Лечение острого ларинготрахеита – по протоколу МЗ РК от 27 июня 2017г

Лечение острого ларинготрахеита – по протоколу МЗ РК от 27 июня 2017г.                              

Симптомы                                Степень стеноза.
КомпенсацииНеполной компенсацииДекомпенсацияТерминальная (асфиксия)Общее состояние, сознаниеУдовлетворительное или средней тяжести, сознание ясное, периодическое возбуждениеСредней тяжести, сознание ясное, постоянное возбуждениеТяжелое или очень тяжелое, сознание спутанное, постоянное резкое возбуждениеКрайне тяжелое, сознание отсутствуетОкраска кожиЛегкий цианоз вокруг рта при беспокойствеУмеренно выраженный цианоз носогубного треугольникаВыраженный цианоз кожи лица, акроцианоз, мраморность кожиЦианоз всего телаУчастие вспомогательной мускулатурыРаздувание крыльев носа: в покое отсутствует, при беспокойстве умеренноеВтяжение межреберных промежутков и надключичных ямок, выраженное даже в состоянии покояВыраженное, при поверхностном дыхании может отсутствоватьСтановится менее выраженнымДыханиеНе учащеноУмеренно учащеноЗначительно учащено, м.б. поверхнос-нымПрерывистое, поверхносноеПульсСоответствует температуре телаУчащенЗначительно учащен, выпадение на вдохеЗначительно учащен, нитевидный, в ряде случаев замедленныйПульсокси-метрияНорма 95-98%<95%<92%–

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

На амбулаторном уровне лечение получают дети с ларингитом легкой степени тяжести. Создается эмоциональный и психический покой, доступ свежего воздуха и комфортное положение для ребенка.При появлении затруднения вдоха в покое ребенок госпитализируется в стационар.  

 Немедикаментозное лечение:

• Режим – постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации.
• Диета– легкоусвояемая пища и частое дробное теплое питье.

Медикаментозное лечение:

При легкой степени тяжести:

 будесонид 0,5мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора, через 30 мин повторить ингаляцию (суточная доза с 3 мес. до 2мг); до 1 года – 0,25-0,5мг; после года – 1,0 мг;

 по показаниям – жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 С назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот;

Дальнейшее ведение:

 мониторинг в течение 4 часов по критериям: общее состояние, частота дыхания с динамикой купирования инспираторной одышки, состояние голоса, окраски кожи (бледности) и другие признаки гипоксии. Мониторинг проводится в промежутки: через 30 минут, 1 час, 2 часа с повторной оценкой, затем 4 часа с оценкой и передачей на актив.

 Индикаторы эффективности лечения:

 отсутствие затрудненного вдоха;

 отсутствие дыхательной недостаточности.

 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ :

 Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации

– все дети со второй и выше степенью стеноза гортани.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ :

Тактика лечения крупа определяется степенью стеноза гортани.

При второй степени стеноза гортани назначают будесонид в виде ингаляций,  в случае неполного купирования стеноза или при отсутствии эффекта назначают дексаметазон 0,6 мг/кг.

При стенозе гортани третей степени–будесонид в виде ингаляций сочетают с дексаметазоном 0,7 мг/кг.

Антибактериальные препараты назначают при бактериальных осложнениях и стенозе гортани третей и четвертой степени.

Ведущее место в терапии крупа отводится патогенетической терапии, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей, функции гортани, устранение дыхательной недостаточности.

Симптоматическая терапия направлена на понижение температуры тела, смягчение или устранение болей в горле, преодоление чувства страха. Для этого создается эмоциональный и психический покой, доступ свежего воздуха, комфортное положение для ребенка, отвлекающие процедуры: увлажненный воздух и по показаниям – жаропонижающая терапия.

Карта наблюдения пациента:

Критерии оценки: общее состояние, состояние голоса,характер кашля,частота дыхания (инспираторная одышка), бледность и другие признаки гипоксии.Немедикаментозное лечение:  режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации; Диета: стол №13 – легкоусвояемая пища и частое дробное питье;NB! Эмоциональный и психический покой,комфортное положение для ребенка. Медикаментозное лечение  всем детям со стадией стеноза 2-й по 4-ю – оксигенотерапия.При средней степени тяжести – стенозе II степени:  будесонид1мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора, через 30 мин повторить ингаляцию (суточная доза с 3мес – 2мг);в случае неполного купирования стеноза приотсутствии эффекта ингаляции дексаметазон 0,6 мг / кг массы тела или преднизолон 2-5мг/кг в/м или в/в; при сочетании симптомов крупа с бронхообструктивным синдромом в камеру небулайзера дополнительно к будесонид суспензии добавить бронхолитик (сальбутамол); по показаниям жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5оС назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот;При тяжелой степени тяжести – стенозе III степени:  будесонид 2мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора; внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг / кг или преднизолона 5-7 мг/кг; при необходимости – интубация трахеи с проведением сердечно-легочной реанимационной интенсивной терапии; с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг); при сочетании симптомов крупа с бронхообструктивным синдромом вкамеру небулайзера дополнительно к будесонид суспензии добавить бронхолитик (сальбутамол); антибактериальная терапия с учетом возможных бактериальных осложнений-цефуроксим 50-100 мг/кг/сут в/м 2-3 раза в день- 7 дней; по показаниям жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5оС назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот.При тяжелой степени тяжести – стенозе IV степени:  интубация трахеи с проведением сердечно-легочной реанимационной интенсивной терапии; внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг / кг или преднизолона 5-7 мг/кг; с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг); для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5°С назначается ацетаминофен 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; антибактериальная терапия- цефуроксим 50-100 мг/кг/сут в/м 3 раза в день;или цефтриаксон 50 -80 мг/кг в/м или в/в в сочетании с гентамицином 3-7 мг/кг/сут;илиамикацином 10-15 мг/кг/сут 2 раза в день в течение 7- 10 дней.Дальнейшее ведение:  пациенты, перенесшие острый ларингит вирусной этиологии, выписываются после полного клинического выздоровления при нормальных результатах анализов крови и мочи, не ранее чем через 2-3 дня после установления нормальной температуры; актив участкового врача на дому на следующий день после выписки больного, продолжение, при необходимости, симптоматической терапии ОРВИ. Вакцинация не ранее чем через 2 недели после полного выздоровления. диспансерное наблюдение не устанавливается.Острый ларингит, осложненные бактериальными инфекциями, подлежат диспансеризации на 3-6 месяцев.При осложнении пневмонии – обязательная диспансеризация в течение 1 года.Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе  купирование стеноза гортани; купирование симптомов интоксикации с нормализацией температуры; отсутствие бактериальных осложнений.Летальность  при ОЛТ составляет – от 0,4 до 5%,при декомпенсированных формах стеноза гортани – от 33 до 60% )