№ 73 бұйрық (25.09.2024): толық мәтін және скачать

БҰЙЫРАМЫН

1. "Созылмалы аурулары бар адамдарға медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру, байқаудың мерзімділігі мен мерзімдерін, диагностикалық зерттеулердің міндетті минимумы мен еселігі қағидаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 23 қазандағы № ҚР ДСМ-149/2020 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 21513 болып тіркелген) мынадай өзгеріс енгізілсін:

көрсетілген бұйрыққа 1-қосымшада бекітілген Созылмалы аурулары бар адамдарға медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру, байқаудың мерзімділігі мен мерзімдерін, диагностикалық зерттеулердің міндетті минимумы мен еселігі осы бұйрыққа қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын:

2. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Медициналық көмекті ұйымдастыру департаменті Қазақстан Республикасының заңнамасында белгіленген тәртіппен:

1) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуді;

2) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің интернет-ресурсында орналастыруды;

3) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркегеннен кейін он жұмыс күні ішінде Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Заң департаментіне 1) және 2) тармақшаларда көзделген іс-шаралардың орындалуы туралы мәліметтерді ұсынуды қамтамасыз етсін.

3. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау жетекшілік ететін Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау вице-министріне жүктелсін.

4. Осы бұйрық алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.

Созылмалы аурулары бар адамдарға медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру, байқаудың мерзімділігі мен мерзімдері, диагностикалық зерттеулердің міндетті минимумы мен еселігі қағидалары

1-тарау. Жалпы ережелер

1. Осы Созылмалы аурулары бар адамдарға медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру, байқаудың мерзімділігі мен мерзімдерін, диагностикалық зерттеулердің міндетті минимумы мен еселігі қағидалары (бұдан әрі – Қағидалар) "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасы Кодексі (бұдан әрі – Кодекс) 88-бабының 3-тармағына сәйкес әзірленді және созылмалы аурулары бар адамдарға медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру тәртібін айқындайды.

2. Осы Қағидаларда пайдаланылатын негізгі ұғымдар:

1) белгілі бір аурулары (жай-күйлері) бар Қазақстан Республикасы азаматтарының жекелеген санаттарын тегін және (немесе) жеңілдікпен амбулаториялық қамтамасыз етуге арналған дәрілік заттар мен медициналық бұйымдардың тізбесі – белгілі бір аурулары (жай-күйі) бар Қазақстан Республикасы азаматтарының жекелеген санаттары бөлінісінде дәрілік заттардың, медициналық бұйымдар мен арнайы емдік өнімдердің атаулары мен сипаттамаларын қамтитын амбулаториялық жағдайларда медициналық-санитариялық алғашқы көмек және мамандандырылған медициналық көмек тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде және (немесе) міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде бюджет қаражаты және (немесе) әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының активтері есебінен сатып алынатын дәрілік заттардың, медициналық бұйымдар мен арнайы емдік өнімдердің тізбесі (бұдан әрі – Тізбе);

2) бейінді маман – жоғары медициналық білімі денсаулық сақтау саласында сертификаты бар медицина қызметкері;

3) дәрігер (бейінді маман) – жалпы практика дәрігері, педиатр-дәрігері, медициналық-санитариялық алғашқы көмек (бұдан әрі – МСАК) медициналық ұйымының терапевт-дәрігері;

4) динамикалық байқау – пациенттің денсаулық жағдайын жүйелі түрде байқау, сондай-ақ осы байқау нәтижелері бойынша қажетті медициналық көмек көрсету;

5) диспансерлік науқастардың электрондық тіркелімі – диспансерлік байқаудың барлық кезеңдерін автоматтандыруға оның ішінде созылмалы аурулармен ауыратын науқастарды дербестендірілген есепке алуға арналған Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің ақпараттық жүйесі;

6) денсаулық сақтау саласындағы уәкілетті орган (бұдан әрі – уәкілетті орган) – Қазақстан Республикасы азаматтарының денсаулығын сақтау, медицина және фармацевтика ғылымы, медициналық және фармацевтикалық білім беру, халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы, дәрілік заттар мен медициналық бұйымдардың айналысы, медициналық қызметтер (көмек) көрсетудің сапасы саласындағы басшылықты және салааралық үйлестіруді жүзеге асыратын орталық атқарушы орган;

7) клиникалық хаттама – пациенттің белгілі бір ауруы немесе жай-күйі кезіндегі профилактика, диагностика, емдеу, медициналық оңалту және паллиативтік медициналық көмек бойынша ғылыми дәлелденген ұсынымдар;

8) қашықтықтан көрсетілетін медициналық қызметтер – аурулар мен жарақаттардың диагностикасы, оларды емдеу, медициналық оңалту және олардың профилактикасы медицина қызметкерлерінің өзара, жеке тұлғалармен және (немесе) олардың заңды өкілдерімен қашықтықтан өзара іс-қимыл жасауын, көрсетілген адамдарды сәйкестендіруді, сондай-ақ олар жасайтын іс-әрекеттерді құжаттауды қамтамасыз ететін цифрлық технологиялар арқылы зерттеулер мен бағалауды жүргізу мақсатында медициналық көрсетілетін қызметтерді ұсыну;

9) медициналық ақпараттық жүйе (бұдан әрі – МАЖ) – Денсаулық сақтау субъектілерінің процестерін электрондық форматта жүргізуді қамтамасыз ететін ақпараттық жүйе;

10) міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (бұдан әрі – МӘМС) – әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының активтері есебінен медициналық қызметтерді тұтынушыларға медициналық көмек көрсету жөніндегі құқықтық, экономикалық және ұйымдастырушылық шаралар кешені;

11) мультипәндік топ – пациент организмінің функциялары мен құрылымдарының бұзылу сипатына, оның клиникалық жай-күйінің ауырлығына байланысты қалыптастырылатын әртүрлі мамандар тобы;

12) тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (бұдан әрі – ТМККК) – бюджет қаражаты есебінен берілетін медициналық көмектің көлемі;

13) цифрлық денсаулық сақтау субъектісі – цифрлық денсаулық сақтау саласында қызметті жүзеге асыратын немесе қоғамдық қатынастарға түсетін жеке және заңды тұлғалар, мемлекеттік органдар;

14) электрондық медициналық жазба (бұдан әрі – жазба) – медициналық көмек көрсетудің нақты жағдайына қатысты құрылымдалған дербес медициналық деректер жинағы.

3. Созылмалы аурулары бар адамдарды динамикалық байқау денсаулық сақтау субъектілеріне бекітілген жері бойынша меншік нысанына қарамастан, амбулаториялық жағдайларда медициналық көмек көрсететін денсаулық сақтау ұйымдарында аурулардың асқынуларын, өршулерін алдын алу, олардың профилактикасы және медициналық оңалтуды жүргізу мақсатында жүзеге асырылады.

4. Созылмалы аурулары бар адамдарды динамикалық байқауды МСАК мамандары және бейінді мамандар ТМККК шеңберінде және (немесе) МӘМС жүйесінде Кодекстің 7-бабының 32) тармақшасына сәйкес уәкілетті орган бекіткен денсаулық сақтау саласындағы стандарттарға сәйкес жүзеге асырады.

5. Динамикалық байқауға жататын созылмалы аурулары бар адамдар амбулаторлық дәрімен қамтамасыз ету (бұдан әрі – АДҚ) шеңберінде дәрілік заттармен қамтамасыз етіледі.

6. Созылмалы аурулары бар адамдар МСАК дәрігерінің қорытындысы немесе бейінді маманның консультациялық қорытындысына (немесе стационарлық науқастың медициналық картасының үзінді көшірмесіне сәйкес) сәйкес мультипәндік топтың (бұдан әрі – МПТ) есебіне және одан әрі динамикалық байқауына жатады.

7. Денсаулық сақтау ұйымдарында динамикалық байқау көрсететін мамандар "Денсаулық сақтау саласындағы есепке алу құжаттамасының нысандарын, сондай-ақ оларды толтыру жөніндегі нұсқаулықтарды бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2020 жылғы 30 қазандағы № ҚР ДСМ-175/2020 (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 21579 болып тіркелген) бұйрығына (бұдан әрі – № ҚР ДСМ-175/2020 бұйрық), "Денсаулық сақтау саласындағы есептік құжаттама нысандарын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 22 желтоқсандағы № ҚР ДСМ-313/2020 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 21879 болып тіркелген) сәйкес есепке алу мен есептік құжаттаманы жүргізеді.

8. МСАК дәрігері есепке қою алдында динамикалық байқауға жататын созылмалы аурулары бар алғаш рет анықталған адамдардың жай-күйін қарап-тексеруді және бағалауды жүргізеді.

9. Аурудың ауырлығына және ағымына байланысты созылмалы аурулары бар адамдарды динамикалық байқауды бейінді маман немесе МСАК дәрігері жүзеге асырады:

1) бейінді маманда – асқынулар және декомпенсация белгілері бар аурулардың өршуі болған кезде;

2) МСАК дәрігерінде – өтелетін жай-күй, түзетілетін асқынулар болған кезде.

10. МСАК дәрігерінің, бейінді маманның, орта медициналық қызметкерлерінің созылмалы аурулары бар адамдарды қарап-тексеру мерзімділігі, байқау мерзімдері, динамикалық байқау шеңберінде диагностикалық зерттеулердің ең төмен көлемі мен еселігі:

1) осы Қағидаларға 1-қосымшаға сәйкес медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдарында динамикалық байқауға жататын созылмалы аурулардың тізбесі бойынша;

2) осы Қағидаларға 2-қосымшаға сәйкес консультациялық-диагностикалық көмек (бұдан әрі – КДК) деңгейінде динамикалық байқауға жататын созылмалы аурулардың тізбесі бойынша;

3) осы Қағидаларға 3-қосымшаға сәйкес ТМККК шеңберінде және (немесе) МӘМС жүйесінде бейінді мамандардың байқауына жататын созылмалы аурулардың тізбесі бойынша жүзеге асырылады.

11. Амбулаториялық деңгейде денсаулық сақтау ұйымдарында динамикалық байқауды жүзеге асыру үшін МСАК дәрігерінің немесе бейінді маманның басшылығымен құрамында әртүрлі бейіндегі мамандар бар МПТ құрылады.

МПТ емдеу мен байқаудың одан әрі тактикасын анықтау мақсатында пациенттің созылмалы ауруының ауырлығын бағалайды.

12. МПТ құрамын денсаулық сақтау ұйымдарының бірінші басшылары бекітеді және созылмалы аурулары бар пациенттерге медициналық көмек көрсетудің кешенді және жеке тәсілдерін қамтамасыз ету үшін мынадай мамандарды қамтиды:

МСАК дәрігері;

пациенттің ауру сипатына байланысты бейінді мамандар;

мейіргерлер (учаскелік, кеңейтілген практика, жалпы практика);

психолог;

әлеуметтік жұмыскер.

13. МСАК дәрігерінің және/немесе бейінді маманның ұсынымы бойынша МПТ тоқсанына кемінде 1 рет өткізіледі және созылмалы аурудың асқынған және/немесе атипиялы ағымы бар пациенттерді байқау мен емдеудің одан әрі тактикасын айқындау үшін қарайды.

14. Көрсетілімдер (клиникалық көріністің нашарлауы, зертханалық көрсетілімдер бойынша теріс динамика, аспаптық зерттеулердегі өзгерістер) болған кезде динамикалық байқауға жататын созылмалы аурулары бар адамдарды зерттеп-қарау клиникалық хаттамаға сәйкес осы Қағидалардың 1 , 2 және 3-қосымшаларында көрсетілген диагностикалық зерттеулердің ең төмен көлемі мен еселігінен жоғары жүргізіледі.

15. Созылмалы аурулары бар адамдарды динамикалық байқау пациенттің жай-күйін бағалау және қажетті түзету іс-шараларын жүргізу үшін алдын ала дайындалған зертханалық-диагностикалық көрсетілетін қызметтердің нәтижелерімен аурудың ағымына қарамастан, бейінді маман, МСАК дәрігері, мейіргер пациентті қабылдауды ұйымдастыру арқылы жоспарлы (бұдан әрі – жоспарланған қабылдау) тәртіппен жүргізіледі.

16. Жоспарланған қабылдауды өткізу үшін кеңейтілген практика мейіргері, мамандандырылған және учаскелік мейіргер мыналарды жүзеге асырады:

1) пациенттерді қабылдауға жазу;

2) пациенттерді телефон байланысы, SMS-хабарлама арқылы хабардар ету және қоңырау шалу;

3) осы Қағидаларға 1 , 2 және 3-қосымшаларға сәйкес зертханалық-диагностикалық көрсетілетін қызметтерді тағайындау арқылы пациентті жоспарланған қабылдауға дайындау;

4) пациенттің тағайындалған зертханалық-диагностикалық көрсетілетін қызметтерден өтуіне мониторинг жүргізу және олардың нәтижелерін түсіру;

5) зертханалық-диагностикалық көрсетілетін қызметтердің нәтижелерін бастапқы түсіндіру;

6) МСАК дәрігеріне немесе бейінді маманға зертханалық-диагностикалық көрсетілетін қызметтердің нәтижелерін ұсыну;

17. Жоспарланған қабылдауда кеңейтілген практика мейіргері, мамандандырылған және учаскелік мейіргер мыналарды жүзеге асырады:

1) құзыреті шегінде мейіргерлік зерттеп-қарау (субъективті зерттеп-қарау: пациенттің денсаулық жағдайы туралы ақпарат жинау, шағымдар, өмірбаяндық анамнезі, ауру анамнезі және әлеуметтік және психологиялық тәуекелдерді сәйкестендіру);

2) пациентті объективті қарап-тексеру (пульсті, артериялық қан қысымын, тыныс алу қозғалысының жиілігін, бойын, салмағын, бел шеңберін өлшеу, тактильді және ауырсыну сезімталдығын анықтай отырып, табанды қарап-тексеруді қоса алғанда, тері-беткейлерін және көрінетін шырышты қабықтарды қарап-тексеру);

3) осы Қағидаларға 4-қосымшаға сәйкес мейіргерлік диагнозды белгілеу және мейіргерлік диагноздардың жіктелуіне сәйкес мейіргерлік араласуларды орындау;

4) МАЖ-ға жоспарланған қабылдау нәтижелерін енгізу;

5) консультациялық, зертханалық және диагностикалық зерттеулердің нәтижелерін бағалау;

6) АДҚ курсын тағайындау туралы дәрігердің жазбасына сәйкес емдеуді жалғастыру үшін дәрілік препараттарға рецепт жазып беру;

7) пациент пен отбасы мүшелерін жалпы күтім емшараларына және ауруды басқаруға оқытуды ұйымдастыру және бақылау;

8) зертханалық-диагностикалық көрсетілетін қызметтердің нәтижелеріне сәйкес пациентте шағымдар, патологиялық өзгерістер болған кезде МСАК дәрігеріне, бейінді маманға жолдау;

9) әлеуметтік және психологиялық тәуекелдер анықталған жағдайда әлеуметтік қызметкерді және/немесе психологты қабылдауға жіберу.

18. Динамикалық байқау шеңберінде кеңейтілген практика мейіргері, мамандандырылған мейіргер және учаскелік мейіргер:

1) пациентке динамикалық байқау мен түзетудің жеке жоспарына сәйкес өзін-өзі бақылау күнделігін жүргізу жолын түсіндіреді;

2) пациенттің динамикалық байқау мен түзетудің жеке жоспарын орындауының мониторингін жүргізеді, қажет болған жағдайда пациентті жоспарлы қабылдауға шақырады.

19. Жоспарлы қабылдау кезінде МСАК дәрігері/бейінді маман мыналарды жүргізеді:

1) әлеуметтік және психологиялық тәуекелдерді сәйкестендіруді қоса алғанда, пациентпен сөйлеу және қарап-тексеру;

2) зертханалық диагностикалық зерттеулердің нәтижелерін бағалау;

3) жаңадан алынған пациенттерге жеке жоспар құру;

4) дәрілік емес және дәрімен емдеудің жеке жоспарын түзету;

5) пациенттің өзін-өзі бақылау күнделігін зерделеу және талдау;

6) осы қағидаларға 1 , 2 және 3-қосымшаларға сәйкес зерттеп-қараудың төмен минималды көлемін тағайындау;

7) көрсетілімдер болған кезде, клиникалық хаттамаларға сәйкес қосымша зерттеп-қарау (осы Қағидаларға 14-тармаққа сәйкес);

8) аурудың асқыну немесе өршу белгілері анықталған, тәулік бойы медициналық байқауға және стационарлық жағдайда емдеуге көрсетілімдер болған жағдайда стационарды алмастыратын және (немесе) стационарлық емдеуге жіберу;

9) "Медициналық оңалтуды қамтамасыз етуді ұйымдастыру стандартын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2023 жылғы 7 сәуірдегі № 65 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 32263 болып тіркелген) сәйкес медициналық оңалтуға жолдама беру;

10) пациентке профилактика және саламатты өмір салты бойынша ұсынымдар беру;

11) "Еңбекке уақытша жарамсыздыққа сараптама жүргізу, сондай-ақ еңбекке уақытша жарамсыздық парағын немесе анықтамасын беру қағидаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 18 қарашадағы № ҚР ДСМ-198/2020 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 21660 болып тіркелген) сәйкес еңбекке уақытша жарамсыздық сараптамасы, еңбекке уақытша жарамсыздық туралы парақ немесе анықтама беру;

12) "Медициналық-әлеуметтік сараптама жүргізу қағидаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Премьер-Министрінің орынбасары – Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрінің 2023 жылғы 29 маусымдағы № 260 бұйрығына сәйкес (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 32922 болып тіркелген) медициналық-әлеуметтік сараптамаға (бұдан әрі – МӘС) жіберу үшін құжаттарды дайындау;

13) медициналық құжаттаманы МАЖ-да рәсімдеу. Техникалық мүмкіндіктер болмаған жағдайда кейіннен МАЖ-ға енгізе отырып, қағаз түрінде ресімделеді.

20. Әлеуметтік жұмыскер динамикалық байқау шеңберінде мыналарды қамтамасыз етеді:

1) пациенттің оның өмір сүру жағдайын, қаржылық жағдайын, денсаулық сақтау қызметтерге қолжетімділігін қоса алғанда, әлеуметтік мәртебесін бағалау;

2) пациенттерге үйде денсаулығына күтім көмек көрсету бағдарламалары және әлеуметтік қолдау сияқты әлеуметтік және медициналық көрсетілетін қызметтерге қол жеткізу бойынша қолдау көрсету;

3) пациентпен және МПТ мүшелерімен бірлесіп емдеу және оңалту жоспарын әзірлеу;

4) пациенттерге өз денсаулық жағдайын өзін-өзі басқаруға, оның ішінде туыстарымен жұмыс істеуге қолдау көрсету.

21. Психолог динамикалық байқау шеңберінде мыналарды жүзеге асырады:

1) пациенттердің психологиялық жай-күйін бағалау;

2) ауруына немесе емделуге байланысты қиындықтарға тап болған пациенттерге психологиялық қолдау көрсету және консультация беру, оның ішінде пациенттердің өзін-өзі басқаруға деген ұмтылысын арттыру;

3) пациенттердің саламатты мінез-құлыққа деген ұмтылысын тәрбиелеу;

4) пациенттерді емдеуге және оңалтуға кешенді тәсілді әзірлеу үшін МПТ шеңберінде мамандармен бірлесіп жұмыс істеу.

22. Созылмалы аурулары бар адамдарды динамикалық байқаудан шығару мына жағдайларда жүзеге асырылады:

1) осы қағидаларға 1 , 2 және 3-қосымшаларға сәйкес бақылау критерийлері мен мерзімдері бойынша жай-күйін қалпына келтіру/жақсарту;

2) МСАК ұйымына бекітілу орнын ауыстыру;

3) МАЖ-де тіркелген МСАК маманының белсенді шақыруымен пациенттің жоспарлы қабылдауға 2 жылдан астам уақыт ішінде келмеуі.

4) пациенттің қайтыс болуы.

23. Созылмалы аурулары бар адамдарға динамикалық байқау ауруларды басқару бағдарламасы (бұдан әрі – АББ) шеңберінде де жүргізіледі.

24. Динамикалық байқауға жататын созылмалы аурулары бар адамдар үш нозология: артериялық гипертензия, 2 типті қант диабеті, созылмалы жүрек функциясының жеткіліксіздігі бойынша АББ-ға қатысады.

25. АББ-ға қатысатын пациенттерді іріктеу өлшемшарттары мыналар болып табылады:

1) біріншілікті артериялық гипертензиясы бар пациенттер (асқынбаған);

2) 2 типті қант диабетімен ауыратын пациенттер (гликозилденген гемоглобин ≤ 7,0%);

3) эхокардиография деректері бойынша шығару фракциясы 40%-дан аз немесе шығару фракциясы 40%-дан жоғары және сол жақ қарыншаның диастологиялық дисфункциясы бар NYHA бойынша II-IV класындағы созылмалы жүрек функциясының жеткіліксіздігі бар пациенттер;

4) скринингтік зерттеу кезінде анықталған қауіп факторлары бар пациенттер (дене салмағының индексі 30-дан жоғары, темекі шегу, ішімдікке салыну, ауыр тұқымқуалаушылық, артериялық қысымы тіркелген жоғары деңгейі).

26. Бірнеше аурулары бар пациенттер осы Қағидаларға 25-тармақта белгіленген іріктеу өлшемшарттарына сәйкес келген жағдайда АББ қатыса алады.

27. МАЖ-ға деректерді енгізу арқылы пациентті АББ-ға тіркеуді учаскелік мейіргер жүргізеді.

28. МСАК дәрігері және / немесе учаскелік мейіргер әрбір қабылдау кезінде объективті қарап-тексеру нәтижелерін, жалпы практика дәрігерінің, терапевттің, бейінді мамандардың консультацияларының күні мен қорытындысын, зерттеудің зертханалық және аспаптық әдістерінің нәтижелерін және АББ дәрі-дәрмектік терапиясын түзету туралы деректерді көрсететін клиникалық хаттамаларға сәйкес пациенттің негізгі деректерінің бақылау парағын (бұдан әрі – пациенттерді бақылау картасы) толтырады.

29. ПБК-ға пациент туралы мәліметтер, объективті қарап-тексеру деректері, зертханалық және аспаптық зерттеу әдістерінің нәтижелері енгізіледі. Учаскелік мейіргер пациенттің ПБК жаңартылған ақпаратты АББ регистріне енгізеді.

30. МСАК дәрігері АББ пациенттері тіркелімінің деректері негізінде пациенттердің ағындарын клиникалық сипаттамаларына сәйкес пациенттің мәртебесін айқындайтын олардың клиникалық және мінез-құлықтың ерекшеліктеріне сәйкес мынадай топтарға бөле отырып тіркеліміне (бұдан әрі –сегменттеу) тоқсанына кемінде 1 рет жүргізеді.

1) оңтайлы аймақ (жасыл аймақ) – зертханалық зерттеулердің көрсетілімдері норманың жоғарғы шегінен жоғары емес белгіленген жағдайда;

2) субоптимальді (сары аймақ) – зертханалық зерттеулер көрсетілімдері норманың жоғарғы шегінен 20 %-дан асатын жағдайда;

3) нашар (қызыл) аймақ – клиникалық-зертханалық зерттеулердің көрсетілімдері норманың жоғарғы шегінен 20 %-дан асатын жағдайда;"

31. Сегментацияға сәйкес МСАК дәрігері осы Қағидаларға 5-қосымшаға сәйкес динамикалық байқаудың, зертханалық және аспаптық зерттеулердің, бейінді мамандарды қарап-тексерудің жиілігін айқындайды.

32. Динамикалық байқау:

1) учаскелік мейіргер пациент оңтайлы аймақта болған жағдайда, денсаулықтың қалыпты көрсеткіштерін сақтау үшін өзін-өзі басқаруды мониторингілеу және бақылау арқылы жоспарланған қоңырау шалу арқылы;

2) егер пациент оңтайлы емес аймақта болса, динамикалық байқауды МСАК дәрігері пациенттің денсаулық жай-күйі жақсарғанға дейін және клиникалық-зертханалық көрсетілімдер қалыпты деңгейге дейін жеткенше;

3) пациент нашар аймақта болған жағдайда динамикалық байқауды МСАК дәрігері бейінді маманмен және МПТ басқа мүшелерімен бірге пациенттің денсаулық жай-күйі жақсарғанға дейін және клиникалық-зертханалық көрсетілімдер қалыпты деңгейге дейін жеткенше жүргізіледі.

33. АББ шеңберінде созылмалы аурулары бар адамдарды динамикалық байқау кезінде МСАК дәрігері пациентпен бірлесіп қысқа мерзімге (2 аптадан аспайтын) физикалық жүктеме көлемі, тамақтану режимі, өмір салты, жаман әдеттерден бас тарту кіретін жеке іс-шаралар жоспарын жасайды.

34. МСАК ұйымы учаскесі шегінде АББ үйлестірушісі МСАК дәрігері болып табылады.

35. АББ шеңберінде МСАК дәрігері, бейінді маман, кеңейтілген практика мейіргері, учаскелік мейіргер және бейінді маман мейіргері осы Қағидаларға 16-тармаққа сәйкес жоспарлы қабылдауларды жүргізеді.

36. Сегменттеуге сәйкес АББ шеңберінде кеңейтілген практика мейіргері, бейінді және учаскелік мейіргер мыналарды жүзеге асырады:

1) АББ-ға қатысатын пациенттерді жоспарлы қабылдауды ұйымдастыру;

2) телефон немесе SMS арқылы қоңырау шалу және жоспарланған кездесудің күні мен уақыты туралы хабарлау;

3) пациентті осы қағидалардың 1 , 2 және 3-қосымшаларына сәйкес жоспарланған қабылдауға дайындау;

4) пациенттің тағайындалған зертханалық-диагностикалық қызметтерді орындауын бақылау және олардың нәтижелерін жүктеу;

5) пациенттің денсаулығының жай-күйі, шағымдары, өмірбаяндық анамнезі және ауру анамнезі туралы ақпаратты жинау;

6) пациентті қарап-тексеру (оның ішінде пульсті, артериялық қан қысымын, тыныс алу жиілігін, бойын, салмағын, бел шеңберін өлшеу, терісі мен көрінетін шырышты қабаттарын қарап-тексеру);

7) ҚД ауыратын пациенттердің тактильді және ауырсыну сезімталдығын анықтай отырып, аяқтарды қарап-тексеру;

8) созылмалы жүрек функциясының жеткіліксіздігі бар пациенттерде 6 минуттық жүру бойынша тест жүргізу;

9) мейіргерлік зерттеулердің сыныптауышына сәйкес мейіргерлік диагнозды белгілеу;

10) белгіленген мейіргерлік диагноз бойынша мейіргерлік араласуларды жүргізу;

11) мотивациялық консультация беру;

12) пациенттермен кері байланыс жүргізу;

13) АББ тіркеліміне және МАЖ-ға қабылдау нәтижелерін толтыру.

37. МСАК дәрігері АББ шеңберінде сегментацияға сәйкес:

1) пациентті қарап-тексеру және сауал жүргізу;

2) диагностикалық зерттеулердің нәтижелерін бағалауды;

3) пациентті өзін-өзі басқаруға үйретуді;

4) қысқаша жеке іс-шаралар жоспарын құрастыру, түзету және орындалуын бағалауды;

5) мотивациялық консультация беруді;

6) МПТ құрамында өткізілетін іс-шаралардың тиімділігін бағалауды жүзеге асырады.

38. Бейінді маман жеке зерттеп-қарау және емдеу жоспарын түзетуді жүзеге асырады.

39. АББ шеңберінде әлеуметтік жұмыскер мыналарды жүзеге асырады:

1) пациенттің әлеуметтік мәртебесіне, оның ішінде оның өмір сүру жағдайын, қаржылық жағдайын, денсаулық сақтау қызметтерін қолжетімділігін бағалау;

2) пациенттерге үйде медициналық көмек көрсету бағдарламалары және әлеуметтік қолдау сияқты әлеуметтік және медициналық көрсетілетін қызметтерге қол жеткізуде қолдау көрсету;

3) пациентпен және МПТ мүшелерімен бірлесіп емдеу және оңалту жоспарын жасау;

4) қоңырау шалу арқылы қабылдауға шақыру мен ұйымдастыру;

5) пациенттерге өз денсаулық жағдайын өзін-өзі басқару, оның ішінде туыстарымен жұмыс істеуге қолдау көрсету.

40. АББ шеңберінде психолог мыналарды жүзеге асырады:

1) пациенттердің психологиялық жай-күйіне бағалау;

2) ауруына немесе емделуге байланысты қиындықтарға тап болған пациенттерге психологиялық қолдау көрсету және консультация беру, оның ішінде пациенттердің өзін-өзі басқаруға деген ұмтылысын арттыру;

3) пациенттердің Денсаулық мектебінің іс-шараларына қатысуға деген ұмтылысын қалыптастыру;

4) пациенттерді емдеуге және оңалтуға кешенді тәсілді әзірлеу үшін МПТ мамандармен бірлесіп жұмыс істеу.

41. Пациенттің АББ-ға қатысуы өзін-өзі басқаруды, мотивациялық консультацияны пайдалана отырып, оның ішінде пациенттің бас тартуы кезінде ауруларды басқаруға (АББ тіркеліміне сәйкес нысаналы мәндерге қол жеткізуге) мүмкіндік бермейтін асқынулар дамыған кезде тоқтатылады.

Медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдарында динамикалық байқауға жататын созылмалы аурулардың тізбесі

Консультациялық-диагностикалық көмек деңгейінде динамикалық байқауға жататын созылмалы аурулардың тізбесі

ТМКК шеңберінде және (немесе) МӘМС жүйесінде бейінді мамандардың байқауына жататын созылмалы аурулардың тізбесі

1-кесте. Мейіргерлік диагноздардың жіктелуі

2-кесте. Мейіргерлік араласулардың жіктелуі

АББ шеңберінде пациенттерді сегменттеу негізінде бейінді мамандардың динамикалық байқаудың (ОМҚ және МСАК дәрігерінің қарап-тексеруі), зертханалық және аспаптық зерттеулердің, қарап-тексерулерінің еселігі

Халықты сегменттеу – бұл ауруларды басқару бағдарламасы шеңберіндегі мақсатты халықты мүмкіндік үшін жеткілікті түрде ұқсас топтарға бөлу.

Ескертпе:

* Несептегі альбумин/микроальбумин нормасы (0 – 30) мг/тәу.

** Несептегі креатинин нормасы (5 – 18) ммоль/тәу.

Ауруларды басқару бағдарламасы аясында 3 популяцияны сегменттеу аймағы бар: қызыл (нашар), сары (оңтайлы емес), жасыл (оңтайлы).

Популяцияны сегменттеу критерийлерінің екі түрі бар:

1. Тиісті клиникалық нұсқаулар мен клиникалық хаттамаларға негізделген клиникалық критерийлер. Бұл клиникалық критерийлер нақты аурулар бойынша пациенттерді бақылау кестелеріне қосылды.

2. Симптомдар мен денсаулық мәселелерін басқаруға пациенттің сенімділік деңгейін өлшейтін мінез-құлық шаралары.

Денсаулық сақтау жүйесіндегі әрбір аурудың клиникалық критерийлері:

1. Біріншілік артериялық гипертензия

Жоғары қалыпты - қан қысымы 130-139 және/немесе 85-89 (тізілімдегі "0" коды)

1 дәреже - BP 140-159 және/немесе 90-99 (тізілімдегі "1" коды)

2 дәреже - BP 160-179 және/немесе 100-109 (тізілімдегі "2" коды)

3 дәрежесі - BP≥180 және/немесе ≥110 (тізілімдегі "3" коды)

2. 2 типті қант диабеті

Гликирленген гемоглобин <7,0

Гликирленген гемоглобин 7,0-9,0

Гликирленген гемоглобин > 9,0

3. Созылмалы жүрек функциясының жеткіліксіздігі

I класс (Нью-Йорк жүрек қауымдастығының мәліметтері бойынша) – симптомдар жоқ.

II класс (Нью-Йорк жүрек қауымдастығы бойынша) - симптомдар қалыпты физикалық белсенділікпен пайда болады.

III класс (Нью-Йорк жүрек қауымдастығы бойынша) - симптомдар аз физикалық белсенділікпен көрінеді.

IV класс (Нью-Йорк жүрек қауымдастығы бойынша) - симптомдар тыныштықта пайда болады.

Зерттеуді жүргізу еселігі әрбір пациенттің жай-күйімен мен қажеттіліктерін ескере отырып, жеке анықталады. Белгілі бір ауру үшін белгіленген клиникалық хаттамалар мен ұсынымдарға сәйкес дәрігер анықтайды.

Созылмалы аурулары бар адамдарға медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру, байқаудың мерзімділігі мен мерзімдерін, диагностикалық зерттеулердің міндетті минимумы мен еселігі қағидаларына 1-қосымша "Тегін медициналық көмектік кепілдік берілген көлемі шеңберінде медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдарында динамикалық байқауға жататын аурулардың тізбесі" осы Тізімге 1-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;

Созылмалы аурулары бар адамдарға медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру, байқаудың мерзімділігі мен мерзімдерін, диагностикалық зерттеулердің міндетті минимумы мен еселігі қағидаларына 2-қосымша "Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде консультациялық-диагностикалық көмек деңгейінде бейінді мамандардың динамикалық байқауына жататын әлеуметтік мәні бар аурулардың тізбесі" осы Тізімге 2-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;

Созылмалы аурулары бар адамдарға медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру, байқаудың мерзімділігі мен мерзімдерін, диагностикалық зерттеулердің міндетті минимумы мен еселігі қағидаларына 3-қосымша "Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде және (немесе) міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде консультациялық-диагностикалық көмек деңгейінде бейінді мамандардың байқауына жататын аурулардың тізбесі" осы Тізімге 3-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;

Созылмалы аурулары бар адамдарға медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру, байқаудың мерзімділігі мен мерзімдерін, диагностикалық зерттеулердің міндетті минимумы мен еселігі қағидалары осы Тізімнің 4 қосымшасына сәйкес Кесте 1: "Мейіргерлік диагноздардың жіктелуі және 2-кесте. Мейіргерлік араласулардың жіктелуі" 4-қосымшамен толықтырылсын;

Созылмалы аурулары бар адамдарға медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру, байқаудың мерзімділігі мен мерзімдерін, диагностикалық зерттеулердің міндетті минимумы мен еселігі қағидалары осы Тізімге 5-қосымшаға сәйкес "АББ шеңберінде пациенттерді сегменттеу негізінде бейінді мамандардың динамикалық байқау (ОМҚ және МСАК дәрігерінің қарауы), зертханалық және аспаптық зерттеулердің, қарап-тексерулерінің еселігі" 6-қосымшамен толықтырылсын.