Городская поликлиника №6
Участок №22
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: Исраилова Гульзира Болатовна
Пол: женский
Дата рождения: 03.05.1962г. (57 лет)
Национальность: казашка
Адрес: г.Нур-Султан, ул.Керей,Жанибек хандар 12/1, кв 22
Место работы: «Школа-лицей №59», техничка.
Осмотр терапевта: 10.09.2019г
Жалобы: жалуется на головные боли, шум в голове, головокружение, нарушение зрения, тяжесть в затылке, в области сердца, слабость, тошноту.
Анамнез заболевания: первое повышение АД до 160/90 мм.рт.ст. больная отметила пол года назад (март 2019г) на фоне стресса. После чего эпизодически принимала Энап в дозировке 2,5мг (самолечение). В течение 2-х месяцев состояние ухудшилось, поднятие давления участилось, до 3-4х раз в неделю.
Анамнез жизни: Семейный анамнез отегощён, отец умер от инсульта, мать страдает АГ. Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. Факторы риска: Возрастная нейро-гуморальная перестройка (климакс) наступил 5 лет назад, курение, наследственность. 3 года назад перенесла операцию на голени по поводу перелома голеностопного сустава. Ранее проходила лечение по поводу желчнокаменной болезни.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное. Кожные покровы умеренно бледные, чистые, отмечаются пигментные пятна на лице и руках. Пульс 85 уд/сек (тахикардия), АД на левой руке 160/100 уд/сек, на правой 140/100 уд/сек.. При аускультации выслушивается акцент 2го тона над аортой. Перкуторные границы сердца не расширены. Рост 163см, вес 72кг. Отмечается избыточная масса тела, ИМТ=27,09. Признаков заболевания почек, щитовидной железы нет. Зев не гиперемирован, язык не обложен. Лимфоузлы не пальпируются Со стороны дыхательной системы без патологических особенностей. Живот мягкий, безболезненный. На стул, диурез жалоб не предъявляет. Суставы подвижны, жалобы на ноющие боли в области перенесенного перелома.
Обследования: установка СМАД, ОАК, ОАМ, Б/Х анализ крови, ОХ, определение ЛПНП и ЛПВП, ЭхоКГ, ЭКГ.
Предварительный диагноз: Артериальная гипертония II степени, степень риска 2.
Рекомендовано: Модификация образа жизни: ограничение соли, снижение массы тела, регулярная физическая активность, прекращение курения
Комбинированная терапия: АК+диуретик (амлодипин 2,5мг 1 раз в сутки, гидрохлортиазид 25мг/сут)
Консультация травматолога-ортопеда по поводу ноющей боли в области перенесенного перелома голеностопного сустава.
Нетрудоспособна. Открыть больничный лист с 10.09.2019г по 12.09.2019г. Явка 12.09.2019г
Врач: Шестакова О.В.
