Жатыр мойыны обыры

Жатыр мойын обыры (рагы)

Жатыр мойны рагы әйелдердің жыныс мүшелерінің қатерлі ісіктерінің арасында кездесу жиілігі бойынша екінші орын алады. Кейінгі онжылдықтарда жатыр мойынының инвазивтік рагымен науқастанудың айқын төмендеу құбылысы байқалады, бұл жағдай бұрыңғы жылдарда профилактикалық байқаулар мен цитологиялық скринингтің нәтижесінде дисплазияны және преинвазивті ракты емдеудің кең түрде жүргізілгенімен түсіндіріледі.

Жатыр мойнының рагымен науқастану өзгерісі жасқа байланысты ерекшеленеді. Жатыр мойыны рагымен науқастанудың ең жоғарғы деңгейі 50-60 жаста байқалады. Ең көп төмендеу деңгейі репродуктивті жаста, бір шама төмендеуі етеккір үзілісіне дейінгі кезеңде байқалады. Етеккір үзілісінен кейінгі кезеңдегі әйелдерде науқастанудың төмендеуі байқалмайды, бұл жағдай осы жаста әйел адамдардың акушер-гинеколог дәрігерлердің қабылдауында сирек болуларына байланысты.

Жатыр мойны рагының дамуы бойынша қауіпті факторлар:

ерте жыныстық жетілу, ерте менархе (12 жасқа дейін);
жыныстық қатынастың ерте басталуы (18 жасқа дейін);
20 жасқа дейін және 40 жастан кейін босану;
ерте басталатын етеккір үзілісі (45 жасқа дейін);
анамнездегі жиі аборттар (жүктілікті үзу);
әйел адамның және оның ерінің жыныстық сыңарын жиі ауыстыруы;
әйел адамда және оның жыныстық сыңарында папиллома вирусты немесе герпесті (ҚГВ-қарапайым герпес вирусы-2) инфекцияның болуы;
жыныстық гигиенаның болмауы;
кәсіптік зияңдар: тау-кен, мұнай өңдеуші зауаттар, темекі өңдірісі, көмір өнеркәсібі;
иммунды жетіспеушілік күйлері.

Жатыр мойны обырының клиникалы-морфологиялық жіктеуі

Бохман Я.В. 1976 жылы жатыр мойнындағы патологиялық процестердің мынадай клиникалы-морфологиялық жіктелуін ұсынды:

Фонды процестер: псевдоэрозия, лейкоплакия, полип, жалпақ кондиломалар.
Рак алды процесс – дисплазия: әлсіз, орташа, ауыр деңгейлі.
Преинвазивті рак (Ca in situ, эпителий ішіндегі рак).
Микроинвазивті рак.
Инвазивті рак: жалпақжасушалы мүйізделетін, жалпақжасушалы мүйізделмейтін, аденкарцинома (безді), диморфты безді-жалпақжасушалық, төмен дифференцияланған.

Жатыр мойыны обырының сатылар бойынша жіктелуі (1985 ж.)

0 сатысы – преинвазивті рак (Ca in situ) – жатыр мойыны эпителийінің барлық қабаттарында рактың белгілері болады. Мұнда жатыр мойыны эпителийінің «қатпарлығы» және «полярлығы» бұзылған атипиясы, бірақ процеске строма қамтылмайды.
Iа сатысы – микроинвазивті рак – стромаға 3 мм артық өспеген жатыр мойынымен шектелген ісік (ісіктің диаметрі 1 см артық болмау керек).
Iб сатысы – стромаға 3 мм артық өскен, жатыр мойынымен шектелген ісік.
IIа сатысы – қатерлі ісік қынапты, төменгі 1/3 бөлігіне ауыспай, зақымдайды және/немесе жатырдың денесіне жайылады.
IIб сатысы – қатерлі ісік жамбас қабырғаларына ауыспай бір немесе екі жақтағы параметрийді зақымдайды.
IIIа сатысы – қатерлі ісік қынаптың төменгі 1/3 бөлігін зақымдайды және/немесе жатыр қосалқыларында метастаздар болады; аймақты метастаздар болмайды.
IIIб сатысы – қатерлі ісік бір немесе екі жақтағы параметрийді жамбастың қабырғасына дейін зақымдайды және/немесе жамбас қуысының лимфа түйіндерінде аймақты метастаздар болады, және/немесе несеп жолының қысылуына байланысты туындайтын гидронефроз және әрекетсіз бүйрек анықталады.
IVа сатысы – қатерлі ісік қуықты және/немесе тік ішекті зақымдайды.
IVб сатысы – алыс метастаздар анықталады.

Жатыр мойны обырының TNM жүйесі бойынша (1985 ж.) халықаралық жіктелуі

Т – бірінші ретті ісік.
Тis – преинвазивті рак (Ca in situ).
Т1 – жатыр мойынымен шектелген қатерлі ісік.
Т1а – микроинвазивті карцинома (3 мм дейін өсу).
Т1б – инвазивті карцинома.
Т2 – жатыр мойынының жамбас қабырғаларына ауыспай шектен тыс жайылған қатерлі ісік, және/немесе қынаптың төменгі 1/3 бөлігіне ауыспай және/немесе жатырдың денесіне жайылады.
Т2а – қатерлі ісік тек қынапты және жатырдың денесін зақымдайды (параметрийге жайылмайды).
Т2б – қатерлі ісік параметрийді зақымдайды.
Т3 – қатерлі ісік қынаптың төменгі 1/3 бөлігін және/немесе екі жақтағы параметрийді жамбастың қабырғасына дейін зақымдайды.
Т3а – қатерлі ісік қынаптың төменгі 1/3 бөлігін зақымдайды.
Т3б – қатерлі ісік бір немесе екі жақтағы параметрийді жамбастың қабырғасына дейін зақымдайды және/немесе жамбас қуысының лимфа түйіндерінде аймақты метастаздар болады, және/немесе несеп жолының қысылуына байланыств туындайтын гидронефроз және әрекетсіз бүйрек анықталады.
Т4 – қатерлі ісік қуықты және/немесе тік ішекті зақымдайды, алыс метастаздар анықталады.

N – жамбастың аймақты лимфа түйіндері.
N0 – аймақты лимфа түйіндерде метастаздар болмайды.
N1 – аймақты лимфа түйіндерде метастаздар анықталады.
N2 – жамбастың қабырғасында қозғалмайтын тығыздалған түйін пайда болады және ол түйінмен бастапқы ісіктің арасында еркін кеңістік болған жағдайда, қолға білінеді.
Nx – аймақты лимфа түйіндердің күйін бағалау мүмкін емес.
М – алыс метастаздар.
М0 – алыс метастаздардың белгілері болмайды.
М1 – алыс метастаздар болады және оларға қоса бел және шап лимфа түйіндері зақымданады.
Мх – алыс метастаздарды анықтау үшін деректер жеткіліксіз.

Жатыр мойны қатерлі ісігінің клиникасы

Ақ етеккір әртүрлі сипатты болуы мүмкін: сулы, қанмен боялған, иіссіз және нашар иісті.
Жатыр мойыны рагына жыныстық қатынастан соң, ауыр зат көтергенде, гинекологиялық зерттеулерден кейін және тағы да басқалар барысында пайда болатын қатынастық қанды бөлінулер тән.
Етеккір үзілісінен кейінгі жастағы әйелдерді жыныстық жолдарынан қанның бөлінуі.
Қатерлі ісіктің тік ішекке таралуы бастапқыда үлкен дәретте қанның бөлінуіне, сонан кейін саңылаудың пайда болуына ықпал етеді.

Жатыр мойны қатерлі ісігінің диагностикасында қазіргі кезде қолданылатын әдістер

Шағымдар
Анамнез
Жалпы қарау
Гинекологиялық зерттеу: жатыр мойнын айнамен қарағанда, мөлшерлері және деңгейлері әртүрлі, некрозды жаралы бөліктері бар қатерлі өсінділерді байқауға болады. Сынғыш қатерлі ісікті жаралардың көтерілген шеттері жақсы көрінетін сары түрі болады (Хробак белгісі – түтікті аспап батып кетеді, қанталайды).
Тік ішекті-қынапты зерттеу жатыр мойынының бейнесін, тығыздығын, қозғалғыштығын, сіңірлі аппаратының және жамбас үлпершесінің күйін анықтауға мүмкіндік береді.

Диагноз қоюдың қосымша әдістері

Цитологиялық және гистологиялық әдістер.
Кольпоскопия. Әдістің негізін қалаушы – Hinselmann (1928). Жатыр мойынының кілегей қабатын 15-30 есе үлкейтіп тиянақты қарау, қатерсіз өзгерістерді қатерлі ісіктерден дұрыс ажыратуға мүмкіндік жасайды. Кольпоскопия анықталған цитологиялық өзгерістерде процестің топографиясын айқындауға мүмкіндік береді және көзделген биопсияны орындау үшін маңызды бағыттаушы болып есептеледі. Кольпоскоптың бақылау өрісі жатыр мойынының қынапты бөлігінің беткейімен ғана шектелетіндіктен әдістеменің әрі қарай жетілдірілген түрлері – жарықтық және люминисцентті кольпоцервикоскопия, кольпомикроскопия маңызды орын алады.
Жапсарлас басқа мүшелердің (цистоскопия, ректороманография), несеп шығару жолдарының (экскреторлы урография, радиоизотопты ренография) күйлері зерттеледі, алыс метастаздардың бар-жоқтығы анықталады (кеуде қуысының рентгенографиясы, іш қуысы мүшелерінің УДЗ, ауырсынған белгіде – жамбас сүйектерінің рентгенографиясы).
Зерттеу барысында аймақты лимфа коллекторларының күйі радиоизотопты әдіспен, ал қажет болған жағдайда лимфография әдісі қолдананылады.

Жатыр мойны қатерлі ісігінің емдеу қағидалары

Біріккен сәулелік терапия әдісі;
Аралас терапия әдісі;
Хирургиялық емдеу әдісі.

0 сатысы (Ca in situ). Преинвазивті рак. Таңдау әдістері – электрхирургиялық (ДЭЭ – диатермоэлектрлі эксцизия), пышақты әдістермен орындалатын жатыр мойынының конус тәрізді эксцизиясы (конизация) немесе жатыр мойынының ампутациясы. Емдеу әдісінің радикалдылығы үшін конустын биіктігі 1,5-2 см болуы қажет. Алып тасталған препараттың құрамында эктоцервикстің барлық зақымдалған ұлпасы 1 см сау ұлпа болу керек және ол эндоцервикстің ¾ бөлігін қамтуы керек.

0 сатыда 50-ден асқан жаста, жатыр миомасы, аналық бездің ісігі қосарласқанда, ДЭЭ кейін 0 сатының рецидиві болған жағдайларда жатырдың қосалқылармен экстирпациясы орындалады.

Жатыр мойыны рагының I сатысы:

Жас әйелдерге (50 жасқа дейін) хирургиялық ем жатырдың қосалқылармен кеңейтілген экстирпациясы көлемінде – Вертгейм оперециясы жүргізіледі. Сол сияқты Вертгейм операциясы аралас емнің компоненті ретінде жатыр мойынының рагы
жатырдың миомасымен,
жүктілікпен, қосалқылардың, сыртқы жыныстық мүшелердің қабынған дерттерімен,
қосалқылардың ісікті процестерімен,
сыртқы жыныстық мүшелердің даму ақауларымен (кемістіктерімен) жапсарлас болған жағдайда да қолданылады.

Жатыр мойыны рагының сәулелік терапиясының негізіне анатомиялық аймақтың концепциясы жатады, ол бойынша ісік әсерге аймақтық лимфа түйіндерімен және лимфа қайту жолдарымен бірге ұшырауы керек. Бірінші ретті ісікке жеткізілетін сәуле шығарудың терапиялық мөлшері қуысішілік гамма-терапиямен орындалады. Бірақ, жамбастын аймақтық лимфа түйіндер мен жатырдың дәнекерлеуші аппаратының латералды бөлімдері орналасатын қабырға маңайындағы бөлімдеріне терапиялық мөлшердің аздаған бөлігі ғана тиеді. Бірінші ретті ісіктегі және лимфогенді метастаздану аймағындағы терапиялық мөлшерлердің деңгейлерінің арасындағы диспропорцияны жою үшін қуысішілік сәулелендіру дистанциялық сәулелік терапиямен біріктіріледі.

Сәулелік терапиядағы асқынулар:
Жергілікті реакциялар – сәулеленген бөліктің эритемасы, жаралы өзгерістер де болатын цистит, ректит, жынысты-несеп жолдарының тыртықты жіңішкеруі, жынысты-несептік саңылаулар.
Жалпы реакциялар – орталық жүйке жүйесі қызметінің бұзылуы, лейкопения, лимфоцитопения, анемия (қан өндіру қызметінің бұзылуы).

Жатыр мойны рагының IV сатысы. Паллиативті сәулелік терапия, химиятерапиялық препараттар және симптоматикалық терапия тағайындалады. Химиятерапияның әсері төмен, жатыр мойны рагының рецидивтерінде және метастаздарында жүргізіледі.