцы к среднему пальцу и одновременно сгибают их первые фаланги. Иннервация за счет локтевого нерва.

Рис. 219. Vola manus.

1 – nn. digitales volares proprii et n. ulnaris; 2 – n. ulnaris et n. medianus; 3 – arcus volaris superficialis 4 – m. palmaris brevis; 5 – ramus profundus a. et n. ulnaris; 6 – os pisiforme; 7 – m. flexor digitorum sublimis; 8 – m. flexor carpi ulnaris; 9 – m. brachioradialis; 10 – a. radialis; 11 – n. medianus; 12 – m. flexor carpi radialis; 13 – ramus volaris superficialis a. radialis; 14 – nn. digitales volares communes n. mediani; 15 – m. abductor pollicis brevis; 16 – m. flexor pollicis brevis; 17 – tendo m. flexoris digitorum sublimis; 18 – a. digitales volaris communis; 19 – aa. et nn. digitales volares propriae.

3. Mm. interosseae dorsales – тыльные межкостные мышцы – в числе 4 занимают все четыре межкостных промежутка тыла кисти. Мышцы разводят пальцы и разгибают вторые и третьи фаланги. Иннервация также за счет локтевого нерва.

ТОПОГРАФИЯ СУХОЖИЛИЙ

Сухожилия сгибателей проникают на кисть под lig. carpi transversum в canalis carpalis (рис. 219). Здесь проходят сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также сухожилие длинного сгибателя большого пальца.

Рис. 220. Синовиальные влагалища  сгибателей в нижней      трети      предплечья и кисти.

1 – внутренняя серозная (локтевая) сумка;  2 – срединный нерв; 3 – наружная серозная (лучевая) сумка.

На ладони сухожилия глубокого сгибателя покрыты сухожилиями поверхностного сгибателя. На уровне пястно-фаланговых суставов сухожилия II–IV пальцев вступают в соответствующие сухожильные влагалища, vaginae tendinum. Эти влагалища на уровне пястно-фаланговых суставов подкрепляются поперечно идущими влагалищными связками пальцев, ligamenta vaginalia digitorum.

Подразделение каждого сухожилия поверхностного сгибателя пальцев на свои две ножки осуществляется на уровне пястнофаланговых суставов. По этой причине при резаных ранах в области основных фаланг пальцев могут оказаться пересеченными сухожилия глубокого сгибателя при полной сохранности поверхностного, так как на этом уровне ножки поверхностного сгибателя постепенно расходятся и располагаются по бокам и даже несколько позади сухожилий глубокого сгибателя пальцев.

Через упомянутый canalis carpalis вместе с перечисленными сухожилиями мышц проходит также и п. medianus. Сам канал ограничен сзади запястными костями с их связочным аппаратом, а спереди – поперечной связкой запястья, lig. carpi transversum; последняя начинается от ладьеобразной кости и прикрепляется к крючку головчатой кости, hamulus ossis hamati. Несколько выше, уже в пределах дистальной части предплечья, располагается ладонная связка запястья, lig. carpi volare. Она лежит проксимальнее lig. carpi transversum.

СУХОЖИЛЬНЫЕ ВЛАГАЛИЩА

Сухожильные влагалища сгибателей пальцев, а также сухожильное влагалище длинного сгибателя большого пальца представляют собой особые аппараты, способствующие мягкому скольжению сухожилий.

Сухожильные влагалища I и V пальцев длиннее остальных сухожильных влагалищ. Они проходят через canalis carpalis на дистальную часть предплечья с образованием в указанном канале и на предплечье общего синовиального озера. Сухожильные влагалища II–IV пальцев короче и заканчиваются уже на уровне пястно-фаланговых суставов (рис. 220). Это имеет весьма важное практическое значение в клинике. Благодаря более длинным сухожильным влагалищам I и V пальцев и слиянию их в области запястья и дистальной части предплечья воспаления сухожильных влагалищ (тендовагиниты) протекают значительно тяжелее и осложняются глубокими флегмонами кисти и предплечья. Тендовагиниты II–IV пальцев ограничены воспалительными процессами соответственно отдельным указанным пальцам.

Таким образом, при тендовагинитах I и V пальцев в процесс вовлекается вся рука, при тендовагинитах II–IV пальцев – отдельные пальцы.

Каждое сухожильное влагалище представлено двумя оболочками, переходящими одна в другую в виде муфты. Между этими оболочками заключено небольшое количество синовиальной жидкости. При этом внутренняя оболочка срастается с сухожилием и все движения совершает вместе с ним.

Рис. 221. Ладонная поверхность кисти.

1 – аа. digitales volares communes; 2 – m. palmaris brevis; 3 – hypothenar; 4 – ramus cutaneus palmaris n. ulnaris; 5 – ramus palmaris n. mediani; 6 – thenar; 7 – aponeurosis palmaris; 8 – nn. digitales volares propriae n. medianus; 9 – aa. digitales volares propriae.

Внутренняя оболочка, прирастающая к сухожилию, называется epitenon, наружная оболочка – peritenon. Место перехода внутренней оболочки в наружную получило название mesotenon, или брыжейки сухожилия. Последняя оболочка бывает выражена различно. При наличии длинной брыжейки (mesotenon) сухожилия допускают значительные смещения в стороны. При короткой mesotenon сухожилия менее подвижны.

Образующаяся щелевидная полость между peritenon и mesotenon выстлана синовиальной оболочкой, продуцирующей синовиальную жидкость (synovia), которая способствует эластичному скольжению сухожилий.

ТОПОГРАФИЯ ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ КИСТИ

Слои ладонной поверхности следующие:

1. Derma – кожа – плотна и тесно связана с расположенным под нею ладонным апоневрозом. Благодаря такому интимному срастанию отсепаровать кожу от апоневроза довольно трудно. В области пальцев кожа дает внутрь соединительнотканные перегородки, между которыми заключены жировые дольки, в особенности в пределах ногтевых фаланг. Здесь при разрезах благодаря этим перемычкам рана становится зияющей; из глубины через нее выпячиваются жировые дольки.
2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка – спаяна как с кожей, так и с глубжележащим ладонным апоневрозом.
3. Aponeurosis palmaris – ладонный апоневроз – представляет собой плотную веерообразно расходящуюся сухожильную пластинку с вплетенными в нее фасциальными поперечными пучками, fasciculi transversi (рис. 221). Апоневроз является продолжением длинной ладонной мышцы, m. palmaris longus, перекидывающейся через поперечную связку запястья, lig. carpi transversum.

Мы уже говорили, что апоневрозу нередко свойственны глубокие рубцовые изменения неврогенного характера, приводящие к дюпюитреновской контрактуре.

Описанные первые три слоя – кожа, подкожная клетчатка и ладонный апоневроз – представляют собой единый прочно сросшийся слой.

4. Arcus volaris superficialis – поверхностная ладонная дуга с отходящими от нее сосудами (см. ниже).
5. Stratum musculare superficiale – поверхностный мышечный слой – представлен сухожилиями поверхностного, а под ним глубокого сгибателя и червеобразными мышцами.
6. Stratum musculare profundum – глубокий мышечный слой – составлен тремя ладонными межкостными мышцами.
7. Ossa metacarpea – пястные кости.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ КИСТИ

Кровоснабжение кисти осуществляется за счет локтевой и лучевой артерий.

1. A. ulnaris – локтевая артерия – представляет собой более крупный сосуд, чем лучевая артерия, и является конечной ветвью плечевой. Проникнув на кисть через локтевой канал запястья, canalis carpi ulnaris, артерия образует поверхностную ладонную дугу, arcus volaris superficialis (рис. 222). Последняя”проецируется на кожу ладони на поперечной линии, идущей по переднему краю возвышения большого пальца в положении его максимального отведения.

            Другими словами, если при отведенном большом пальце наметить линию основания возвышения большого пальца, которая совпадает с продольной осью предплечья, то проведенная в поперечном направлении линия от дистального конца предыдущей продольной линии будет соответствовать поверхностной ладонной дуге. Если же указанную продольную линию, соответствующую основанию возвышения большого пальца разделить пополам, то мы получим проекционную линию глубокой ладонной дуги arcus volaris profundus.

Таким образом, поверхностная дуга лежит приблизительно на 2–2,5 см дистальнее, чем глубокая. Поверхностная ладонная дуга с помощью поверхностной ладонной ветви лучевой артерии соединяется с лучевой артерией с образованием замкнутой дуги. Поверхностная ладонная дуга лежит на синовиальных влагалищах сухожилий сгибателей пальцев под ладонным апоневрозом. От нее отходят три общие ладонные артерии пальцев, аа. digitales volares communes. Они направляются к трем межпальцевым промежуткам II–V пальцев. На уровне головок пястных костей общие ладонные пальцевые артерии разделяются на две собственные артерии пальцев, аа. digitales volares propriae.

На этом же уровне пальцевые ладонные артерии анастомозируют с пястными ладонными артериями, аа. metacarpeae volares, в количестве четырех. Эти артерии связывают поверхностную ладонную дугу с общими пальцевыми артериями.

Собственные пальцевые артерии снабжают кровью обращенные друг к другу стороны II–V пальцев.

1. A. radialis – лучевая артерия – проникает на кисть через лучевую ямку, foveola radialis, иначе называемую анатомической табакеркой. Эта ямка ограничена с лучевой стороны m. extensor pollicis brevis и т. abductor pollicis Iongus, а с локтевой – m. extensor pollicis longus. Обогнув сзади I пястную кость, артерия поворачивает в локтевую сторону и образует глубокую ладонную дугу, arcus volaris profundus. Подобно поверхностной ладонной дуге она соединена с помощью глубокой ладонной ветви, ramus volaris profundus, с локтевой артерией, a. ulnaris.

Таким образом, непосредственным продолжением локтевой артерии является поверхностная ладонная дуга, а прямым продолжением лучевой артерии – глубокая ладонная дуга.

Глубокая ладонная дуга расположена на уровне основания четырех пястных костей. От нее отходят в дистальном направлении четыре ладонные пястные артерии, аа. metacarpeae volares prima, secunda, tertia et quarta. Эти артерии залегают на поверхности межкостных мышц.

На тыле кисти дистальнее тыльной связки запястья, Hg. carpi dorsale, от лучевой артерии отходит тыльная ветвь запястья, ramus carpeus dorsalis, от которой отходят тыльные артерии запястья аа. metacarpeae dorsales, подразделяющиеся на тыльные пальцевые артерии, аа. digitales dorsales (рис. 223).

Рис. 222. Артериальные дуги ладони.

1 – arcus profundus; 2 – a. radialis; 3 – ramus volaris superficialis a. radialis; 4 – os multangulum majus; 5 –  processus styloideus radii; в – a. radialis; 7 – a. ulnaris; S – processus styloideus ulnae; 9 – os pisiforme; 10 – ramus volaris profundus a. ulnaris; 11 – a. ulnaris; 12 – arcus volaris superficialis; 13 – aa. digitales volares communes.

Таким образом, каждый палец снабжен по бокам собственными ладонными пальцевыми артериями, а на тыле кисти близ боковых поверхностей пальцев – собственными тыльными артериями.

Первый палец снабжается кровью из a. princeps pollicis, выходящей из лучевой артерии, как только та появляется на ладони.

Рис. 223. Тыльная поверхность кисти.

1 – mm. interossei dorsales; 2 – поворот a. radialis к vola manus; 3 – a. radialis в foveala radialis (табакерка); 4 – ramus carpeus dorsalis; 5 – ramus superficialis n. radialis 6 – a. interossea volaris; 7 – ligamentum carpi dorsalis 8 – m. extensor carpi ulnaris; 9 – ramus dorsalis n. ulnaris 10 – m. extensor digiti quinti; 11 – aa. metacarpeae dorsales 12 – aa. digitales dorsales; 13 – ramus a. digitales volaris.

1. princeps pollicis делится на три ветви – aa. digitales volares propriae для кровоснабжения I и лучевой стороны II пальца.

ИННЕРВАЦИЯ КИСТИ

Все три основных нерва верхней конечности – срединный, локтевой и лучевой, переходят на кисть и участвуют в иннервации ее мускулатуры и кожи.

1. medianus в дистальной части предплечья отдает кожную ладонную ветвь, ramus cutaneus palmaris, направляющуюся

под кожей на уровне середины lig. carpi transversum для иннервации кожи ладони.

Основной ствол срединного нерва в дистальной части предплечья постепенно уплощается, проходит через canalis carpalis и направляется в количестве трех ветвей к первому и третьему межпальцевому промежуткам в виде общих ладонных нервов пальцев, nn. digitales volares communes. Пройдя канал, нервы залегают под aponeurosis palmaris и поверхностно пересекаются поверхностной ладонной дугой.

Конечные ветви срединного нерва подразделяются на кожные, мышечные и анастомотические нервы.

Rami cutanei – кожные ветви – иннервируют кожу ладони.

Rami musculares – мышечные ветви – направляются к мышцам возвышения большого пальца, за исключением приводящей мышцы, а также к двум червеобразным мышцам, расположенным с лучевой стороны.

Rami anastomotici – анастомотические ветви – с локтевым нервом соединяет третий ладонный общий пальцевой нерв с ramus superficialis п. ulnaris.

1. digitales volares proprii – собственные пальцевые нервы – в количестве семи. Три первые из них отходят от первого общего ладонного пальцевого нерва и иннервируют обе стороны I пальца и лучевую сторону указательного пальца; второй общий пальцевой нерв подразделяется на две ветви и иннервирует обращенные стороны II и III пальцев; третий общий пальцевой нерв также делится на две ветви, п. digitales volares proprii, иннервирующие обращенные стороны Щи IV пальцев.

Таким образом, n. medianus иннервирует кожу 3¹/₂ пальцев с ладонной их поверхности.

1. ulnaris–иннервирует кисть двумя своими конечными ветвями – тыльной и ладонной. Ramus volaris manus – ладонная ветвь кисти–толще тыльной ветви и является прямым продолжением основного ствола п. ulnaris. Эта ветвь снаружи от os. pisiforme вступает на кисть, располагаясь медиальнее локтевой артерии, и делится на поверхностную и глубокую ветви.

Ramus superficialis – подразделяется на три собственных пальцевых нерва, п. digitales volares proprii, иннервирующие обращенные стороны IV и V пальцев и локтевую сторону V пальца (рис. 224). Ramus profundus дает мышечные ветви к мышцам возвышения V пальца, к третьей и четвертой червеобразным мышцам, ко всем межкостным, а также к m. adductor pollicis.

Рис.   224.   Ладонная  поверхность   третьего   и   четвертого пальцев.

1  – аа. digitales   volares communes; 2  – m.   flexor digitorum   profundus; 3 – lig. vaginale; 4 – m. flexor digitorum sublimis; 6 – m. flexor digitorum profundus; 6 – прикрепление сухожилия m. flexor digitorum profundus; 7 – lig. cruciata; 8 – nn. digitales volares proprii; 9 – aa. digitales volares propria; 10 – lig. annulare vagina mucosa; 12 – tendo mm. flexor digitorum.

Ramus dorsalis manus – тыльная ветвь кисти – огибает дистальный конец локтевой кости и с ладонной поверхности предплечья переходит на тыл кисти, где делится на свои тыльные пальцевые нервы, п. digitales dorsales, в числе пяти. Эти нервы иннервируют 2¹/₂ пальца на тыле кисти с локтевой стороны.

1. radialis – принимает участие в иннервации кисти только своей поверхностной ветвью, ramus superficialis n. radialis. Эта ветвь у начала сухожильной части m. brachioradialis переходит на тыл предплечья, располагаясь между сухожилием этой мышцы и лучевой костью. Дистальнее нерв над lig. carpi dorsale переходит на тыл кисти, где делится на свои пять конечных тыльных пальцевых нервов, п. digitales dorsales, иннервирующих тыльные поверхности 2¹/₂ пальцев с лучевой стороны.

Основные нервные стволы верхней конечности содержат весьма большое количество отдельных фасцикул. Так, на поперечном сечении срединного нерва, пересеченного на плече, насчитывается до 80 000 пучков. Следует помнить, что общий фасциальный чехол, покрывающий нерв, носит название эпиневральной оболочки или эпиневрия. Отдельные фасцикулы, группируясь, образуют фасцикулы первого порядка, окруженные отдельными оболочками – периневрием.

Обильные сосудистые элементы, – снабжающие кровью нерв расположены по преимуществу между отдельными фасцикулами первого порядка.

По современным воззрениям, количество сосудистых элементов в толще нерва превышает количество нервных элементов (аксонов). Оболочка, покрывающая аксоны, получила название эндоневрия.

При необходимости дифференцировать в ране пересеченные нерв или сухожилие следует помнить, что нерв на разрезе имеет зернистый вид в отличие от сухожилия, которому свойственна более гладкая поверхность.

Пересеченные нервы обладают способностью к регенерации и восстановлению проводимости. В настоящее время принято считать, что если давность пересечения нерва не превышает полугода, регенерация нерва вполне возможна. В процессе восстановления функции нерва сначала появляется примитивная, филогенетически более древняя, так называемая протопатическая чувствительность. Тонко дифференцированная эпикритическая чувствительность восстанавливается в последнюю очередь.

Следует помнить, что непосредственно после повреждения нерва вначале полностью утрачивается чувствительность в дистальной части конечности. Однако вскоре, уже через несколько дней, у больных некоторая чувствительность восстанавливается. Это зависит, конечно, не от начавшейся регенерации, а от наличия так называемых зон перекрытия в пределах пальцев. Уже спустя короткое время наступает адаптация, и больной ощущает прикосновения за счет неповрежденных нервов, «перекрещивающих» веточки поврежденного нерва.

ОКОЛЬНОЕ ВЕНОЗНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Венозная система верхней конечности состоит из поверхностных и глубоких вен. Все вены руки своими истоками имеют поверхностные вены, заложенные в подкожной клетчатке, и глубокие, заложенные среди мышц (рис. 225 и 226). Последние в основном сопровождают артерии. На тыле пальцев располагаются vv. digitales dorsales propriae. Эти вены, анастомозируя между собой, образуют в области первых фаланг пальцев arcus venosi digitales. На тыле и велярной стороне пальцев вены образуют целые сетевидные сплетения в виде rete dorsale digitorum manus, а крупнопетлистые анастомозы на тыле кисти образуются за счет vv. metacarpeae dorsales et vv. intercapitulares.

Рис. 225.   Вены   предплечья и кисти (ладонная поверхность).

Рис. 226. Вены предплечья  и  кисти (тыльная поверхность).

На тыле дистального отдела предплечья начинаются из вен тыльной стороны кисти v. basilica и cephalica, которые как на тыле, так и на велярной стороне предплечья имеют между собой обильные анастомозы. На волярной стороне пальцев кисти в подкожной клетчатке располагаются vv. digitales volares propriae; они образуют rete volare digitorum manus. У основания каждого пальца имеется arcus venosus marginalis. В подкожной клетчатке волярной стороны кисти располагается rete venosum volare. В подкожной клетчатке дистального отдела волярной стороны предплечья имеются многочисленные анастомозы поверхностных и глубоких вен и здесь же имеет свои истоки v. mediana antibrachii.

В области fossa cubiti между этими двумя венами имеется анастомоз в виде v, mediana cubiti.

Дальше v. cephalica – идет по наружно-передней поверхности плеча и, проходя по sulcus deltoideopectoralis, впадает в v. subclavia.

В зависимости от сегмента их расположения v. basilica и v. cephalica делятся на pars antebrachii и pars humeri. Анастомозы между этими венами на предплечье разнообразны и многочисленны, а в области fossa cubiti главным анастомозом является v. mediana cubiti.

ГНОЙНИКИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

КИСТЬ

При гнойном воспалении сухожильного влагалища – тендовагините – следует принять одно общее положение: если поражены синовиальные влагалища I–V пальцев, процесс протекает более тяжело, так как эти синовиальные влагалища длиннее остальных и доходят до дистального отдела предплечья. Они осложняются глубокими флегмонами предплечья и кисти. Тендовагиниты II–IV пальцев протекают не так тяжело. Отсюда и схематическое положение: «при тендовагините I–V пальцев за воспалительный процесс отвечает вся рука; при тендовагините II–IV пальцев – только пораженный палец».

При поражении II пальца гной скапливается в наружном клетчаточном пространстве в пределах возвышения большого пальца. При тендовагинитах II–IV пальцев с последующим разрывом синовиальной оболочки гной направляется в клетчаточные пространства ладони. При тендовагинитах III–IV пальцев гной проникает в среднее фасциальное ложе ладони.

При поражении лучевого синовиального мешка (длинного сгибателя большого пальца) с последующим его разрывом гной скапливается в наружном клетчаточном пространстве, при поражении локтевого синовиального мешка – в среднем клетчаточном пространстве ладони. В этих случаях при разрушении перегородки между этими двумя пространствами возникает разлитая флегмона ладони. При расплавлении в проксимальном отделе стенки синовиального влагалища гной может проникнуть из одного синовиального мешка в другой с развитием так называемых V – образных, или перекрестных флегмон.

При поражении фасциального ложа возвышения большого пальца гной или проникает на тыл кисти по ходу приводящих мышц, или расплавляет перегородку, проникает в среднее фасциальное ложе, а оттуда в пространство Пирогова–Парона в дистальной части предплечья.

Тендовагинит V пальца, помимо общей глубокой флегмоны кисти и предплечья, может осложниться гнойным артритом лучезапястного сустава.

На тыле кисти различают флегмоны поверхностные и подано невротические.

ПРЕДПЛЕЧЬЕ

При флегмоне пространства Пирогова–Парона гной может распространиться по всему предплечью благодаря отслойке от надкостницы глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца.

Нередко при глубокой флегмоне, предплечья гной располагается по ходу сосудов (так называемые паравазальные флегмоны) или проникает в локтевую ямку, а оттуда восходит вместе с лучевым нервом по canalis brachiobrachioradialis (В. Ф. Войно-Ясенецкий.)

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

При флегмонах области локтевой ямки гной может расплавить стенку recessus sacciformis и проникнуть в полость локтевого сустава с развитием гнойного артрита.

ПЛЕЧО

Благодаря межмышечным перегородкам флегмоны переднего мышечного ложа плеча не распространяются на заднее мышечное ложе. Помимо таких передних и задних флегмон плеча, наблюдаются еще и восходящие флегмоны по спиральному каналу лучевого нерва, о чем было сказано выше.

НАДПЛЕЧЬЕ

В области подмышечной ямки наблюдаются гидрадениты («сучье вымя») – воспаление потовых желез и лимфадениты (вторичные). Расплавление лимфатических узлов вызывает развитие аденофлегмоны подмышечной области. В других случаях гной через foramen quadrilaterum проникает в дельтовидную область или через foramen trilaterum – в лопаточную область. Нередко гной по сосудисто-нервному пучку доходит до trigonum omoclaviculare на шее. Если гной при поражении подключичных лимфатических узлов проникает под большую грудную мышцу, возникает глубокая субпекторальная аденофлегмона.

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

Гнойное воспаление плечевого сустава возникает вследствие перехода инфекции на синовиальную оболочку сустава, либо с головки плеча, либо с cavitas glenoidalis лопатки, либо, наконец, вследствие гнойного бурсита прилежащих к суставу и воспалившихся слизистых сумок.

Особые осложнения дают проникающие ранения плечевого сустава. В этих случаях могут развиться субпекторальные флегмоны (между большой и малой грудными мышцами), предлопаточные флегмоны (в подлопаточной яме) и позадилопаточные флегмоны ( в надостной и подостной ямах) и в мягких тканях, окружающих сустав (так называемые параартикулярные флегмоны).