Рак кожи является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей. Высокая заболеваемость (более 40,0 на 100 000 населения) наблюдается в Австралии, Бразилии, Аргентине, США, Канаде. Западные европейские страны характеризуются средним (20,0—35,0 на 100 000 населения) уровнем заболеваемости. Самые низкие показатели отмечены в странах Африки и Азии
К возникновению рака кожи предрасполагают: ультрафиолетовое и рентгеновское излучение, термические ожоги и рубцы, а также профессиональные вредности. Рак чаще встречается у лиц со светлой, плохо поддающейся загару кожей.
Предраковые заболевания. Рак кожи, как правило, развивается на фоне предшествующих изменений кожи. Облигатным предраком считаются пигментная ксеродерма, болезнь Педжета, болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра. Два последних заболевания по гистологическому строению представляют собой рак іп зііи. Облигатный предрак кожи встречается редко, развивается медленно, но всегда превращается в рак. Факультативным предраком являются хронические дерматиты, длительно незаживающие раны и язвы, рубцы, хронические дистрофические и воспалительные
процессы. Из этой группы наиболее опасны старческий кератоз, кожный рог и кератоакантома, которые превращаются в рак в 10— 15% случаев.
Гистологическое строение.
Базальноклеточный рак составляет 70—75 % раковых опухолей кожи. Состоит из мелких интенсивно окрашенных клеток с большим количеством митозов, напоминающих клетки базального слоя и располагающихся в виде узких извитых тяжей. В подавляющем большинстве случаев базалиома возникает на лице. Опухоль отличается медленным ростом. Может прорастать окружающие ткани, разрушая их. Практически не метастазирует. Нередко наблюдаются первично-множественные опухоли. Медленный рост и отсутствие метастазов дают основание некоторым ученым рассматривать базалиому как заболевание, промежуточное между злокачественными и доброкачественными опухолями. Плоскоклеточный рак встречается реже. Опухоль состоит из атипических клеток, напоминающих шиповатые. Тяжи опухолевых клеток инфильтруют не только эпидермис, но и дерму. Более дифференцированной считают ороговевающую форму
плоскоклеточного рака. Для нее характерно образование так называемых раковых жемчужин — скоплений роговых масс в центре опухолевых гнезд. Плоскоклеточный рак часто возникает на фоне предраковых заболеваний кожи. Опухоль обычно одиночная, может располагаться на любых участках тела. От базалиомы отличается быстрым инфильтрирующим ростом и способностью метастазировать. Метастазирует главным образом лимфогенным путем. Поражение лимфатических узлов встречается примерно в 10% случаев. Гематогенные метастазы крайне редки, поражают кости и легкие
Стадии рака кожи.
I стадия — опухоль или язва не более 2 см в диаметре, ограниченная собственно дермой, подвижная вместе с кожей, без метастазов.
II стадия — опухоль или язва более 2 см в диаметре, прорастающая всю толщу кожи. В ближайших лимфатических узлах может быть один подвижный метастаз.
III стадия — опухоль значительных размеров (более 5 см в диаметре), проросшая подлежащие мягкие ткани, или с множественными подвижными или одним малоподвижным метастазом в лимфатические узлы.
IV стадия — опухоль или язва, прорастающая в кость или хрящ, или с неподвижными регионарными метастазами или с отдаленными метастазами.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ ТХМ
ТІ8 — преинвазивная карцинома (рак іп зііи).
Т0 — первичная опухоль не определяется.
Т1—опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении, строго поверхностная или экзофитная.
Т2 — опухоль более 2 см, но менее 5 см и опухоль с незначительной инфильтрацией дермы независимо от величины.
Т3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении или опухоль с глубокой инфильтрацией дермы независимо от величины.
Т4 — опухоль, вовлекающая другие структуры (хрящ, мышцы, кость).
N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 — имеются метастазы в смещаемых регионарных лимфатических узлах.
N2 — имеются смещаемые метастазы в лимфатических узлах на противоположной стороне или с обеих сторон. Примечание. Категория N2 неприменима для конечностей.
Метастазы в контралатеральных лимфатических узлах классифицируются как М1.
М0 — отдаленные метастазы не определяются.
М1 —имеются отдаленные метастазы (включая лимфатические узлы противоположной конечности).
Клиника
Поверхностная форма — наиболее частый вариант рака кожи. Она начинается с одного или нескольких сливающихся безболезненных узелков величиной чуть больше спичечной головки. Узелок слегка возвышается над поверхностью кожи, имеет желто- ватый или матово-белый цвет и плотную консистенцию. Как правило, в этот период больные к врачу не обращаются. С течением времени опухоль увеличивается в размерах и приобретает вид безболезненной плотной бляшки желтого или серовато-белого цвета с восковидным оттенком слегка возвышающейся над кожей. Поверхность гладкая или шероховатая, на ней различимы телеангиоэктазии. Края выступают в виде плотного валика с неровным фестончатым контуром. В дальнейшем в центре бляшки появляется западение, покрытое чешуйкой или корочкой. Удаление корочки приводит к появлению капельки крови. С увеличением размеров опухоли западение превращается в эрозированную поверхность, покрытую коркой и окруженную плотными неровными краями в виде круто выступающего, как бы срезанного валика. Такая опухоль обычно имеет округлую форму, поэтому ее иногда называют «круглой» язвой. Описанные картины более характерны для базальноклеточного рака.
Инфильтрирующая форма имеет вид глубокого изъязвления с неровным, бугристым, покрытым корками из некротических масс дном и плотными валикообразными краями. Опухоль быстро прирастает окружающие ткани и становится неподвижной. Такое новообразование по гистологической структуре обычно является плоскоклеточным раком.
Папиллярная форма рака кожи встречается редко. Она имеет вид плотного, возвышающегося над поверхностью, легко кровоточащего узла на широком основании. Поверхность узла бугриста, покрыта корками, часто напоминает цветную капусту
Диагностика
Цитологическое исследование. Материал получают путем приготовления мазков- отпечатков, скарификации или пункции опухоли. Пинцетом осторожно снимают корочку
с поверхности язвы или скарифицируют ее скальпелем до появления кровяной «росы». Выступившую капельку крови вытирают. К обнажившейся поверхности прикладывают предметное стекло. Мазки приготовляют, растирая полученный материал между двумя предметными стеклами. Мазки должны быть тонкими и не разбавленными кровью.
Гистологическое исследование является наиболее достоверным методом диагностики. Биопсию производят под местной анестезией. При расположении опухоли на туловище и на конечностях и размерах поражения до 1 см образование иссекают в пределах здоровых тканей. Из опухолей, локализующихся на лице, а также больших и изъязвленных новообразований туловища и конечностей клиновидно иссекают небольшой участок из края опухоли так, чтобы он содержал кусочек неизмененной ткани. Сравнение со здоровой кожей дает возможность повысить точность гистологического заключения.
Лечение
При раке кожи применяют лучевое, хирургическое, криогенное, лазерное и лекарственное лечение. Выбор метода лечения зависит от локализации, формы роста, стадии и гистологического строения опухоли, а также от состояния окружающей кожи. При расположении рака на голове и особенно на лице необходимо учитывать косметические последствия лечения, что однако не должно снижать требований к радикальности лечения. Лучевая терапия в виде близкофокусной рентгено- или радиотерапии получила распространение при опухолях небольших размеров. Суммарная доза 50—70 Гр обеспечивает 95 % полных излечений. Хуже результаты при инфильтрирующей форме, а также при новообразованиях, расположенных в углах глаз, на носу, ушной раковине и на участках вблизи хряща. Недостатками метода являются лучевые повреждения здоровых тканей (перихондриты, лучевые язвы), а также большая (до 1 мес) продолжительность курса лечения. При больших опухолях применяют сочетанно-лучевое или комбинированное лечение. Вначале назначают телегамматерапию. Доза 40—60 Гр приводит к распаду большей части новообразования. Остатки опухоли излечивают с помощью близко-фокусной рентгенотерапии или удаляют хирургическим путем.
Хирургическое лечение применяют в большинстве случаев при раке туловища и конечностей. Опухоль иссекают на расстоянии 1—2. см от видимого края. В случае прорастания кости или сосудисто-нервного пучка приходится выполнять ампутацию конечности. Хирургическое вмешательство показано также при раке на послеожоговых рубцах, трофических язвах, свищевых ходах и т. д., когда лучевое лечение невозможно. Криогенное воздействие в последние годы получило широкое распространение. Замораживание осуществляется с помощью жидкого азота контактным путем с экспозицией 3—5 мин. Вызываемый охлаждением некроз тканей приводит к разрушению новообразования с последующим заживлением без грубых рубцов (рис. 9). Метод показан при неглубокой инфильтрации кожи опухолью. Для излечения опухоли достаточно одной процедуры, но при значительных размерах новообразования криогенное воздействие приходится повторять. Ближайшие и отдаленные результаты удовлетворительны: при I и II стадиях удается достичь излечения 92— 100 % больных. Столь же эффективно лечение при ограниченных рецидивах. Криогенный метод особенно полезен при лечении опухолей век, ушной раковины, крыльев носа.
Лечение лучами лазера не менее результативно. При раке кожи применяют как импульсные, так и углекислотные лазеры, различающиеся длиной волн излучения в инфракрасной области спектра. Лечение проводят в амбулаторных условиях. Для некроза опухоли кожи достаточно одного сеанса, во время которого можно коагулировать несколько очагов опухоли. Заживление участка некроза происходит с образованием тонкого эластичного рубца, мало отличающегося от окружающей кожи. Лечение не вызывает побочных реакций, оно осуществимо при очагах, расположенных вблизи хрящевой и костной ткани, эффективно при рецидивах. Излечение достигается у 97—98 % больных I и II стадий.
Лекарственное лечение применяют при I стадии рака, чаще при базальноклеточном, или при невозможности использования других методов лечения. Хорошие результаты дают аппликации 5-фторурациловой и проспидиновой мазей.
Комбинированное лечение включает операцию и пред- или послеоперационную лучевую терапию. Его используют только при опухолях больших размеров.
Рак печени
- Первичный рак печени является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей.
- Гепатоцеллюлярныйрак имеет вирусную природу. Этиологическим фактором является вирус гепатита В. Кроме него, играют роль афлатоксины и злоупотребление алкоголем.
- Холангиоцеллюлярный рак связан с описторхозной инвазией. Хронический описторхоз является предраком печени.
По внешнему виду различают три формы рака печени: узловую, массивную и диффузную. Массивная подразделяется на массивную в виде одиночного узла, полостную и массивную с сателлитами. Разновидностью диффузной является цирроз — рак печени.
Массивная форма в виде одиночного узла представляет собой бугристую опухоль значительных размеров, занимающую целый сегмент, долю или даже половину печени. На разрезе массивный рак имеет вид серо-желтого плотного образования с довольно четкими границами Нередко в окружности массивного узла располагаются множественные небольшие опухоли. Такая форма получила название массивной с сателлитами. Третья разновидность массивного рака — полостная форма представляет собой большую опухоль с обширной полостью и толстыми стенками, наполненную распадающимися опухолевыми массами и жидкостью грязно-коричневого цвета
Узловая форма имеет вид белесовато-желтых плотных опухолевых узлов небольших размеров, разбросанных по всей паренхиме печени. Такая форма встречается часто. Она более характерна для опухолей из печеночных клеток.
Диффузной формой называют поражения, при которых большая часть паренхимы печени замещена сливающимися друг с другом опухолевыми узлами различных размеров (рис. 5, 6). Разновидностью диффузной формы является цирроз—рак печени, при котором печень внешне не отличается от цирротической. Единственным различием является несколько большая плотность по сравнению с циррозом без рака. Однако это настолько трудно улавливается, что диагноз иногда устанавливают только после гистологического исследования
Г истологическое строение Чаще всего (65 – 90%) первичный рак печени развивается из печеночных клеток (гепатоцеллюлярный рак). Примерно у 5—25 % больных опухоль возникает из эпителия внутрипеченочных желчных протоков (холангиоцеллюлярный рак). Изредка в структуре опухоли удается обнаружить признаки, характерные для того и другого вида опухоли (смешанный рак). В отдельных случаях опухолевые клетки малодифференцированы и решить вопрос о генезе опухоли не удается (недифференцированный рак).
Метастазирование. Первичный рак печени характеризуется высоким уровнем метастазирования. Не исключено, что некоторые узлы при узловой форме и многие сателлиты при массивных формах являются результатом внутрипеченочного метастазиро- вания. Вне органа основной путь метастазирования — лимфогенный. При аутопсии метастазы в лимфатических узлах встречаются у 50—60 % из общего числа умерших и у 80 % из числа лиц с отдаленными метастазами рака печени. Наиболее часто метастазами поражаются печеночные лимфатические узлы, расположенные в печеночно- двенадцатиперстной связке. Поражение других групп лимфатических узлов встречается реже. Часто обнаруживают метастазы в легкие, реже находят диссеминацию опухоли по брюшине, плевре. Иногда метастазами поражаются надпочечники, поджелудочная железа, почки, кости и другие органы.
Т – Первичная опухоль
ТХ Первичная опухоль не может быть оценена
Т0 Отсутствие данных о первичной опухоли
Т1 Солитарная опухоль без сосудистой инвазии
T2 Солитарная опухоль с сосудистой инвазией или множественные первичные очаги опухоли не более 5 см в наибольшем измерении
ТЗ Множественные первичные очаги опухоли, один из которых более 5 см или опухоль, прорастающая главную ветвь воротной или печѐночной вены (вен)
Т4 Опухоль (опухоли) с непосредственной инвазией в соседние органы (кроме жѐлчного пузыря) или в висцеральную брюшину
N — Региональные лимфатические узлы
NX Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах
N1 Есть метастазы в региональных лимфатических узлах
М — Отдаленные метастазы
М0 Нет отдаленных метастазов
М1 Есть отдаленные метастазы
Клиника
Характерными признаками первичного рака печени являются гепатомегалия, боль, похудание, понижение аппетита, общая слабость, повышение температуры, асцит и желтуха.
плотная консистенция печени, поверхность печени бугриста.
Делятся на желтушную, лихорадочную, гепатомегалическую, асцитическую, острую абдоминальную, метастатическая форма по ведущему синдрому
Диагностика
Лабораторные исследования:
Альфафетопротеин (АФП) синтезируется здоровой печенью в следовых количествах (нормальный уровень до 20 нг/мл) и в большей концентрации – клетками ГЦК. Данный онкомаркер обладает относительной специфичностью и обнаруживается в повышенной концентрации у 50-70% пациентов с ГЦК. Кроме того, АФП может быть повышена при нормальной беременности, а также при холангиокарциноме, метастазах колоректального рака в печень;
ОАК с подсчетом тромбоцитов. Могут быть выявлены анемия (в результате гиперспленизма, кровотечений из ВРВ), лейкопения, тромбоцитопения (в результате гиперспленизма и прямого миелодепрессивного влияния ВГС), ускорение СОЭ (при инфекционных осложнениях);
Биохимический профиль включает определение показателей АЛТ, АСТ, ГГТП, альбумина, билирубина, щелочной фосфатазы, МНО или ПВ, а также рутинных (глюкозы, креатинина, холестерина) и некоторых специфических показателей, таких как, гамма-глобулины, IgG (скрининг аутоиммунного гепатита), сывороточное железо и ферритин (скрининг гемохроматоза и вторичной перегрузки железом), церулоплазмин (скрининг болезни Вильсона-Коновалова). Активность АЛТ и АСТ, как правило, коррелирует с некровоспалительными изменениями в печени. Уровень билирубина может повышаться при внепеченочном и внутрипеченочном холестазе, а также свидетельствовать об ухудшении деятельности печени на поздней стадии заболевания, в особенности при снижении уровня альбумина, увеличении МНО или ПВ и повышении концентрации креатинина и мочевины (при развитии почечной дисфункции);
УЗИ-печени
Термин «4-фазная» отражает 4 этапа взаимодействия контрастного вещества с опухолью: 1) Отсутствие контрастирования 2) Артериальная фаза 3) Портальная фаза 4) Поздняя венозная фаза Типичная, или классическая для ГЦК картина выглядит как интенсивное контрастирование в артериальную фазу с последующим значительным либо полным вымыванием контрастного вещества в позднюю венозную фазу, что приводит к четкой визуализации опухоли на фоне печеночной ткани. При классической картине контрастирования диагноз ГЦК может быть поставлен без биопсии и последующего гистологического исследования, особенно у пациентов с известным циррозом печени. В редких случаях возникновения ГЦК de novo (без хронического заболевания печени в анамнезе) диагноз обязательно должен подтверждаться гистологически.
Гистологическое подтверждение
Лечение
Радикальное лечение заключается в удалении анатомической доли или половины печени. Такие операции, производимые с учетом особенностей кровоснабжения и сегментарного строения печени, получили название анатомическихрезекций. Однако радикальные операции возможны только у больных с массивной формой или с узловой, если узлы располагаются в пределах одной доли или на небольшом расстоянии друг от друга.
Паллиативное лечение. Больным, которым невозможна радикальная операция, с паллиативной целью проводят лучевое или химиотерапевтическое лечение, а также хирургические вмешательства, уменьшающие кровоснабжение опухоли. Лучевая терапия широкого применения не получила из-за малой толерантности печени к ионизирующему излучению. Печеночная ткань выдерживает лучевую нагрузку при облучении мелкими фракциями не более 30 Гр. Попытки лучевой терапии первичного рака печени немногочисленны. Существенного продления жизни больных получить не удается. Химиотерапевтическое лечение столь же малоэффективно. Из изученных химиопрепаратов наиболее эффективным при гепатоцеллюлярном раке оказался адриамицин, с помощью которого удается получить кратковременную и частичную ремиссию у 10—44 % больных. Не улучшают результатов комбинации различных лекарственных препаратов. При холангиоцеллюлярном раке также не существует эффективных химиопрепаратов. Паллиативный эффект иногда удается получить при использовании фторафура
протокол
Медикаментозное лечение: ГЦК – одна из самых устойчивых к химиотерапии злокачественных опухолей. До относительно недавнего времени подтвержденных исследованиями вариантов системного лечения не существовало.
Единственным агентом с подтвержденной в рандомизированных клинических исследованиях эффективностью является сорафениб. Также проходят клинические исследования 2 и 3 фазы по изучению эффективности и безопасности других системных агентов. Лечение вирусных гепатитов и других фоновых заболеваний печени, приведших к ГЦК, проводится согласно соответствующим протоколам.
Сорафениб – пероральный мультикиназный ингибитор – на настоящий момент единственный системный агент с доказанным положительным эффектом на общую выживаемость у больных на поздних стадиях ГЦК.
Резекция – метод выбора для пациентов с одиночными опухолями и хорошо сохранившейся функцией печени, нормальным уровнем билирубина и либо градиентом давления в воротной вене не более 10 мм рт ст, либо числом тромобоцитов не менее 100* 109/л. Однако целесообразность резекции печени при сосудистой инвазии и/или при мультифокальном поражении остается на сегодняшний день не изученной до конца. Предпочтительной является анатомическая резекция печени с выполнением приема Прингла для минимизации кровопотери.
Трансплантация печени позволяет удалить как выявленные, так и не выявленные очаги ГЦК, а также лечит нижележащее заболевание печени. Следовательно, трансплантация печени – метод выбора для пациентов на ранней стадии ГЦК и выраженным либо тяжелым циррозом печени
Абляция Некроз опухоли может быть вызван химической абляцией (чрескожная инъекция этанола, ЧИЭ), термоабляцией (радиочастотная абляция, РЧА) либо криоабляцией. Абляционная процедура может быть выполнена чрескожно, лапароскопически либо
ткрытым доступом. На сегодняшний день в терапии ГЦК наиболее часто применяются РЧА и ЧИЭ.
ТАХЭ (Трансартериальная химиоэмболизация) Процедура состоит из введения через катетер смеси химиотерапевтического и эмболизирующего агентов в печеночную артерию. Цель ТАХЭ – доставить высокую дозу химиотерапевтического агента непосредственно в опухоль, увеличить время контакта между клетками опухоли и агентом, при этом минимизировав системное воздействие химиотерапевтического агента. В исследованиях показано значительное преимущество ТАХЭ над симптоматической терапией у пациентов с нерезектабельной ГЦК.
Применение лучевой терапии в лечении ГЦК осложнено низкой переносимостью лучевой нагрузки, наблюдающейся у печени, пораженной циррозом, и соответствующе часто возникающей вызванной облучением болезнью печени (радиационным гепатитом). Несколько неконтролируемых исследований продемонстрировали преимущества 3Д-конформной лучевой терапии ГЦК у больных с нерезектабельной опухолью, однако на текущий момент веские доказательства, позволяющие рекомендовать лучевую терапию в качестве значимого метода лечения ГЦК вне контекста клинических исследований, отсутствуют.
