СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ГЕМОПОЭЗ.
Физиологическая регенерация форменных элементов крови в костном мозге идет непрерывно.
Этот процесс очень уязвим для токсических, инфекционных и других неблагоприятных влияний.
Общим источником для всех форменных элементов крови являются недифференцированные стволовые клетки костного мозга. Пролиферацию и первичную дифференцировку стволовых клеток в сторону эритропоэза и лейкопоэза регулируют тканеспецифичные гормоны – факторы роста белковой природы.
В стволовых клетках имеются рецепторы, воспринимающие гормональные сигналы факторов роста. Которые стимулируют дальнейшее их деление и созревание.
Многие из них выделены в чистом виде, методам генной инженерии осуществлен синтез. Соответствующие препараты выпускаются, они эффективны, но дороги и применяются в специализированных клиниках.
Под анемией понимают:
снижение числа эритроцитов,
гематокрита (отношение объема форменных элементов крови к объему плазмы)
и/или уровня гемоглобина крови
При этом насыщение гемоглобином отдельных эритроцитов бывает:
нормальным – нормохромная анемия
сниженным – гипохромная анемия (железодефицитная)
увеличенным – гиперхромная анемия (мегалобластическая)
СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОХРОМНЫХ АНЕМИЙ.
Основными средствами для лечения гипохромных анемий являются препараты железа.
Железо входит в состав гемоглобина, миоглобина, ферментов, обратимо связывает кислород и участвует в ряде окислительно-восстановительных реакций, играет важную роль в процессах кроветворения.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Железа закисного сульфат
Железа глюконат
Железа фумарат
Ферроградумет (железа сульфат на синтетическом носителе)
Ферроплекс (железа сульфат и аскорбиновая кислота)
Тардиферон (железа сульфат, аскорбиновая кислота, мукопротеоза)
Актиферрин (железа сульфат, глюкоза, фруктоза)
Ферковен (содержит железа сахарат, кобальта глюконат, раствор углеводов) вводят внутримышечно
Феррум лек (для внутривенных инъекций – содержит железа сахарат,
для внутрисышечных инъекций – трехосновное железо в виде комплекса с мальтозой)
Аскорбиновая кислота стабилизирует ион Fe++ за счет своих восстанавливающих свойств, что способствует всасыванию.
Препараты пролонгированного действия и препараты для растворения в кишечнике не используют, так как железо преимущественно всасывается в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки.
Мукопротеоза – мукополисахарид, полученный из слизистой кишечника – обеспечивает лучшую переносимость со стороны ЖКТ и биодоступность.
Ферроградумет :
Активное вещество – железа сульфат на полимерном губкообразном носителе (градумете). Высвобождение железа происходит в двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тонкого кишечника. Препарат принимается по 1 таблетке 1 раз в день за час до еды.
Железодефицитные анемии возникают при
потере железа вследствие хронических кровотечений,
недостаточного всасывания железа,
повышенной потребности в нем во время роста и
при его недостаточном поступлении (наиболее часто).
Клинические симптомы дефицита железа развиваются медленно и часто незаметны: физическое и умственное истощение, головокружение, парестезии, глоссит, изменение слизистой оболочки рта.
У детей часто возникает дефицит железа с замедлением роста и развития, бледностью кожных покровов, слабостью, головокружениями, обмороками.
Поступление достаточного количества железа приводит к быстрому улучшению состояния. Анемия устраняется обычно через 2 месяца, однако восполнение депо железа в тканях продолжается 6 месяцев и более.
Лечение препаратами железа проводится в основном перорально.
Вводить железо парентерально следует только в крайнем случае – при нарушении его всасывания.
Железо является элементом, хорошо вступающим в реакции. Его не следует вводить вместе с другими лекарственными веществами. Ни при каких обстоятельствах растворы железа для инъекций нельзя набирать в один шприц с другими лекарственными средствами.
Внутримышечное введение железа при правильной дозировке может вызвать воспаление на месте инъекции, региональную лимфаденопатию, окраску кожи (длительностью до 2 лет).
Внутривенное введение железа вызывает повреждение стенки сосуда, боли в мышцах и суставах, бронхоспазм, гипотензию, тромбофлебит, анафилактический шок.
Главная опасность при парентеральном введении состоит в циркуляции свободного железа (из-за резкого превышения связывающей способности трансферрина, что может привести к летальному исходу.
Ряд пищевых веществ и лекарств препятствуют всасыванию железа, образуя с ним нерастворимые комплексы ( препараты кальция , фосфаты, фитиновая кислота, тетрациклин).
При приеме железа внутрь у 50% пациентов наблюдаются желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота, кишечная колика. При использовании соединений трехвалентного железа эти расстройства выражены сильнее, чем при применении двухвалентного.
Для предупреждения необратимого потемнения эмали зубов препараты железа выпускаются в капсулах или таблетках в оболочке.
При хронической передозировке железа наступает гемосидероз (отложение в тканях), с последующим гемохроматозом (с гиперпигментацией кожи, отеками, асцитом и сахарным диабетом).
Острые отравления при приеме препаратов железа внутрь у взрослых наблюдаются редко.
У маленьких детей они часты. Прием более 2 г смертелен. При приеме меньше 1 г в течение от одного до нескольких часов развивается геморрагический гастроэнтерит, некроз с кровавой рвотой, кровавым поносом, сосудистым шоком. Смерть может наступить через 12-48 часов после приема. После отравления часто остаются острые рубцы в области желудка и значительные повреждения печени.
Лечение включает вызывание рвоты, приме молока и яиц для образования железобелкового комплекса. Промывание желудка 1% раствором NaHCOз для образования трудно растворимого карбоната железа. В дальнейшем дают дефероксамин.
Железо накапливается после приема внутрь преимущественно в костном мозге, после инъекций – в печени.
Выделяется исключительно с отторгающимся эпителием( ногти, волосы). В очень малом количестве с мочой, желчью и потом.
Суточная доза у взрослых – 100-200 мг железа (II).
Более высокие дозы с точки зрения гемопоэза бессмысленны и только усиливают побочные эффекты.
Внутрь рекомендуются соединения 2-валентного железа ( так как они лучше всасываются). Абсорбированное 3-валентное железо в клетках слизистой переводится в 2-валентное.
Представления о том, что соляная кислота способствует переходу 2-валентного железа в 3-валентное, не нашли подтверждения.
Парентерально рекомендуются соединения 3-валентного железа.
Единственное показание к применению препаратов железа – это лечение или профилактика железодефицитных анемий.
Железо в организме может храниться в двух формах: в составе белков ферритина и гемосидерина.
Ферритин – водорастворимый комплекс (состоит из центрального кристалла гидроксида двухвалентного железа, покрытого белковой «скорлупой» из апоферритина).
Гемосидерин – твердое вещество (состоит из агрегатов кристаллов двухвалентного железа, которые не имеют апоферритинового покрытия). Ферритин и гемосидерин хранятся в макрофагах печени, селезенки и костного мозга. Ферритин присутствует также в слизистой кишечника и в плазме. Так как существует равновесие между концентрациями ферритина в плазме крови и в депо, определение содержания ферритина в плазме можно использовать для оценки общего количества железа в депо организма.
СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРХРОМНЫХ АНЕМИЙ
ПРЕПАРАТЫ
ВИТАМИНОВ В 12 И ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ
Витамин В 12 и фолиевая кислота необходимы для биосинтеза ДНК. Их дефицит приводит к аномальному созреванию и функционированию образующихся клеток.
Основное проявление недостатка витамина В 12 и фолиевой кислоты – тяжелая анемия.
При дефиците витамина В 12 могут наблюдаться неврологические нарушения
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРНИЦИОЗНОЙ
(ВИТАМИН В 12-ДЕФИЦИТНОЙ)
АНЕМИИ
Суть патологии состоит в нарушении нуклеинового обмена эритроидных клеток, в результате чего в кровь поступают незрелые формы с высоким содержанием железа (гиперхромные мегалоциты), но с резко сниженной способностью к переносу кислорода.
Эти расстройства эритропоэза вызываются дефицитом витамина В 12 и фолиевой кислоты.
ПРЕПАРАТЫ:
Цианкобаламин
Гидроксикобаламин
В 12 – дефицитная анемия развивается при нарушении всасывания витамина.
Париетальные клетки слизистой желудка секретируют особый гликопротеид, который специфически связывает поступивший с пищей витамин В 12 в комплекс, процесс происходит в желудке и 12-перстной кишке. Затем комплекс проходит почти через весь кишечник и всасывается в дистальном отделе слепой кишки с помощью специфического транспортного механизма.
Дефицит витамина может быть обусловлен и повреждением транспортного механизма (инвазия широким лентецом, хронический воспалительный процесс в толстом кишечнике).
При недостатке витамина В 12 развивается следующая патология (три А):
- АНЕМИЯ – гиперхромная, так как нарушен процесс созревания эритроцитов, гемолиз эритроцитов.
- АТАКСИЯ – неврологические расстройства, так как нарушен синтез миелиновых оболочек (комбинированные расстройства двигательного тракта спинного мозга и психических функций).
Цианкобаламин контролирует в клетках:
- превращение метилмалоновой кислоты в янтарную
Нарушение этой реакции ведет к образованию и встраиванию аномальных жирных
кислот в мембраны клеток с повреждением их функции и процесса формирования
миелиновых оболочек нервных волокон, в первую очередь в ЦНС.
- гомоцистеина в метионин (сопряжено с фолиевой кислотой)
Нарушение этой реакции сопровождается накоплением гомоцистеина и выведением
фолиевой кислоты из его оборота в биохимических реакциях синтеза ДНК.
В последнее время с нарушением обезвреживания гомоцистеина связывают
первичные повреждения эндотелия сосудов, которые сопровождаются
последующим отложением холестерина и Са++ с формированием склеротических
бляшек.
Неврологические нарушения более тяжелые, чем гематологические.
- АХИЛИЯ – снижение секреции желудком соляной кислоты.
Эти проявления сопровождаются дегенерацией эпителия (в области ротовой полости и желудочно-
кишечного тракта).
Так как дефицит витамина В 12 в основном связан с нарушением его всасывания, для лечения необходимо парентеральное введение препаратов.
Парентеральное введение витамина В 12 уже в течение нескольких дней приводит к нормализации числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови. Быстро исчезают изменения эпителия в ЖКТ, за исключением атрофии слизистой оболочки желудка и ахилии.
Восстановление неврологических нарушений длится годами, причем некоторые из них уже необратимы.
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ
В клетках слизистой кишечника содержится фермент редуктаза фолиевой кислоты, которая восстанавливает витамин в тетрагидрофолиевую кислоту. При нарушении этого процесса всасывание страдает.
Фолиевая кислота в форме тетрагидрофолиевой кислоты выполняет важнейшую роль в процессах физиологической и репаративной регенерации, в синтезе белков, оснований нуклеиновых кислот и макроэргов, что особенно заметно на быстропролиферирующих тканях. Поэтому при дефиците фолиевой кислоты в первую очередь страдает клеточное деление и созревание клеток кроветворной системы и развивается макроцитарная анемия, лейкопения, нарушаются регенерация слизистой желудка и кишечника. Процессы всасывания (в том числе – железа), могут развиваться глубокие дистрофические изменения слизистых.
ПРЕПАРАТЫ:
Кислота фолиевая
Кислота фолиевая с цианкобаламином
Дефицит фолиевой кислоты является причиной мегалобластной анемии ( морфологически не отличается от пернициозной, однако отсутствуют повреждения в кишечном тракте и видимые неврологические нарушения). Во время беременности может приводить к уродствам плода.
Фолиевая кислота самостоятельно не обладает метаболической активностью, а восстанавливается в тетрагидрофолиевую кислоту, которая ответственна за все биохимические реакции в организме, связанные с переносом С 1 атома.
Дефицит фолиевой кислоты в отличие от дефицита витамина В 12 наступает при нерациональном питании ( отсутствие в диете овощей, яиц, мяса), в старческом возрасте, при алкоголизме. Также при лечении некоторыми противосудорожными средствами (дифенин, фенобарбитал), изониазидом, при пользовании гормональными контрацептивными препаратами.
Метаболизм и утилизация витамина В 12 и фолиевой кислоты тесно связаны друг с другом. На основании картины периферической крови нельзя заключить имеется дефицит того или другого витамина.
Поступление только фолиевой кислоты не устраняет тяжелых неврологических нарушений, которые наступают в результате дефицита витамина В 12. Из-за угрожающих осложнений начинают терапию обоими витаминами.
Применяют фолиевую кислоту энтерально в течение 3-4 недель. Парентеральное применение целесообразно только при синдроме недостаточного всасывания.
