Внебольничная долевая пневмония в нижней доле правого легкого средней степени тяжести

Основное заболевание: Внебольничная долевая пневмония в нижней доле  правого легкого средней степени тяжести, ДН 1.

Осложнения основного заболевания: нет

1. Возраст больного: 61 год (22.03.1959)
2. Пол: мужской
3. Образование: среднее специальное
4. Профессия: строитель
5. Место работы: не работает
6. Домашний адрес: г. Нур-Султан
7. Дата обращения: 03.09.2020

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент осмотра больной предъявляет жалобы на периодический кашель с небольшим количеством мокроты, которая свободно отходит, зеленого цвета, появляющаяся при горизонтальном положении; небольшие колющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при кашле, одышку при небольшой физической нагрузке, слабость.

На момент поступления предъявлял жалобы на высокую температуру тела (39°С), постоянные колющие боли в правом подреберье, которые усиливались при глубоком дыхании и кашле, постоянный кашель с отхождением густой, темной мокроты, одышку при физической нагрузке, потерю аппетита, слабость, головные боли и боли в мышцах, чувство нехватки воздуха.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов больного, считает, что заболевание началось около 3 недель назад, протекало остро, в виде общего недомогания, потери аппетита, отсутствия вкуса, повышения температуры тела до субфебрильных показателей. Посчитал, что заболел простудой. Лечения самостоятельного не принимал. Связывает заболевание с тем, что за несколько дней получил переохлаждение, вследствие работы на улице без верхней одежды. Постепенно, через неделю от начала заболевания, состояние ухудшилось, появился постоянный кашель с обильной мокротой темного цвета, постоянные сильные колющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при кашле, повышение температуры тела до 39 ̊С. Подлежит госпитализации. Проживает один.

Эпидемиологический анамнез: с инфекционными больными не контактировал до начала заболевания, употребляет сырую водопроводную воду, за пределы города не выезжал.

Аллергологический анамнез: на запахи,  пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.

ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий осмотр.

Сознание ясное, положение активное. Общее состояние средней степени тяжести, нормостеник. Рост – 165 см, вес – 65 кг.

Кожные покровы бледного цвета, тургор кожи в норме, влажность кожных покровов повышена, небольшой акроцианоз. Волосяной покров не обильный. Форма ногтей правильная, не ломкие.

Подкожный жировой слой умеренно развит.

Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

 Исследование системы органов дыхания

Дыхание через нос свободное, ритмичное.

 Осмотр грудной клетки: грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, правая половина грудной клетки отстает  в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются. Тип дыхания – брюшной, ЧДД – 25 в минуту. Дыхание поверхностное, инспираторная одышка при небольшой физической нагрузке.

   Сравнительная перкуссия легких: над симметричными участками легочной ткани определяется ясный лёгочный звук и притупление в нижних отделах правого легкого.

III. Исследование органов кровообращения:

Пульс синхронный, ритмичный, с частотой 90 ударов в минуту, умеренного наполнения и умеренного напряжения. АД 110/70.

1. IV. Исследование органов пищеварения

 Осмотр полости рта и области живота Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично утрачены, кариозных зубов нет. Язык обычных размеров, сухой,  слегка обложен белым налетом, сосочки слабо выражены, глотание не затруднено. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, не вздут. Варикозно расширенных вен передней стенки живота не обнаружено, грыж, новообразований не обнаружено.Пальпация животаПоверхностная:  Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Исследование нервной системы.

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы сохранены. Состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме. Нарушения со стороны органов чувств не обнаружено.

 ПОСТАНОВКА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

1. I. На основании жалоб на постоянный кашель с отхождении густой мокроты, постоянные колющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при кашле, повышение температуры тела до 39*С, общей слабости и одышки при небольшой физической нагрузке; анамнеза заболевания, при котором связывается начало с переохлаждением, и длительностью до 3 недель, характеру течения в виде ухудшения состояния; физикального осмотра, а именно, в виде отставания правой половины грудной клетки в акте дыхания, болезненности при пальпации в правом подреберье, притупления перкуторного звука в правом нижнем отделе легких, жесткого дыхания при аускультации легких, ослабленного в нижних отделах легких, крепитации и звучных мелкопузырчатых хрипов в правом нижнем отделе легких можно сформировать следующие синдромы:

1) Синдром инфильтрации легочной ткани (боли в области правого подреберья, кашель с отделением мокроты, притупление звука при перкуссии, повышение голосового дрожания и бронхофонии, выслушивание влажных мелкопузырчатых хрипов и крепитации в нижнем отделе правого легкого)

2) Синдром дыхательной недостаточности (инспираторная одышка, степень которой увеличилась на фоне уменьшения болей, 25 дыхательных движений в минуту на момент осмотра, одышка возникает в покое; тахикардия – 90 ударов в минуту, бледная, влажная кожа, легкий акроцианоз)

3) Интоксикационный синдром (повышенная утомляемость, слабость, головные и мышечные боли, нехватка кислорода, тахикардия,  ухудшение аппетита)

4) Синдром общих воспалительных механизмов (жар, повышенное потоотделение,  повышение температуры тела до 39*С).

1. II. Ведущим синдромом является синдром инфильтрации легочной ткани. Т.к. на основании сбора анамнеза и физического осмотра, остальные синдромы являются следствием данного синдром.

III.  Дифференциальная диагностика ведущего синдрома должна проводиться с:

1) различными формами рака легкого (бронхиолоальвеолярным раком, а также со злокачественными лимфомами легких);

2) инфильтративным туберкулезом легких.

1. IV. Формулировка предварительного диагноза:

Таким образом, на основании вышеизложенного, я ставлю предварительный диагноз:

А. Основное заболевание: Внебольничная долевая пневмония в нижней доле правого легкого.

Б. Осложнения основного заболевания: нет

План обследования

Лабораторные методы исследования:

1. Общий анализ крови. Назначаю для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.
2. Биохимический анализ крови. В нем необходимо знать показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (как маркеры интоксикации).
3. Общий анализ мочи. Назначаю с целью оценки дезинтоксикационной функции почек.
4. Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначаю для установления этиологии заболевания, а также определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

             Инструментальные методы исследования:

1. Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии, оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.
2. КТ грудной клетки. Назначаю для уточнения локализации патологического процесса, также с целью исключить развитие опухолевого процесса, туберкулеза и других заболеваний, указанных в дифференциальной диагностике.
3. Фибробронхоскопия. Назначаю для выявления вовлечения трахеи и главных бронхов в патологический процесс.
4. ЭКГ. С целью убедиться в отсутствии патологического процесса в сердечно-сосудистой системы, чтобы в случае выявления, правильно поставить клинический диагноз и назначить адекватную терапию.

ДИАГНОЗ

1) Синдром инфильтрации легочной ткани:

• боли в области правого подреберья;
• кашель с отделением мокроты;
• притупление звука при перкуссии;
• повышение голосового дрожания и бронхофонии;
• выслушивание влажных мелкопузырчатых хрипов и крепитации в нижнем отделе правого легкого;

2) Синдром дыхательной недостаточности:

• инспираторная одышка, степень которой увеличилась на фоне уменьшения болей;
• 25 дыхательных движений в минуту на момент осмотра;
• одышка возникает в покое;
• нехватка кислорода;
• тахикардия – 90 ударов в минуту
• влажная, бледная кожа
• легкий акроцианоз

3) Интоксикационный синдром:

• повышенная утомляемость;
• слабость;
• головные и мышечные боли;
• тахикардия;
• ухудшение аппетита

4) Синдром бактериального воспаления:

• жар;
• повышение температуры тела до 39*С;

В качестве дифференциальной диагностики  нужно проводить с:

1) инфильтративным туберкулезом легких;

2) различными формами рака легких;

3) ТЭЛА;

     1) Диф.диагностика пневмонии с инфильтративным туберкулезом легких:

Течение некоторых форм туберкулеза в начальной стадии очень похоже на клиническую картину бактериальной пневмонии. Однако следует помнить, что начало туберкулеза протекает почти бессимптомно. Больные жалуются на утомляемость, легкое недомогание (как следствие интоксикации), покашливание, потливость. На этой стадии при рентгенологическом исследовании поражение легких уже явны.

Для бактериальной пневмонии характерно выраженное начало с ознобом, повышением температуры выше 38,5 градусов. Кожа у такого пациента сухая и горячая, а потоотделение наблюдается только в момент кризиса. Мокрота при пневмонии – с пузырьками воздуха, более вязкая, чем при туберкулезе.

Туберкулез на рентгеновском снимке выглядит в виде четких округлых полиморфных очагов, чаще в верхней доле. Анализ крови при пневмонии обнаруживает выраженный лейкоцитоз, а при туберкулезе – лимфопению и умеренный лейкоцитоз. Микробиологическое исследование мокроты обнаруживает микобактерии туберкулеза.

Только 5% больных туберкулезом получают положительный эффект от лечения антибиотиками широкого спектра действия. Поэтому если симптомы пневмонии у человека держатся более 2 недель, то диагноз следует уточнить. Вероятно, это туберкулез.

2. Диф.диагностика пневмонии с раком легких.

Кашель, появление мокроты, болевые ощущения и кровохаркание могут сопровождать прорастание метастаз в плевру. До этого момента рак легких проходит бессимптомно, но может быть выявлен на рентгеновском снимке. При этом периферический рак расположен чаще в передних верхних долях легкого, его контуры лучисты.

Онкоклетки могут прорастать в другие органы или появиться в легких как метастазы

Диф.диагностика пневмонии с ТЭЛА

Длительный постельный режим после операции, переломов шейки бедра, при мерцательной аритмии может приводить к тромбофлебиту нижних конечностей. Последствием нередко становится тромбоэмболия легких. У молодых женщин данная проблема иногда возникает после приема пероральных контрацептивов.

Характерными особенностями ТЭЛА, кроме фона, являются:

• цианоз;
• одышка;
• артериальная гипотензия;
• тахикардия.

А. Основное заболевание: Внебольничная долевая пневмония в нижней доле правого легкого (S6-S10), средней степени тяжести, ДН 1.

Б. Осложнения основного заболевания: нет

ОБОСНОВАНИЕ УТОЧНЕННОГО КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

1) Пневмония, т.к. у больного свойственные для нее жалобы и причины развития,

2) Внебольничная, т.к. была приобретена вне лечебного учреждения

3) Долевая, т.к. в патологический процесс вовлечена вся нижняя доля правого легкого

4) В нижней доле правого легкого, т.к. патологическая инфильтрация легочной ткани локализуется в данной области

5) Средней степени тяжести, т.к. температура тела от 38-39*С, ЧДД – 25 в минуту, ЧСС – 90 ударов в минуту, умеренно выраженная интоксикация.

6) Дыхательная недостаточность 1 степени, т.к. инспираторной одышки нет в покое, а только при небольшой физической нагрузке, ЧДД – 25 в минуту на момент осмотра,  тахикардия – 90 ударов в минуту.

ЛЕЧЕНИЕ

А) Основные принципы лечения пневмонии включают в себя:

1. Лечебный режим и рациональное питание.
2. II. Лекарственную терапию: 1) этиотропную, 2) патогенетическую, 3) симптоматическую.

III. Физиотерапевтическое воздействие.

1. Диспансерное наблюдение.

III. Физиотерапевтическое лечение при пневмонии. При лечении используют отвлекающие процедуры: банки, горчичники, горчичные обертывания, которые при невысокой температуре тела показаны с первых дней болезни. После снижения температуры тела для ликвидации воспалительных изменений назначают диатермию, индуктотермию, СВЧ, УВЧ и т.д. Рассасыванию очага инфильтрации способствуют массаж грудной клетки и ЛФК. Аэрозольтерапия с использованием бронхолитических смесей отдельно или в комбинации с различными антибактериальными препаратами при меняется в стадии разрешения пневмонии.

Лечение

1. Полупостельный режим. С целью восстановления защитных функций организма, повышение сопротивляемости.
2. Диета №13. Цель: поддержание общих сил организма и повышение его сопротивляемости инфекции, уменьшение интоксикации, щажение органов пищеварения в условиях лихорадочного состояния и постельного режима.

Диета пониженной калорийности за счет жиров, углеводов и в меньшей степени – белков; повышено содержание витаминов и жидкостей. При разнообразии продуктового набора преобладают легкоперевариваемые, не способствующие метеоризму и запорам продукты и блюда. Исключены источники грубой клетчатки, жирные, соленые, трудноперевариваемые продукты и блюда. Пищу готовят в рубленом и протертом виде, варят в воде или на пару.

3. Этиотропная терапия. Назначаю антибиотики группы аминопенициллинов – амоксициллин. Срок: 7 дней.

Rp.:  Tab. Amoxicilini 0,5
D.t.d. № 20
S.: по 1 таблетке 3 раза в день.

#

4. Патогенетическая терапия (предположительно пневмококк.) Бромгексин, эуфиллин. Назначаю с целью разжижения мокроты и улучшения дренажной функции.

Rp.: Tab. Bromhexini 0,008 № 40
D. S. По 1 таблетки 3 раза в день (отхаркивающее).
#
Rp.: Sol. Euphyllini 24%-1 ml
D.t.d № 6 in amp.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день (бронхолитик).
#

5. Дезинтоксикационная терапия. С целью купирования интоксикационного синдрома.

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9 % – 250 ml
S. Вводить в/в капельно (7 дней)

#

Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
D.t.d. № 5 in amp.
S. Вводить по 10 мл в/м 1 раз в день (7 дней)

#

6. Симптоматическая терапия:

Rp.: Sol. Baralgini 5 ml

D.t.d. № 5 in amp.

S.: По 5 мл в/м 2 раза в день (в течение 4 дней)

Физиотерапия.  С целью улучшения рассасывания воспалительного инфильтрата и быстрейшего выздоровления назначаю:

• УВЧ-терапию грудной клетки справа
• массаж грудной клетки
• ингаляции

1. IV. Диспансерное наблюдение при пневмонии. Критерии выздоровления:

1) хорошее самочувствие и общее состояние больного;

2) стойкая нормализация температуры тела;

3) ликвидация клинических, лабораторных и рентгенологических признаков пневмонии.

РЕКОМЕНДАЦИИ

По основному заболеванию прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации. Поэтому, привожу следующие рекомендации, для профилактики заболевания и укрепления защитных функций организма:

1) гигиена полости рта и зева;
2) оздоровление санитарных условий в учебных и рабочих помещениях, борьба с запыленностью воздуха;

3) отказ от вредных привычек;
4) закаливание организма, лечебная физкультура;
5) увеличение пищи богатой витаминами;
6) санаторно-курортное лечение