Малярия

Больной М., 40 лет, 10.08 вернулся из Таджикистана из командировки, где находился в течение месяца.

18.08. появилось недомогание, слабость, озноб, повысилась температура тела  до 38,9°С. На следующий день появилась небольшая ломота в суставах, недомогание, температура держалась на уровне 37,8⁰С. Вечером начался потрясающий озноб, который продолжался около 2-х часов, сильная ломота в мышцах и суставах, боли в пояснице, затем  температура тела повысилась  до 40,1°С, заболела голова, появилась тошнота. Через несколько часов  температура  снизилась до 38,0°С. Больной отмечал потоотделение,  выраженную слабость. 20.08 и 21.08 – приступы лихорадки с ознобом повторились. 22.08  самочувствие улучшилось, температура  тела 37,4°С, аппетит снижен. 23.08 самочувствие вновь ухудшилось:  поднялась температура тела до 40,0°С, беспокоила головная боль, тошнота, рвота  2 раза, суставные боли. Заметил, что потемнела моча, количество ее уменьшилось. Стул нормальный. В этот же день был госпитализирован в  инфекционный стационар.

В приемном покое: состояние тяжелое, больной бледный, температура тела 39,0°С. Склеры иктеричны, инъецированы сосуды склер. Кожа без сыпи. Язык покрыт густым белым налетом. Зев чистый. Катаральные явления отсутствуют. Дыхание везикулярное. Пульс 120 уд. в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 110/75 мм рт. ст. Тоны сердца отчетливые,  шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает  на 1,5 см. из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации. Пальпируется болезненный край селезенки. Поколачивание по пояснице болезненно с обеих сторон. Диурез  за последние сутки около 800 мл.

В прошлом отмечает лишь эпизоды ОРВИ.

В клиническом анализе крови: Эр. 3,8 ·10¹²/л; гемоглобин 110 г/л; лейкоциты 5,6 ·10⁹/л; п – 6, с – 44, л – 40, м – 10; тромбоциты 160 ·10⁹/л;  СОЭ 27 мм /ч.

Креатинин крови 0,4 ммоль/л;  билирубин 48 мкмоль/л, (прямой 18 мкмоль/л); АлАТ 230 Ед/л.

Общий анализ мочи: цвет темно-желтый, уд вес 1015; эритроциты – 10-15 в поле зрения,  лейкоциты 6-8 в поле зрения; гиалиновые и зернистые цилиндры 7-10 в поле зрения. Уробилиноиды ++.

1. Выделите ведущие синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Опишите патогенез основных синдромов.
4. Назовите имеющиеся и возможные осложнения  данного заболевания.
5. Имеется ли необходимость в проведении дифференциального диагноза с другими инфекционными формами, если имеется, то с какими?
6. Укажите, к какой группе инфекционных болезней относится данный случай, а также вероятный источник, механизмы заражения и пути передачи возбудителя.
7. Назовите показания к госпитализации больного
8. Составьте план обследования больного.
9. Назначьте лечение.
10. Перечислите профилактические мероприятия при этой инфекции.

1. Интоксикационный синдром: недомогание, слабость, озноб, температура тела от субфебрильных до фебрильных значений, сильная ломота в мышцах и суставах, потоотделение,  выраженная слабость, снижение аппетита.

Гепаторенальный синдром: склеры иктеричны, инъецированы, язык покрыт белым густым налётом, печень выступает  на 1,5 см. из-под края реберной дуги (гепатомегалия), чувствительная при пальпации, пальпируется болезненный край селезенки (спленомегалия), поколачивание по пояснице болезненно с обеих сторон, диурез  за последние сутки около 800 мл (олигурия, как признак ОПН), креатинин крови 0,4 ммоль/л (повышен);  билирубин 48 мкмоль/л (повышен), (прямой 18 мкмоль/л); АлАТ 230 Ед/л (повышен), моча тёмно-жёлтого цвета, эритроциты – 10-15 в поле зрения (эритроцитурия),  лейкоциты 6-8 в поле зрения (лейкоцитурия); гиалиновые и зернистые цилиндры 7-10 в поле зрения. Уробилиноиды ++.

ОПН: олигурия, + симптом поколачивания с 2х сторон, боли в поянице.

Общемозговая симптоматика: головная боль, тошнота, рвота.

Общеанемический синдром: бледные кожные покровы, нб 110 г/л (легкой степени).

2. Малярия, вызванная P. vivax? или ovale? , тяжёлой степени тяжести, первичная, период разгара, завозная, осложнённая гепаторенальным синдромом, ОПН.

В51. Малярия, вызванная plasmodium vivax? B52. Малярия, вызванная plasmodium malariae? МКБ.

1. vivax? (vivax-малярия, трехдневная малярия) или тропическая? ovale – тк инкубацинный период около 5 недель + в Таджикистане тропический климат, анемия, осложн ОПН, гепатоспленомегалия, выраж продромальные проявления, инициальная лихорадка. Завозная тк вернулся из командировки из Таджикистана, где был в течении месяца + клин проявления через неделю. Тяжёлая степень тк выраженный интоксикационный синдром, температура до фебрильных значений, гепатоспленомегалия, олигурия, Ад снижено 110/75, тахикардия (выраженный гепаторенальный синдром). Первичная тк в нет данных о других случаях маляри в анамнезе.
2. Гемоглобинурийная лихорадка развивается из-за массивного внутрисосудистого гемолиза и дефицита глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы в эритроцитах (шоковая почка).ОПН – острый тубулярный некроз из-за нарушения микроциркуляции в почках и гемолиза. Гепатоспленомегалия – повышение активности системы мононуклеарных фагоцитов, гиперплазией ее элементов в печени и селезенке. Иктеричность склер также из-за гемолиза, инвазированных эритроцитов (повышение прямого билирубина- токсическое поражение печени), также появляются аутоантитела к эритроцитам..  Синдром интоксикации – в результате гемолиза эритроцитов и выход в плазму эритроцитарных белков, малярийных паразитов, продуктов их метаболизма, антигенов, токсических и пирогенных веществ плазмодиев – гиперсенсибилизация организма. Анемия – повышенное кровенаполнение печени и селезёнки, также костного мозга, что ведёт к общемозговым симптомам. Повышается проницаемость сосудистой стенки, идёт склеивание эритроцитов – образование тромбов, что часто может привести к развитию ДВС синдрома. Общемозговые симптомы так же могут свидетельствовать о развитии малярийного энцефалита.
3. Имеющееся – ОПН, гемоглобинурийная лихорадка.

Возможные – энцефалит, малярийная кома, ИТШ (малярийный алгид), острый отек легких, нефротический синдром, уремическая кома, разрыв селезенки, ДВС-синдром, острая печёночная недостаточность, печеночная кома, сердечно-сосудистая недостаточность.

5. Да, с брюшным тифом, острым бруциллёзом, лептоспирозом, гриппом, висцеральным лейшманиозом, острым сепсисом, геморрагической лихорадкой, острыми неинфекционными заболеваниями почек, возвратным тифом, менингоэнцефалитом.
6. Группа антропонозных протозойных трансмиссивных инвазий, вызываемых различными видами малярийных плазмодиев, передающихся самками комаров рода Anopheles, тип – простейший, класс – споровики. Источник – больной человек или паразитоноситель, человек – промежуточный носитель, комар анофелес – окончательный хозяин. Комары активны в вечернее и ночное время, особенно при повышенной влажности. Механизм передачи: трансмиссивный (инокуляция — укус, вертикальный (трансплацентарно от матери к плоду, при родах), парентеральный путь (переливание крови, пересадка органов).
7. Показания для экстренной госпитализации: тропическая малярия (у больного возможна!), малярия с осложнениями (ОПН!). Показания для плановой госпитализации: малярия без осложнений, вероятные случаи малярии, паразитоносители. Подлежит экстренной госпитализации.
8. сбор анамнеза+

из основных: оак+, оам+, микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе для обнаружения малярийного плазмодия и определения уровня паразитемии.

доп: бх крови+, глю крови (снижена), коагулограмма – снижение протромбинового индекса, антитромбина III, фибриногена В (при тропической малярии), анализ СМЖ (повышение давления, содержание белка до 1-2 г/л – при тропической малярии).

инструментальные: узи обп+ (спленомегалия, гепатомегалия, ОПН – при тропической малярии), рентген органов ГК (признаки бронхита, пневмонии, отека легких -при тропической малярии), Экг – миокардит, диффузные изменения.

9. Госпитализация в инфекционную больницу.

Режим постельный, стол 7.

Этиотропная – хлорохинин с в/в капельного введения в первые дни с переходом на перос, 1й день 2 раза 10 мг/кг и 5мг/мг, затем 2 дня 5мг/кг один раз/день, при сохр лихорадки – продлить до 5 дней, если тропическая устойшивая к хинину – артесунат, при развитии гемоглобинурийной лихорадки на фоне приема хинина – его отмена, + преднизолон в/в.

Патогенетическое – дезинтоксикация парентерально изотоническими растворами, глю крови если ниже 2,2 ммоль – 40% глюкоза, кислород 4-8 л/мин, признаки уремии – переход на гемодиализ, при септицемии – антибиотикотерапия, ДРОТАВЕРИН СИМПТОМАТИЧЕСКИ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ БОЛЕЙ.

Симптоматическое – ацетаминофен 15мг/кг каждые 4 часа.

10. Профилактика направлена на: уничтожение комаров инсектицидами и индивидуальную защиту. Противомалярийные вакцины. Путешественниками в странах с влажным климатом в темное время не находиться на улице. Эффективно осушение болот. В эпид очаге и у контактных мазок толстой капли и тонкого мазка крови.