В настоящее время для обозначения этого заболевания чаще употребляется термин “доброкачественная гиперплазия предстательной железы”.
По статистике, каждый второй мужчина старше 50 лет обращается к врачу по поводу аденомы предстательной железы. Считается, что это заболевание со временем развивается у 85% мужчин. Эти цифры подтверждают тот факт, что аденома предстательной железы – самое распространенное урологическое заболевание.
Что происходит с предстательной железой при развитии ее аденомы
Термин “доброкачественная гиперплазия предстательной железы” означает, что в простате образуется маленький узелок (или узелки), который растет и постепенно сдавливает мочеиспускательный канал. Если бы мочеиспускательный канал не проходил сквозь предстательную железу (см. раздел “анатомия мочеполовых органов), то заболевание вообще никак не проявлялось бы. А так у больных аденомой мужчин нарушается мочеиспускание, что и является основным проявлением заболевания. Аденома простаты имеет доброкачественный рост, то есть не дает метастазов (не распространяется в другие органы). Это коренным образом отличает аденому от рака предстательной железы.
Аденома предстательной железы аденомиоматоз периуретрапьных желез. Важную роль в происхождении заболевания играет инволюция гормонального обмена в пожилом возрасте. В ряде случаев имеет значение наследственный фактор, в также род занятий (сидячий образ жизни вели почти 60% больных). Разросшиеся периуретральные железы препятствуют опорожнению мочевого пузыря, в результате развивается гипертрофия мышечной оболочки мочевого пузыря с образованием трабекул и дивертикулов. При декомпенсации в мочевом пузыре появляется остаточная моча, а повышение внутрипузырного давления приводит к пузырномочеточниковому рефлюксу. Застой мочи, образование дивертикулов и трабекул способствуют инфицированию мочи и камнеобразованию в мочевом пузыре.
Причины развития ДГПЖ
Причины возникновения доброкачественной гиперплазии простаты точно не известны, однако, предполагается, что это полиэтиологическое (зависящее от многих причин) заболевание. Давайте разберем основные теории возникновения болезни:
- Повышение активности фермента 5-альфа-редуктазыв тканях предстательной железы: тестостерон, проникая в клетки предстательной железы, превращается в наиболее активную форму, 5-альфа-дигидротестостерон, под воздействием фермента, 5-альфа-редуктазы. Дигидротестостерон, связываясь с соответствующими рецепторами ядра, активирует отдельные его гены. При этом происходит усиление синтеза веществ, называемых факторами роста, которые усиливают деление и созревание клеток паренхимы и стромы предстательной железы. Разными авторами установлено, что в аденоматозных клетках повышена активность 5-альфа-редуктазы.
- Другим возможным фактором развития аденомы простаты является изменение с возрастом соотношения андрогенов и эстрогеновв мужском организме.
- К факторам риска аденомы предстательной железы относят курение, ожирение, алкогольные интоксикации, цирроз печени и др.
Термин «гиперплазия» свидетельствует о том, что происходит анормальное увеличение количества клеток, то есть исходные здоровые клетки тканей организма начинают усиленно размножаться. Термин «аденома» обозначает доброкачественное новообразование, формирующееся на основе железистого эпителия. В зависимости от характера роста по отношению к мочевому пузырю различают внутрипузырный, подпузырный и смешанный типы аденомы.
При формировании доброкачественной гиперплазии простаты в патологический процесс вовлекается не только железистая, но и мышечная, а также соединительная ткань, в результате чего она может иметь не только аденоматозный (железистый), но и фиброзный (рубцовый) или миоматозный (мышечный) характер. В патологических узелках соединительной ткани бывает обычно больше, чем здоровой железистой ткани. Узлы гиперплазии, по мере роста, вытесняют и замещают здоровую ткань железы.
Симптомы. Проявления аденомы предстательной железы обусловлены в первую очередь препятствием для отхождения мочи. Поэтому ведущим симптомом при этом заболевании является нарушение привычного акта мочеиспускания: затруднение и уменьшение струи мочи, повелительные позывы на мочеиспускание, учащение их в ночное время (ночная поллакиурия), прерывистое мочеиспускание (странгурия), ощущение остающейся мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания.
В дальнейшем постепенно развиваются осложнения, некоторые из них можно считать и симптомами аденомы предстательной железы: острая задержка мочи, гематурия, пиелонефрит, болезненное мочеиспускание и др. Под острой задержкой мочи подразумевают внезапно возникающее прекращение самостоятельного мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре. Ее возникновение могут спровоцировать сидячая работа, переохлаждение, прием алкоголя, употребление острой и соленой пищи, то есть все, что способствует развитию отека тканей и сдавливанию простатического отдела уретры. Более поздние осложнения аденомы предстательной железы: почечная недостаточность, цистит, уретрит, эпидидимит, простатит, камни мочевого пузыря и др.
Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП) – это медленно прогрессирующее заболевание. Часто, на начальных этапах, заболевание развивается без каких-либо симптомов. Со временем происходит постепенный рост предстательной железы, усиление симптомов.
Для гиперплазии характерно волнообразное течение – симптомы то усиливаются, то ослабевают даже без лечения. Ухудшение симптоматики часто бывает связано с такими провоцирующими факторами, как охлаждение, прием алкоголя, стрессы, обострение хронического простатита.
Степень нарушения мочеиспускания зависит не только от размера предстательной железы, но и от направления роста гиперплазии, а также от выраженности нарушения функции мочевого пузыря.
При разрастании из задней группы желез, увеличенная средняя доля железы, нависая над уретрой в виде клапана, может вызвать выраженное нарушение мочеиспускания. В то же время большая аденома, растущая из боковых периуретральных желез назад, в сторону прямой кишки, может долго не давать никаких клинических проявлений болезни.
Диагностика основывается на перечисленных симптомах, данных врачебного пальцевого исследования предстательной железы через прямую кишку. Проводится определение состояния мышечной системы мочевого пузыря (сфинктера и детрузора) с помощью сфинктерометрии, цистоманометрии, урофлоуметрии. С помощью обзорной рентгенографии мочевых путей можно выявить Камни в мочевом пузыре и других отделах мочевыделительной системы. Контрастное исследование позволяет установить функциональные и морфологические изменения почек и соответственно сопутствующие заболевания и осложнения. На внутривенных урограммах можно обнаружить характерный для аденомы предстательной железы симптом «рыболовного крючка». Он заключается в расширении и изогнутости юкставезикального отдела мочеточника, вызванном его сдавливанием аденоматозным узлом. Это исследование обычно продолжается наблюдением за поступлением контрастного вещества в мочевой пузырь (нисходящая цистография), что позволяет обнаружить рентгенологические признаки аденомы предстательной железы. Они выражаются в появлении симптома «берета», «холма», «коромысла» и характеризуются дефектом наполнения в области шейки мочевого пузыря на цистограмме. Можно воспользоваться этим методом, продолжив выполнение снимков, после того как больной самостоятельно опорожнит мочевой пузырь. Это один из вариантов определения так называемой «остаточной мочи». При нарастании этого количества можно предположительно судить о дальнейшей перспективе развития болезни и показаниях к операции. Подобную информацию можно получить и при ультразвуковом, и при радиоизотопном исследованиях. При определении в крови простатического специфического антигена (ПСА) уже на ранних стадиях заболевания следует ориентироваться на возможные варианты роста аденомы и степень вероятности злокачественного развития. Принято подразделять течение аденомы предстательной железы на три стадии.
I стадия, компенсированная, проявляется в основном слабовыраженными симптомами: некоторое учащение мочеиспускания, особенно ночью; повелительны позывы, ослабление струи мочи. Осложнения, если и появляются, то слабовыраженные. Функция почек не нарушена. Мочевой пузырь после акта мочеиспускания опорожняется практически полностью.
ΙΙ стадия, субкомпенсированная, наступает не внезапно, а постепенно, по мере ослабления детрузора. Характерным для этой стадии является неполное опорожнение мочевого пузыря при мочеиспускании, появление так называемой остаточной мочи. Количество ее со временем нарастает, но для этой стадии характерно сохранение самого акта мочеиспускания и позывов к нему. Нельзя путать понятия «остаточная моча» и «острая задержка мочи». В этой стадии могут появляться признаки почечной недостаточности, выраженной в той или иной степени.
III стадия, декомпенсированная, наступает также постепенно, когда детрузор исчерпывает свои резервы и стенка мочевого пузыря превращается в безмышечный мешок. Вследствие этого моча не может активно эвакуироваться из мочевого пузыря, переполняет его. Самостоятельное мочеиспускание отсутствует, моча каплями или слабой струйкой непроизвольно вытекает из переполненного пузыря. Это наиболее тяжелая стадия заболевания, сопровождается выраженными осложнениями в почках, сердечно-сосудистой системе, в легких и других органах. Почечная недостаточность нередко достигает весьма высокой степени.
Лечение. Методы лечения больных ДГПЖ подразделяются на консервативные и оперативные. Консервативное ведение больного может быть медикаментозным или заключаться в динамическом наблюдении. При динамическом наблюдении пациент регулярно посещает врача без назначения какой-либо дополнительной терапии. Современные медикаментозные средства терапии ДГПЖ обладают высокой эффективностью и безопасностью, доказанными при многолетнем использовании.
В тяжёлых случаях, как правило, прибегают к хирургическому вмешательству, оно заключается в иссечении гиперплазированной ткани — аденомэктомии, или в тотальной резекции предстательной железы — простатэктомии. При этом существуют два вида операций: 1. Открытые (трансвезикальная аденомэктомия) — с доступом через стенку мочевого пузыря. Применяются в запущенных случаях, они более травматичны, но обеспечивают полное излечение от заболевания. Абсолютным показанием к трансвезикальной аденомэктомии является интратригональный рост аденоматозных узлов. 2. Малоинвазивные операции (с минимальным объёмом хирургического вмешательства) — без разреза, через мочеиспускательный канал, с использованием современной видеоэндоскопической техники: Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП или ТУР).
Трансуретральная резекция – ТУР простаты заключается в удалении аденомы простаты с помощью специального инструмента (резектоскопа), который уролог вводит в мочевой пузырь пациента через мочеиспускательный канал.
Техника выполнения операции. После выполнения в палате премедикации (предварительного введения лекарственных средств, облегчающих и усиливающих последующее обезболивание) больного отвозят на каталке в операционную. В локтевую вену вводится мягкий пластиковый катетер для внутривенных вливаний лекарств, инфузионных растворов, средств для наркоза и анальгетиков. На лицо накладывается резиновая или силиконовая маска, через которую подается дыхательная смесь.
При открытом варианте вмешательства после обработки операционного поля антисептиком выполняется разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 10-20 см. В настоящее время используются, в основном, два вида доступа (операционного подхода) к предстательной железе. Чрезпузырная аденомэктомия, при которой вскрывается полость мочевого пузыря и “подход” к простате осуществляется со стороны его просвета и позадилонная внепузырная аденомэктомия (разрез производится над лобковым сращением, подход к простате осуществляется вне просвета мочевого пузыря).
Гиперплазированная железа удаляется, по возможности, целиком, если был вскрыт мочевой пузырь, то он, как правило, наглухо ушивается рассасывающимися атравматическими нитями. Такими же нитями послойно ушивается операционная рана, шов на кожу – нерассасывающийся (возможны варианты).
Через мочеиспускательный канал в пузырь введен латексный или силиконовой катетер Фолея (трубка с тремя внутренними каналами и эластичным баллоном 30-50 мл на конце). Этот катетер оставляется на несколько дней, при помощи него спускается моча, а раздутый баллон не дает ему выйти из пузыря, а также механически распирает ложе удаленной железы.
Эндоскопический вариант вмешательства также выполняется под наркозом. Через мочеиспускательный канал в пузырь вводится гильза диаметром 7-9 мм с закругленным обтуратором. Убедившись в том, что конец гильзы находится в пузыре, хирург извлекает обтуратор из гильзы и вместо него вводит сложную инструментальную систему, состоящую из оптики, резектоскопа и электрода. К оптической трубке присоединяется осветитель и видеокамера, все манипуляции отображаются на экране видеомонитора. Произведя окончательную оценку состояния тканей, хирург приступает к собственно резекции тканей. Высокочастотный переменный ток высокой мощности подается на металлическую петлю, которой слой за слоем срезаются ткани железы. Другим вариантом является вапоризация (“выпаривание”) – миниатюрный ролик с шипами прокатывается по поверхности ткани, а ток, подаваемый на него, производит мгновенное нагревание внутриклеточной жидкости. Образующийся пар разрывает клеточные мембраны, клетки спадаются, происходит коагуляция (свертывание белков, остановка кровотечения) и деструкция (разрушение) тканей. Часто оба метода (резекция петлей и вапоризация) комбинируются. В конце операции в мочевой пузырь также вводится латексный или силиконовой катетер Фолея.
Осложнения.
В клиническом течении 1-й и 2-й стадий заболевания, даже при отсутствии выраженной дизурии, может внезапно произойти острая полная задержка мочеиспускания. Причинами для развития этого осложнения могут служить нарушения диеты, например прием алкоголя или продуктов с большим количеством пряностей, переохлаждение, запор и несвоевременное опорожнение мочевого пузыря. В развитие этого осложнения включаются нарушения микроциркуляции органов малого таза, нарастание отечности аденоматозной ткани, острые изменения мионейрогенных взимоотношений детрузора.
Острая задержка мочеиспускания редко проходит самостоятельно. В большинстве случаев катетеризация мочевого пузыря является вынужденной мерой оказания помощи больному. После катетеризации мочевого пузыря мочеиспускание может восстановиться. Но нередко консервативное лечение успеха не имеет. Такие больные требуют неотложной хирургической помощи.
Гематурия (наличие крови в моче) другое грозное осложнением аденомы предстательной железы. Она может быть выражена незначительно и выявляться при микроскопическом исследовании осадка мочи. Нередко интенсивность кровотечения и образование сгустков крови требуют выполнения экстренного оперативного вмешательства в связи с возникновением так называемой тампонады мочевого пузыря сгустками. Особенно часто кровотечения возникают после лечебной или диагностической катетеризации. Источником кровотечения могут быть варикозно расширенные вены в зоне шейки мочевого пузыря или ткань аденомы при травматической манипуляции.
Камни мочевого пузыря являются распространенным осложнением аденомы предстательной железы. Они формируются в мочевом пузыре в условиях застоя мочи в нем при нарушении уродинамики или мигрируют из почек и верхних мочевых путей и не выделяются по уретре в связи с инфравезикальной обструкцией. Для клинической картины камней мочевого пузыря характерно дополнение клинической картины аденомы предстательной железы учащением мочеиспускания и иррадиацией болей в области головки полового члена в вертикальном положении и при движении, ходьбе, симптом «закладывания струи мочи». В положении лежа перечисленные жалобы уменьшаются, исчезают.
Наиболее серьезными осложнениями аденомы предстательной железы являются инфекционные: пиелонефрит (хронический и острый), уретрит, простатит, аденомит, везикулит, эпидидимит и эпидидимоорхит.
Прогноз.
Для жизни больного с доброкачественной гиперплазией предстательной железы прогноз вполне благоприятный. Своевременное выявление,медикаментозное (на ранних стадиях) и хирургическое лечение (на 2-й и более поздних стадиях) заболевания дает хорошие результаты, летальность при всех видах операций составляет менее 2%.
Профилактика.
Эффективная профилактика ДГПЖ отсутствует. Мужчинам старше 40 лет показаны профилактические осмотры у уролога для исключения рака предстательной железы.
