Рак желудка

1.Рак желудка

Заболеваемость: Во многих странах рак желудка является самой частой злокачественной опухолью человека. Наиболее высокий уровень заболеваемости зарегистрирован в Японии, Бразилии, Колумбии, Исландии, Югославии и в ряде других стран Европы и Южной Америки. Мужчины заболевают раком желудка в 2 раза чаще женщин. Наиболее высокая заболеваемость отмечена у лиц старше 60 лет. Рак желудка у них диагностируется в 20 раз чаще, чем у людей 30—39-летнего возраста. Уровень заболеваем. Наибольшее значение придают характеру питания и поступлению с пищей в желудок канцерогенных

веществ, а также витаминов, оказывающих защитное действие. Эпидемиологические исследования показали, что рак желудка чаще встречается на территориях, где население широко использует в пищу соления, маринады, питается однообразной пищей, чаще употребляет пережаренные жиры, копчености домашнего

приготовления, жареные мясо и рыбу. Важное значение имеет курение табака и злоупотребление

алкогольными напитками.

Облигатный предрак —заболевания, на почве которых всегда или в большинстве случаев, если их не лечить, возникает рак. К таким заболеваниям относят полипы, полипоз желудка, коллезную язву желудка, •ригидный антральный гастрит.
Факультативный предрак — хронические заболевания желудка, при которых рак развивается относительно редко, но чаще, чем у здоровых людей. Это хронический атрофический гастрит, болезнь оперированного желудка, пернициозная анемия,болезнь Менетрие и др.

Хронический атрофический гастрит. При этом заболевании в слизистой желудка наряду с атрофией нередко обнаруживают участки выраженной пролиферации и дисплазии эпителиальных клеток. У многих больных процесс сопровождается кишечной метаплазией эпителия, вызванной рефлюксом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. Такой хронический атрофический гастрит получил название ≪гастрита перестройки≫. При хроническом атрофическом гастрите нарушается секреция пепсиногенов и

соляной кислоты. Снижение кислотности желудочного сока создает условия для размножения бактериальной флоры, что может привести к образованию в желудке нитрозаминов. Желчь, регургитировавшая в желудок, способствует растворению слизи, воздействует сама и облегчает токсическое влияние канцерогенных веществ на слизистую оболочку. Таким образом, создаются благоприятные условия для возникновения рака желудка.

Полипы и полипоз желудка. Полипы имеют вид выступающих в просвет желудка округлых образований, расположенных на тонкой ножке или широком основании. В зависимости от микроскопического строения различают несколько разновидностей полипов желудка. Из них к числу предраковых относят железистые (аденоматозные) полипы. Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе желудка, примерно у половины больных бывают множественными. Чаще встречаются у лиц в возрасте 40—60 лет. Мужчины заболевают в 2—3 раза чаще женщин. Заболевание у многих больных протекает бессимптомно. В других случаях жалобы зависят от сопутствующего гастрита. Больных беспокоит боль в эпигастральной области, иногда она связана с приемом пищи. Боль тупая, неинтенсивная, без иррадиации. Наблюдается чувство тяжести и давления в подложечной области, тошнота, изжога, отрыжка пищей или воздухом. Другие

желудочные жалобы, а также похудание, анемия, общая слабость и повышенная утомляемость встречаются редко. Распознавание полипов осуществляется путем эндоскопического и рентгенологического исследования. Рентгенологически полип имеет вид округлого дефекта наполнения с ровными или полициклическими контурами диаметром от 0,5 до 2 см и более. Слизистая в окружности полипа не изменена, складки ее не прерываются. При эндоскопическом исследовании полипы имеют вид шаровидных или овальных образований с гладкой поверхностью. Они четко отграничены от окружающей ткани.

Цвет их обычно краснее, чем слизистая оболочка желудка. На поверхности полипа может

быть виден белесоватый налет или неглубокое изъязвление. Лечение полипов оперативное. Небольшие (до 1,5 см в диаметре) без изъязвления и прогрессирующего роста полипы подлежат эндоскопической полипэктомии с обязательным гистологическим исследованием препарата. При полипах больших размеров, расположенных на широком основании, а также при полипозе показана резекция желудка.

Язвенная болезнь желудка Малигнизация начинается с краевой зоны, не затрагивая дна язвы. В связи с этим малигнизированная язва обладает способностью рубцеваться под влиянием лечебных мероприятий. Это создает дополнительные трудности для диагностики ранних форм рака при эндоскопическом обследовании. При осмотре обнаруживают типичную язву желудка, иногда в стадии рубцевания, тогда как небольшой участок опухолевого роста на фоне воспалительной инфильтрации глазом неразличим. Правильный диагноз удается установить только после морфологического исследования биоптатов, взятых из разных мест по краям изъязвления. Рекомендуется повторное эндоскопическое исследование через 1 мес после рубцевания язвы. В дальнейшем эндоскопическое или рентгенологическое исследование производят не реже 2 раз в год.

Пернициозная анемия обусловлена недостатком в организме витамина В 12 (цианокобаламина). Нехватка витамина Ві2 является следствием нарушения синтеза гастромукопротеина (внутреннего фактора) в результате атрофии железистого эпителия желудка. У больных пернициозной анемией постоянно наблюдается хронический атрофический гастрит. Во многих случаях он протекает с кишечной метаплазией эпителия желудка. Рак желудка при пернициозной анемии встречается в 3— 5 раз чаще, чем у здоровых

людей. Опухоль располагается преимущественно в теле и дне желудка, поскольку в этих

отделах атрофия и метаплазия эпителия более выражены.

Болезнь Менетрие — своеобразное и редкое заболевание желудка, характеризующееся гиперплазией эпителия и редким утолщением складок слизистой оболочки желудка. Повышенное слизеобразование сочетается с гипосекрецией соляной кислоты, усиленной экссудацией белка в просвет желудка и как следствие этого гипопротеинемией. Клиническая картина характеризуется болью в эпигастральной области, похуданием и тошнотой. Другие жалобы встречаются реже. Заболевание имеет хроническое течение, у

некоторых больных ремиссии чередуются с обострениями. Наблюдается спонтанное выздоровление либо исход в типичный атрофический гастрит.

Атрофический гастрит резецированного желудка. Закономерным исходом резекции желудка является снижение кислотности желудочного сока и заброс желчи в культю желудка. Это приводит к развитию хронического гастрита в культе желудка, который нередко сопровождается дисплазией и кишечной метаплазией эпителия. Патологические изменения с течением времени прогрессируют, частота их возрастает. Тем самым создаются условия для возникновения рака культи желудка. Рак культи желудка возникает у 2,0—6,0 % из числа оперированных по поводу неопухолевых заболеваний желудка. Мужчины заболевают в 4—5 раз чаще женщин.

Классификация:

ΤΝΜ-классификация

Т — первичная опухоль

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО — первичная опухоль не определяется.
Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): внутри-
эпителиальная опухоль без поражения собственной
пластинки слизистой оболочки.
Т1 — опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой
оболочки или подслизистую основу.
Т2 – опухоль инфильтрирует мышечную или субсерозную
оболочку.
Т2а — опухоль инфильтрирует мышечную оболочку.
Т2Ь – опухоль инфильтрирует субсерозную оболочку.
ТЗ — опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную
брюшину) без инвазии в соседние структуры.
Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры.

N — регионарные лимфатические узлы

NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических
узлов.
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных
метастатических узлов.
N1 — метастазы в 1—6-м лимфатических узлах.
N2 — метастазы в 7—15-м лимфатических узлах. .
N3 — метастазы более чем в 16 лимфатических узлах.

М — отдаленные метастазы

MX — недостаточно данных для определения отдаленных

метастазов.

МО — нет признаков отдаленных метастазов.
Ml — имеются отдаленные метастазы.

Стадии рака желудка. выделяют 4 стадии рака желудка.

I стадия — опухоль размерами до 3 см, локализованная в слизистой оболочке и подслизистой основе без регионарных метастазов.

I I стадия — опухоль размерами более 3 см без прорастания мышечного слоя или опухоль любых размеров, прорастающая в мышечный слой, но без поражения серозного. В том числе:

I I а — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют;

I I б — имеются одиночные (не более 2) метастазы в регионарные лимфатические узлы.

I I I стадия — опухоль любого размера, прорастающая всю стенку желудка или переходящая на пищевод или двенадцатиперстную кишку. Возможно спаяние с соседними органами и (или) прорастание связочного аппарата желудка или верхнего листка брыжейки. В том числе:

I I I а — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют;

I I I б — имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия — опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани, или опухоль с отдаленными метастазами.

Метастазирование: Клетки рака желудка распространяются по стенке органа, путем прорастания за пределы желудка, лимфогенного, гематогенного и имплантационного метастазирования. Вначале поражаются лимфатические узлы, расположенные вблизи желудка. Дальнейшее распространение раковых клеток по лимфатической системе приводит к поражению лимфатических узлов, расположенных в забрюшинном пространстве, в окружности поджелудочной железы, корне брыжейки и в воротах печени. У некоторых больных лимфогенные метастазы обнаруживают в отдаленных лимфатических узлах, в том числе надключичных, а также в пупке и яичниках.

Осложнения. При раке желудка наблюдаются кровотечения, стенозы, обычно в пилорическом и кардиальном отделах, прорастание опухолью соседних органов и тканей, перфорации в брюшную полость.

Клиника: по началу мало выраженная. болевые ощущения приобретают более типичный характер. Они становятся постоянными, тупыми, довольно стойкими, но не очень интенсивными, не связаны с приемом пищи, возникают без видимых причин или усиливаются после еды и даже при употреблении привычных блюд. Иногда такой характер боли сохраняется длительное время, вплоть до летального исхода. Боль ощущается в эпигастральной области; чаще отмечается разлитой характер боли, но она может локализоваться на небольшом участке вблизи средней линии, под мечевидным отростком, в правом или левом подреберье. Изредка при расположении новообразования в области дна желудка или в кардиальном отделе возникает боль в области сердца, которую ошибочно трактуют как стенокардию. А так же возникают снижение аппетита, изжога, тошнота, рвота(кофейной гущей), резкое похудание, немотивированная слабость, утомляемость. Рак кардиального отдела. Опухоли, расположенные в кардиальном и пилорическом

отделах, проявляются симптомами, обусловленными главным образом феноменом обтурации. У больных раком кардиального отдела желудка феномен обтурации проявляется дисфагией, при которой другие симптомы отходят на второй план. Больной отмечает затрудненное прохождение или задержку пищи, которую локализует в области мечевидного отростка. Вначале появляется необходимость запивать твердую пищу водой, в дальнейшем больной вынужден отказаться от приема твердой, а затем мягкой и полужидкой пищи. Иногда через суженный участок не проходит даже вода. Больной быстро худеет, отмечает нарастающую слабость, сразу после еды у него может возникнуть рвота. Столь характерная картина при раке кардиального отдела желудка бывает в тех случаях, когда опухоль возникает непосредственно в кардии. Если она возникает в субкардиальном отделе и постепенно распространяется вверх, то дисфагическим

явлениям предшествует период болевых ощущений, снижения аппетита, желудочного дискомфорта, потери массы тела и повышенной утомляемости.

Клинический минимум обследования при подозрении на рак желудка включает опрос, объективное и лабораторное исследования, рентгеноскопию и рентгенографию желудка и (или) комплексное эндоскопическое обследование. Лаб.д-ка: ОАК (анемия, повыш соэ, лейкоцитоз), желудочный сок (сниж кислотности), кал на скрытую кровь. Рентгенологическое исследование(рентгеноскопию грудной клетки и

желудка и рентгенографию желудка).

Лечение: радикальное (субтотальная резекция , гастректомия) . При раннем раке и экзофитных опухолях производят субтотальную резекцию желудка, при инфильтративном росте новообразования — гастрэктомию. Паллиативные операции. При запущенных формах рака желудка для ликвидации

тягостных субъективных симптомов возникает необходимость в производстве оперативных вмешательств с паллиативной целью. В зависимости от конкретной ситуации применяют паллиативную резекцию желудка, обходной гастроэнтероанастомоз, интубацию кардии, накладывают гастро- или еюностому. Паллиативная резекция желудка показана при технически легко удалимой опухоли. Ее стараются производить у физически крепких больных, у которых риск оперативного вмешательства невысок. Во время операции вместе с желудком удаляют сальники с лимфатическими узлами. Операция ликвидирует тягостные симптомы и продлевает жизнь больных на несколько месяцев. Обходной гастроэнтероанастомоз показан при неоперабельном раке желудка, осложненном стенозом привратника. Операция восстанавливает эвакуацию содержимого из желудка, ликвидирует мучительную рвоту и улучшает состояние больных. Реканализацию кардии, гастро- и еюностомию выполняют при неоперабельном раке с целью устранения дисфагии. Как и при раке пищевода, наложение стомы должно производиться до наступления тяжелых дистрофических нарушений.

2.Рак прямой кишки

Заболеваемость: Рак прямой кишки относится к числу распространенных злокачественных новообразований. Наиболее высокая заболеваемость отмечена в Австралии, США, Канаде, Израиле. По статистике ВОЗ мужчины заболевают раком прямой кишки в 1,5 раза чаще, чем женщины. с возрастом заболеваемость повышается. Лица в 50—59 лет заболевают раком прямой кишки в 3, в 60—69 лет в 6, а старше 70 лет — в 8 раз чаще, чем люди в возрасте 40—49 лет. Играет роль избыточное питание с повышенным потреблением жиров и мяса и недостаточным – клетчатки. Зависимостью от характера питания объясняют более высокую заболеваемость городских жителей по сравнению с сельскими (в СССР в 1986 г. соответственно 10,6 и 7,7 на 10 000 населения), а также повышенную частоту рака прямой кишки среди лиц с высоким социально-экономическим уровнем жизни. Предраковые заболевания. Предраком прямой кишки являются полипы и полипоз кишечника. Диффузный полипоз рассматривают как облигатный предрак, поскольку рано или поздно он приводит к развитию злокачественной опухоли у всех больных. Ворсинчатые опухоли и аденоматозные полипы считают факультативным предраком. Ворсинчатые опухоли малигнизируются чаще, чем аденоматозные полипы. Существует важная закономерность: риск озлокачествления увеличивается пропорционально диаметру новообразования. На фоне других специфических заболеваний прямой кишки, таких как неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, свищи, рак возникает в единичных случаях. Поэтому их рассматривают лишь как фоновые заболевания.

Экзофитный рак представляет собой выступающее в просвет кишки четко очерченное, легко кровоточащее образование с неровной бугристой поверхностью.

Эндофитный рак характеризуется преимущественным ростом в толщу кишечной стенки. Последняя приобретает вид плотной ткани, опухоль постепенно без четких границ переходит в неизмененную слизистую оболочку. Просвет кишки может быть циркулярно сужен, перистальтика на участке поражения отсутствует.

Метастазирование: По стенке кишки опухоль растет преимущественно в поперечном направлении. В связи с такой особенностью роста опухоли прямой кишки часто имеют овальные, а не округлые очертания; эндофитные формы могут циркулярно охватывать кишку и приводить к обтурационной кишечной непроходимости.
Стадии рака прямой кишки. Выделяют 4 стадии рака прямой кишки.

I стадия — опухоль занимает менее половины окружности кишки, локализована в слизистом и подслизистом слое, без метастазов в лимфатические узлы.

I I стадия — опухоль занимает более половины окружности кишки, врастает в мышечный слой, без метастазов в лимфатические узлы (Па) или такая же или меньших размеров опухоль с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы (Пб).

I I I стадия — опухоль полностью прорастает стенку кишки, спаяна с окружающими тканями и органами, а также опухоль любых размеров с множественными метастазами в регионарные лимфоузлы.

IV стадия — обширная неподвижная распадающаяся опухоль, прорастающая в окружающие ткани и органы, или опухоль любых размеров с отделенными метастазами.

Клиника: -патологические выделения(Кровь, слизь, гной, Слизь в каловых массах и гной),
-нарушение функции кишечника (Нарушения ритма опорожнения кишечника, изменение формы)

-нарушение общего сосотояния

-боль

Клинический минимум обследования включает опрос, клинический анализ крови, рентгеноскопию грудной клетки, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию и ирригоскопию. Исследование РЭА в число обязательных методов не входит.
Лечение Радикальные операции в зависимости от уровня расположения опухоли применяют 3 типа операций: переднюю резекцию, брюшно-анальную резекцию с низведением сигмовидной кишки и брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки.

При передней резекции удаляют пораженный участок, отступя на 5 см от края опухоли, и накладывают прямой анастомоз между концами кишки. Такая операция технически легко выполнима при новообразованиях, расположенных не ниже 12 см от заднего прохода.

При расположении опухоли на расстоянии 7—12 см от заднего прохода производят брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением (рис. 9). Брюшной этап операции заключается в мобилизации прямой и сигмовидной кишки до такого уровня, чтобы сигмовидную кишку без всякого натяжения сосудов опустить в малый таз.

При низко расположенных опухолях (менее 6—7 см от заднего прохода) из-за опасности рецидива сохранять сфинктер рискованно. В этих случаях выполняют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки.

операция Гартмана Ее производят при опухолях, расположенных на расстоянии не менее 10 см от заднего прохода. Она показана у лиц старше 65-70 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, препятствующими выполнению передней резекции.

Паллиативные операции. При технически удалимых запущенных опухолях одну из описанных выше операций производят с паллиативной целью. Это позволяет продлить жизнь больных и облегчить их существование. При неудалимых суживающих просвет кишки или распадающихся опухолях накладывают противоестественный задний проход. Для этого пересекают сигмовидную кишку выше сужения и оба конца ее вшивают в брюшную стенку в левой подвздошной области в виде двуствольного ануса.