СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1

На прием к дерматологу обратилась А., 24 года, с жалобами на появление сыпи на коже кистей. Работает стоматологом один год. Подобная сыпь, но менее выраженная, была шесть месяцев назад. После смазывания преднизолоновой мазью сыпь быстро исчезла. Врач поставил диагноз: аллергический контактный дерматит. Анализ крови: эритроциты – 4,1·10¹²/л, Нb – 130 г/л, ретикулоциты – 0,9%, лейкоциты – 11,7·10⁹/л, эозинофилы – 7%, базофилы – 0%, метамиелоциты – 0%, п/я нейтрофилы – 5%, с/я нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 20%, моноциты – 8%, тромбоциты – 190,0 · 10⁹/л, СОЭ – 17 мм/час.

Может ли возникновение сыпи быть связано с профессиональной деятельностью пациента?
К какому типу аллергических реакций (по классификации Джелла и Кумбса) относится аллергический контактный дерматит?
Почему после применения преднизолоновой мази сыпь исчезла?
Охарактеризуйте картину крови пациента, сделайте заключение.

Задача № 2

По поводу фолликулярной ангины больному С., 28 лет, был назначен антибиотик (амоксиклав), который он неоднократно принимал ранее. На второй день лечения общее состояние больного улучшилось, температура снизилась, однако на коже появилась обильная сыпь в виде розовых пятен, сопровождающихся жжением и зудом. Дерматологом поставлен диагноз: медикаментозная токсикодермия. Анализ крови: эритроциты – 4,3·10¹²/л, Нb – 136 г/л, ретикулоциты – 0,5%, лейкоциты – 12,2·10⁹/л, эозинофилы – 6%, базофилы – 0%, метамиелоциты – 3%, п/я нейтрофилы – 7%, с/я нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 20%, моноциты – 4%, тромбоциты – 165,0 · 10⁹/л, СОЭ – 20 мм/час.

Связано ли появление сыпи с аллергической реакцией на амоксиклав?
Каков патогенез сыпи?
Можно ли принимать амоксиклав больному далее? Ответ обоснуйте.
Охарактеризуйте картину крови пациента, сделайте заключение.

Задача № 3

К дерматологу обратилась женщина Д., 42 лет, по поводу поражения кожи кистей и нижней трети предплечий в виде отечности, гиперемии, везикуляции, мокнутия. Заболевание возникло после применения для стирки порошка Tide, которым больная пользовалась в течение месяца. Врачом поставлен диагноз: аллергический контактный дерматит.

Анализ крови: эритроциты – 4,2·10¹²/л, Нb – 125 г/л, ретикулоциты – 0,3%, лейкоциты – 10,8·10⁹/л, эозинофилы – 5%, базофилы – 0%, метамиелоциты – 1%, п/я нейтрофилы – 7%, с/я нейтрофилы – 66%, лимфоциты – 16%, моноциты – 6%, тромбоциты – 187,0 · 10⁹/л, СОЭ – 18 мм/час.

Связано ли развитие заболевания с использованием указанного стирального порошка?

2.К какому типу аллергических реакций по времени появления клинических симптомов аллергии относится заболевание?

Эффективно ли будет лечение антигистаминными препаратами? Ответ обоснуйте.
Охарактеризуйте картину крови пациента, сделайте заключение.

Задача № 4

К дерматологу обратился больной К., 53 года, с жалобами на зуд, сухость, шелушение кожи стоп. Заболел три года назад. Заболевание связывает с повышенной потливостью стоп, так как работает в цехе с высокой температурой воздуха. Моется ежедневно после смены в общей душевой, дезинфекция которой, как удалось выяснить, не проводится. Сопутствующее заболевание – сахарный диабет II типа. Объективно: Температура тела – 37,6 С. Осмотр кожи – шелушение кожи боковых, сгибательных поверхностей пальцев и межпальцевых складок обеих стоп, трещины, кожа подошв сухая, с трещинами. Врач поставил диагноз: эпидермофития стоп. Анализ крови: эритроциты – 3,6·10¹²/л, Нb – 120 г/л, ретикулоциты – 0,2%, лейкоциты – 10,9·10⁹/л, эозинофилы – 3%, базофилы – 0%, метамиелоциты – 1%, п/я нейтрофилы – 6%, с/я нейтрофилы – 72%, лимфоциты – 16%, моноциты – 4%, тромбоциты – 205,0 · 10⁹/л, СОЭ – 18 мм/час.

Что является причиной заболевания?
Как могло произойти заражение?
Укажите местные и общие факторы, способствующие возникновению микоза у больного К.?
Охарактеризуйте картину крови пациента, сделайте заключение.

Мацерация эпидермиса в межпальцевых складках при эпидермофитии стоп

Задача № 5

К дерматологу обратилась женщина Е., 38 лет, с жалобами на появление на коже левой кисти и спине резко очерченных белых пятен различных размеров. Пятна безболезненны. Пациента беспокоит косметический дефект. Врач поставил диагноз: витилиго.

Анализ крови: эритроциты – 4,4·10¹²/л, Нb – 137 г/л, ретикулоциты – 0,4%, лейкоциты – 5,8·10⁹/л, эозинофилы – 2%, базофилы – 0%, метамиелоциты – 0%, п/я нейтрофилы – 5%, с/я нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 30%, моноциты – 3%, тромбоциты – 222,0 · 10⁹/л, СОЭ – 8 мм/час.

От чего зависит цвет кожи человека?
Какие клетки продуцируют основной пигмент человека? Что происходит с этими клетками при витилиго?
Какие существуют теории происхождения витилиго?
Охарактеризуйте картину крови пациента, сделайте заключение.

Задача № 6

У больной Р., 35 лет, на тыле кистей появились симметричные участки покраснения и отечности с последующим образованием на этом фоне мелких воспалительных узелков, пузырьков, эрозий с обильным выделением серозной жидкости. Процесс сопровождается сильным зудом. Больная связывает заболевание с нервным потрясением. Врач поставил диагноз: истинная экзема.

Анализ крови: эритроциты – 4,0·10¹²/л, Нb – 140 г/л, ретикулоциты – 0,6%, лейкоциты – 9,8·10⁹/л, эозинофилы – 9%, базофилы – 1%, метамиелоциты – 2%, п/я нейтрофилы – 7%, с/я нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 14%, моноциты – 6%, тромбоциты – 164,0 · 10⁹/л, СОЭ – 19 мм/час.

1.Является ли психо-эмоциональный стресс фактором риска экземы?

2.Как называется серозная жидкость, появляющаяся на кистях у больной?

Каков ее состав?
Охарактеризуйте картину крови пациента, сделайте заключение.

Задача № 7

У юноши Б., 16 лет, на фоне повышенной сальности кожи лица, верхней части спины и груди, где имеются множественные комедоны, периодически появляются фолликулярные узелки и гнойнички, не сопровождающиеся субъективными ощущениями. Диагноз: себорея, вульгарные угри.

Анализ крови: эритроциты – 5,6·10¹²/л, Нb – 146 г/л, ретикулоциты – 0,9%, лейкоциты – 7,4·10⁹/л, эозинофилы – 1%, базофилы – 0%, метамиелоциты – 0%, п/я нейтрофилы – 4%, с/я нейтрофилы – 61%, лимфоциты – 28%, моноциты – 7%, тромбоциты – 200,0 · 10⁹/л, СОЭ – 3 мм/час.

Какие местные факторы у Б. способствуют возникновению гнойничков на коже?
Почему в таком возрасте наблюдается повышение функции сальных желез кожи?
Какие общие факторы способствуют возникновению гнойничков на коже?
Охарактеризуйте картину крови пациента, сделайте заключение.

Задача № 8

К дерматологу обратилась больная Ж., 27 лет, с жалобами на чувство жжения и покалывания в очагах поражения на коже лица. Заболевание связывает с длительным пребыванием на солнце. Высыпания появились три месяца назад на коже лица. Лечилась различными противовоспалительными мазями, эффект незначительный. Объективно: очаги поражения локализуются на коже переносицы и щек в виде «крыльев бабочки», а также на губах и подбородке. Очаги резко очерчены, представлены растущими по периферии и сливающимися друг с другом розовато-красного цвета инфильтрированными бляшками, покрытыми роговыми, плотно сидящими чешуйками, связанными с устьями волосяных фолликулов. По периферии очагов – телеангиэктазии, в центре – атрофия кожи.

Анализ крови: эритроциты – 3,7·10¹²/л, Нb – 115 г/л, ретикулоциты – 0,6%, лейкоциты – 3,4·10⁹/л, эозинофилы – 1%, базофилы – 0%, метамиелоциты – 0%, п/я нейтрофилы – 2%, с/я нейтрофилы -42%, лимфоциты – 43%, моноциты – 2%, тромбоциты – 193,0 · 10⁹/л, СОЭ – 28 мм/час. В крови обнаружены антитела к нативной ДНК и ядру (антинуклеарный фактор), LE-клетки. После обследования поставлен диагноз: дискоидная форма красной волчанки.

Укажите факторы риска заболевания у больной Ж.
К какой группе заболеваний кожи по патогенезу относится красная волчанка?
Какие механизмы лежат в основе этих заболеваний?
Охарактеризуйте картину крови пациента, сделайте заключение.

Задача № 9

В приемный покой доставили ребенка С., 3 лет, с переломом диафиза левой бедренной кости. Со слов матери, ребенок родился с внутриутробным переломом левой ключицы. Отмечалось позднее закрытие родничков и прорезывание зубов. При осмотре у ребенка шаровидная форма головы, зубы желтого цвета, «янтарные», поражены кариесом, крошатся (рисунок 1а). Склеры у ребенка голубые (рисунок 1б). Умственное развитие соответствует возрасту.

Анализ крови: эритроциты – 3,9·10¹²/л, Нb – 127 г/л, ретикулоциты – 0,2%, лейкоциты – 11,6·10⁹/л, эозинофилы – 1%, базофилы – 0%, метамиелоциты – 0%, п/я нейтрофилы – 3%, с/я нейтрофилы – 49%, лимфоциты – 44%, моноциты – 3%, тромбоциты – 165,0 · 10⁹/л, СОЭ – 13 мм/час.

При рентгенографии генерализованный остеопороз, толщина костей меньше нормы, кортикальный слой кости резко истончен, перелом диафиза левой бедренной кости без смещения, обнаружены также следы ранее перенесенных переломов. После обследования ребенку поставлен диагноз: несовершенный остеогенез.

Связано ли заболевание с возможным дефицитом витамина D в рационе матери во время беременности?
Является ли заболевание наследственным?
Почему у ребенка частые переломы? Почему у ребенка голубые склеры?
Охарактеризуйте картину крови пациента, сделайте заключение.

Задача № 10

В приемный покой института травматологии и ортопедии поступила женщина Р., 74 лет, с переломом шейки правой бедренной кости. Масса тела 50 кг, рост 166 см. Менопауза с 49 лет. Заместительную гормональную терапию не принимает. Перелом произошел после того, как споткнулась об ковер в квартире. На рентгенограмме выраженный остеопороз, перелом шейки правой бедренной кости со смещением.

Рис. 2. Рентгенограмма области тазобедренного сустава (прямая проекция) при патологическом переломе шейки бедренной кости у больной с системным остеопорозом.

Анализ крови: эритроциты – 3,5·10¹²/л, Нb – 110 г/л, ретикулоциты – 0,6%, лейкоциты – 10,1·10⁹/л, эозинофилы – 2%, базофилы – 1%, метамиелоциты – 0%, п/я нейтрофилы – 4%, с/я нейтрофилы – 50%, лимфоциты – 35%, моноциты – 8%, тромбоциты – 224,0 · 10⁹/л, СОЭ – 12 мм/час.

Назовите факторы риска остеопороза у больной Р.
Может ли остеопороз способствовать перелому?
Каков патогенез остеопороза?
Охарактеризуйте картину крови пациента, сделайте заключение.

Задача № 11

Больной К., 52 года, на гемодиализе около двух лет в связи с хронической почечной недостаточностью. Жалуется на постоянную боль в костях. При рентгенографии выявлены деформации позвонков грудного и поясничного отделов, остеолизис суставов, обызвествление мягких тканей, уменьшение плотности кости. Анализ крови: эритроциты – 3,0·10¹²/л, Нb – 95 г/л, ретикулоциты – 0,1%, лейкоциты – 11,5·10⁹/л, эозинофилы – 1%, базофилы – 0%, метамиелоциты – 0%, п/я нейтрофилы – 2%, с/я нейтрофилы – 64%, лимфоциты – 29%, моноциты – 4%, тромбоциты – 145,0 · 10⁹/л, СОЭ – 19 мм/час. Биохимический анализ крови: содержание остаточного азота – 59,8 ммоль/л (норма = 14,3 – 28,6 ммоль/л), фосфатов – 1,97 ммоль/л (норма = 0,65-1,3 ммоль/л). Концентрация паратгормона в сыворотке крови – 97 нг/л (норма = 10-65 нг/л).

Почему у больного увеличено в крови содержание паратгормона?
Объясните развитие у больного остеолизиса суставов и обызвествление мягких тканей.
Каков патогенез остеопороза у больного?
Охарактеризуйте картину крови пациента, сделайте заключение.

Задача № 12

Девочка К. 6 лет. Диагноз – хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, активная фаза. Гормонозависимый вариант. Парциальные нарушения функции почек. Получала преднизолон в начальной дозе 2 мг/кг/сут. (40 мг в сутки). Наступила клиническая ремиссия. Однако, при уменьшении дозы преднизолона течение гломерулонефрита ухудшилось, что не позволило существенно снизить дозу препарата. Спустя 4 месяца от начала гормональной терапии появились боли в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника. На рентгенограммах выявлен выраженный остеопороз позвонков. Несмотря на назначение витамина D и препаратов кальция, в ближайшее время развился компрессионный перелом XI – XII грудных позвонков. Анализ крови: эритроциты – 3,2 ·10¹²/л, Нb – 98 г/л, ретикулоциты – 0,15%, лейкоциты – 14,1·10⁹/л, эозинофилы – 1%, базофилы – 0%, метамиелоциты – 2%, п/я нейтрофилы – 8%, с/я нейтрофилы – 64%, лимфоциты – 21%, моноциты – 4%, тромбоциты – 125,0 · 10⁹/л, СОЭ – 21 мм/час.

1.Какой вид остеопороза: первичный или вторичный развился у К.?

Объясните патогенез остеопороза у больной К.
Почему применение витамина D и препаратов кальция не предотвратило перелом?
Охарактеризуйте картину крови пациента, сделайте заключение.

Задача № 13

В стационар поступила женщина М., 72 лет, 153 см, 44 кг, с жалобами на острую интенсивную боль в груди опоясывающего характера. Боль возникла после того, как подняла внука на руки возрастом одного года. Менопауза с 53 лет. Заместительную гормональную терапию не принимает. Не курит. Мать больной М. умерла в возрасте 76 лет от осложнений, возникших после перелома шейки бедренной кости. Со слов больной, когда она выходила замуж в 24 года, у нее был рост 163 см. Объективно: выраженный кифоз. На ЭКГ данных за инфаркт миокарда нет. При рентгенологическом обследовании обнаружен компрессионный перелом грудного позвонка, значительно уменьшена плотность костной ткани, клиновидная деформация передних отделов грудных позвонков. Анализ крови: эритроциты – 3,8·10¹²/л, Нb – 105 г/л, ретикулоциты – 0,3%, лейкоциты – 6,2·10⁹/л, эозинофилы – 2%, базофилы – 0%, метамиелоциты – 0%, п/я нейтрофилы – 4%, с/я нейтрофилы – 59%, лимфоциты – 30%, моноциты – 5%, тромбоциты – 218,0 · 10⁹/л, СОЭ – 18 мм/час. Кальций крови 2,35 ммоль/л (норма 2,15 – 2,75 ммоль/л), щелочная фосфатаза 85 Е/л (норма 30 – 120 Е/л).

Почему у больной М. произошло уменьшение роста? Уменьшается ли рост человека с возрастом? Если да, то на сколько сантиметров?
Почему развился перелом у больной М.?
Назовите факторы риска остеопороза у больной М.
Охарактеризуйте картину крови пациента, сделайте заключение.

Задача № 14

Больная Т., 42 года, страдает ревматоидным артритом, жалуется на боли и припухлость в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставах. Отмечает утреннюю скованность в течение одного часа, повышение температуры до 38⁰. Объективно: в легких, сердечно-сосудистой системе, органах брюшной полости изменений не выявлено. В области ахиллова сухожилия – ревматоидные узелки. Умеренный отек коленных суставов. На передней поверхности средней трети левой голени имеется язва. Анализ крови: эритроциты – 3,4 ·10¹²/л, Нb – 102 г/л, ретикулоциты – 0,4%, лейкоциты – 7,9·10⁹/л, эозинофилы – 1%, базофилы – 0%, метамиелоциты – 0%, п/я нейтрофилы – 5%, с/я нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 28%, моноциты – 6%, тромбоциты – 387,0 · 10⁹/л, СОЭ – 29 мм/час. Ревматоидный фактор 1:640. Антинуклеарные антитела отсутствуют.

Имеется ли у больной суставной синдром? Если да, то перечислите его проявления.
Каков патогенез ревматоидного артрита?
Каков патогенез язвообразования на голени у больной Т.? Не связана ли язва с диабетической ангиопатией или волчаночным васкулититом?
Охарактеризуйте картину крови пациента, сделайте заключение.

Задача № 15

Больной Н., 68 лет, находится на лечении по поводу остеоартроза левого коленного сустава (гонартроз). Жалуется на боли в суставе, трудности в ходьбе преимущественно по утрам, после сна или после долго сидения. Заболевание связывает с травмой сустава во время гололеда зимой несколько лет назад. Через год после травмы сустав стал реагировать на метеоусловия, наблюдалась утренняя скованность в суставе менее 30 минут. При спуске с лестницы наблюдалась болезненность, при движении в суставе – хруст. Объективно: коленный сустав увеличен в объеме, при ощупывании обнаруживается болезненная зона с внутренней стороны сустава и на уровне мыщелков бедра, контуры коленного сустава сглажены из-за выбухания вследствие накопления жидкости, подвижность сустава ограничена, контуры костей, образующие сустав, грубые, искривление голени. Деформации других суставов нет. Анализ крови: эритроциты – 4,5·10¹²/л, Нb – 138 г/л, ретикулоциты – 0,4%, лейкоциты – 11,0·10⁹/л, эозинофилы – 1%, базофилы – 0%, метамиелоциты – 2%, п/я нейтрофилы – 7%, с/я нейтрофилы – 68%, лимфоциты – 16%, моноциты – 6%, тромбоциты – 187,0 · 10⁹/л, СОЭ – 16 мм/час.

Может ли травма сустава быть фактором риска остеоартроза?
Есть ли у больного суставный синдром? Если да, то назовите его проявления.
Каков патогенез боли в суставе и отека? Приводит ли к боли деструкция суставного хряща?
Охарактеризуйте картину крови пациента, сделайте заключение.

Задача № 16

Больная Ч., 64 года. В течение 10 лет беспокоят боли и отечность дистальных межфаланговых суставов кисти, хруст в коленных суставах при спуске с лестницы. Утренняя скованность около 10 минут. Работала дояркой. Объективно: рост 161 см, масса тела 88 кг. Отек и гиперемия в области дистальных межфаланговых суставов II и IV пальцев рук. Положительный симптом баллотирования надколенника в правом коленном суставе. Диагноз: остеоартроз дистальных межфаланговых суставов кисти, гонартроз. Вторичный синовит коленного сустава справа. Общий анализ крови: эритроциты – 4,2·10¹²/л, Нb – 128 г/л, ретикулоциты – 1,1%, лейкоциты – 11,6·10⁹/л, эозинофилы – 1%, базофилы – 0%, метамиелоциты – 1%, п/я нейтрофилы – 7%, с/я нейтрофилы – 69%, лимфоциты – 16%, моноциты – 6%, тромбоциты – 362,0 · 10⁹/л, СОЭ – 16 мм/час. Ревматоидный фактор отрицательный. На ренггенограмме коленных суставов: сужение суставной щели, уплощение суставных поверхностей, краевые костные разрастания.

Укажите факторы риска остеартроза у больной.
Есть ли у больной суставной синдром? Если да, укажите его проявления.
Почему при остеоартрозе может развиться вторичный синовит? Назовите местные и общие проявления синовита у больной, их патогенез.
Охарактеризуйте картину крови пациента, сделайте заключение.

Задача № 17

Мужчина П., 54 года, менеджер, страдает подагрой. Аналогичное заболевание имеется у матери больного. Жалуется на боли в I плюснефаланговом, проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей, в коленных суставах. Боли возникают остро, обычно ночью, часто после нарушения диеты: приема алкоголя, бульона, мяса. Объективно: масса тела избыточная. Артериальное давление – 170/90 мм рт.ст. Над проксимальным межфаланговым суставом справа тофус (подагрический узел). Общий анализ крови: эритроциты – 4,1·10¹²/л, Нb – 136 г/л, ретикулоциты – 0,5%, лейкоциты – 9,8·10⁹/л, эозинофилы – 1%, базофилы – 0%, метамиелоциты – 1%, п/я нейтрофилы – 8%, с/я нейтрофилы – 65%, лимфоциты – 21%, моноциты – 4%, тромбоциты – 224,0 · 10⁹/л, СОЭ – 21 мм/час.

Может ли нарушение диеты при подагре привести к возникновению артритов? Если да, то почему?
Есть ли связь подагры и артериальной гипертензии? Если да, то укажите механизмы.
Каков патогенез артритов при подагре?
Охарактеризуйте картину крови пациента, сделайте заключение.