Артериальная гипертензия

   Задача 1.

Жалобы. Больная С, 50 лет, предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, мелькание “мушек” перед глазами, тошноту.

Анамнез заболевания. Больна около 10 лет, когда при профилактическом осмотре впервые были выявлены повышенные цифры АД до 160/100 мм. рт. ст. С этого времени стали периодически беспокоить головная боль, головокружение, шум в ушах. Принимала гипотензивные препараты. Дважды находилась на стационарном лечении. Последние 3 года цифры АД периодически повышались до 220/110 мм. рт. ст. На фоне приема гипотензивных препаратов АД снижалось до 140/90 мм. рт. ст. Около двух часов назад вновь появились головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота. Настоящее ухудшение связывает с нервным напряжением. В связи с гипертоническим кризом поступила в стационар.

Анамнез жизни. Анамнестических сведение о заболеваниях почек нет. Наследственность: мать больной страдает артериальной гипертонией с 42- летнего возраста.

Объективно: кожа обычной окраски, чистая. Видимых отеков нет. Левая граница относительной сердечной тупости на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца звучные, акцент II тона над аортой. Пульс – 70 в минуту, ритмичный. АД – 220/110 мм. рт.ст.

Диагноз: Артериальная гипертензия. II ст., риск 3.

Осложнение: Гипертонический криз.

2. План обследования: 1) Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ в динамике; 2) биохимическое исследование крови: общий холестерин, триглицериды, глюкоза электролиты (калий, натрий), креатинин; 3) УЗИ почек; 4) консультации окулиста и невролога.
3. Схема лечения: 1) купирование криза: дибазол 1% р-р – 6,0 мл внутривенно струйно; под язык нифедипин 10 мг; 2) базисная терапия: внутрь энап по 10 мг 2 раза в день + индапамид 2,5 мг утром ежедневно.

Синдромы:

Основной: артериальной гипертензии

Дополнительный: синдром кардиомегалии, ДЛП

АНАЛИЗ КРОВИ

ҚАН ТАЛДАУЫ

АНАЛИЗ МОЧИ НЕСЕП ТАЛДАУЫ

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

На ЭКГ – синусовый ритм с ЧСС – 75 в мин, признаки гипертрофии левого желудочка.

Задача 2. 

Больной К., 45 лет, обратился к врачу с жалобами на боли за грудиной сжимающего характера, без иррадиации, возникающие при значительной физической нагрузке, длящиеся до 8 минут, купирующиеся в покое. Впервые подобные боли возникли 2 недели назад после эмоционального стресса. Объективно: состояние удовлетворительное. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, 68 в мин. АД – 130/80 мм рт. ст. со стороны других органов патологии не обнаружено.

1. Диагноз: ИБС: впервые возникшая стенокардия.
2. Тактика ведения при первом контакте с больным: 1) нитроглицерин под язык для купирования приступа; 2) назначить внутрь кардиомагнил 150 мг после еды; 3)госпитализация в кардиологический стационар.
3. План обследования: 1) общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ; 2)биохимическое исследование крови: ACT, КФК, МВ-КФК, тропонин I; общий холестерин, липопротеиды высокой, низкой и очень низкой плотности; триглицериды, глюкоза.
4. Схема лечения: 1) введение гепарина под контролем активированного частичного тромбопластинового времени; 2) внутрь тромбоАСС или кардиомагнил после еды, небилет по 5 мг 2 раза в день, нитросорбид но 10 мг 4 раза в день, аторис 20 мг вечером.

Синдромы:

Основной: синдром коронарогенной кардиалгии(стенокардии)

Дополнительные: ДЛП

АНАЛИЗ КРОВИ ҚАН ТАЛДАУЫ

АНАЛИЗ МОЧИ

НЕСЕП ТАЛДАУЫ

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 70 в мин.

Задача 3. 

Больной Н., 62 лет, поступил с жалобами на жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающую при ходьбе по комнате и в покое, длящуюся до 7 минут, купирующуюся приемом 2-3 таблеток нитроглицерина; одышку при ходьбе, сердцебиение. Болен около 10 лет, отмечал появление болей за грудиной при подъеме по лестнице на 3-й этаж, купирующихся приемом 1 таблетки нитроглицерина, и в покое. Ухудшение самочувствия в течение двух недель, когда появились вышеописанные жалобы. Объективно: состояние удовлетворительное. Границы относительной сердечной тупости смещены влево (на 1 см кнаружи от среднеключичной линии). Тоны сердца приглушены, выслушиваются единичные экстрасистолы. Пульс аритмичный – 76 в мин. АД 140/90 мм.рт.ст.

1. Диагноз: ИБС – прогрессирующая стенокардия. Осл. ХСН IIФК, экстрасистолия.
2. План обследования: 1) общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ; 2)биохимическое исследование крови: ACT, КФК, МВ-КФК, тропонин I; общий холестерин, липопротеиды высокой, низкой и очень низкой плотности; триглицериды, глюкоза.
3. Схема лечения: 1) введение гепарина под контролем активированного частичного тромбопластинового времени; 2) внутрь кардиомагнил или тромбоАСС после еды, небилет по 5 мг 2 раза в день, нитросорбид по 10 мг 4 раза вдень, крестор 10 мг вечером

Синдромы:

Основной: синдром коронарогенной кардиалгии(стенокардии)

Дополнительные: синдром ХСН, синдром нарушения ритма, синдром кардиомегалии, ДЛП

АНАЛИЗ КРОВИ ҚАН ТАЛДАУЫ

АНАЛИЗ МОЧИ НЕСЕП ТАЛДАУЫ

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Задача 4.

Больной М., 40 лет, поступил в клинику с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту. Заболел остро. Употребление в пищу некачественных продуктов отрицает. В анамнезе заболеваний сердца и желудочно-кишечного тракта нет. Много курит. Отец больного умер от инфаркта миокарда, мать страдает гипертонической болезнью. Объективно: Пульс – 110 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот при пальпации безболезненный. АД – 140/80 мм.рт.ст. На ЭКГ’ – монофазная кривая в отведениях II, III, AVF.

1. Диагноз: ИБС – трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка.
2. План обследования: 1) общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ; 2)биохимическое исследование крови: ACT, КФК, МВ-КФК, тропонинI; общий холестерин, липопротеиды высокой, низкой и очень низкой плотности.
3. Схема лечения: 1) купирование болевого синдрома: в/в струйное введение 1,0 мл 1% раствора морфина с антигистаминными препаратами или нейролептаналгезия (внутривенное струйное введение фентанила и дроперидола); 2) тромболитическая терапия: в/в капельное введение в течение 7-12 часов стрептокиназы в суммарной дозе от 750000 до 1500000 ЕД; 3) введение гепарина под контролем активированного частичного тромбопластинового времени; 4) внутрь кардиомагнил или тромбоАСС после еды, конкор по 5 мг 2 раза в день, нитросорбид по 10 мг 4 раза в день.

Синдромы:

Основной: синдром абдоминальной боли

Дополнительные: резорбтивно-некротический синдром, нарушения ритма (тахикардия), ДЛП

АНАЛИЗ КРОВИ

ҚАН ТАЛДАУЫ

АНАЛИЗ МОЧИ

НЕСЕП ТАЛДАУЫ

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Задача 5. 

Больной Н., 32 лет, предъявляет жалобы на сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие ночью в покое, длящиеся до 15 минут, не купирующиеся нитроглицерином. Впервые подобные боли возникли 1 месяц назад, и с тех пор беспокоят ночью 2-3 раза в неделю. Объективно: состояние удовлетворительное. Тоны сердца ясные, пульс ритмичный, 80 в мин. по другим органам и системам без патологии. ЧСС – 82 в мин. АД 130/80 мм рт ст.

1. Диагноз: ИБС спонтанная стенокардия.
2. План обследования: 1) общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ; 2)биохимическое исследование крови: ACT, КФК, МВ-КФК, тропонинI; общий холестерин, липопротеиды высокой, низкой и очень низкой плотности; триглицериды, глюкоза; 3) холтеровскоемониторирование.
3. Лечение: внутрь кардиомагнил 75 мг после еды, леркамен по 10 мг 2р/д утром и вечером

Синдромы:

Основной: синдром коронарогенной кардиалгии(стенокардии)

Дополнительные: ДЛП

АНАЛИЗ КРОВИ

ҚАН ТАЛДАУЫ

АНАЛИЗ МОЧИ

НЕСЕП ТАЛДАУЫ

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 82 в мин. При пробах с физической нагрузкой изменений на ЭКГ не обнаружено

Задача 6. 

Больной А, 46 лет, предъявляет жалобы на давящую боль за грудиной при физической нагрузке, иррадиирущую в нижнюю челюсть, левую руку, купирующуюся нитроглицерином через 3 минуты. Давящая боль за грудиной беспокоит в течение года, возникает через 1000 – 1500 метров ходьбы по ровной местности в обычном темпе и подъеме по лестнице на 3-4-й этаж, купируется нитроглицерином. В течение этого времени ухудшения состояния не было. К врачам не обращался. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа обычной окраски, чистая. Видимых отеков нет. Левая граница относительной сердечной тупости по срединно-ключичной линии. Тоны сердца ясные. Пульс – 64 в минуту, ритмичный. АД – 130/80 мм. рт. ст. На ЭКГ изменений не выявлено.

1. Диагноз: ИБС – стенокардия напряжения II ФК.
2. План обследования: 1) общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ; 2)биохимическое исследование крови: общий холестерин, липопротеиды высокой, низкой и очень низкой плотности; триглицериды, глюкоза; 3) велоэргометрия.
3. Лечение: 1) внутрь нитросорбид по 10 мг 4 раза в день, 2)БеталокЗок по 50 mi^–2 раза в день.3)зокор 10 мг вечером

Синдромы:

Основной: синдром коронарогенной кардиалгии(стенокардии)

Дополнительные: ДЛП

АНАЛИЗ КРОВИ

ҚАН ТАЛДАУЫ

АНАЛИЗ МОЧИ

НЕСЕП ТАЛДАУЫ

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Задача 7.

Больной Н., 34 лет, госпитализирован с жалобами на головную боль, утомляемость. В 12-летнем возрасте перенес заболевание почек. В последующие 15 лет жалоб не предъявлял. С 27 лет периодически отмечал головную боль, головокружение, было зарегистрировано повышение АД до 160/100 мм рт. ст., периодически принимал гипотензивные средства. Ухудшение самочувствия в течение 10 дней, когда появились вышеописанные жалобы, связывает с охлаждением. Объективно: состояние удовлетворительное кожа бледная, лицо одутловато, веки отечны. Левая граница сердца по срединно-ключичной линии, тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на аорте. Пульс ритмичный, напряженный – 78 в мин. АД -180/110 мм рт. ст. Другие органы без патологии.

Синдромы:

Основной: синдром артериальной гипертензии

Дополнительные: мочевой синдром, отечный синдром, ДЛП

1. Предварительный диагноз: хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант, обострение. ХПН 0.
2. План обследования: 1) общий анализ крови и мочи, проба по Нечипоренко, проба Зимницкого; 2) ЭКГ; 3) биохимическое исследование крови: общий холестерин, триглицериды, глюкоза, электролиты (калий, натрий), креатинин и мочевина, клиренс эндогенного креатинина (проба Реберга); 4) УЗИ почек; 5) осмотр окулиста.
3. Схема лечения: 1) гипогензивная терапия: внутрь энап по 5 мг 2 раза в день + индапамид 2,5 мг утром ежедневно В дальнейшем постепенная корректировка базисной гипотензивной терапии (подбор препаратов и их доз) до достижения целевого уровня АД (систолическое < 130 и диастолическое <90 мм.рт.ст.); 2) внутрь курантил по 75 мг 3 раза в день.

АНАЛИЗ КРОВИ

ҚАН ТАЛДАУЫ

АНАЛИЗ МОЧИ

НЕСЕП ТАЛДАУЫ

Метод Нечипоренко

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Задача 8.

Больная П., 30 лет, поступила в стационар с жалобами на головную боль, слабость, жажду, частое мочеиспускание, увеличение массы тела. Слабость и увеличение массы тела беспокоят около года, полгода назад обнаружено повышение АД до 150/100 мм рт. ст.; постепенно появилась жажда, полиурия, угреватость кожи, нарастали слабость и увеличение массы тела. Объективно: состояние удовлетворительное, избыточное отложение жира на лице, груди, животе, бедрах. На коже живота и бедер багрово-красные полосы. На лице, груди спине гипертрихоз. Границы сердца умеренно расширены влево, тоны приглушены, тахикардия. АД – 200/ 100 мм рт ст. OAK: лейкоцитоз. Сахар крови 7,8 мм/л.

Синдромы:

Основной: синдром артериальной гипертензии

Дополнительные: инсипидарный синдром, синдром нарушения ритма(тахикардия), ДЛП.

1. Предварительный диагноз: синдром или болезнь Иценко-Кушинга. Симптоматическая гипертензия.
2. Схема дальнейшего обследования: 1) определение уровня кортизола в крови; 2)определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой; 3) проба с дексаметазоном; 4) визуализация надпочечников и гипофиза: УЗИ, компьютерная томография, МРТ.

АНАЛИЗ КРОВИ

ҚАН ТАЛДАУЫ

АНАЛИЗ МОЧИ

НЕСЕП ТАЛДАУЫ

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Задача 9.

Больной Т., 20 лет, поступил в стационар с жалобами на приступы сердцебиения, сопровождающиеся дрожью, потливостью, побледнением, головокружением, интенсивной головной болью, тошнотой, рвотой. Болен 2 года. Вначале приступы продолжались 10-15 минут, затем продолжительность увеличилась до 2-3 часов. Во время приступов определялось повышенное АД. Был поставлен диагноз гипертоническая болезнь, терапия резерпином, клофелином, допегитом не дала эффекта. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. При аускультации сердца акцент 2-го тона на аорте. АД – 140/90 мм рт ст. При пальпации почек появились чувство страха, бледность кожных покровов, похолодание и тремор конечностей, тошнота. АД – 250/130 мм рт ст. Пульс напряженный 120 в мин.

1. Предварительный диагноз: феохромоцитома. Симптоматическая гипертензия.
2. Схема дальнейшего обследования: 1) определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче; 2) визуализация опухоли (КТ, УЗИ, сцинтиграфия, МРТ).

Синдромы:

Основной: синдром артериальной гипертензии

Дополнительные: синдром нарушения ритма (тахикардия, экстрасистолия), ДЛП

АНАЛИЗ КРОВИ

ҚАН ТАЛДАУЫ

АНАЛИЗ МОЧИ

НЕСЕП ТАЛДАУЫ

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

ЭКГ: тахикардия, желудочковая экстрасистолия.

Задача 10.

Больной М., 46 лет, шофер, заболел остро: 14 декабря повысилась температура тела до 38,5⁰ С, появились катаральные явления. Лечился амбулаторно без особого эффекта. 18 декабря появились неприятные ощущения за грудиной, чувство нехватки воздуха, которые нарастали. Доставлен в стационар в тяжелом состоянии. Кожные покровы синюшны, холодные на ощупь. В легких – укорочение перкуторного звука в заднебоковых отделах ниже угла лопатки, в этих областях дыхание ослаблено, влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧД – 22 в минуту. Пульс – 100 в минуту, аритмичный, слабого наполнения. АД – 90/60 мм рт. ст. Границы относительной тупости сердца: правая – на 2 см от края грудины, левая – на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца глухие, на верхушке – систолический шум. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 3 см, плотноватая.

Предваритеьный диагноз: Острый диффузный инфекционно-аллергический миокардит.

План обследования включает: ЭКГ в динамике, эхокардиоскопию, кровь на СРБ, белковые фракции, КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, кровь на противовирусные и противобактериальные антитела, рентгенографию органов грудной клетки, сцинтиграфию, кровь на ЦИК, иммуноглобулины.

Синдромы:

Основной: синдром острой сердечной недостаточности

Дополнительные: кардиомегалии, кардиалгии некоронарогенной, нарушения ритма (тахикардия, экстрасистолия), ДЛП

АНАЛИЗ КРОВИ

ҚАН ТАЛДАУЫ

АНАЛИЗ МОЧИ

НЕСЕП ТАЛДАУЫ

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

1. ЭКГ – прилагается.

2. ЭХО-КС – снижение сердечного выброса, полость левого желудочка дилатирована.
3. Посев крови стерилен.

План лечения: глюкокортикоидные гормоны, НВПС, антибиотики, ингибиторы кининовой системы, средства, улучшающие метаболизм в миокарде, лечение НК, антиаритмическая терапия, антиагреганты, дезинтоксикационная терапия.

Задача 11.

Больной К., 56 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку в покое преимущественно инспираторного характера, отеки ног, ноющие боли в области сердца, сердцебиение и перебои в сердце, тяжесть и ноющие боли в правом подреберье.

Заболел 3 месяца назад без видимой причины, когда отметил появление одышки при небольшой физической нагрузке. Несмотря на проводившееся амбулаторное лечение мочегонными, сердечными гликозидами, состояние прогрессивно ухудшалось, в связи с чем госпитализирован. Выяснено, что отец и старший брат больного умерли от сердечной недостаточности, хотя не страдали гипертензией и ишемической болезнью сердца.

Объективно: общее состояние тяжелое. Ортопное. Одышка в покое с ЧД 28 в 1 мин. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Акроцианоз, слабый диффузный цианоз лица. Отмечается набухание и пульсация шейных вен. Выраженные отеки стоп и голеней.

Грудная клетка правильной формы. Перкуторный звук притуплен в нижних отделах легких. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные мелкопузырчатые хрипы.

Область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок разлитой, ослаблен, определяется в У межреберье по передней подмышечной линии. Границы относительной тупости существенно расширены во все стороны: правая – на 2,0 см кнаружи от правой парастернальной линии, верхняя – во П межреберье, левая – совпадает с верхушечным толчком. Тоны сердца на верхушке приглушены, П тон акцентирован на легочной артерии. Патологический 3 тон на верхушке, здесь же мягкий систолический шум. Пульс – 104 в 1 мин., аритмичный за счет частых (до 10 в 1 мин.) экстрасистол, пониженного наполнения и напряжения. АД – 95/70 мм рт ст. Живот мягкий, умеренно болезненый  в правом подреберье. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотноватая, край закруглен.

Предварительный диагноз: дилатационная (застойная) кардиомиопатия, ХСН II ФК.

План дополнительного обследования: ЭКГ, ЭХО-КС, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови, анализ крови на АСТ, АЛТ, ДФА, СРБ, общий белок и белковые фракции, общий анализ мочи.

Синдромы:

Основной: синдром хронической сердечной недостаточности

Дополнительные: кардиомегалии, кардиалгии некоронарогенной, нарушения ритма (тахикардия, экстрасистолия)

Результаты дополнительного обследования к задаче

АНАЛИЗ КРОВИ

ҚАН ТАЛДАУЫ

АНАЛИЗ МОЧИ

НЕСЕП ТАЛДАУЫ

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

БЕЛКИ И БЕЛКОВЫЕ ФРАКЦИИ

1. Эхокардиоскопия: расширение полостей сердца, незначительное утолщение задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Снижение фракции выброса левого желудочка до 40%.

Принципы лечения: симптоматическая терапия, направленная на:
– уменьшение признаков СН ( сердечные гликозиды в малых дозах, ингибиторы АПФ, мочегонные средства, периферические вазодилататоры, бета-адреноблокаторы, средства, улучшающие метаболизм миокарда);
– устранение экстрасистолии ( кордарон, этацизин, бета-адреноблокаторы, препараты калия);
– улучшение реологических свойств крови ( гепарин, аспирин).

Задача 12.

Больной В., 58 лет, инженер, 2 часа назад во время работы на дачном участке внезапно возникло ощущение частого беспорядочного сердцебиения, сопровождавшееся слабостью, неприятными ощущениями в области сердца. Доставлен в приемное отделение больницы. Подобные ощущения сердцебиения, чаще во время нагрузки, отмечает в течение последнего года. Данные эпизоды были кратковременными и проходили самостоятельно в состоянии покоя. При анализе амбулаторной карты за последние 2 года отмечено неоднократно повышенное содержание холестерина (7,6 ммоль/л – преобладают липопротеиды низкой плотности).

Объективно: кожные покровы несколько бледноваты, гиперстенический тип сложения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца – по срединно-ключичной линии. АД – 150/100 мм рт. ст. Пульс на лучевых артериях – частый, аритмичный, частота – 102 в 1 минуту. Тоны сердца на верхушке имеют непостоянную звучность, аритмичны, ЧСС – 112 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Предварительный диагноз – ИБС: нарушение ритма по типу пароксизмальной мерцательной аритмии (тахисистолическая форма).

План дообследования больного: ЭКГ, суточное мониторирование по Холтеру, ЭХО-КС, электрофизиологические исследования сердца, лабораторные показатели: АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, глазное дно.

Синдромы:

Основной: синдром нарушения ритма (тахисистолическая форма мерцательной аритмии)

Дополнительные: кардиалгии некоронарогенной, артериальной гипертензии, ДЛП

АНАЛИЗ КРОВИ

ҚАН ТАЛДАУЫ

АНАЛИЗ МОЧИ

НЕСЕП ТАЛДАУЫ

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

1. ЭКГ – прилагается.
2. ЭХО-КС – небольшое расширение полостей левого предсердия-(3,8 см).
3. Лечение: основная задача – снять пароксизм и восстановить синусовый ритм:
   препараты 1 группы (новокаинамид, хинидин, ритмилен);
   электростимуляция.
   В противорецидивной терапии: кордарон, В-блокаторы, антагонисты кальция, препараты 1-ой группы антиаритмических средств. Лечение ИБС – антихолестеринемические препараты, диета.