Острый холецистит

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество больного: Окунева Галия Адилькановна

Пол: Женский                                                             Возраст: 45 года

Профессия и место работы: не работает

Семейное положение: замужем

Дата поступления в клинику: 01.11.2017 г

Диагноз направившего  лечучреждения:  Острый холецистит

Диагноз при поступления: Острый калькулёзный холецистит.

Клинический диагноз:

а ) основной: Острый калькулёзный холецистит.

б) сопутствующий: Ожирением  III с.

в) осложнения основного заболевания: Эмпиема желчного пузыря.

Название операций: Лапароскопическая холецистэктомия

Дата операций: 03.11.2017 г

Послеоперационные осложнения: отсутствуют

I.Жалобы больного

Больная Окунева Г.А. 45 лет, поступила в экстренном порядке с жалобами на боли в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, сухость и горечь во рту, слабость.

1. II. Анамнез заболевания (аnamnesis morbi).

Со слов болеет в течении 2 суток, когда cтaли беспокоить тошнота и боли в правом подреберии. Начало заболевания после погрешности в диете, приемом жирной пищи. С течением  времени усиление болей в правом подреберии и эпигастрии, нарастание тошноты, слабости и сухости во рту. С течением времени боли усилилось, вызвала бригаду скорой помощи, доставлена в приемный покой КАО «ЖГМК» г. Астана.

III. Анамнез жизни (аnamnesis vitae).

Окунева Галия Адилькановна родилась в Акмолинском областе, вторым ребенком в семье. Росла и развивалась нормально. Данный момент не работает. Проживает по адресу г.Астана  ул 188, д 14, кв 195. Есть муж и сын. Сыну 12 лет. Вредных привычек нету. Нерациональное питание, преобладанием жирной пищи. Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Операция, травма, гемотрансфузий не было. На «Д» учете не состоит. Аллергии к лекарственным препаратам нет. В детстве перенесла операцию по удалению аппендицита (точный возраст не определен). Была одна беременность и одни роды. Родился живой доношенный ребенок. Наследственность не отягощена

IV.Обьективное состояние больного в настоящее время (status praesens objectivus).

Общее состояние больной на момент осмотра средней тяжестей, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Строение тела, рост, вес, питание в норме. Температура тела в подмышечной впадине 36,6^о С.

Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.

Слизистые оболочки розового цвета, без высыпаний, влажные.

Подкожная жировая клетчатка чрезмерно развита, наибольшие места отложения – живот, ягодицы, бедра. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.

Лимфатические узлы – затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые , паховые , подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.

Мышцы развиты хорошо, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.

Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.

Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.

Органы дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки обычное . Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 18 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненность отсутствует, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки равномерно. Трения плевры нет.

Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек лёгких спереди – на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Аускультация лёгких: над всей поверхностью лёгких – везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.

Сердечно-сосудистая система.

Исследование артерий и вен: при осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний – 82 в минуту, дефицита пульса нет. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 120/80 мм ртутного столба.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС – 82 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.

Органы пищеварения

Осмотр полости рта: при осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен белым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений.

Осмотр живота: живот выпячен, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен живота нет.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается некоторая болезненность в правом подреберье. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье.

Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.

Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Стул оформленный.

Пальпация печени: при пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.

Мочевые органы.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Нервно-эндокринная система.

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненноговалика. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена.

1. V. Местный статус (status localus).

Язык сухой, слегка обложен белым налетом. Живот симметричный, участвует в акте дыхание. При  пальпации умеренно напряжен и болезненный в правом подреберье, эпигастрии и менее в левом подреберии. Положительные симптомы Ортнера, Кера и Мейо-Робсона. Печень по краю реберной дуги. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишечного прослушивается, газы отходят, стул не нарушены.

На основании жалоб больной; анамнез заболевания; объективного и локального статусов выставлен диагноз при поступлении;  Острый калькулезный холецистит. 

1. VI. Дополнительные методы обследования.
2. Общий анализ крови
3. Общий анализ мочи
4. Билирубин, амилаза крови
5. Группа крови и резус фактор.
6. Кровь на маркеры вирусных гепатитов, Вич
7. УЗИ органов брюшной полости 

Общий анализ крови:

Гемоглобин – 140 г/л

Эритроциты – 4,7*10¹²/л

Лейкоциты – 7,3 *10⁹/л

Тромбоциты – 266*10⁹/л 

Общий анализ мочи:

Количество – 110

Цвет –         Соломенно-желтая

Прозрачность – полная

Реакция – кислая

          Удельный вес-1018г/л 

Биохимический анализ:

          Общий белок-68,4 г/л

Мочевина- 3,8 Ммоль/л

Креатиин – 60 Ммоль/л

Глюкоза – 4,9 Ммоль/л

Билирубин – 10,2 Ммоль/л

 Группа крови и резус фактор.

          B(III) Rh ⁺ положительная

 Кровь на маркеры вирусных гепатитов, Вич

Отрицательный

 УЗИ органов брюшной полости

На контрольном УЗИ ОБП: печень 125×67 мм, эхогенность умеренно повышена. Желчный пузырь 128х38 мм, имеет прегиб в нижней трети. Стенка утолщена до 3,4 мм. В просвете неоднородная взвесь, в области шейки инфильтрация до 8 мм конкремент 12 мм, 7 мм, в просвете конкременты до 14 мм. Холедox 6,5 мм, свободен. Панкреас r-27 мм, т-14 мм, х-24 мм. Эхогенность умеренно повышена. Селезенка 87×40 мм. Правый яичник содержит фолликулярную кисту 36×30 мм. Свободная жидкость  Абс.                                                                      VII.  Клинический диагноз

На основании:

• Жалобами больного на боли в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, сухость и горечь во рту, слабость.
• Анамнеза заболевания: аппендэктомия в детстве
• Анамнеза жизни: о нерациональном питании, преобладании жирной пищи;
• УЗИ ОБП: Желчный пузырь 128х38 мм, имеет прегиб в нижней трети. Стенка утолщена до 3,4 мм. В просвете неоднородная взвесь, в области шейки инфильтрация до 8 мм конкремент 12 мм, 7 мм, в просвете конкременты до 14 мм.

Выставлен клинический диагноз:

а ) основной: Острый калькулёзный холецистит.

б) сопутствующий: Ожирением  III с.

в) осложнения основного заболевания: Эмпиема желчного пузыря.

 VIII. План лечения

1)Постельный режим.

2)Питание – ограничение питания (голод),соблюдение диеты – стол №5.

 Консервативное терапия:

1) Ненаркотическими анальгетиками:

Rp: Sol. Analgini 50% – 2 ml

Sol. Dimedroli 1% – 1ml

1. S. в/в капельно

2) Если боли не стихают применяют наркотические анальгетики:

Rp: Sol. Natrii chloridi 0,9% – 20 ml

M.D.S. Каждые 10-15 мин до получения положительного эффекта вводят по 4 -10 мл полученного раствора.

3) Спазмолитики:

Rp: Sol. Papaverini Hydrohloridi 2% – 2 ml

1. в/м, 3 раза в день

Купирование воспалительного процесса (антибактериальная терапия):

Rp: Sol. Ampicillini 0,5

1. в/м, 4 раза в день

Rp: Sol. Imipenemi

1. в/м, 500 мг каждые 12 ч. Применять вместе с циластатином.

Дезинтоксикационная терапия:

Rp: Sol. Glukozi 5%-200 ml

Sol. KCl-3%-30 ml

1. в/в

Rp: Sol. Natrii Chloridi 0,9% – 400 ml

Sol. Euphyllini 2,4% – 10 ml

1. в/в, капельно

Хирургическое лечение: Лапароскопическая холецистэктомия 

1. IX. Дневник 

03.11.17г. 10.30 

Состояние больной стабильное, средняя степени тяжести. Жалобы на тянущие боли в левом подреберии и эпигастрии, сухость во рту.

Кожные покровы бледно-розовые, склеры чистые. В легких дыхание жесткое, хрипов нет ЧДД 18 в мин. Пульс-80, Ад 120 / 80 мм.pт.cт, тоны сердца ритмичные, ясные. Гемодинамика стабильная.

Локально: Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Перистальтика прослушивается, газы отходят. Стула не было.  Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное Диyрез достаточный.

Назначение выполняется.

 04.11.17г. 12.00 

      Состояние больной стабильное, средней степени тяжести. На фоне проведения консервативной терапии положительная динамика за счет купирования острого болевого синдрома и снижения явления интоксикации. Жалобы на тянущие боли в левом подреберии и эпигастрии, сухость во рту. Тошнота не беспокоит.

Ночь провела не спокойно, спала периодически.

Кожные покровы бледно-розовые, склеры чистые. В легких дыхание жесткое, хрипов нет ЧДД 18 в мин. Пульс-80, АД 120 / 80 мм.pт.cт, тоны сердца ритмичные, ясные. Гемодинамика стабильная.

Локально: язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, незначительно болезненный в левом подреберье. Перистальтика прослушивается, газы отходят. Стула не было. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Диурез достаточный.

Дополнительно назначено: – контроль клинических и биохимических анализов крови.

 X. Описание операции 

Операционное поле трижды обработано  раствором «Дездерман» под инкубационным наркозом (см.наркозную карту), произведена инсуффляция в брюшную полость Co₂ до давления 12 мм.рт.ст. В околоnупочной области на 1см выше пупка в брюшную полость введенные троакар и лапароскоп. Под контролем лапароскопа введено ещё  3 троакара: в эпиграстральной области 2 в правой половине живота. При лапароскопии желчный пузырь увеличен в размер, напряжен. Произведена пункция желчного пузыря выделено 50 мл гноя с примесью желчи. В области шейки пузыря выделен пузырный проток и пузырная артерия. Холедох макроскопически не изменен, не расширен. Пузырный проток клипирован двумя клипсами, пересечен. Желчный пузырь удален местами субсeрозно, местами с печеночной тканью, ввиду выраженного воспалительного процесса, места кровотечения из ложа коагулированы. Ложе пузыря промыто физиологическим раствором. Брюшная полость осушена, желчеотделение и кровотечения в брюшную полость нет. Правое подпечёночное пространство дренировано полиэтиленовой дренажной трубкой. Жечный пузырь извлечен из брюшной полости вместе с трoакаром в околопупочной области,в этом месте передняя брюшная стенка ушита одним лавсановым узловым швом. Декомпрессия брюшной полости, аппараты извлечены. Места пункций ушиты узловыми лавcановыми швами. Через трубку в брюшную пoлость введено 2 канамицина.

Описание препарата (удаленного органа,части органа). Макропрепарат: Желчный пузырь размерами 15х4см, стенки отечные, утолщены,на всем протяжении флегмонозно изменена. В просвете гной и 3 конкрементов 0,5-1 см в диаметре, один конкремент вросший в шейку пузыря 1,5 см.

Исход операции: Операция прошла без технических трудностей и интраоперационных осложнений.

XI. Описание заболевания 

См.    реферат «Острый калькулёзный холецистит» 

XII. Эпикриз.

Больная Окунева Галия Адилькановна 1972 года рождения находится на стационарном лечении в хирургическом отделении с 01.11.17г с диагнозом: Острый калькулёзный холецистит.

Поступила 01.11.17г  в 13.00  с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, общую слабость.

Диагноз . «Острый калькулёзный холецистит» поставлен на основании:

• Жалобами больного на боли в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, сухость и горечь во рту, слабость.
• Анамнеза жизни: о нерациональном питании, преобладании жирной пищи;
• УЗИ ОБП: Желчный пузырь 128х38 мм, имеет прегиб в нижней трети. Стенка утолщена до 3,4 мм. В просвете неоднородная взвесь, в области шейки инфильтрация до 8 мм конкремент 12 мм, 7 мм, в просвете конкременты до 14 мм.

Была произведена хирургическое лечение: Лапароскопическая холецистэктомия. Операция прошла успешно. Прогноз. Для жизни – благоприятные, с сохранением работоспособности.

Общее состояние пациента к моменту выписки улучшилось, болевой синдром регрессировал. Заживление п/о раны удовлетворительное. Снятие швов амбулаторно.

Рекомендации

1. Полупостельный режим 2 недели
2. Перевязка через день амбулаторно

-р-р Бетадина 30 мл, ранневые наклейки

-снятие швов через 3-4 недели амбулаторно.

3. Соблюдение диеты стол №5 с ограничением жирной и острой пищи.
4. Частое дробное питание (до 6 раз в день)
5. Легкая и средняя физическая нагрузка через 3 недели
6. Санаторно-курортное лечение через 6 месяцев
7. Sol.Analgini 50%-60 ml
8. Sol.Ceftriaxoni 1,0 2 р/д в/м
9. Sol. Ketoroli 1 ml в/м 3 р/д