Городская поликлиника №8
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: Демипова Татьяна Александрова
Пол: женский
Дата рождения: 12.06.1949г. (70 лет)
Национальность: украинка
Адрес: г.Нур-Султан, ул.Керей,Жанибек хандар 11/1, кв 6
Место работы: Пенсионер
Осмотр терапевта: 03.02.2020г
Жалобы: Жалуется на головные боли, головокружение,тяжесть в затылке,слабость, тошноту.
Анамнез заболевания: Первые симптомы появились в 2005 году на фоне сахарного диабета II типа и после находилась на диспансерном учете . После обследования в стационаре был поставлен диагноз “Церебральный атеросклероз”. Головные боли появлялись при стессовых ситуациах , длились в течения всего дня . Приходила в поликинку №8 для купирования болей.Принимает Сиофор 850 1 раз перед сном.По словам пациента соблюдает строгую диету и уровень сахара не превышало 7 ммоль\л за последние 13 лет.
Анамнез жизни: Семейный анамнез отегощён, отец и мать страдали сахарным диабетом . Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает.Перенесла операцию по удалению желечного пузыря (2002 году) и аппендицита (1976). Страдает узловым зобом щитовидной железы и артериальной гипертензией II степени (принимает Каптоприл 1 таб. под язык и Энап 5 мг).
Объективно: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное. Кожные покровы умеренно бледные, чистые. Пульс 79 уд/сек , АД 170/100 уд/сек. При аускультации выслушивается акцент 2го тона над аортой. Перкуторные границы сердца не расширены. Рост 163см, вес 72кг. Отмечается избыточная масса тела, ИМТ=27,09. Признаков заболевания почек нет. Зев не гиперемирован, язык не обложен. Лимфоузлы не пальпируются Со стороны дыхательной системы без патологических особенностей. Живот мягкий, безболезненный. На стул, диурез жалоб не предъявляет. Суставы подвижны.
Предварительный диагноз: Церебральный атеросклероз ; Артериальная гипертония II степени, степень риска 2;
Обследования: ОАК , ОАМ , Б\Х крови (холестерин,ЛПВП, ЛПНП ), уровень глюкозы , УЗДГ сосудов головного мозга.
Рекомендовано: Модификация образа жизни: ограничение соли, снижение массы тела, регулярная физическая активность, продолжать соблюдение диеты.
Антогонист кальция (амлодипин 2,5мг 1 раз в сутки), Ловастатин 20 мг перед сном, Ацетилсалициловая кислота 75 мг .
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Общий анализ крови 04.02.2020:
эритроциты – 4,2* 1012 /л
Hb – 138г/л
цветной показатель – 0,98
лейкоциты – 5,6 * 109 /л
Тромбоциты-221*109 /л
палочкоядерные нейтрофилы – 3%
сегментоядерные – 69%
эозинофилы – 2%
лимфоциты – 21%
моноциты – 5%
Б/Х крови от 04.02.2020
Общий белок-86,0 г/л глюкоза-6,7 ммоль/л
холестерин-6,3 ммоль/л(общий), ЛПВП-1,69, ЛПНП-3,56, коэффициент атерогенности-2,73
креатинин 0,096 ммоль/л
билирубин общий-15,7ммоль/л
АЛТ 23,0,АСТ 20,0, Триглицериды-2,29
Анализ мочи от 04.02.2020
Цвет соломенно- желтый
Прозрачная
уд.вес 1022
реакция кислая
белок – 0,82 %
сахар – положит.
лейкоциты – 1-2-0 в поле зрения
эритроциты 0-0-1 в поле зрения
УЗДГ сосудов головног мозга :
Окончательный диагноз: Церебральный атероскероз, легкой степени тяжести;Артериальная гипертония II степени, степень риска 2;
Врач:
