Алгоритм действия медицинской сестры при почечной колике

Алгоритм действия медицинской сестры при почечной колике.

В практике ургентной медицинской помощи (не считая травм) почечная колика по частоте занимает 2-е место после острого аппендицита. Почечную колику следует рассматривать как выраженный болевой синдром, который возникает вследствие внезапного нарушения оттока мочи, повышения внутри лоханочного давления и нарушения внутрипочечной гемодинамики.

Почечная колика может быть обусловлена:

1. остро возникающим механическим препятствием, нарушающим пассаж мочи;
2. воспалительным процессом в чашечно-лоханочной системе;
3. гемодинамическими нарушениями в почке, вызывающими ишемию, артериальную и венозную гипертензию, тромбоэмболические процессы в почечных сосудах;
4. аллергическими реактивными явлениями в слизистой оболочке верхних мочевых путей;
5. спастическими явлениями в верхних мочевых путях, возникающими рефлекторно при холецистите, аппендиците, инфаркте миокарда, во время менструального цикла и др.

Причины почечной колики

Причинами почечной колики могут быть: мочекаменная болезнь (у 57,5% больных), нарушение минерального обмена (у 14,5%), пиелонефрит (у 12 %), нефроптоз (у 10 %), гидронефроз (у 2 %), аномалии развития (у 3,5%), опухоли почек и лоханки (у 1,5%), постлучевые стриктуры мочеточников (у 1 %), заболевания предстательной железы (у 2 %), периуретерит (у 0,5 %), туберкулез мочеполовой системы, прорастание опухолью мочевого пузыря устья мочеточника, лейкозы. Причину почечной колики часто установить не удается (до 38% случаев). В почке на стороне поражения развивается внутрилоханочная гипертензия до 150 мм вод.ст. при норме 15 мм вод.ст., повреждаются форниксы. Появляются форникальные рефлюксы, которые вызывают экстравазацию мочи за пределы чашечно-лоханочной системы в почечный синус, паранефральную клетчатку. В дальнейшем это приводит к педункулиту, склерозу жировой клетчатки у ворот почки, венной почечной гипертензии. Кроме того, возникают спазм сосудов почки и ее ишемия, венозный и лимфатический стаз в ней, снижаются клубочковая фильтрация и эффективный почечный плазмоток. В контралатеральной почке также снижаются клубочковая фильтрация и эффективный почечный плазмоток, угнетается диурез.

Приступ почечной колики начинается чаще всего внезапно после тряской езды, физического напряжения, но может возникнуть и в состоянии полного покоя (ночью). Больные жалуются на сильную приступообразную боль в поясничной области, иррадиирующую в паховую область, половые органы, бедро. Боль носит режущий характер, периодически обостряется. Больные ведут себя беспокойно, мечутся в постели в поисках облегчающего боль положения. Боль сопровождается учащением позывов к мочеиспусканию и резями в мочеиспускательном канале. В моче нередко обнаруживают макрогематурию, часто – микрогематурию. Нередки жалобы на тошноту и рвоту, повторные позывы на дефекацию. Вследствие сильной боли может развиться шоковое состояние (бледное лицо, холодный пот, слабый и частый пульс). Интенсивность почечной колики зависит от вызвавшего ее фактора и состояния нервной системы пациента. Некоторые из приведенных признаков могут быть стертыми или даже отсутствовать.

Основные клинические симптомы

Основные клинические симптомы: очень сильные колющие боли в поясничной области, боковых отделах живота, с иррадиацией в паховую область, наружные половые органы. Временами интенсивность болей несколько уменьшается, но затем вновь увеличивается и достигает ещё большей силы. Больной беспокоен, мечется, стонет. Приступ сопровождается учащенным болезненным мочеиспусканием и различными рефлекторными симптомами (тошнотой, рвотой, вздутием живота, олигурией и анурией). Приступ длится от нескольких часов до суток.

Приступ прекращается по прохождении камня в мочевой пузырь. Иногда камень проходит по мочеиспускательному каналу и выделяется наружу.

Частота приступов различна: от нескольких в течение месяца до одного на протяжении нескольких лет.

При осмотре: кожные покровы бледные, влажные. Язык суховат, обложен белым налетом. Пульс частый удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70мм.рт.ст., тоны сердца громкие, при пальпации живот мягкий, болезненный в поясничной области и по ходу мочеточника. Симптом Пастернацкого резко положительный с той стороны, где идет камень.

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и осмотра больного. При этом обращают внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, положение больного в постели, цвет и прозрачность мочи. Пальпируют все органы мочеполовой системы. Почки пальпируют в положении больного лежа на спине, на боку и в вертикальном положении. Определяют их положение, подвижность, степень болезненности. Поколачивание по XII ребру производят осторожно. Очень внимательно следует пальпировать живот и органы брюшной полости (напряжение мышц живота, симптом Щеткина-Блюмберга и др.). Выполняют рутинные анализы крови и мочи. После этого с помощью УЗИ изучают почки, мочевой пузырь (если он наполнен), органы брюшной полости. Обзорный снимок и данные экскреторной урографии в большинстве случаев позволяют поставить правильный диагноз. На обзорном снимке при почечной колике выражен пневматоз кишок на стороне почечной колики, нередко обнаруживают сколиоз позвоночника вогнутостью в сторону пораженной почки, усиление тени поясничной мышцы па этой стороне. Тень пораженной почки нередко более плотная, чем противоположной. При отеке виден «ореол разряжения» вокруг почки. Иногда определяется тень, которая может свидетельствовать о наличии конкремента в проекции чашечно-лоханочной системы или мочеточника. Конкремент визуально может не определяться из-за пневматоза кишок. При небольших размерах конкремента он не виден, так как «прикрыт» костями таза или ребром.

На экскреторных урограммах отсутствуют следы рентгеноконтрастного вещества в чашечно-лоханочной системе и мочеточнике на стороне почечной колики. Нефрограмма на этой стороне усилена (так называемая белая почка), что свидетельствует о хорошей функции форникального аппарата почки. При ухудшении функции этого аппарата обнаруживают значительно расширенные чашечно-лоханочную систему и мочеточник до места препятствия. Важно не пропустить удвоения почки (или почек). Если хорошо контрастируются чашечно-лоханочная система и мочеточники с цистоидным строением с обеих сторон, то диагноз почечной колики исключают. В сомнительных случаях используют блокаду семенного канатика или круглой связки матки по Лорину-Эпштейну (0,5 % раствором новокаина).

При почечной колике блокада снимает боль, а при остром аппендиците и других заболеваниях она не дает эффекта. Для уточнения диагноза в неясных случаях используют хромоцистоскопию. Индигокармин не выделяется почкой на стороне почечной колики за исключением случаев удвоения почки.

У некоторых больных почечной коликой протекает атипично с болью в животе. Сходную с почечной коликой клиническую картину могут дать следующие заболевания: острый аппендицит, кишечная непроходимость, печеночная колика, острый аднексит, внематочная беременность, пояснично-крестцовый радикулит, люмбаго, острый панкреатит, прободная язва желудка. Хорошо известно, что ошибочную аппендэктомию производят в 30 % и более случаев. Семейный или любой другой врач в случае неясной клинической картины почечной колики обязан срочно госпитализировать больного в урологическое отделение.

Лечение

Лечение. Начинать лечение на дому при высокой температуре тела в сомнительных случаях, при наличии гематурии недопустимо. Можно лишь ввести спазмолитики. В стационаре назначают спазмолитики (чаще всего но-шпу, атропина сульфат, платифиллина гидротартрат, папаверина гидрохлорид, галидор, спазмоверин, спазмолитин, эуфиллин и др.), обезболивающие (баралгин, максиган, триган Е, трамадол, анальгин, фентанил, новокаин, дроперидол, промедол и др.), различные литические смеси, которые водят внутримышечно, а в тяжелых случаях и внутривенно. Широко применяют тепловые процедуры – грелку, мешочек с песком, сидячие ванны (температура воды 38 – 39 °С, 15-20 мин), лежачие ванны без покрытия водой области сердца (температура воды 37 – 38 °С, 15 – 20 мин). Тепловые процедуры противопоказаны лицам пожилого возраста, при наличии сердечно-сосудистой недостаточности, макро- или микрогематурии, опухоли любой локализации. Реже применяют новокаиновые блокады (семенного канатика, паранефральную, внутритазовую, внутрикожную и др.). Широкое распространение получили игло-рефлексотерапия, электропунктура. При неэффективности указанных мероприятий применяют катетеризацию мочеточника или внутреннее стентирование катетером-стентом. При наличии мелких конкрементов в мочеточнике широко применяют различные физиотерапевтические методы лечения (диадинамические токи, ультразвуковую терапию, звуковую стимуляцию, вибрационную терапию). При безуспешности консервативной терапии необходимо прибегнуть к хирургическому лечению. Показаниями к срочной операции являются:

1. почечная колика с развитием острого гнойного пиелонефрита;
2. обтурационная анурия;
3. почечная колика при единственной почке;
4. наличие крупного обтурирующего камня.

После операции рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Доврачебная помощь при приступе почечной колики

Подготовить к приходу врача:

– систему для в/в вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, ватные шарики, 70⁰ этиловый спирт, все необходимое для определения группы крови и резус – фактора;

– лекарственные препараты: 0,1% атропин, 2% раствор папаверина, 2% раствор но-шпы, 2% раствор баралгина, раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах, омнопон промедол, 50% раствор анальгина, димедрол (амп.), новокаин и все для новокаиновой блокады.