еще ингибиторы протеолиза (контрикал), гепатопротекторы, спазмолитики, дюфалак (профилактика эндогенной интоксикации), ГКС, витамины
Больной Э., 28 лет, программист, доставлен в инфекционный стационар в тяжелом состоянии с ярко выраженной желтухой. Больной заторможен, вял, адинамичен, разговаривает с трудом, анамнез рассказать не может, дезориентирован в месте и времени.
Со слов сопровождавшей его жены, было установлено, что ее муж заболел постепенно: с 15.10. стал жаловаться, что сильно устает, ничего не может есть из-за тошноты. 16.10. была рвота. 17.10. повысилась температура тела до 39,5°С без каких-либо признаков респираторной инфекции. Высокая температура держалась весь день, а утром следующего дня температура нормализовалась. 20.10. у больного потемнела моча, появилась небольшая желтушность кожи. К врачу не обращался, продолжал ходить на работу с большим трудом. 24.10. жена обратила внимание, что больной сильно пожелтел, «заговаривается», не понимает, где находится. Вызванный врач немедленно госпитализировал больного.
Со слов жены муж перенес тяжелую травму брюшной полости и левой ноги (в июне текущего года попал в автокатастрофу). Был оперирован, получал гемотрансфузии.
При объективном осмотре: состояние тяжелое, температура тела 37,5°С. Печеночный запах изо рта. Яркая желтуха кожи, склер и слизистых оболочек ротовой полости. На коже имеются множественные петехиальные элементы в области грудной клетки, единичные экхимозы. Сознание помрачено. Отзывается на свое имя, пытается что-то произнести, но речь нечеткая, смазанная. Дезориентирован. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Тахикардия с частотой 126 ударов в мин. АД – 90/ 70 мм рт. ст. Язык густо обложен желтоватым налетом, влажный. Живот вздут, мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на уровне реберной дуги. Селезенка у края реберной дуги. В приемном покое однократно была рвота «кофейной гущей».
- Выделите ведущие синдромы заболевания.
2.Сформулируйте предварительный диагноз
3.Объясните патогенез основных синдромов заболевания
4.Назовите осложнения основного заболевания.
5.Имеется ли необходимость в проведении дифференциального диагноза с другими инфекционными формами, если имеется – то с какими?
6.Укажите к какой группе инфекционных болезней относится данный случай, а также вероятный источник, механизмы заражения и пути передачи возбудителя.
7.Назовите показания к госпитализации больного
8.Наметьте план обследования больного.
9.Составьте план лечения.
10.Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции. Имеется ли специфическая профилактика заболевания?
- На гепатит указывает последовательная смена инкубационного периода, с 15.10 преджелтушного в сочетании гриппоподобного (вял/адинамичен, пиретическая с переходом в фебрильную температура) в сочетании с диспепсическим (тошнота, рвота однократно), астеновегетативные проявления (вял, адинамичен, разговаривает с трудом).
Желтушная период тк с 20.10. потемнела моча, появилась небольшая желтушность кожи, 24.10 яркая желтуха кожи, склер и слизистой ротовой полости, язык обложен жёлтым густым налётом, печень пальпируется на уровне реберной дуги, селезёнка у края реберной дуги.
На гепатит В? указывает анамнез – перенес тяжелую травму брюшной полости и левой ноги (в июне текущего года попал в автокатастрофу), был оперирован, получал гемотрансфузии.
Синдром печёночной энцефалопатии (прекома) – заторможен, вял, адинамичен, разговаривает с трудом, анамнез рассказать не может, дезориентирован в месте и времени, сознание помрачено, отзывается на свое имя, пытается что-то произнести, но речь нечеткая, смазанная, тахикардия – 126, гипотония 90/70, тоны сердца приглушены.
Гепатоспленомегалия.
Геморрагический синдром – на коже имеются множественные петехиальные элементы в области грудной клетки, единичные экхимозы, однократно рвота “кофейной гущей” – жк кровотечение?.
Прекома 1 – нарастание интоксикации, эмоц лабильность, вялость, спутанность сознания, дезориентация во времени и пространстве, печеночный запах изо рта, тахикардия, гипотония.
- Острый вирусный гепатит В, тяжелое течение, желтушный период.
Осложнения: Острая печеночная недостаточность, прекома I стадии, печеночная энцефалопатия, желудочное кровотечение.
В16.2 Острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комой (прекома).
- Желтуха – экскреторно- биллиарный синдром из-за нарушения экскреции конъюгированного билирубина поврежденными гепатоцитами.
Интоксикация – мезанхимально-воспалительный синдром – активация антител к инф агенту и частично аутоантител к поврежденным гепатоцитам, повышенная утилизация клеток в селезенке – повышение температуры, спленомегалия.
Холестаз – нарушение оттока желчи и ее накопление в крови, что ведет к зуду и провоцирует рассчесы.
Печеночная энцефалопатия – изза несостоятельной детоксикационной функции печени, накоплении эндотоксинов вируса гепатита, метаболитов, выход большого колличества аммиака в кровь, его проникновение через ГЭБ и его токсическое воздействие на мозг.
Гепатомегалия изз диффузного цитолиза и массивного некроза гепатоцитов, их набухание, восп.
Геморрагический синдром изза сниженного синтеза печенью факторов свертывания крови – повышенная кровоточивость, плюс циркуляция по кровотоку токсического аммиака – жк кровотечение и экхимозы на коже. К тому же циркуляция имунных компексов, повреждающих стенки сосудов.
ОПечН из-за поражения гепатоцитов, их некроза, невозможности выполнять функции собств детоксикационной функции Вкл печ энцефалопатию, диспепсические расстройства и геморрагические экхимозы.
- Осложнения: массивный некроз печени, отек ГМ, жк кровотечения, сепсис, шоковые состояния, ОПН, гепатоуремический синдром, острый панкреатит, печеночная энцефалопатия – прекома/кома.
- с Гепатитом С, миксом В и Д по лаб данным, аутоиммунным гепатитом при отрицательных пробах В и С.
- В – днк содержащий ортогепадный вирус, инфекционное заболевание печени. Источник – больные люди и вирусоносители, кровь и её компоненты. Пути передачи преимущественно парентеральный механизм – гемотрансфузии, хир вмешательства, татуировки. также контактный – при поврежденных половых органах например, вертикальный – интранатально.
- Все клинические формы ВГВ, ВГС, ВГД независимо от степени тяжести госпитализируются экстренно, плановой госпитализации нет.
- ОАК – лейкопения, лимфоцитоз, тромбоцитопения, СОЭ в норме.
ОАМ – желчные пигменты, уробилиноген.
БХ крови – повышение алат и асат, общего билирубина за счет прямого, снижен протромбиновый индекс.
ИФА кровь -HBV-инфекции (HBsAg, анти-НВсore IgM), HСV-инфекции (анти-HCV), В и D (HBsAg, анти-HBc IgM в сочетании с анти-НDV IgM, анти-НDV IgG).
ПЦР – (обнаружение ДНК вируса гепатита В, РНК HDV вируса гепатита D, РНК ВГС вируса гепатита С).
+инстр УЗИ ОБП (увеличение печени).
+КТ/МРТ ГМ – печ энцефалопатия/отек.
- Режим постельный с переходом на полупостельный, диета стол 5.
Дезинтоксикационная терапия – до 2 л (5% раствор декстрозы, 0,9% раствор натрия хлорида) в/в по 2 раза в день 10-15дней + употребление жидкости 1,5-2 литра в день, плазмаферез, подключение альбумина, СЗП – детоксикация, орнитина – для вывода аммиака, психомоторного возбуждения – натрия оксибутират.
При ОПН/кома – сразу катетеризация 2 вен, мочевого пузыря, подача кислорода 4-8 л/мин.
Трансплантация печени при фульминантном/прогрессировании.
Д учет постоянно, контроль 1,3,6 месяцев после выхдоровления.
- Специфическая профилактика – вакциной от ВГВ новорожденным в первые двенадцать часов жизни; контактные лица в очагах ВГВ для профилактики полового и бытового путей передачи; медицинские работники, студенты медвузов, реципиенты крови, ВИЧ инфицированные, по желанию. Противоэпид мероприятия гигиеническое воспитание в школах/вузах/санпросвет работа – избегать употребления наркотиков, инъекций ЛС в антисанитарных условиях, беспорядочных незащищенных половых связей, совместного использования предметов личной гигиены, соблюдать технику безопасности, работая в мед организациях.
