Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит

 Острый гломерулонефрит (острый нефротический синдром) сопровожда­ется диффузными воспалительными изменениями в клубочках с внезапным появлением гематурии, протеинурией и во многих случаях гипертензией, оте­ками и азотемией.

Этиология и патогенез. Острый гломерулонефрит – это иммунокомплексное заболевание. Наиболее часто его вызывает стрептококковая инфекция (реже ос­трый гломерулонефрит возникает при бактериальном эндокардите, пневмонии, абсцессах, ветряной оспе, вирусном гепатите). При этом заболевании антигены стрептококка группы А вызывают продукцию антител, а образовавшиеся иммун­ные комплексы (антиген — антитело) откладываются в стенках капилляров клу­бочков, что ведет к их повреждению и повышению проницаемости.

Эпидемиология. Заболевают в основном дети, случаи заболевания взрослых редки (5% всех случаев).

Симптомокомплекс. Латентный период между инфекцией и развитием гло-мерулонефрита составляет около 2 нед. Основные симптомы: отеки, олигу-рия, гематурия, гиперволемия и артериальная гипертензия. В моче присут­ствуют эритроциты в виде эритроцитарных цилиндров и белок. В крови выявляются антитела к стрептококкам (антистрептолизин О, антистрептоки-назы, антигиалуронидазы).

Течение и тяжесть заболевания. Прогноз при остром гломерулонефрите обыч­но благоприятный, но в 1% случаев у детей и в 10% случаев у взрослых забо­левание прогрессирует с исходом в острую почечную недостаточность.

Методы обследования и диагностика. Диагноз ставят на основании клини­ческих (предшествующая стрептококковая инфекция) и лабораторных (эрит-роцитарные цилиндры в моче, антитела к стрептококкам в крови) данных. В сложных случаях для уточнения диагноза проводят игольную биопсию почек.

Клинико-фармакологические подходы к выбору ЛС для лечения острого гломерулонефрита. Специфического лечения острого гломерулонефрита не суще­ствует. Необходима санация хронических очагов инфекции, назначают симп­томатическую терапию (гипотензивные ЛС, диуретики), ограничивают потребление поваренной соли, в некоторых случаях при затяжном течении эффективны глюкокортикостероиды.

  Этиологическое лечение

При доказанной роли стрептококковой инфекции в развитии острого гломерулонефрита (высокие титры противострептококковых антител, положительные результаты смыва носоглотки на стрептококк, четкая связь с перенесенной ангиной, скарлатиной, рожистым воспалением кожи и др.) следует провести лечение пе­нициллином. Этот препарат оказывает бактерицидное действие на бета-гемолитический стрептококк и не обладает нефротоксическим действием. Пенициллин вводится внутримышечно по 500,000 ЕД каждые 4 ч в течение 10-14 дней, а при наличии хронических очагов инфекции или интеркуррентной инфекции лечение пени­циллином продолжается дольше. Вместо пенициллина можно применять полусинтетические пенициллины (оксациллин внутри­мышечно по 0.5 г 4 раза в день, ампиокс в той же дозе), эритро­мицин по 0.25 г 6 раз в день. При показаниях к тонзиллэктомии, она проводится не ранее 12 месяцев после начала острого нефри­та.

  Патогенетическое лечение

Патогенетическое лечение острого нефрита — это активная терапия, влияющая на патогенетические механизмы заболевания. К патогенетическим методам лечения относятся: иммунодепрессантная терапия, лечение антикоагулянтами и антиагрегантами, лечение НПВС, лечение аминохинолиновыми соединениями.

Иммунодепрессантная терапия

   Лечение глюкокортикоидами

Глюкокортикоиды обладают противовоспалительным, десенсибилизирующим и иммунодепрессантным действием (подавляют аутоиммунные  реакции), стабилизируют лизосомальные мембраны ингибируют выход протеолитических ферментов из лизосом. Они уменьшают продукцию интерлейкинов во время взаимодействия макрофагов и Т-хелперов, останавливают активацию компле­мента, снижают проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков. Под влиянием глюкокортикоидной терапии увеличива­ется диурез, исчезают отеки, уменьшается или полностью исчезает мочевой синдром, особенно протеинурия, цилиндрурия, улучшает­ся белковый состав сыворотки крови, снижается гиперхолестеринемия. В силу указанных механизмов глюкокортикоиды тормозят прогрессирование гломерулонефрита.

Показания к назначению глюкокортикоидов при остром гломерулонефрите:

• нефротическая форма острого гломерулонефрита без выра­женной артериальной гипертензии и гематурии;
• затянувшееся течение острого гломерулонефрита (при дли­тельности значительной протеинурии более 1 месяца) при от­сутствии артериальной гипертензии, явлений сердечной не­достаточности;
• острая почечная недостаточность при остром гломерулонефрите.

Оптимальная доза преднизалона (он применяется наиболее часто по сравнению с другими глюкокортикоидами) составляет 1 мг/кг в сутки в течение 1,5-2 месяцев. В последующем она посте­пенно уменьшается на 2.5-5 мг каждые 5-7 дней. При чрезвычайно высокой активности острого гломерулонефрита проводится пульс-терапия метилпреднизолоном

 Лечение негормональными иммунодепрессантами

Лечебный эффект негормональных иммунодепрессантов (ци­тостатиков) обусловлен их иммунодепрессантным, противовоспа­лительным и антипролиферативным действием. Наиболее важным аспектом действия цитостатиков является подавление аутоиммун­ного воспаления. К цитостатикам относятся антиметаболиты (имуран, азатиоприн, меркаптопурин) и алкилирующие средств (хлорбутин, циклофосфамид, лейкеран, хлорамбуцил).

Показания к назначению цитостатиков при остром гломерулонефрите:

• нефротический синдром, резистентный к лечению глюкокор^ тикоидами (в том числе и при сочетании с артериально пертензией);
• наличие противопоказаний к назначению глюкокортикоидов при нефротическом синдроме (артериальная гипертензия, са­харный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперст­ной кишки);
• развитие глюкокортикоидной зависимости и побочных явле­ний глюкокортикоидов при лечении острого гломерулонеф­рита. Подключение цитостатиков в этой ситуации позволяет уменьшить дозы глюкокортикоидов и, следовательно, выра­женность побочных явлений.

Азатиоприн (имуран) и меркаптопурин назначают по 2-3 мг на 1 кг массы тела больного (150-200 мг) в сутки, циклофосфамид — по 1.5-2 мг/кг (100-150 мг) в сутки, лейкеран — по 0.2 мг/кг в сутки в течение 4-8-10 недель. В дальнейшем рекомендуется под­держивающая терапия в суточной дозе, равной 1/2 или 1/3 опти­мальной, на протяжении 4-6 месяцев (при необходимости — дольше).

Следует помнить о возможных побочных явлениях цитоста­тиков: лейкопении, анемии, тромбоцитопении, присоединении инфекционных заболеваний, повреждении половых клеток и раз­витии бесплодия, поражении печени. Лечение цитостатиками должно проводиться под обязательным еженедельным контролем общего анализа крови.

Для уменьшения побочного действия цитостатиков и предни­залона целесообразно сочетанное их применение, в этом случае назначают половинные дозы преднизолона.

 Лечение антикоагулянтами и антиагрегантами

 Лечение гепарином

Механизм действия гепарина:

• подавление аутоиммунного воспаления благодаря его анти­комплементарной активности;
• снижение проницаемости клубочковых капилляров, восста­новление отрицательного заряда клубочковой базальной мем­браны, в результате — значительное уменьшение протеинурии;
• торможение адгезии и агрегации тромбоцитов, восстановле­ние отрицательного заряда интимы поврежденного сосуда, предотвращение образования тромба и улучшение микроцир­куляции;
• подавление всех фаз свертывания крови (прямое и быстрое антикоагулянтное действие);
• гиполипидемическое, натрийуретическое    и   диуретическое действие, выраженное противовоспалительное действие.

Показания к назначению гепарина при остром гломерулонефрите:

• нефротическая форма заболевания. В развитии этой клиниче­ской формы острого нефрита большую роль играет внутрисосудистая коагуляция с отложением фибрина в почечных клу­бочках;
• развитие острой почечной недостаточности при остром гло-мерулонефрите;
• ДВС-синдром в гиперкоагуляционной фазе.

Поскольку гепарин способствует значительному увеличению диуреза (в связи с антиальдостероновым эффектом) и уменьше­нию отечного синдрома, существенно уменьшает протеинурию, диспротеинемию и гиперхолестеринемию, при нефротической форме острого гломерулонефрита его назначают, если нет эффекта от других методов лечения.

Гепарин вводится под кожу живота по 5000-10,000 ЕД через каждые 4-6 ч. Согласно данным И. Е. Тареевой и Н. А. Мухина (1985), суточная доза гепарина составляет 10,000-40,000 ЕД. Доза считается адекватной, если спустя 5 ч после подкожного введения гепарина время свертывания крови увеличивается в 2-3 раза по сравнению с исходным, тромбинозое время — в 2 раза.

Гепарин в суточной дозе 25,000-30,000 ЕД улучшает почечную микроциркуляцию, вызывает диуретический и гипотензивный эф­фект. Курс лечения гепарином обычно составляет 6-8 недель, при необходимости — до 3-4 месяцев.

Следует помнить о возможности геморрагических осложне­ний при лечении гепарином и противопоказаниях к назначению гепарина (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной киш­ки).

По окончании курса лечения гепарином для продолжения антикоагулянтной терапии могут быть назначены антикоагулянты непрямого действия в течение 1-2 месяцев в дозе, достаточной для поддержания протромбинового индекса на уровне 45-60%. В нефрологической практике наиболее распространен фенилин. В 1-й день его назначают 3 раза по 0.03 г, во 2-й день — по 0.03 г 3 раза, в дальнейшем — по 0.045-0.06 г в сутки в зависимости от уровня протромбина в крови. В связи с медленным развитием антикоагулянтного эффекта фенилин следует назначать за 1-2 дня до окон­чания лечения гепарином. Отмена гепарина производится путем медленного снижения доз в последнюю неделю лечения.

Следует заметить, что лечение непрямыми антикоагулянтами в нефрологии в последнее время распространено не так широко, как прежде. Значительно более часто применяются антиагреганты.

Лечение антиагрегантами

Антиагреганты — препараты, подавляющие агрегацию и адге­зию тромбоцитов, внутрисосудистую гемокоагуляцию. Из антиагрегантов при лечении острого гломерулонефрита, как правило, применяется курантил (дипиридамол). Выявлено также гипотен­зивное действие курантила, обусловленное повышением синтеза простагландина Е2; кроме того, препарат увеличивает эффектив­ный почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации.

Показания к назначению курантила: любой вариант острого гломерулонефрита, кроме гематурического, т.е. курантил показан при нефротическом, гипертоническом, затянувшемся варианте, а также при остром гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом.

Курантил назначается в суточной дозе 225-400 мг, чаще в со­четании с антикоагулянтами либо с индометацином, реже — изо­лированно. Курс лечения в оптимальной дозе длится около 6-8 недель, а затем в поддерживающей дозе (50-75 мг) длительно — 6-12 месяцев и более. По тем же показаниям, что и курантил, при­меняется антиагрегант трентал в дозе 0.2-0.3 г в сутки (в 3 прие­ма).

Антикоагулянты и антиагреганты большей частью назначают­ся в сочетании с другими лекарственными средствами (глюкокор-тикоидами, цитостатиками).

Применение НПВС

НПВС ингибируют синтез провоспалительных простагландинов, подавляют активность медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, брадикинина), ограничивают миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, снижают их фагоцитарную активность, обладают фибринолитическими и антиагрегантными свойствами, а также умеренным иммунодепрессантным эффектом.

Установлено снижение протеинурии под влиянием НПВС Однако наряду с этим возможны снижение клубочковой фильтра­ции, почечного плазмотока, уменьшение экскреции натрия с мо­чой, повышение АД. Эти отрицательные влияния НПВС при ост­ром гломерулонефрите особенно выражены при высокой активно­сти воспалительного процесса. В связи с этим возможность нару­шения функции почек при лечении этими препаратами, показания к назначению их при остром гломерулонефрите резко ограничены. Показанием к применению НПВС является  затянувшаяся протеинурия при отсутствии артериальной гипертензии, отеков, олигурии,   выраженной   активности   воспалительного   процесса’. Наиболее целесообразно применение  волътарена (ортофена) по 75-150 мг в сутки в течение 4-8 недель. Индометацин применяется реже в связи с его более выраженным повреждающим влиянием на ЖКТ.

  Симптоматическое лечение

 Лечение артериальной гипертензии

Если диастолическое АД не превышает 100 мм рт. ст. и по­нижается при соблюдении постельного режима, то достаточно ограничения поваренной соли и жидкости и назначения диурети­ков. Больному назначается диета № 7 (бессолевая).

При отсутствии эффекта можно назначить гипотензивные средства — допегит по 0.25 г 2-3 раза в день, клофелин по 0.075 мг 3-4 раза в день, препараты раувольфии — резерпин по 0.1 мг 2-3 раза в день.

Эффективны патентованные комбинированные гипотензив­ные средства, содержащие салуретики: бринердин, кристепин, адельфан-эзидрекс по 1 таблетке 2-3 раза в день. При отсутствии эффекта целесообразно добавление к гипотензивным средствам фуросемида в количестве 40-80 мг в сутки.

В последние годы для лечения артериальной гипертензии при остром гломерулонефрите стали применять антагонист кальция нифедипин (коринфар, кордафен) по 0.01-0.02 г 2-3 раза в день. Этот препарат, помимо гипотензивного действия, обладает спо­собностью увеличивать скорость клубочковой фильтрации и диу­рез.

В случае выраженной стойкой артериальной гипертензии на­значается ингибитор АПФ — капотен (каптоприл) в дозе 25-100 мг в сутки.

Лечение отечного синдрома

Как правило, диета № 7, постельный режим, ограничение употребления жидкости приводят к уменьшению и исчезновению отеков. При выраженных отеках, особенно в сочетании с артери­альной гипертензией, следует проводить разгрузочные дни:

• сахарный (150 г сахара и 1-2 стакана кипяченой воды с лимо­ном; все количество воды и сахара распределяется на 4-5 приемов);
• овощной (1.5 кг различных овощей в виде салата без соли с небольшим количеством сметаны, растительного масла; все количество овощей распределяется на 4-5 приемов);
• арбузный (1.5 кг арбуза на день, по 300 г 5 раз в день);
• Фруктовый или ягодный (1.5 кг фруктов или ягод — яблоки, клубника, виноград, малина — по 250 г 6 раз в день).

Если отеки не исчезают, назначают мочегонные средства, не оказывающие нефротоксического действия: гипотиазид 50-100 мг в день; фуросемид 40-80 мг в день; урегит 50-100 мг в день; триампур-композитум (сочетание гипотиазида и триамтерена) по 1 таблетке 2-3 раза в день; верошпирон (альдактон) 75-200 мг в день. Мочегонные средства назначают короткими 3-5-дневными курсами, при необходимости для достижения диуретического эф­фекта сочетают два-три препарата (например, типотиазид + фуро­семид + альдактон).

Если отеки являются проявлением нефротического синдрома то, кроме перечисленных мероприятий, необходимо производить внутривенное переливание плазмы, альбумина, назначать лечение гепарином, иммунодепрессантами.

При лечении салуретиками возможно развитие гипокалиемии, в таких случаях назначаются диета, богатая калием, и препараты калия.

 Лечение гематурического синдрома

Применение вышеизложенных методов лечения острого гломерулонефрита (режим, лечебное питание, патогенетическая тера­пия), как правило, устраняет или значительно уменьшает явления гематурии. Однако при сохраняющейся упорной гематурии (гематурическая форма острого гломерулонефрита) назначается амино­капроновая кислота. Она угнетает фибринолиз, способствует оста­новке кровотечений, вызывает иммунодепрессантный эффект. Назначается аминокапроновая кислота внутрь по 3 г каждые 6 ч (запивать чаем, фруктовым соком) в течение 5-7 дней или внутри­венно капельно 150 мл 5% раствора 1-2 раза в день в течение 3-5дней. Кроме того, при выраженной гематурии назначается дицинон (этамзилат) внутримышечно по 2 мл 12.5% раствора 2 раза в день в течение 7-10 дней, а затем при продолжающейся гематурии — внутрь в таблетках по 0.25 г по 1-2 таблетки 3 раза в день. Препа­рат увеличивает образование мукополисахаридов большой молеку­лярной массы в стенках капилляров и повышает их устойчивость, нормализуя проницаемость; стимулирует образование III фактора свертывания крови; в то же время не способствует тромбообразованию.

Целесообразно также применение аскорбиновой кислоты, рутина, аскорутина, укрепляющих сосудистую стенку, уменьшающих проницаемость капилляров.