Стенокардия

Тұрақты күштемелі стенокардия

Тұрақты күштемелі стенокардия – 1 айдан астам уақытқа созылатын және белгілі бір жүктемеге жауап ретінде пайда болатын жүрек аймағындағы дискомфорт немесе стереотипті ауырсыну ұстамаларымен сипатталатын стенокардия.

ЖИА көптеген жылдар бойы экономикалық дамыған елдер арасындағы өлімнің басты себебі болып келе жатыр. Стенокардиямен сырқаттану мүмкіндігі жасқа сәйкес жоғарылауда. Мәселен, 45-54 жас аралығында аурушаңдық әйелдерде 0,1-1 %, ерлерде 2-5 %, ал 65-74 жас аралығында 10-15% және 10-20% сәйкесінше. 10 млн-ға жуық еңбекке қабілетті тұрғындар ЖИА-мен ауырады, олардың 1/3 бөлігін тұрақты стенокардия құрайды. 2000 жылы Ресейде ЖИА-мен аурушаңдылық 100 мың тұрғынға 425,5 жағдайды құрады. ЖИА-дан өлім 65 жасқа дейінгі жаста кейінгі 20 жылда 50 %-ға төмендеді, бірақ ЖИА-дан жалпы өлім өзгеріссіз қалды. Ресейде өлімділік 2000 жылы 3%-ға өсті. ЖИА-дан өлім ерлерде 65 жасқа дейін әйелдерге қарағанда  3 есе жоғары. Одан жоғары жаста екі жыныста өлімділік теңесіп, 80 жастан кейін ерлерге қарағанда әйелдерде 2 есе жоғары болады.  Фремингем зерттеуі бойынша жүрек өлімінің 2-жылдық жиілігі ерлерде 5,5% әйелдерде 3,8%, фатальды емес инфаркт 14,3% пен 6,2% құрайды. Популяцияда тек 40-50% стенокардиясы бар науқастар өз аурулары жайында біледі, ал қалған 50-60% танылмайды.

Негізгі қауіп факторлары:

  • Науқас жасы ( ерлерде ≥ 55 жас, әйелдерде ≥ 55 жас )
  • Шылым шегу
  • Қант диабеті
  • Дислипидемия
  • Тұқым қуалаушы гиперхолестеринемия
  • Артериалды гипертония
  • Бүйрек ауруы ( микроальбуминурия н/е ШФЖ < 60 мл/мин)
  • Семіздік ( ИМТ≥ 30 кг/м2 )
  • Гиподинамия

Қосымша:

  • ауыр анемия;
  • бақыланбайтын гипертензия;
  • гипертиреоз;
  • гипоксия;
  • тахиаритмия;
  • брадиаритмия;
  • клапанды жүрек ақауы (жиі аорта клапаны стенозы);
  • гипертрофиялық кардиомиопатия.

Себебі:

Атеросклероз – жүрек артериялары стенозының жиі себебі болып табылады. Кеуде тұсындағы ауырсыну пайда болатын кейбір науқастарда жүрек артериялары қалыпты немесе минимальды тарылған. Бұл науқастарда ауырсынудың ең мүмкін болатын себебі вазоспазм, ол Принцметал стенокардиясы мен Х синдромында туындайды.

Миокард ишемиясы сонымен қатар қан құрамына әсер етуші факторларының салдарынан туындауы мүмкін: ауыр анемия ( эритроциттердің төменгі дәрежесі) немесе тыныс жетіспеушілігіне соқтыратын ұзақ уақыт шылым шеккенде бақыланатын қанның оттегіні тасымалдау мүмкінділігі төмендегенде.

Патофизиологиясы:

Коронарлы артериялардың атеросклерозды тарылу салдарынан,  миокардтың оттегімен қамтамасыз етілуі мен оның тасымалдануы арасындағы дисбаланас туындайды, оның нәтижесінде миокард ишемиясы пайда болады (әсіресе субэндокардиальды қабаты зақымдалады)  Микардтың диастолалық, систолалық қызметінің бұзылысы жүреді

Жіктелуі:

Канадалық жүрек-қантамыр ұйымының тұрақты стенокардияны физикалық жүктемені орындауына тәуелді жіктеуі:

  • I функциональды класс – стенокардия ұстамалары тек әдеттегіден аса жоғары жүктеме кезінде туындайды.
  • II функциональды класс – стенокардия ұстамалары тегіс жермен 500 м жүргенде, 2-ші этаждан жоғары көтерілгенде пайда болады. Ұстаманың  оянғаннан кейінгі алғашқы сағаттарда, суық желді ауа райында, эмоционалды күштемеде кездесу жиілігі артады.
  • III функциональды класс – әдеттегі физикалық белсенділігінің айрықша шектелуі. Ұстамалар тегіс жерде 100-500 м жүргенде, 1-ші этажға көтерілгенде туындайды.
  • IV функциональды класс – стенокардия аздаған физикалық жүктемеде, 50-100 м қашықтықты жүргенде пайда болады. Стенокардия ұстамалары тыныштықта кездеседі.

Клиникасы:

Ауырсыну синдромы:

  • Орналасуы – төс артында;
  • Ауырсынудың пайда болу шарты — физикалық жүктеме, қатты эмоция, тамаққа аса тою, суық, желге қарсы жүру, шылым шегу;
  • Ауырсыну ұзақтығы 1-15 мин
  • Сипаты: ұстама тәрізді, батып, қысып ауырсыну;
  • Иррадиациясы: сол қол, төменгі жақсүйек
  • Ауырсыну тоқтайды: физикалық жүктемені тоқтатқанда, нитроглицерин қабылдағанда
  • Қосалқы белгілер: жүрек айну, құсу, тершеңдік, шаршағыштық, ентігу, жүрек соғу жиілігінің жоғарылауы, АҚ жоғарылау ( кейде төмендейді)

ЭКГ өзгерістері:

Стенокардия ұстамасы кезіндегі ЭКГ өзгерістері миокард ишемиясы метаболизм бұзылысына  байланысты. Осының арқасында миокардтағы биоэлектрлік процесстер бұзылысы іске асады — Т тісшесінің форма, амплитуда, полярлығының өзгерісіне соқтыратын реполяризация бұзылысы.

Аса айқын және ұзақ ( бірақ қайтымды) ишемиялық өзгерістер миокард дистрофиясына әкеліп ишемиялық зақымдалуларды белгілейді, ол өз кезегінде ЭКГ-да SТ сегментінің изолиниядан жоғары н/е төмен ығысуымен көрінеді.

Т тісшесінің өзгерісі ишемия орнына байланысты. Ерте ж/е айқын ишемиялық өзгерістер субэндокардиальды қабатта дамитыны баршамызға танымал. Ол ЭКГ-да жоғары үшкір соңы бар Т тісше (биік коронарлы Т тісше) ретінде сипатталады. Ишемияның субэпикардиальды аймақта орналасуында, сонымен қатар трансмуральды және интрамуральды ишемияда, теріс симметриялы Т тісше (теріс коронарлы Т тісше).

Ишемия зонасына қарсы жатқан жүрек аймағын көрсететін шықпаларда реципрокты өзгерістер бақыланады.

Стресс ЭхоКГ – коронарлы артерия жетіспеушілігін нақты анықтайтын әдіс. Оның мәні: добутамин, өңеш арқылы ЭКС немесе физикалық жүктеме арқылы жүрек соғу жиілігі артқанда сол қарынша сегментінің қозғалысына эхокардиографиялық баға беру.

Әдіс сезімталдығы – 65-90%, спецификалығы – 90-95%.

стенокардия қазақша

Стресс ЭхоКГ-ға көрсеткіштер:

  • атипті күштемелі стенокардия ( стенокардия эквиваленттері немесе науқастың ауырсынуды анық емес баяндауы);
  • ВЭМ орындауының қиындауы немесе мүмкін еместігі;
  • Типті стенокардия клиникасындағы ВЭМ ақпаратсыздығы;

Типті күштемелі стенокардия клиникасындағы Гисс шоғыры а.блокадасы, СҚ гипертрофиясы, WPW синдромы кезінде жүктемелі сынамада ЭКГ өзгерістері болмаса

Әдіс сезімталдығы — 50-80%, спецификалығы — 80-95%.

Сынаманың оң критерийі  — ұзақтығы 0,08с -тан асатын ST сегментінің горизонтальды депрессиясы.

Коронарлы ангиография: Бұл әдіс ЖИА диагностикасында “алтын стандарт” болып табылады. Себебі ол коронарлы артериялардың тарылуды, оның дәрежесі мен орнын анықтайды.

Әдістің қолдану көрсеткіштері ( Европалық кардиологтар ұйымының ұсынуы бойынша, 1997):

  • дәрілік емнің әсері болмағандағы III функционалды класстан  жоғары күштемелі стенокардия;
  • миокард инфарктісінен кейінгі күштемелі стенокардия I-II ФК;
  • Миокард сцинтиграфиясының мәліметтері бойынша ишемия белгілерімен Гисс шоғыры аяқшасының блокадасымен күштемелі стенокардия;
  • Ауыр қарыншалық аритмиялар;
  • қантамырларға ( аорта, сан, ұйқы артериясы) операция жасар алдында тұрақты стенокардиясы бар науқастарға;
  • Миокард реваскуляризациясы (баллонды дилятация, АКШ);
  • диагнозды нақтылау.

Тұрақты стенокардиясы бар науқаста ишемияға қарсы емі бойынша ұсыныстар

Класс І

  • Стенокардия ұстамасын басу және алдын алу мақсатында қысқа әсерлі нитроглицерин (науқастар нитроглицеринді қолданылу бойынша инструкцияны алу керек) (В)
  • Бета-блокатордың эффектісін бағалау және максимальды емдік дозаға дейін титрлеу; ұзақ әсер етуші препараттың мақсатты қолдануын бағалау (А)
  • Бета-блокаторың төменгі эффективтілігі немесе көтере алмауы болса кальций антагонистінің монотерапиясы ( А), ұзақ әсерлі нитрат ( С)
  • Егер де бета-блокатормен монотерапия жеткілікті әсер етпесе, дигидропиридинді кальций антогистін қосу ( В)

Класс ІІа

  • Егер бета-блокаторды жаман көтерсе синусты түйіннің if каналы ингибиторын тағайындау – ивабрадин ( В)
  • Егер кльций антагонистімен монотерапия н/е кальций антагонисті ж/е бета –блокатормен комбинирленген терапия тиімсіз болса, онда кальций антагонистін пролонгирленген нитратпен алмастыру. Нитратқа толеранттылықтың дамуын болдырмау ( С)

Класс ІІб

  • Метаболикалы әсер ететін препарат ( триметазидин) стандартты емге қосымша немесе көтере алмаушылықта альтернатива ретінде қолданылуы мүмкін ( В)

Тұрақты стенокардиясы бар науқастардың болжамын жақсартатын фармакотерапия ұсынысы:

Класс І

  • Аспирин 75 мг/тәул қарсы көрсеткіштер жоқ болса ( белсенді асқазан ішек жолынан қан кету, аллергия аспиринге немесе көтере алмаушылық) (А)
  • ЖИА бар барлық науқастарда статиндер ( А)
  • иАПФ АГ, жүрек жетіспеушілігі, СҚ дисфункциясы, миокард инфарктінен (МИ) кейінгі СҚ дисфункциясы немесе қант диабеті(ҚД) (А)
  • Бета-блокаторлар ішке анамнезде миокард инфарктісі немесе жүрек жетіспеушілігі бар науқастарға ( А)

Класс ІІа

  • иАПФ стенокардиясы бар және ЖИА диагнозымен науқастарға ( В)
  • Аспиринге альтернатива ретінде клопидогрел аспиринді қабылдай алмайтын тұрақты стенокардия бар науқастарда ( мысалы, аллергия үшін) ( В)
  • Статиндер жоғарғы дозада ЖИА бар жоғарғы қауіптегі науқастарда ( жүрек-тамырлы өлім 2 %-дан жоғары) ( В)

Класс ІІб

  • Фибраттар қант диабеті  немесе метаболикалық синдроммен науқастардағы триглицеридтері жоғары немесе ХС ЖТЛП төменгі дәрежеде ( В)

Алдын алу шаралары:

Стенокардия профилактикасында қауіп факторларын болдырмау  керек:

  • Дене салмағын қалпына келтіру;
  • Атеросклероз бен жүрек-қантамырлы жүйе ауруларында ұсынылатын диетаны сақтау;
  • Зиянды әдеттерден бас тарту ( шылым шегу,  Ішімдік);
  • Псиохоэмоционалды жағдайды қалпына келтіру;
  • Дәрігердің тағайындалуларын орындау;
  • Терапевт пен кардиологта профилактикалық қаралу ( әсіресе 45 жастан асқандарға).

Стенокардия ұстамаларының дәрілік профилактикасы ұзақ әсерлі нитраттарды жүйелі түрде қолдануында негізделеді. Стенокардияның тұрақты ағымында нитропрепаратты тек физикалық жүктеменің алдында қолдану қажет.

Тұрақсыз стенокардия

Тұрақсыз стенокардия – миокард инфаркті және оған байланысты асқынуымен қауіпті ЖИА кезеңі мен ЖИА-ның тұрақты ағымы мен асқынуы арасындағы аралық кезең.  Бұл ұғымға бірнеше клиникалық ситуациялар кіреді: олардың басты ортақ белгісі кеуде тұсындағы ауырсыну және ұстама.

Тұрақсыз стенокардия түрлері:

  • Алғаш пайда болған;
  • Үдемелі;
  • Спонтанды немесе вариантты ( Принцметал)
  • Ерте постинфарктты

Тұрақсыз стенокардияның негізгі даму механизмі – коронарлы артериядағы фиброзды бляшка капсуласының жыртылуы. Тромб салдарынан миокардтың адекватты қанмен қамтылуы болмайды.

Фиброзды бляшканың жыртылуына соқтырады: липидтердің көп жиналуы мен ондағы коллаген жетіспеушілігі, қабыну мен гемодинамикалық факторлар.

Тұрақсыз стенокардияның дамуына  жауапты басқа белгілеріне жатады:

  • vasa vasorum жыртылуынан бляшка ішілік  қан кету;
  •  тромбоциттердің жоғарғы агрегациясы;
  • эндотелийдің антитромбозды қасиеттерінің төмендеуі;
  • фиброзды бляшканың бүтіндігі бұзылысына жауап ретінде серотонин, тромбоксан А2, эндотелии сияқты вазоактивті агенттердің шығуына байланысты жергілікті вазокострикция

Браунвальд (1989) жіктеуі бойынша:

  • I класс – ауыр стенокардияның алғаш ұстамасы немесе бұрыннан бар стенокардия, тыныштық кезінде ауырсыну жоқ
  • II класс – ақырғы ай аралығындағы тыныштық стенокардиясы
  • III класс – тыныштық стенокардиясы ақырғы 48 сағат аралығында

Пайда болу шартына байланысты:

  • класс А — екіншілік тұрақсыз стенокардия.  Ишемияның өршітетін факторлар болған жағдайда ( анемия, дене қызуының жоғарылауы, инфекция, АҚ төмен, бақыланбайтын гипертензия, жүрек ырғағының бұзылысы, эмоционалды стресс)
  • класс В — біріншілік тұрақсыз стенокардия. Бұл топқа  ишемияны асқындыратын экстракардиальды шарттар болмайтын науқастар жатады
  • класс С — инфаркттан кейінгі тұрақсыз стенокардия.  Инфаркттан кейін алғашқы 2 апта аралығында пайда болған стенокардия

Тұрақсыз стенокардиясы бар науқастардағы миокард инфарктті немесе өлімнің дамуына әсер ететін факторлар (Lacc, 1999)

Қауіп деңгейіҚауіп факторлары
Жоғарғы қауіп—        Тыныштықтағы ангинозды ұстаманың ұзақтығы 20 минуттан жоғары. Ишемиямен байланысты өкпе ісінуі

—        уақытша S-Т > 1 г/мм өзгерістерімен тыныштық стенокардиясы

—        ІІІ тонның туындауы немесе митральды регургитация шуының күшеюімен жүретін стенокардия

—        Жүректің ІІІ тоны немесе өкпеде ылғалды сырылдармен жүретін стенокардия

Орташа қауіп•      Артериальды гипотониямен бірге болатын стенокардия ( САҚ 90-100 мм с.б.-нан төмен)

•      Түнгі стенокардия

•      Тыныштық стенокардиясы

•      Т тісшесінің уақытша өзгерісімен жүретін стенокардия

•      Алғашқы 2 аптада бірінші пайда болған ІІІ-ІV ФК стенокардия

•      Патологиялық Q тісшесі немесе S-Т сегментінің депрессиясы ұстамадан тыс уақытта

•      65 -тен жоғары жас

Төменгі қауіпq  Стенокардия ұстамасының ұзақтығы, ауырлығы, жиілігінің ұлғаюы;

q  Стенокардия әдеттен аз физикалық жүктемеде туындайды;

q  2 аптадан 2 ай аралығында туындаған алғаш пайда болған стенокардия;

q  ЭКГ өзгеріссіз немесе динамикасыз

Коронарлы ауырсыну ұстамалары жиілігі, ұзақтығы, интенсивтілігіне байланысты жоғарылайды; физикалық жүктемеге төзімділігі кенет төмендейді, ауырсынуды басу үшін нитроглицеринді қайтадан қабылдауына тура келеді. Кейбір науқастарда қосымша ЖСЖ жоғарылайды, тұншығу кездеседі. Егер де бұрын ұстама тек физикалық жүктемеде туындаса, енді олар тыныштықта, түнгі, таңға жуық мезгілде ( Принцметал стенокардясы) мазалайды, кейбіреулері  тұншығумен бірге15 ж/е жоғары минутқа созылып тек наркотикалы анальгетиктермен жойылады. Тұрақсыз стенокардия коронарлы ауырсынусыз кездеспейді. Сонымен қатар бұрында байқалмаған ЭКГ өзгерістері тіркеледі. Осының барлығы коронарлы жетіспеушілікті көрсететін болады.

Диагностика:

Ауру анамнезі мен шағымдары —  алғашқы шағымдары қашан (қанша уақыт бұрын) және қандай шағымдар болғанын анықтау (кеуде тұсындағы ауырсыну, ентігу, әлсіздік),  науқас сол уақытта қандай шара қолданды және қандай нәтиже болды, дәрігерге қаралды ма, бұл симптомдардың пайда болуын науқас немен байланыстырады.

Өмір анамнезі  — стенокардия даму қауіп факторларын анықтау (мысалы, шылым шегу, жиі эмоциональды стресс), диетасы, өмір сүру жағдайы.

Жанұялық анамнез  —жақын туыстарында  жүрек – қан тамыр ауруларының бар – жоқтығын анықтау.

Дәрігерлік қарау  — тыңдау, жүрек тұсын қару, гипертрофия көріністерін анықтау

Жалпы қан анализі — ағзадағы қабынуды анықтауға көмектеседі (лейкоцит, ЭТЖ деңгейінің жоғарылауын анықтайды).

Жалпы зәр анализі —  қосымша патологияны анықтауға көмектеседі.

Биохимиялық қан анализі –  холестерин деңгейін анықтау маңызды, қандағы глюкоза деңгейін анықтау

Кардиоспецификалық ферменттер (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, АСТ) белсенділік деңгейі қалыпты немесе қалыптының жоғарғы шекарасы 50%-дан  аспайды. Тропонин Т тұрақсыз стенокардиясы бар науқастардағы миокардтың зақымдалу маркері. Тропонин Т деңгейінің ( 0,55 – 3,1 мкг/л) жоғарылауы ұзақ н/е қысқа мерзімді болуы мүмкін. Жиі ақырғы 48 сағат ішінде тыныштық ұстмасы болған науқастарда кездеседі. Тропонин Т-нің жоғарылауы тұрақсыз стенокардиясы бар науқастардың болжамды мағынасы ЭКГ-дағы қарыншалық комплекстің соңғы бөлімінің өзгерісінің тіркелуімен тең.

Электрокардиография (ЭКГ) — қағазға жүректің электрлік белсендігін анықтаудың әдісі  —ST сегментінің және Т тісшесінің өзгерістері байқалады

Эхокардиография (ЭхоЭКГ) – аз ақпарат береді. Себебі тек ауырсыну эпизодында ғана сол қарыншаның патологиялық қозғалысын анықтауға болады.

Тәуліктік холтерлік ЭКГ мониторингі  –  24-72 сағат ішінде электрокардиограмманы жазу, зерттеу кезінде миокард ишемиясы анықталады, оның пайда болу жағдайы, ұзақтығы, ритм бұзылысы анықталады.  Зерттеу үшін портативті құрылғы  (холтер мониторингісі) қолданылады

Коронарлы ангиография: Бұл әдіс хирургиялық ем ( тері арқылы транслюминальды коронарлы ангиопластика немесе АКШ) жайлы сұрақ қозғалғанда немесе аурудың қолайсыз болжамы бар науқастарға жүргізіледі. Ангиографиялық зерттеуде коронарлы артериялардағы тромб белгілерін ( 40%  науқаста ) және стенозын  (40-60%  науқаста) анықтауға болады. Сонымен қатар 15%  науқастар гемодинамикалық болмашы коронарлы артерия стенозы ( артерия өзегінің 60 % -дан төмен тарылу) жағдайында болуы мүмкін, ол стеноз айқындылығына қарағанда фиброзды бляшка сипатының тұрақсыз стенокардия дамуын дәлелдейді.

Тұрақсыз стенокардия емі:

Медикаментозды емес ем:

  • шұғыл госпитализация;
  • физикалық белсенділікті шектеу, қатаң төсектік тәртіп.

Дәрілік  терапия

Ауырсыну синдромын басу:

Тез  әсер ететін нитраттар: тіл астына нитроглицерин ( 0,5-1 мг) немесе изосорбид динитрат (10 мг). Эффект жеткіліксіз болса әрбір 4-5 мин сайын препаратты қабылдайды. 20 мин ішінде ангинозды ұстама басылмаса наркотикалы анальгетиктерді вена ішілік енгізеді. Оны әрбір 5-30 мин қайталап отыруға болады. Қарсы көрсеткіштер: гипотензия, тыныс тежелуі, сана бұлыңғырлану

Емінде нитраттар, бета-блокаторлар, аспирин, гепарин қолданылады.

Көктамырға инфузия үшін әдетте нитроглицерин ( 0,1% спиртті ерітіндісі, 0,01 % сулы ерітіндісі — перлинганит ) немесе изокет ( 0,01 %  изосорбит динитратының сулы ерітіндісі). Енгізуді 5-10 мкг/мин жылдамдықпен бастайды.

Антиишемиялық және антифибрилляторлы әсер етудің эталоны – пропранолол. 0,5-1 мг вена ішілік енгізеді, міндетті түрде ЭКГ мен АҚ бақылау. 1-2 сағат кейін ішке 40-80 мг әрбір 6-8 сағат сайын.

Гепарин жоғарғы және орташа қауіп тобындағы науқастарға көрсетілген. Терапия гепаринді болюс түрінде 80ед/кг есеппен бастайды. Ары қарай тұрақты инфузия 1000 ед/сағ жылдамдықпен тұрақты инфузия. Қан ұю жүйесін әрбір 24 сағат сайын бақылау.

Антиагрегантты терапия: аспирин 500 мг күнделікті, гепаринмен бірге ем жүргізілгенде 100-250мг/тәул

Хирургиялық ем:

Стенттаумен бірге коронарлы ангиопластика  – тарылған тамыр ішіне арнайы каркас-стент  орналастыру

Аорто-коронарлы шунттау —  жүрек бұлшықетінің қан айналым деңгейін хирургиялық қалпына келтіру, бұл кезде  ишемия аймағына қан жеткізетін, қосымша қан тамыры жасалады. Бұл әдіс дәрілік ем эффективті болмаған жағдайда, басты коронарлы артерия зақымдалған кезде жасалады.

Асқынулары:

  • Миокард инфарктісі
  • Әртүрлі жүрек ритмының бұзылысы
  • Жүрек жеткіліксіздігі
  • Кенеттен өлім

Алдын алу:

  • Шылым шегуді және алкогольды тоқтату
  • Психоэмоционалды стресстің алдын алу
  • Қалыпты дене салмағын ұстану
  • Белсенді физикалық жүктеме
  • Күнделікті динамикалық кардио жаттығулар — тез жүру, жүгіру, суға малту, шаңғымен жүру. Әрбір жаттығу  25—40 минуттай болуы қажет.
  • Қан қысымын бақылау
  • Дұрыс және балансты тамақтану
  • Холестерин деңгейін бақылап тұру

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

  1. Аритмиялар
  2. Аритмияға қарсы препараттар
  3. Жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің бұзылысы (аритмиялар) кезіндегі көмек
  4. Фредерик синдромы
  5. Кардиологиядағы жүктемелік және функциялық сынамалар
  6. Жүректің ишемиялық ауруы патанатомиялық сипаты
  7. Жүректің ишемиялық ауруы, тұрақсыз стенокардия ауру тарихы

 

Қажетті материалды таппадың ба? Онда KazMedic авторларына тапсырыс бер

Материал авторы

желіде жоқ 2 часа

KazMedic

974

Медик+ админ! Сайт бойынша жауапты адам.

Пікірлер: 7Материалдары: 975Блог ашу: 01-10-2014
нашар: 1онша емес: 2орташа: 3жақсы: 4тамаша: 5 (3 бағалар, орташа: 5,00 тен 5)
Загрузка...

Добавить комментарий

Әл.желі арқылы кірген дұрыс: