Облитерациялаушы эндоартериит-аурудың негізінде ишемиялық симптомокомплекстің дамуымен жүретін қан тамырлардың стенозы мен облитерациясына әкелетін аяқтың дистальды бөлімі артерияларының дистрофиялық зақымдалуы жатыр. Бұл сырқат 20-30 жастағы ер адамдарда жиі кездеседі. Облитерациялаушы эндоартерииттің ер адамдар мен әйелдердің арасындағы қатынасы 99:1 құрайды.
Этиологиясы :
- Суықтың ұзақ әсер етуі-үсік шалу
- Аяқ травмалары
- Шылым шегу
- Авитаминоздар
- Ауыр эмоцианалдық күйзелістер
- Психикалық бұзылыстар
- Инфекциялар
- Аутоиммунды процестердің бұзылыстары
Патогенезі:
Көптеген авторлар қан тамырлардың спазмы бүйрек үсті безінің гиперфункциясына байланысты дамитын гиперадреналинемия әсерінен тұрақты болып келеді деп есептейді.
Ұзақ уақыт дамыған артериялардың спазмы мен vasa vasorum қан тамырының созылмалы ишемиясына әкеледі, осының нәтижесінде интиманың гиперплазиясы, адвентициясының фиброзы мен қан тамырдың өзіндік нервті аппаратының дегенеративті өзгерістері туындайды. Интиманың өзгеруі салдарынан тромб түзіліп, тамыр қуысының тарылуы мен облитерациясы дамиды. Егер сырқаттың басында көбіне аяқтардың дистальды бөлімдерінің, әсіресе балтыр мен табанның тамырлары зақымдалса, кейіннен патологиялық процеске ірі артериялары (тізе асты, сан, мықын ) қосылады. Артериялар бойымен қан ғымының жедел баялауы тіндік алмасу қамтамасыз ететін микроциркуляторлы тамырлардағы қан ағымын бұзады да, тіндерге оттегінің тасымалдануы төмендеп, тіндік гипоксия дамиды және артериоло-венулярлы анастомоздар ашылған кезде тіндік гипоксия күшейеді.
Тіндерде оттегінің азаюы тотықпаған өнімдердің жиналуы мен метаболикалық ацидозға әкеледі. Осындай жағдайда қан қоюланып, оның коагуляционды белсенділігі, эритроциттердің агрегациясы, тромбоциттердің адгезивті-агрегациялық қасиеті жоғарылап, дезагрегациялық қасиеті төмендейді. Тромбоцитарлы агрегаттар түзіліп, микроциркуляторлы жүйені тежей отыра зақымдалаған мүшенің ишемиясының дәрежесін ауырлатады және шашыранды тамырішілік тромб түзілуінің себебі болуы мүмкін. Метаболизмнің жергілікті бұзылыстарының үдеуі тіндерде дистрофиялық өзгерістерді туындатады. Оларда мембранотоксикалық әсері бар гистамин, серотонин, кинин, простагландиндердің мөлшері жоғарылайды. Созылмалы гипоксия клетка мен тіндерді лизиске ұшырататын лизосоманың ыдырауы мен гидролазаның босауына әкеледі. Осының нәтижесінде тіндер некрозы мен протеолитикалық ферменттердің жинақталуы жүреді. Организм белоктың ыдырау өніміне сенсибилизацияланады. Микроциркуляцияның бұзылысын ауырлататын және жергілікті гипоксия мен тіндер некрозын күшейтетін патолгиялық аутоиммунды процестер дамиды.
Клиника және диагностика:
Зақымдалған мүшенің артериальды қан айналымының ауырлық дәрежесіне және жеткіліксіздігіне байланысты облитерациялаушы эндартерииттің 4 сатысын ажыратады.
1 саты- функциональды компенсация сатысы. Науқастар бақайлардың ұштарында тоңу, кейде шаншу мен күйдіруге, қатты әлсіздік пен шаршауға шағымданады. Үсігенде аяқтың түсі бозғылт тартып, ұстағанда суық екені сезіледі. 4^5 кда^ч^ва жылдамдықпен 1000 м-ден артық қашықтықты жүргенде ауысатын ақсаңдау пайда болады. Себебі науқас көп жұргенде балтыр мен табан бұлшықеттерінде ауырсынуды сезе бастап тоқтауына тура келеді. Осы симптомның патогенезінде көптеген факторлардың маңызы бар, соның ішінде бұлшықеттердің жеткіліксіз қанмен қамтамасыз етілуі, оттегінің утилизациясының бұзылуы, тіндерде зат алмасудың тотықпаған өнімдері жиналуы ықпал етеді. Осы сатыдағы табан артериясындағы пульс әлсіз немесе анықталмайды.
2 саты – субкомпенсация сатысы. Алмасатын ақсаңдаудың интенсивтілігі артады және жоғарыда көрсетілген темппен жүргенде ақсаңдау 200 м жүргенде (Па сатысы ) пайда болады. Табан мен балтыр терісінің өзіне тән эластикалық қасиеті төмендейді, құрғайды, қабыршақталады және табан астының терісінде гиперкератоз пайда болады. Тырнақ өсуі баялайды, қалыңдайды, сынғыш келеді, сұрғылт тартып өңі кетеді. Зақымдалған жердегі шаштардың өсуі бұзылып тақырланады. Тері асты клетчаткасының және ұсақ бұлшықеттердің атрофиясы дамиды. Табан артериясындағы пульсация анықталмайды.
3 саты – декомпенсация сатысы. Зақымдалған аяқтағы ауырсыну тыныштық жағдайында пайда болады, науқас тек 25-30 м қашықтыққа дейін жүре алады. Тері түсі зақымдалған аяқтың орналасу жағдайына сәйкес жедел өзгереді:
Жоғары көтергенде-бозарады
Төмен түсіргенде қызарады
Соңында жұқарып, тез жарақаттанғыш болып келеді. Қажалу, соғу, тырнақ алу кезіндегі шамалы жарақаттар жарылулар мен беткей ауырсынулы жаралардың түзілуіне әкеледі.Ауырсынуды басу үшін науқас аяғын төмен түсіріп мәжбүрлік жағдайда ұстайды. Балтыр мен табан бұлшықеттерінің атрофиясы үдейді. Еңбекке қабілеті төмендейді.
4 саты- деструктивті өзгерістер сатысы.Табан мен бақайларда ауырсыну тұрақты және шыдатпайтын болып келеді. Түзілетін жаралар көбіне аяқтың дистальды бөлімінде, жиі бақайларда орналасады. Жара шеті мен түбі лас-сұр түсті, ал грануляциялары болмайды, айналасында қабынулы инфильтрация бар.Балтыр мен табанның ісінуі қосылады. Бақайлар мен табанның дамитын гангренасы ылғалды болып келеді. Сан және тізе асты артериясындағы пульсация жоғары өрмелейтін артериальды тромбоздың әсерінен анықталмауы мүмкін.Еңбекке қабілеттілігі осы сатыда толық жойылған. Облитерациялаушы эндартерииттің ағымы көбіне ұзақ, көп жылдарға созылады. Ол өршу мен ремиссиялармен сипаттталады. Өршуі көбіне жиі күзде және көктемде байқалады.
Ауру ағымының негізгі екі клиникалық формасын ажыратады:
1.Шектелген-бір немесе қос аяқтың артериялары бірдей зақымдалады. Бұл форма қатерсіз жүреді және дамитын өзгерістер баяу жүреді.
2.Жайылған– тек қана аяқ артериялары ғана емес, сонымен қатар құрсақ аортасының висцеральды қан тамырларының, аорта доғасы тармақтарының, тәждік және церебральды артериялардың зақымдалуымен сипатталады.
Диагностикасы:
- Диагностикасы үшін функциональды сынамалар мен арнайы зерттеу әдістері маңызды.
- Функциональды сынамалар ішінде аяқтың артериальды қанмен жеткілікті қамтамасыз етілуін көрсететін симптомдар:
- Оппелдің плантарлы ишемия симптомы
- Гольдфлам сынамасы
- Самюэлс и Шамова сынамасы
- Панченконың тізе феномены
- Саусақпен қысу симптомы.
Шамов сынамасы: Науқасқа аяғын тізе буынын жазған күйде бүкпей 2-3 минутқа жоғары көтертеді және санының жоғарғы 1\3 бөлігінің ортасына систолалық қысымнан жоғарылатқан қысымы бар Рива-Роччи аппаратының манжеткасын салады. Осыдан кейін аяқты горизонтальды жағдайда ұстап, 4-5 мин кейін манжетканы шешеді. Сау адамдарда орташа есеппен алғанда 30 с кейін бақайларының сыртқы бетінде реактивті гиперемия пайда болады. Егер ол 11/2 мин кейін пайда болса- салыстырмалы түрдегі шамалы қан айналымының жеткіліксіздігі, ал 11/2-3мин-қа кешіксе-орташа жеткіліксіздігі, егер 3 мин артық кешіксе- аса ауыр жеткіліксіздігі бар.
Оппельдің плантарлы ишемия симптомы: Жоғары қарай көтерілген зақымдалған аяқ табанының ішкі беті терісінің бозаруына негізделген симптом болып табылады. Бозарудың пайда болу жылдамдығына байланысты зақымдалған аяқтағы қан айналымының жеткіліксіздігінің дәрежесін анықтаймыз; ауыр ишемия кезінде ол 4-6 с ішінде пайда болады.
Гольдфлам сынамасы: Оны мынадай кезекпен орындайды:науқас арқасымен жатып, аяғын төсектен жоғары көтереді және голеностопный буынын бүгіп жазады.Қан айналымы бұзылса- 10-20 рет осындай қозғалыстар жасағаннан кейін науқастың аяғы тала бастайды. Бірмезгілде табанның ішкі бетінің түсіне (Самюэльс сынамасы) назар аударамыз. Қан айналымының ауыр жеткіліксіздігінде бірнеше секунд ішінде табанның бозаруы байқалады.
Панченконың тізе феномены: Науқас отырып сау аяғының үстіне сырқат аяғын қояды. Біршама уақыттан кейін зақымдалған аяқтағы балтыр бұлшықеттері ауырсынады, табанының жансыздана бастауы, бақай ұштарында құмырсқа жүгіргендей сезім пайда болады.
Саусақпен қысу симптомы: Табанның І бақайының дистальды фалангасын алдыдан артқа қарай 5-10 с аралықта қысқанда сау адамдарда пайда болған терінің бозаруы бірден қалыпты түсіне оралады. Ал қан айналымы бұзылса онда бозару ұзақ сақталады және қалыпты түсіне баяу оралады.
Дұрыс диагноз қоюға көмектеседі:
- Реовазография
- Ультра дыбысты флоуметрия
- Термография
- Ангиография
Реовазография Балтыр мен табаннан алынған тіркемелерде реографиялық қисықтағы негізгі толқынның амплитудасының төмендеуі, оның контурларының жазықталуы, қосымша толқындардың жойылуы, реографиялық индекс өлшемінің біршама төмендеуі байқалады. Зақымдалған аяқтың дистальды бөлімінен жазылған реограммалар қан айналымының декомпенсациясында түзу сызықтар түрінде болады.
Ультра дыбысты флоуметрия. Ультра дыбысты зерттеу мәліметтері табан артериясындағы қысымның айқын төмендеуін, қан айналымының сызықтық жылдамдығының төмендеуін көрсетеді және қан тамырдың зақымдалу деңгейін анықтауға көмектеседі.
Термография. Науқастарда зақымдалған аяқтың дистальды бөліміндегі инфрақызыл сәулеленудің интенсивтілігі төмендейді.
Ангиография шешуші зерттеу әдісі болып табылады. Ангиограммада аортаның, мықын, сан артериясының қалыпты өткізгіштігі көрінеді; тізе асты артериясы тарылған, жиі окклюзияланған, ал балтыр артериялары көбіне облитерацияланған, ұсақ штопор тәрізді коллатеральдер байқалады.Контрастты зат зақымдалған тамырды толтырады, олардың контуры тегіс, жиектерінде облитерациялаушы атеросклерозға тән “фестончатость” жоқ.
Емі:
- Аурудың бастапқы сатысында консервативті ем тағайындаған дұрыс.Ол міндетті түрде комплексті түрде және патогенетикалық сипатта болуы тиіс.
- Облитерациялаушы эндартериитті емдеудің негізгі принциптері:
1.Қолайсыз факторлардың әсерлерін жою (суық тию, үсудің алдын алу, шылым шегу және алкогольді қолдануға тыйым салу );
2.Қан тамырлардың спазмын спазмолитиктермен (но-шпа, галидор, вазодилан, баметан сульфат )және ганглиоблокаторлармен (дипрофен, дикалин, гексоний)
3.Ауырсынуды басу (анальгетиктер, 1% новокаин ерітіндісімен артерияішілік блокадалар, эпидуральды блокадалар, Lg–1,3 деңгейінде пара-вертебральды симпатикалық ганглийлердің блокадалары )
4.Тіндерде метаболикалық процестерді жақсарту (В1, B6, В15, B12 витаминдері, никотин қышқылы, компламин, солкосерил, брадикининдердің ингибиторлары –ангинин, продектин, пармидин);
5.Қанның ұю процесін, тромбоциттердің адгезивті және агрегациялық функциясын қалпына келтіру, қанның реологиялық қасиетін жақсарту(тікелей әсер етпейтін антикоагулянттар, сәйкес келетін көрсеткіштерде-гепарин, реополиглюкин, курантил, трентал) Комплексті терапияға десенсибилизациялаушы заттарды (димедрол, пипольфен, супрастин және т.б.), көрсеткіші болса- қабынуға қарсы заттар (антипиретиктер, антибиотиктер, кортикостероидтар), седативті препараттар (седуксен, элениум, френолон және т.б.), физиотерапиялық и бальнеологиялық процедуралар (УВЧ-терапия, Бернар тогы, электрофорез, родонды, күкіртсутекті ванналар және т.б.).
6.Гипербарикалық оксигенацияны және санаторлы-курортты емді қолдану дұрыс.
7.Консервативті емнен нәтиже болмаса, операцияға көрсеткіш болып табылады.
Аса жақсы нәтиже беретіні – симпатикалық жүйке жүйесіне жасалатын операция – перифериялық артериялардың спазмын жоятын бел симпатэктомиясы. Осының нәтижесінде коллатеральды қан айналымы жақсарады. Қазіргі кезде хирургтердің көбі 2-3 бел ганглилерінің деңгейіндегі шекаралық симпатикалық баған аймағы резекциясымен шектеледі. Процестің локализациясына байланысты біржақты немесе екі жақты бел симпатэктомиясын жасайды.Бел ганглилерін бөліп алу үшін жиі құрсақтан тыс кірісу жолын таңдайды. Операцияның нәтижелілігі зақымдалған аяқ ишемиясының шамалы дәрежелі (ІІ саты ) науқастарда жоғары болады.
Патологиялық процеске қолдардың тамырлары ене бастаса, кеуделік симпатэктомияны (Т-2—Т-4), сирек жағдайда стеллэктомия (С-7) жасайды. Реконструктивті операцияларды зақымдалған тамырдың диаметрі кіші болғанда және процестің жайылуы аз болғанда шектеулі түрде қолданады.
Некроз немесе гангрена болғанда – ампутацияға көрсеткіш болады. Оперативті кірісудің көлемі қатал түрде индивидуалданған болуы керек және аяқтың қанмен қамтамасыз етілуімен орындалуы тиіс. Айқын демаркационды сызығы бар бақайлардың изоляцияланған некрозында фаланганың экзартикуляциясын немесе некрэктомияны жасайды. Аса жайылған зақымдалуда бақай ампутациясын, трансметатарзальды ампутацияны және в поперечном предплюсневом сочленениедан (сочленение Шопара) табан ампутациясын жасайды. Кейде предплюсне-плюсневых буындар деңгейінде табан ампутациясына көрсеткіш пайда болады.
Ісіну, лимфангит және лимфаденитпен бірге жүретін ылғалды гангренаның дамуы аса биік жасалатын ампутацияға көрсеткіш болады. Хирургтердің көбі дәл осындай жағдайда ештеңеге қарамастан балтыр деңгейінде ампутация жасауға тырысуы нәтижесіз болады, себебі культяның жұмсақ тіндері некрозының даму мүмкіншілігінен байланысты. Осыған байланысты кейбір жағдайда сан ампутациясын жасау керек- Каллендер бойынша сан ампутациясы.
