Невротическое развитие личности по астеническому типу. Неврастения, затяжное течение, выраженный астенодепрессивный синдро

История болезни:

Терещенко Татьяна Витальевна

Клинический диагноз: Невротическое развитие личности по астеническому типу. Неврастения, затяжное течение, выраженный астенодепрессивный синдром.

Паспортная Часть

ФИО – Терещенко Татьяна Витальевна

Дата рождения– 19.11.1952г.

Национальность – украинка

Профессия – старший бухгалтер

Место Работы – школьный бухгалтер

Адрес – г. Астана, ул. Лесная, 22

Дочь – Лунева Виола Ленинидовна. Проживает по адресу ул Катаева 89-126

Направлена – терапевтом районной поликлиники

Дата Госпитализации – 17.03.16г. 13:15.

Жалобы

Больная самостоятельно обратилась к терапевту в поликлинику по месту жительства. Предъявляет жалобы на физическое недомогание: головные боли, давящего характера, снижение аппетита, слабость, утомляемость, повышенную раздражительность и плаксивость, плохой сон.

Анамнез Жизни

А. Наследственность: первый и единственный ребенок в семье. На момент рождения матери было 23, отцу 25. Материальное положение семьи удовлетворительное. Наличие у родственников нервных, психических заболеваний отрицает. Аномалии характера, случаи самоубийства среди родственников, эндокринные заболевания у родственников отрицает. Родители умерли в авиакатастрофе.

Б. Собственный анамнез: Родилась от первой беременности, протекавшей без особенностей. На момент рождения матери было 23, отцу 25. В психическом и физическом развитии в детстве от сверстников не отставала. Задержки мочи, страхов, заикания и других явлений не было. Характер описывает как спокойный, старательный. В школу пошла вовремя, имела хорошую успеваемость, отношения с товарищами были дружелюбные, к учителям относилась с уважением. Характер в юные годы – спокойный. Бытовые условия были хорошие. В семье была благоприятная обстановка. Трудовую деятельность начала с 18 лет. Во взрослом возрасте половая и семейная жизнь протекала без особенностей. На работе трудно сближалась с людьми, не доверчива, мало общительна. Семейное положение – в разводе. От брака осталась дочь.

Из перенесенных заболеваний: детские вирусные заболевания, хронический остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, язвенная болезнь желудка и ДПК.

Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Наркологический анамнез не отягощен.

Анамнез болезни

В 1983 году перенесла тяжелую психическую травму – длительную болезнь и смерть 12-летнего сына. Затем с интервалом в 6 месяцев отмечает повторение подобных психотравм, связанных с гибелью близких родственников, разводом с мужем. С того времени отмечает появление первых вышеупомянутых признаков болезни. Со временем состояние ухудшалось, наблюдался рост раздражительности, плаксивости, утомляемости, головные боли усиливались. Ухудшался сон, нарастала апатия, безразличие к окружающему.

В 1986 году обратилась за помощью к психиатру и была направлена на госпитализацию в психоневрологическую больницу. В стационаре находилась с 26.06 по 22.07 1986г. Отмечает значительное улучшение состояния на момент выписки. В последующие десять лет наблюдалось постепенное ухудшение и возвращение к прежнему состоянию.

В 1995 году была вынуждена повторно пройти курс лечения в отделениии № 3 ЛОКПНБ. На госпитализации находилась с 8.12.95 по 27.01.96г. Оба раза был выставлен диагноз: Неврастения, затяжное течение, стадия обострения. Выраженный астено-депрессивный синдром.

Последние годы отмечает улучшение состояния по сравнению с 1985 годом, но полного восстановления не отмечает. Сохраняются головные боли, снижение аппетита, повышенная утомляемость, раздражительность и плаксивость. Спит около 2-3 часов в сутки, после приема успокаивающих препаратов и снотворных.

Данные объективного исследования.

Соматический статус

Общее состояние хорошее. Положение активное. Конституциональный тип нормостенический, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Подкожножировая клетчатка выражена равномерно. Оволосение по женскому типу, соответственно возрасту. Изменений со стороны мышечной и костно-суставной систем не выявлено. Лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена, пальпаторно безболезненна.

Дыхание везикулярное, хипов нет. ЧДД=18 в минуту. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания.

Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=78 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД=135/80 мм.рт.ст.

Язык влажный, не обложен. Зев чистый, не гиперемирован. Живот правильной формы, симметричен, в акте дыхания участвует равномерно. Пальпаторно мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Область почек без изменений. Симптом Пастернацкого отрицателен. Перистальтика удовлетворительная. Физиологические отправления без особенностей.

Неврологический Статус

Головная боль умеренной силы и интенсивности, утехает на некоторое время после приема лекарственных средств. Головокружений, тошноты, рвоты нет.

Обоняние не нарушено. Цветоощущуние не изменено, острота зрения не снижена, полей выпадения зрения нет, на глазном дне изменений не выявлено. Движение глаз не ограничено. Конвергенция не ослаблена с обеих сторон. Реакция зрачков на свет сохранена. Симптомы Арджайла-Робертсона и Клода-Бернара-Горнера отрицательны. Движение глаз вниз не нарушено. Диплопии при взгляде вниз, вверх и кнутри не возникает. Болезненности в инфра- и супра ордитальных точках нет. Корнеальный рефлекс в норме. Чувствительностьна лице не изменена. Симптом Белла отрицателен, лагофтальм отсутствует. Острота слуха не снижена, шум в ушах и звуковые галлюцинации отсутствуют. Головокружения, нистагм, рвота, тошнота, атаксия отсутствуют. Мягкое небо не опущено. Глотание и фонация не нарушены. Рефлексы мягкого неба в норме. Движения головы не нарушены, отвисания головы в одну сторону не выявлено, больная способна поднимать плечи. Объем движений языка не снижен. Вкус не изменен.

Объем активных движений в полном объеме. Объем пассивных движений не изменен. Объем движений во всех суставах не изменен. Тонус мышц конечностей в норме. Патологические рефлексы, клонусы, защитные рефлексы не выявлены. Ригидность затылочных мышц, симптомы кернига и Брудзинского отсутствуют.

Чувствительность на руках и ногах сохранена в полном объеме. Есть болезненность по ходу седалищного нерва. Болевая и температурная чуствительность не снижены. Глубокие виды чувствительности не снижены. Чувство движения и положения сохранено. Двумерно-пространственное чувство и стереогноз без изменений.

Со стороны экстрапирамидной системы патологии не выявлено.

Свободно самостоятельно передвигается. Речь нормальная. Нистагма нет. Сухожильные рефлексы полностью сохранены.

Психический Статус

Сознание ясное, больная полностью ориентирована во времени, окружающих, пространстве и в себе. Поведение свободное, раскованное. В контакт вступает легко, в общении благожелательна. Речь спокойная, семантический коридор широкий, темп речи умеренный. При описании обстоятельств своей психотравмы отмечается плаксивость, снижение настроения. С момента первого упоминания о гибели родственников иногда возвращается к этой теме, приводит свои воспоминания, адекватность при ответах на отвлеченные вопросы сохраняется. Логическая связность высказываний сохранена в полном объеме.

Легко вспоминает различные события, помнит даты, имена. Во время беседы больная сосредоточена, не отвлекается, способна поддерживать разговор на различные темы, при этом без труда переходит от одной темы к другой. При использовании метода ассоциативного эксперимента латентный период равен примерно 2 секундам.

Настроение преимущественно ровное, хотя отмечается некоторая подавленность и периодическое преобладание отрицательных эмоций, проявляющихся в виде плаксивости, но больная сохраняет над эмоциями контроль и способность к подавлению своих чувств.

Упомянула о том, что винила себя в смерти сына, но при этом полностью осознавала всю нелепость этой мысли. В целом поведение больной без особенностей.

Лабораторные Исследования

Общий клинический анализ крови

Эритроциты: 3,1 ´ 10 12/л

Нв: 130 г/л

Лейкоциты: 5,2 ´ 10 9/л

Эозинофилы: 0

Палочки: 5%

Сегментоядерные: 66%

Лимфоциты: 20 %

Моноциты: 5%

СОЭ: 8 мм/ч

глюкоза: 3,1 г/л

Общий клинический анализ мочи

кол-во: 100,0

цвет: соломенно-желтый

реакция: кислая

белок: не обнаружен

удельный вес: 1012

эритроциты: нет

лейкоциты: 1-2 в п/з

эпителий: нет

Дифференциальный Диагноз

Астенический синдром, лежащий в основе неврастении, является одним из самых распространенных симптомокомплексов и характерен для многих психических заболеваний и пограничных состояний.

В частности он характерен и для такого субпсихотического состояния, как циклотимическая депрессия. При циклотимической депрессии больной предъявляет соматические жалобы, не выявляемые при объективном осмотре. Также для этой патологии характерно суточное колебание жалоб, в то время как для невротического развития личности характерна стабильная симптоматика и длительно предъявляемые жалобы.

От таких заболеваний, как шизофрения, прогрессивный паралич, органические заболевания головного мозга, для начальных стадий которых также характерен астенический синдром, неврозы отличаются связью (которая, однако, со временем может утрачиваться, при развитии невротического типа личности) с внешними и внутренними факторами, истощающими нервную систему, а также отсутствие прогредиентности в течении и относительно благоприятное влияние отдыха и лечения.

Обоснование клинического диагноза

Памятуя о том, что невроз – это психогенно обусловленные функциональные расстройства нервной системы, при которых человек сохраняет критическое отношение к болезни и не утрачивает способности руководить своим поведением, представляющие из себя функционально-динамические, психогено обусловленные срывы и ошибки высшей нервной деятельности, мы можем с высокой достоверностью предположить, что мы имеем больную с неврозом.

Основываясь на данных анамнеза жизни, а именно на сведениях о психотравме, имевшей место в жизни больной 15 лет назад, на жалобах больной, – головные боли, снижение аппетита, утомляемость и раздражительность, плохой сон и плаксивость, а также на данных, полученных при исследовании психического статуса больной во время беседы, – сниженный фон настроения, плаксивость, относительная эмоциональная лабильность, позволяют выставить больной диагноз неврастении, с выраженным астеническим синдромом.

Во время предыдущих курсов лечения в психиатрическом стационаре больной выставлялся диагноз неврастении, затяжного течения, однако, чрезвычайно длительный срок болезни (более 15 лет), регулярные обострения, отсутствие полной клинической ремиссии, а также практическая утрата связи болезненного состояния с психотравмой, дают возможность выставить диагноз невротического развития личности.

Лечение

Создание условий, исключающих травмирующее действие внешних факторов на нервную систему.
Устранение растройств сна, путем вечерних прогулок на свежем воздухе, соблюдения режима сна и бодрствования, приема темлых ножных ванн перед сном. Назначение небольших доз препаратов бромурала.

Rp.: Bromurali 0,3

D.t.d.N. 10 in tab.

По одной таблетке за полчаса до сна.
Проведение психотерапии.
Гипноз.
Назначение антидепрессантов.

Rp.: Amitriptilini hydrochloridi 0,025

D.t.d.N.10 in tab.

По 1 таблетке 3 раза в день
Назначение транквилизаторов.

Rp.: Trioxasini 0,3

D.t.d.N.20 in tab.

По 1 таблетке 3 раза в сутки.
Витаминотерапия и общеукрепляющая терапия.

Экспертиза

Показаний к проведению экспертизы нет.

Прогноз

Больная выписана из отделения в состоянии относительной ремиссии. Рекомендовано: периодическая плановая госпитализация в стационар, а также наблюдение у участкового психиатра

Прогноз неврастении при верно подобранной схеме лечения и соблюдении пациентом всех врачебных мероприятий – благоприятный. Однако всегда существует риск рецидива невроза, поэтому особое значение имеет проведение профилактических и общеукрепляющих мероприятий.

Частые и продолжительные неврастенические приступы крайне негативно отражаются на состоянии и здоровье нервной системы. Заболевание затягивает пациента все глубже, и лечение со временем становится все более затруднительным. Повторяющиеся эпизоды заболевания значительно ухудшают прогноз, создавая все условия для формирования стойких психических нарушений. Помимо этого, болезнь подрывает иммунную систему в организме. Человек слабеет, появляется гиперчувствительность не только к нервным раздражениям, но и к бактериальным и вирусным инфекциям.

Используемая литература

Лекции по психиатрии

Психиатрия и наркология Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г.