Жүректік кенет өлім. Жедел көмек

Кенеттен өлім

Бұл материалда біз кенеттен жүрек өлімінің дәрігерлік тактикасын оқимыз. Осы материалды оқымас бұрын дәрігерге дейінгі кенет жүрек өліміндегі көмекті оқып шығыңыз.

Қазіргі кезде бүкіл әлем бойынша, жүрек-қан тамыр ауруларының ішінде ЖИА өлімге әкеліп соғатын ең негізгі себептердің бірі болып отыр. Жүргізілген зерттеулерден, ЖИА 60% жағдайда жедел коронарлы синдроммен, 24% тұракты стенокардиямен, 16% кенеттен болған өліммен айқындалады екен.

Кенеттен өлім бұл қиналаусыз өлім. Ол физиологиялық жэне психикалық қалыпты жағдайда жүрген адамның, ешқандай күдікті белгілерінсіз, алғашқы симптомдары басталғаннан 6 сағат ішінде қайтыс болуын айтады.

Кенеттен болған коронарльы өлім деп күтпеген жерден болатын, симптомдарының дами бастаған уакытынан бастап, 1 сағат арасында болған өлімді айтады. Бұл анамнезінде жүрек аурулары бар, бірақ қалыпты жағдайда жүрген адамдар. Кенеттен өлудің 90% кенеттен болған коронарлы өлім құрайды.

Жүрек ұстамасы басталған уақытпен, өлімге ұшыраған уақыт аралығына байланысты мынадай түрлері болады: қасқағымды өлім, науқас бірнеше минут ішінде өледі және тез өлім, онда наукас алғашкы басталған белгілерінен бастап, бір сағат ішінде көз жұмады. Кенеттен болған коронарлы өлім барлық жаста кездесе береді, соның ішінде балалар мен жастардың арасында да. Кенеттен өлудің 20% жастардың спортпен айналысу уақытында, 50% әр-түрлі жағдайларда, ал 30% ұйқыда жатқанда болады екен.

Балаларда, әсіресе 1 жаска дейінгі балада болған кенеттен өлімде, көбінесе жүрегінен ешкандай өзгерістер табылмайды. Балалардағы кенеттен өлімнің негізгі екі себебі бар:

Тыныстың тоқтауы (апноэ)
Жүрек қызметінің бұзылыстары (тахисистолия немесе брадисистолия, асистолия, тахиаритмия)

Жастарда болатын кенеттен өлімдердің негізгі себептеріне: анықталмаған тәж артерияларының атеросклерозы, миокардиттер, Марфан ауруында кеуде аортасының жарылуы немесе тәж артерияларының кенеттен тарылуы (спазм) жатады.

Кенеттен болған коронарлы өлімнің тікелей себептеріне: қарыншалык фибрилляция, қарыншалық тахикардия, асистолия және электромеханикалық диссоциациялар жатады. Бұл ырғақтык бұзылыстар миокардтың электрлік тұрақсыздықтарынан, тәж артериялары қуысының тарылуы әсерінен және т.б. дамиды. Тәжірибелік көзқарастан алғанда, кенеттен өлімнің алғашқы белгілерін анықтаудың маңызы зор. Ондай күдікті белгілерге қарыншалардың жиі, политопты, көп, ерте экстрасистолиялары. Әсіресе оның 8-Т сегментінің депрессиясымен қосарлануы жатады. Бұл миокард ишемиясының ауыру сезімінсіз өтетін түріне жатады.

ЖИА бар науқастарда қарыншалық экстрасистолиялардың болжамдық маңызын анықгау үшін В. Бомш М. (1971ж) градациялық жүйесін және М.Яуап (1975) модификацияланған түрі қолданылады.

I- монитор жүргізудің эр сағатына 30 экстрасистолиялардан
II- 30 экстрасистолиялардан жоғары
III- полиморфты экстрасистолиялар
ІҮ а- мономорфты жұпты экстрасистолиялар
ІҮ б- полиморфты жұпты экстрасистолиялар
У- эктопиялық ырғағы 100-ден асатын 3 немесе одан көп экстрасистолиялар

Қазіргі кезде ауыр қарыншалык аритмиялардың негізгі себебі ретінде қарыншалардың төмен амплитудалық активтіліктері саналады. ЖИА ауыратын науқастарда көбінесе өлімге әкелетін мыналар: қарыншалық экстрасистолиялар, қарыншалық ритмнің күрделі бұзылыстары, сол қарыншалық лақтыру фракциясының 40% төмендеуі, жүрекше-қарыншалық блокадалар, жоғарғы дәрежелі АВ блокадалар, жедел миокард инфаркті, миокард инфарктінің жедел сатысындағы жүрек жетіспеушілігі. Табысты реанимациялық шаралардан кейінгі науқастардың ең жағымсыз болжамына -оның бір жыл ішінде 30% қайталануы жатады.

Сонымен қатар кенеттен өлімнің предикторларына белгісіз кенеттен есінен тану жатады. Және де терісінің бозғылттанып, ентігіп және тахикардиямен қосарлана жүретін ауыру сезімдері де қауіп тудырады. Бұл ауруларға антиангиналды, антиаритмиялык жэне антиагрегантты терапия жүргізуіміз керек. Қажеттілігін қарай антисклерозды ем жүргізіледі. Кенеттен өлу жиірек таңертеңгісін дамиды. Өйткені бұл уақытта симпатикалық нерв жүйесінің тонусы жоғарылайды.

Қарыншалардың фибрилляциясы барлық кезде кенеттен дамиды. 15-20 секундтан кейін науқас есін жоғалтады, 40-50 сек соң бұлшық еттердің тырысулары дамиды. Сонымен қатар қарашықтар кеңейе бастайды. Тыныс сиреп, 2-ші минутқа қарай тоқтайды. Қарынша фибрилляциясы, асистолия немесе электромеханикалык диссоциация дамығанда жүрек-өкпе реанимациясы жүргізіледі.

Диагностикалық критерийлері. Есінің жоғалуы, ұйқы, шап артерияларында пульстің болмауы, соңынан тыныстың тоқтауы.

Салыстырмалы диагноз. Қарыншалық фибрилляция ( 80-90%), симптомдары кенеттен мына кезекпен дамиды: ұйқы артериясында пульстің болмауы, есінің жоғалуы, бұлшықеттерінің бір рет тартылуы, тыныстың сиреуі және тоқтауы. Дер кезінде жүргізілген реанимациялық шаралар оң әсер етеді, ал тоқтатқанда теріске айналуы мүмкін.

Ауыр синаурикулярлы (СА) немесе атриовентрикулярлы (АВ) блокадаларда – симптоматика баяуырақ дамиды: есінен адасады, қимыл қозғыштығы, ыңырсу, тонико-клоникалық тырысулар, тыныстың бұзылыстары (Морганьи- Адамс-Стокс синдромы) байқалады. Жүрекке жанама массаж жасағанда (ЖЖМ)- тез оң әсер береді.

Электромеханикалык диссоциация (ЭМД) күрделі ӨКҚҚ дамиды. Онда тез тынысы тоқтап, есін жоғалтады. Сонымен қатар ұйқы артериясында пульстің болмауы және денесінің жоғарғы бөлігінің цианозы болады. Мойын көктамырлары ісінеді.

Миокард жыртылғанда, жүрек тампонадасында болатын ЭМД кенеттен дамиды. Симптомдары: пульстің болмауы, есін жоғалту, тыныстың токтауы. ЖӨР жүргізгенде- ешқандай әсері болмайды.

Басқа себептерден болған (гиповолемия, гипоксия, жэне т.б) симптомдардың өршуімен бірге біркалыпты дамып отырады.

Жүрек -өкпе реанимациясының негізгі ережелері

Науқасты тегіс жерге жатқызып, басын барынша шалқайтып, аяқ жағын көтеріңкі етіп қою керек.
Массаж жасаушы адам алақандарын бірінің үстіне, бірін кояды. Алақанның негізі төс сүйегі мен семсер тәрізді шеміршектің қиылысқан жерінен екі саусақ қиғаш жоғары тұруы керек.
Қолды тік, шынтақ буынында имей ұстап, дене салмағымен омырткаға қарай 4-5 см ығыстырып, ырғақпен басады.
Төс сүйегін омыртқаға карай жаншудың (компрессияның) ұзақтығы, жаншу аралығындағы уақытпен бірдей болуы тиіс, оның жиілігі минутына 90 рет. Массаж жасаушы қолын төстен алмауы керек.
Өкпені жасанды желдендіру (ӨЖЖ) үшін Сафаридің үш әдісін қолданамыз олар: науқастың басын барынша шалқайтып, астыңғы жағын алға қарай жылжытып, аузын ашу. Науқастың ауыз қуысын толық карап, жасанды тістері немесе бөгде заттар болса, саусақтармен алып тастау керек.
Науқастың аузына дем жіберу үшін, мұрнынан кысып, аузынан ауа үрлейді немесе АМБУ қапшығынан маска арқылы ауа жібереді. Әр 5 массаждық қимылға, ауа үрлеудің жиілігі минутына 1 реттен келеді
Мүмкіндігінше 100% оттегіні қолдану керек жэне кеңірдек интубациясын жүргізу қажет.
Демжібергенде, кеуде қуысы экскурсиясының қарсыласуына қарай, тыныс жолдарын өткізгіштігін тұрақты бақылап отыру керек.
Асқазандағы сұйықтықтардың өңеш арқылы ағып, тыныс жолдарына кетіп қалмауы үшін Селлик әдісі колданылады (онда көмейді жұткыншақтың артқы қабырғасына қарай кысып ұстайды). Егер асказандағы сұйықтықтар кері ағып, ауыз қуысына толып, одан кеңірдекке кетіп қалу қаупі (регургитация) туса, науқастың басын бір жағына қарай бұрып, ауыз куысындағы және жұткыншақтағы сұйықтықтарды электр сорғышпен немесе тампонмен тазалап тастау керек.
Әр 5 минут сайын, 1 мг адреналин көктамырға енгізіледі.
Реанимациялык шаралардын әсерін үнемі бакылап отыру керек. Оны тері жабындылары мен шырышты қабаттарының түстерінің өзгеруінен, қарашыктардың тарылуынан және жарыққа реакциясының пайда болуынан, кенеттен тыныстын пайда болып, оның реттелуінен және ұйқы артернясында пульстің пайда болуынан білуге болады.

Балаларда болған кенеттен өлімде керсетілетін реанимациялык шаралардың ерекшеліктері

баланың басын қатты шалқайтуға болмайды, себебі олардың жіңішке тыныс жолдарынан ауаның өтуі қиындайды. Сондықтан баланың басын иегінен жоғары көтеріп шалкайтады;
ӨЖЖ – 1 жасқа дейінгі балада “ауыздан мұрынға”, “ауыздан ауызбен мұрынға” ал одан ересек балаға “ ауыздан ауызға” жүргізіледі;
ал аппарат аркылы жүргізілетін ӨЖЖ жақ маскасы немесе Амбу капшығы аркылы жүргізіледі;

1 жаска дейінгі сәбиде: жүрекке жанама массаж бір саусакпен ғана жүргізіледі, қалған саусақтары аркасында орналасады; массаж жасайтын нүкте- екі емізікше арасына жүргізілген сызықтан, бір қиғаш саусақ төмен орналасады;

компрессия терендігі төстен омыртқаға қарай 1 -2 см -ге ығысады, жиілігі минутына 100-120 рет;

ал 8 жас-тан аскан балаларда жүрекке жанама массаж ерессктсрі жасағандай жүргізіледі, компрессия тереңдігі 2,5 -3,5 см, жиілігі минутына 80-100 рет,

Жедел жәрдем көрсету

Жылдам дефибрилляция жасауға мүмкіндік болмаған ксзде: -Прекардиалды соққы; әссрі жоқ болса – кідіртпей Жүрек өкпелік реанимация бастау, мүмкіндігінше тез дефибрилляция жүргізу керек;
ЖЖМ компрессиясы мен декомпрессиясынын қатынасы 1:1 қатынасында, минутына 90 реттік жиіліктен жүргізу;
ӨЖЖ (өкпені жасанды желдендіру) әдісі (компрессия/ тыныс беру 5:1, ал бір дәрігер болса 15: 2 катынасымен) тыныс алу; өткізгшгппн қамтамасыз егу керек -100% оттегіні қолдану; кеңірдекке интубация жасау (30 сек. ұзартпай);
Орталық немесе перифериялық көктамырларға катетер кою;
Жүрек өкпелік реанимация жүргізу барысында, 1 мг адреналинді ор 3-5 минутта көктамырга енгізу;
Мүмкідігінше дефибрилляцияны ерте бастау 200ДЖ -әсері болмаса- дефибрилляция – 300 ДЖ;

әсері болмаса- дефибрилляция – 360 ДЖ;
әсері болмаса- дсфибрилляция – 7-ші нупктте көрсетілгсндей етіп жүргізу;

7. Мына тізбе бойынша жүргіземіз: дәрігер- жүрек массажы және ЖӨР, 30-60 секунд өткен соң – дефибрилляция – 360 ДЖ;

лидокаин 1,5 мг/кг – дефибрилляция – 360 ДЖ;
әсері жоқ болса- 3-5 минуттан соң лидокаин иньекциясын сол мөлшерде- дефибрилляция – 360 ДЖ;
әсері жок болса- орнид 5 мг/кг – дефибрилляция – 360 ДЖ;
әссрі жок болса- 3-5 минутгаи соң орнид иньскциясын 10 мг/кг
қайталау мөлшерде- дефибрилляция – 360 ДЖ – әсері жоқ болса- новокаинамид 11 ( 17 мг/кг) – дефибрилляция – 360 ДЖ;
әссрі жоқ болса- магний сульфаты 2г – дефибриляция- 360 ДЖ;
разрядтар арасындағы үзілістерде, ӨЖЖ мсн ЖЖМ қайталап отыру керек;

8. Асистолия кезіпдс:

егер жүректің электрлік белсенділігін нақты бағалау мүмкін болмаса- қарынша фибрилляциясындағыдай жүргізу керек (н. 1-7); -егер асистолия ЭКГ-нің 2 әкетуінде анықталса, онда 2-5 п. орындау керек;
әсері жоқ болса —атропипді 3-5 минуттан соң 1 мг-нан эффскт болғанша немесе жалпы дозасы 0,04 мг/кг жеткенше енгізу қажет;
неғұрлым ерте электрокардиосимуляция жүргізу
гииоксия. ацидоз, гиперкалиемияның туу себептерін анықтау және болдырмау;
240-480 мг енгізілген эуфиллиннің әссрі болуы мүмкін.

9. ЭМД кезіндс:

2-5 пунктіні орындау;
болатын ссбетерді анықтау және оларды болдырмау;

10. Өмірге қажетті функцияларға мониторлық бақылау жүргізу;

11. жағдайын қалпына келтірген соң, ауруханаға жатқызу;

12. қарыншылық фибрилляциядан кейін- рецидив болдырмауға тырысу, оның алдын алу шараларын жүргізу;

13. ЖӨР реанимациясын мына жағдайларда тоқтатуға болады:

егер анықтау барысында, ЖӨР көрсетілмесе;
дәрілік емге көнбейтін тұрақты асистолияларда немесе олар бірнеше рет қайталанса;
ЖӨР-ның барлық әдістерін қолданып, 30 минут ішінде әсері болмаса;

14. ЖӨР бастаудың қажеті жоқ:

жазылмайтын аурулардың соңғы сатыларында (құжаттарға тіркелген дәлел бойынша);
қан айналымының тоқтаған уақытынан бастап 30 минут өтсе;
ЖӨР жүргізуден науқас алдын- ала кұжаттарға тіркеу арқылы бас тартса;

Негізгі қателіктер мен асқынулар

дефибрилляциядан кейінгі:асистолия, қарынша фибрилляциясының жалғасуы немесе қайталануы, терінің күйіп қалуы;
ӨЖЖ кезінде: асқазанның ауаға толып кетуі, регургитация, асқазан ішіндегі заттармен болатын аспирация;
Кеңірдек интубациясын жүргізгенде: ларинго- және бронхоспазм, регургитация, шырыш қабаттарының, тістердің, өңештің зақымдануы;
ЖЖМ жасау кезінде: төстің, қабырғаның сынуы, өкпенің зақымдануы, кернеулі пневмоторакс;
Бұғана асты көктамырларға пункция жасау кезінде: қан кету, бұғана артериясының, лимфа өзегінің пункциясы, ауа эмболиясы, кернеулі пневмоторакс;
Жүрек ішілік иньекция жасағанда: дэрілердің миокардқа енгізілуі, коронарлы артериялардың зақымдануы, гемотампонада, өкпенің жарақаттануы;
Тыныс жэне метаболикалық ацидоз;
Гипоксиялық кома, энцефалопатия;

Ескертулер

перифериялык веналарға енгізу кезінде, дәрілік заттарды 20 мл натрий хлоридінің изотоникалық ерітіндісінде ерітіп, венаға тез жіберу керек;
егер венаға түсе алмаған жағдайда, адреналин, атропин, лидокаиннің (2-2,5 есе дозасын жоғарылатып), 10 мл натрий хлоридінің изотоникалык ерітіндісінде ерітіп, кеңірдекке енгізу керек;
жүрек ішілік иньекциясы сирек, тек қана басқа егу жолдарын қолдана алмаған кезде жүргізіледі;
кальций препараттары тек гиперкалиемия немесе кальций антогонистерін мөлшерден тыс беріп қойған жағдайларда колданылады;
қанайналым тоқтаған уақыттан бастап, асистолия не ЭМД кезінде жүргізілген кеңірдек интубациясы мен енгізілген дәрілік заттардың әсері болмаса, реанимациялық шараларды тоқтату қажет.