Қызба кезіндегі алғашқы көмек

Қызба

Қызба (Febris) дегеніміз бұл дене қызуының көтерілуі, әртүрлі патогенді тітіркендіргіштерге жауап ретінде пайда болған организімнің белсенді-қорғану реакциясы .Ондай тітіркендіргештер пирогенді заттар деп аталады. Оларға микробтар, олардың улары, сары сулар, вакциналар, жарақаттануда, ішкі қансырауларда, некрозда, күйіктерде пайда болатын ағза тіндерінің ыдырау өнімдері жатады.

Қызба педиатриялық тәжірибеде жедел жәрдем көмегіне сүйенетін ең жиі жағдайлардың бірі. Қызба баланың жағдайын нашарлатып, ата-ана мазасыздығын шақырады және әр түрлі дәрілік препараттарды бақылаусыз қолданудың негізгі себебі болып табылады. ЖРВИ-мен ауратындардың 95% ыстық түсіретін препараттарды 38°С қабылдайды, алайда балаларда аздаған қызба ( 38,5 °С дейін) ыңғайсыздық шақырмайды.

Қызба пайда болу себептеріне байланысты

Инфекциялық қызба – бактериялардың вирустардың, қарапайым жануарлардың, саңырауқұлақтардың әсерлерінен дамиды.
Бейинфекциялық қызба – тіндердің бүлінуіне әкелетін сыртқы және ішкі ықпалдардың әсерлерінен пайда болады. Бұларға: күйік, жарақат, қан қүю, аллергия, цирроз, ісік өсу және т.б жатады.

Қызба патогенезі. Қызба гипоталамустық терморегуляторлык орталықтарға эндогенді пирогендердің – төмен молекулалы нәруыз болып табылатын цитокиндердің әсер етуі нәтижесінде дамиды. Цитокиндердің түзілуі бактериялар, саңырауқұлақтар, вирустар бөліп шығаратын және тіндердің ыдырауы кезінде бөлініп шығатын өнімдердің әсерінен күшейеді. Цитокиндер орталық термостаттың шүріппесін жоғарырақ деңгейге ауыстырып койғандай болады. Соның салдарынан жылудың өндірілуі артады жэне жылудың шығарылуы тері перфузиясының азаюы есебінен төмендейді.

Дірілдеу, қалтырау, буындарды ауырсыну симптомдары простагландин Е2 әсеріне байланысты, ал әлсіздік, ұйқышылдық ИЛ-1 деңгейінің жоғарылауымен тікелей байланысты.

Негізгі эндогенді пирогендерге жатады интерферон-α, ИЛ-1, ИЛ-6 және ісік некроз факторы (ісік некрозы факторлары) олар:

жедел фазада ақуыз синтезін жоғарлатады;
лейкоцитоз белсендіреді;
интерферона-α өндірілуін асқындырады;
Th 1 типті иммунды жауапты, антиденелер (IgG) адекватты өндірілуі мен «зерде жасушалар» қалыптасуын қамтамасыз етеді.

Эндогенді пирогендер өндірілуі организмнің инфекцияға имунды жауабы қалыптасуында маңызды физиологиялық орын алады. Сондықтан балалардағы инфекционды аурулары кезінде дене температурасын қалыптыға дейін түсіру жөнсіз екендігін көрсетеді: 38°С төмен температураны түсіру эндогенді пирогендер өндірілуін төмендетіп, иммунды жауап сапасына кері әсерін тигізеді. Сонымен бірге температураның өте жоғары сандарға көтерілуі (40°с және жоғары) организмге қауіп төндіреді, себебі ол кезде метаболизм және оттегі пайдалану жоғарылайды, сұйықтық жоғалту күшееді, жүрек – қантамыр жүйесіне және тыныс алу жүйесіне қосымша функционалды күштеме жоғарылайды.

Қызба дамуы 3 кезеңнен тұрады:

Бірінші кезең- дене қызуының көтерілуі: жылу өндіру жылу бөлуден басым болады. Жылу бөлу тері тамырларының тарылуы салдарынан бірден төмендейді. Дене температурасының жоғарлауына қарамастан тері суық «Қаз терісіне ұқсас» болады.Мұндай кезде науқасты жылыту, төсекке жатқызу, қымтап жабу,жылытқыштар қою, жылы шай беру.
Екінші кезең- салыстырмалы тұрақты кезеңі: жылу өндіру мен жылу бөлу үрдісінің теңесуімен сипатталады. Қалтырау азаяды, Тері тамырларының жиырылуы төмендейді. Бұл кезде ОЖЖ жағынан айқын бұзылыстар болуы мүмкің: бас ауыру, үйқысыздық, галлюцинациялар, сандырақтау.т.бБұл кезде қарсы көрсеткіш болмаса жиі, бөліп-бөліп көп сұйықтық ішкізу ұсынылады.Қатаң төсек тәртібі.
Үшінші кезеңі-қызудың төмендеу кезеңі: шеткі қан тамырдың кеңеюі салдарынан жылу берудің жылу бөлуден неғұрлым басымдылығымен сипатталады.Ол әр түрлі өтеді. Дене қызуының біртіндеп, бірнеше күн ішінде түсуі литикалық немесе лизис деп аталады.Тез, 5-8сағ ішінде, жоғары мөлшерден 39-40с қалыпты деңгейге түсуі кризис деп аталады. Дене қызуының критикалық түсуі мед қызыметкерлердің батыл шаралар қолдануды қажет етеді.

Клиникалық көрінісі. Қызбаның клиникасы әр ауыруда әр түрлі болуы мүмкін, ол айналмалы темперетура деп аталатын түрлі формада бейнеленеді және оның диагностикалық маңызы өте зор. Мысалы: безгекпен ауырған кезде температура күрт көтеріледі де, белгілі бір уақыт аралығында күрт түседі; Сепсис кезінде температура 39-41С қа дейін көтеріліп, тәулік бойына түспейді, ал өкпеге суық тиіп, қабынғанда температура да 39-40С қа дейін көтеріледі де белгілі бір уақытқа дейін осы деңгейде тұрады.

Дененің көтерілген температурасын жасанды жолмен түсіру кейде өте қауіпті . Сондықтан дәрігердің кеңесінсіз ыстықты басатын дәрілерді науқас өз бетінше қабылдамау керек.

Пиротерапия –қызуды жасанды көтеру.

Қызба кезінде тек қана температура көтеріліп қоймайды сонымен қатар:

Пульстің жиілеуі;
Тахипноэ;
АҚ төмендеуі;
Бас ауру;
Ауыз қуысының құрғауы;
Шөлдеу;
Тәбеттің болмауы;
Тілдің құрғауы;
Бүкіл денесінің ауруы байқалады.

Қызбаның жіктелуі:

Дене қызуының деңгейіне қарай:

субфебрильді температураны 37,2-38,0° С;
фебрильді 38,1-39,0°С;
гипертермиялық 39,0°С және одан жоғары температура

Түріне байланысты:

Қызыл гипертермия (өзін өзі қалыпты сезіну мен қызғылт тері жабындыларымен жүреді).
Ақ гипертермия (өзін өзі сезінуі мен жағдайы нашарлап, қалтырау, тері жабындыларының бозғылттануы болады).

Ұзақтығына байланысты:

Жедел: – 2 аптаға дейін
Жеделдеу- 6 аптаға дейін
Созылмалы – 6 аптадан жоғары

Ақ гипертермия

терісі бозарған, «мәрмар тәрізді», тырнақтары мен еріндері көгерген, «ақ дақ» симптомы оң;- аяқ-қолы суық;- шамадан тыс тахикардия, ентігу;- баланың жүріс тұрысының бұзылуы, немқұрайдылық, сабырлылық, қозуы, сандырақтауы, тырысулардың болуы ықтимал.
«Ақ» гипертермия кезінде қызуды басатын дәрілердің көмегі жеткіліксіз.

Көбінесе болжамы қолайлырақ болып келетін «қызыл» гипертермия кездеседі (жылудың өндірілуі жылудың шығарылуына сәйкес келеді): терісі шамалы гипертермияланған, ыстық, ылғал, аяқ-қолы жылы; тамырының соғуы мен тынысының жиілеуі дене қызуының кетерілуіне сәйкес келеді (37°С жоғары әрбір градусқа ентігу минутына 4 рет тыныс алуға, ал тахикардия минутына 20 рет соғуға артады); температураның фебрильдік және гипертермиялық сандарға дейін көтерілуіне қарамастан, баланың жүріс-тұрысы кәдімгідей болады.

Этиологиясы түсініксіз қызба (ЭТҚ)

Қандай жағдайда қызба «Этиологиясы түсініксіз қызба» ретінде танылады?

ЭТҚ атауы мұқият сырқатнама жинау, клиникалық тексеру және алдын ала зертханалық тексеру мәліметтері баладағы тұрақты қызбаның (температурасы 38°С жоғары) себебін анықтауға мүмкіндік бермейтін қызба жағдайын білдіреді. Ересектерде ЭТҚ ретінде анықталған қызбаның ұзақтығы әдетте 3 аптаны және одан да көп уақытты, ал балаларда 8 күннен 2-3 аптаға дейінгі уақыт мерзімін құрайды.

ХАЖ -10 бойынша (МКБ-10):

R 50.0 – Қызба қалтыраумен бірге жүретін
R 50.1 – Тұрақты қызба
R 50.9 – Тұрақсыз қызба

Этиологиясы түсініксіз қызбаға тән:

Міндетті түрде температура көтерілу
Температура көтерілу типі мен сипаты ауруды толық сипаттай алмайды
Температуның көтерілуімен қатар жретін басқа да симптомдар болуы мүмкін (бас ауыруы, ұйқышылдық, денесінің ауырсынуы)

ЭТҚ этиологиясы:

Терморегуляцияның орталықтық генезді бұзылуымен өтетін вегетативті-тамырлық дистония.
Әр түрлі жұқпалы ошақтар
Аллергиялық синдром

ЭТҚ дамуында соматикалық патологияның нейровегетативті дисфункцияларымен бірігіуі маңызды рөл атқарады, ондағы басты фактор қабынулық этиологиялы емес, реттеуші этиологиялы терморегуляция бұзылыстары болып табылады. Орталық генезді терморегуляция бұзылыстарын Нурофенді жасқа сай тәуліктік мөлшерде күніне 4рет бөліп (8.00-12.00-16.00-20.00) тағайындау арқылы анықтауға болады.

ЭТҚ диагностикалау алгоритмі

Клиникалық белгілерін ажыратып анықтау;
Лабараторлық зерттеу әдістері: Жалпы және БХ әдістері, серологиялық және бактериологиялық әдістер
Инструменталды зерттеу әдістері
Арнайы зерттеу әдістері (индивидуалды тұрғыда)

Келесі жағдайларда температураны түсіру керек:

38,⁰C ден жоғары температурада 6 айға дейін балалар;
6 айдан 6 жасқа дейінгі балаларда кенеттен дене температурасының 39,0°С-дан жоғарылауы;
жедел тыныс және жүрек жеткіліксізді даму мүмкін жүрек пен өкпе аурулары, тырыспалық синдромы бар балалар (кез келген этиологиялы) және де 38,0 С –де немесе одан жоғарыда қауіпті синдром даму мүмкін ОЖЖ аурулары;
38,0 С және одан жоғары температурадағы бозғылт қызбаның барлығы.

Қызба кезіндегі жалпы алғшқы көмек көрсету:

Физикалық әдістер (суық, мұз басу, спирт немесе сірке қышқылы ерітіндісімен ысқылау)
Химиялық емдеу әдістері:

орталық механизмге әсер ету
перифериялық механизмге әсер ету

Жылулық реттеудің механизмдеріне аралас әсер ету
Инфузионды, симптоматикалық емді бастау
Стационарға жеткізу

Дене тепературасын (қызуын) түсіруге дәрі дәрімектерді қолдану

Кез келген температуралық реакция кезінде ыстық түсіретін заттарды қолдану қажет емес. Температураны қалыпты санға жеткізу міндет емес, дене температурасын 1-1,5°С-қа түсіру көп жағдайда жеткілікті, бала жағдайы жақсаруымен жүреді. Дене температурасын түсіру тез болмау керек.

Ыстық түсіретін препараттарды балаларға тұрақты қабылдауға тағайындауға болмайды!!!

Қызбасы бар баланы жүргізу тактикасы келесідей факторларға байланысты: клиникалық диагноз, жасы, қосымша патологиясы және дене температурасының саны. 2-3 айдан асқан сау балаға 39,5-40°С қауіпті емес және дене температурасын төмендетуге абсолютті көрсеткіш емес.

Қызбаны жою негізгі мақсат болмау керек – тек қана егер температураны 1-1,5 градусқа түскенде бала жағдайы жақсаратын болса ғана оны түсіру керек, ол өз кезегінде иммунды жауапты бәсеңдетпейді және бала жағдайын жақсартады.

Сау балаларда 2 айға дейін 38°С жоғары температура болса міндетті түрде түсіру керек.Дені сау 2 айдан асқан балалар оңашаланған қызба кезінде дене температурасын 39-39,5°С-та түсіру керек.

Қауіп тобындағы балаларға(ОЖЖ патологиясы, соматикалық аурулардың декомпенсация сатысы) дене температурасы 38,5°С немесе одан жоғары болса ыстық түсіретін препараттарды пайдалануды бастау керек.

Ыстық түсіретін препараттар бала жасында кең қолданылатын дәрілік заттардың бірі екені сөзсіз .

Ол кезде ыстық түсіретін заттарды таңдаудағы негізгі критерий оның күшінде емес, қауіпсіздігінде болып табылады. Айқын антипиретикалық белсенділігі бар кейбір препараттар балаларда гипотермия 34,5-35,5°С, ал кейде коллаптоидты жағдайды шақырады. Қазіргі күні ыстық түсіретін сападағы негізгі таңдау препараты – парацетамол- ол орталықты әсерлі анельгетик –антипиретик және асқазан шырышты қабатына тітіркенгіш әсер көрсетпейді.

Парацетамолдың педиатриялық тәжірибеде қолданылатын стандартты бір реттік дозасы дене салмағына 15 мг/кг, тәуліктік – 60 мг/кг.Дәрінің әсері ішке қабылдағаннан кейін 3, минуттан кейін басталады. Парацетамолдың балаларға әсері келесідей факторларға байланысты:

доза дұрыстығы (препаратты бастапқыда енгізгенде дозировкасы аз болса, клиникалық әсері де әлсіз болып, ата-аналар қосымша тағы беруге немесе басқа ыстық түсіретін препараттармен қосып беруіне мәжбүрлейді, ол өз кезегінде дозаның шамадан тыс көп болуына әкеліп, жағымсыз әсерлер қаупін жоғарлатады);
доза таңдау әдістері ( ата-аналардың арнайы өлшенген қасық орнына шай қасық қолдану бала қабылдайтын препарат дозасын азайтады, себебі соңғы кездері шығарылатын шай қасықтар көлемі 5 мл-дан аз);
дәмі мен дәрілік зат формасы (балалар ұсақталған таблеткаларды жиі түкіріп тастайды) .

Парацетамол – қауіпсіздігі жоғары препарат, алайда шамадан тыс қолдану (максималды тәуліктік дозадан артық қабылдау; ересектерге арналған дәрілік формаларды балаларға тағайындаған кезде; ұзақ уақыт қабылдаған кезде; цитохром белсендіргіштермен Р-450, алкогольмен бірге қолданғанда және т.б.) бауыр мен бүйректің ауыр токсикалық зақымдалуын шақырады.

Парацетамол әр түрлі дәрілік формада (суспензия, сироп, ерігіш гранулят, таблетка, свеча) шығарылады, олардың әрқайсысының өзіндік артықшылықтары бар.

Парацетамол сиропы пероральды қабылдауда дозасын дұрыс беру оңай, тез клиникалық әсер көрсетеді, құрамында қант жоқ, дәмі жағымды және бала тамағына қосып беруге болады. Ректальды суппозиторий ретіндегі формасы әсері кешірек басталады, сондықтан оларды түнге тағайындаған дұрыс.

Педиатриялық тәжірибеде ыстық түсіретін зат ретінде ибупрофен де кеңінен қолданылады, алайда оны қолданғанда парацетамолға қарағанда жағымсыз әсерлері (диспепсия, бауыр мен бүйрек функция бұзылысы, бас ауру, бас айналу) жиірек дамиды. Педиатр дәрігер есіне сақтайтын жайт, желшешек кезінде балаларға ибупрофен тағайындағанда стрептококты некроздаушы фасцит даму қаупі жоғары.

Қазіргі күні жалпы мойындалған факт ретінде балаларға ыстық түсіретін препараттар ретінде келесідей дәрілік заттарды беруге болмайды:

ацетилсалицил қышқылы (ЖРВИ, желшешек кезінде Рей синдромы даму мүмкін);
метамизол (агранулоцитоз, тұрақты гипотермия қаупі);
амидопирин (токсикалығы жоғары);
нимесулид (гепатотоксикалық қасиеті жоғары, летальды жағдайлар даму жиілігі жоғары).

Маңызды тәжірибелік мәселе инфекционды аурулар кезінде антибиотиктер мен ыстық түсіретін препараттарды бірге қолдану болып табылады. Температураны түсіруге абсолютті көрсеткіштер болмаса, антибиотикотерапиямен бірге ыстық түсіретін препараттарды бермеген дұрыс, себебі ол антибиотик нәтижесіздігін жасырып, науқас пен дәрігерде «жалған жақсару» сезімін тудыру мүмкін және кейбір антибактериалды дәрілердің белсенділігін төмендету мүмкін.

Ыстық түсіретін препараттар таңдау

Балаларда ыстық түсіретін препарат ретінде тек қана келесі заттарды қолдану ұсынылады:

Парацетамол (панадол, калпол, эффералган) 1 айдан асқан балаларда бір реттік доза 15 мг/кг, тәуліктік 60 мг/кг.
Ибупрофен (нурофен балаларға) 3 айдан асқан балалрға айқын қабынулық және ауырсынулық компоненттері бар жағдайларды бір реттік доза 6-10 мг/кг, тәуліктік 20-40 мг/кг.
Анальгин (метамизол) парентеральды тек қана шұғыл жағдайларда қолданылады (0,1-0,2 мл 50% ерітінді 10 кг ден салмағына тек қана бұлшық етке).

«Қызғылт» қызбаны дәрілік заттармен емдеу

парацетамол ішке бір реттік доза 10-15 мг/кг.
ыстық түсірудің физикалық әдістері: баланы максималды жалаңаштау, таза ауа келуін қамтамасыз ету, су температурасы 37,0″С кем емес ылғалды тампонмен сүрту, баланың кебуіне мүмкіндік беру, бұл процедураны интервалы 10-15 минутта 2-3 рет қайталау, желдеткішпен үрлеу, маңдайға сулы таңғыш салу, ірі тамырлар маңына суық басу;
бұлшық етке ыстық түсіретін препараттар енгізу, егер 30 мин ішінде әсер болмаса : 50% метамизол натрий ертіндісін (анальгин) өмірінің алғашқы жылындағы балаларға 0,01 мл/кг, үлкенірек жастағыларға – 0,1 мл/жыл. Антигистаминді препараттар тек көрсеткіштер бойынша ғана тағайындалады.
қажеттілік болса ары қарай физикалық ыстық түсіру әдістерін жалғастыру.

«Ақ» қызба кезіндегі дәрілік препараттар

парацетамол немесе ибупрофен ішке бір реттік дозада
папаверина дигидрохлорид немесе ротаверина гидрохлорид (но-шпа) жасына байланысты дозада (папаверина дигидрохлорид 2% – 1 жасқа дейін – 0,1-0,2 мл, 1 жастан асқанда – 0,2 мл/жылына, но-шпа 0,05 мл/кг бұлшық етке).
аяқ-қол және денені сүрту, табанға жылы жылытқыш салу, дымқыл салқын таңғыш маңдайға салу .
егер 30 мин ішінде нәтиже болмаса, бұлшық етке ыстық түсіретін препараттар енгізу: 50% метамизол натрий ерітіндісі (анальгин) өмірінің алғашқы жылына 0,01 мл/кг, жастан асқанда – 0,1 мл 2% жылына клемастинмен (супрастин) бірге
0,1-0,15 мл 1 жылына, бірақ 1,0 мл аспау керек және папаверин дигидрохлорид 2% – 1 жасқа дейін- 0,1-0,2 мл, 1 жастан асқанда- 0,2 мл/жылына.
30 минут ішінде әсері болмаса- көктамырға дроперидол 0,25% – 0,1 мл/кг.

Гипертермиялық синдром кезіндегі жедел терапия және жүргізу тактикасы:

реанимациялық бригада шақыру;
венозды жолды қамтамасыз ету және инфузионды терапия бастау – глюкозо-тұзды ерітінді 3:1қатынаста – 20 мл/кг (жылдамдығы 15-20 тамшы/ мин);
бұлшық етке ыстық түсіретін препараттар енгізу – 50% метамизол натрий (анальгин) ерітіндісі өмірінің алғашқы жылына 0,01 мл/кг, 1 жастан асқанда – 0,1 мл/жылына клемастинмен (супрастин) және папаверин дигидрохлоридмен 2% – 1 жасқа дейін – 0,1-0,2 мл, 1 жастан асқанда – 0,2 мл/жылына бірге.
30 минут ішінде әсер болмаса – көктамырға дроперидол 0,25% -0,1 мл/кг;
тырысулар кезінде – седуксен 0,3-0,5 мг/кг көк тамырға.
оксигенотерапия, қажеттілік болса трахея интубациясы және ӨЖЖ көшу

Тиімділік критерилері:

«қызыл» қызбаның толық жойылуы
«ақ» қызба кезінде жағдайдың тұрақтануы
«ақ» қызбаның толық жойылуы
«гипертермиялық» синдром кезінде жағдайдың тұрақтануы.