История болезни

Паспортные данные

  1. ФИО: Абетаев Тимур Ергалиулы
  2. Пол: мужской
  3. Дата рождения: 18.06.2000
  4. Национальность: казах
  5. Место работы, профессия, должность: студент I курса, КАЗ АТК
  6. Адрес: г. Астана, ул. Ы.Дукенулы 6-5
  7. Дата и время поступления: 14.11.2015, 23:15
  8. Диагноз при поступлении: закрытый перелом лонной и седалищной кости справа.

14.11.2015 23:15 Осмотр дежурного травматолога

Жалобы пациента. Боли в области таза справа, нарушение опороспособности правой нижней конечности.

Anamnesis morbi. Со слов больного травма автодорожная за 1 час до поступления в результате ДТП, пассажир. Сопровождающими доставлен в НИИТО. В приёмном покое осмотрен травматологом, хирургом, произведена рентгенография. Госпитализирован в отделение политравмы.

Anamnesis vitae: болезнь Боткина, туберкулез, бруцеллез, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез без особенностей.

Status praesens: общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы, видимы слизистые обычной окраски, тургор снижен. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям. ЧДД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 80 в минуту. АД = 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. При пальпации живот мягкий, болезненный над лонным сочленением. Моча светлая.

Status localis: при осмотре больной на каталке, в области таза видимой костной патологии нет. При пальпации болезненность в паховой области справа. Положителен симптом прилипшей пятки справа. Положителен симптом Ларрея, Вернейля. Сосудистых и неврологических расстройств не периферии нет.

На рентгенограмме костей таза имеется нарушение целостности костной ткани ветвей лонной, седалищной костей справа, смещение костных отломков.

На основании жалоб, анамнеза, клинических и рентгенологических даных выставлен предварительный диагноз: Закрытый перелом лонной, седалищной костей справа со смещением.

План обследования:

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Кровь на РВ.
  4. Кал на яйца глист.
  5. Электрокардиография.
  6. Сахар крови.
  7. Печеночные пробы.
  8. Время свертывания и длительность кровотечения.
  9. ПТИ, фибриноген.
  10. Креатинин, мочевина, общий белок.
  11. КТ таза.

План лечения:

  1. Кетонал 2,0 в/м + Димедрол 1%-1 мл при болях.
  2. Фраксипарин 0,3х1 р п/к.
  3. Профилактика тромбо, жировой эмболии, пролежней, дыхательная гимнастика.
  4. В палате больной уложен по Волковичу.
  5. Определение дальнейшей тактики лечения после дообследования и общеклинического разбора.

14.11.2015 23:15 Осмотр хирурга

Жалобы пациента. Боли в области таза справа, нарушение опороспособности правой нижней конечности.

Anamnesis morbi. Со слов больного травма автодорожная за 1 час до поступления в результате ДТП, пассажир. Сопровождающими доставлен в НИИТО. В приёмном покое осмотрен травматологом, хирургом, произведена рентгенография, УЗИ, взяты общеклинические анализы. Госпитализирован в отделение политравмы.

Anamnesis vitae: болезнь Боткина, туберкулез, бруцеллез, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез без особенностей.

Status praesens: общее состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы, видимы слизистые обычной окраски, тургор снижен. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям. ЧДД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 80 в минуту. АД = 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. При пальпации живот мягкий, болезненный внизу живота, перистальтика прослушивается. Перкуссия в отлогих местах притупления нет. Симптомов раздражения брюшины нет. Моча самостоятельно, светлая.

Status localis: при осмотре больной на каталке, в области таза видимой костной патологии нет. При пальпации болезненность в паховой области справа. Положителен симптом прилипшей пятки справа. Положителен симптом Ларрея, Вернейля. Сосудистых и неврологических расстройств не периферии нет.

На рентгенограмме костей таза имеется нарушение целостности костной ткани ветвей лонной, седалищной костей справа, смещение костных отломков.

УЗИ органов брюшной полости и почек: патологии и свободной жидкости не выявлено.

На основании жалоб, анамнеза, клинических и рентгенологических даных выставлен предварительный диагноз: Сочетанная травма. Закрытый перелом лонной, седалищной костей справа со смещением. Тупая травма живота. Ушиб мочевого пузыря. Микрогематурия.

План обследования: 

  1. Общие анализы крови и мочи.
  2. Микрореакция.
  3. Консультация уролога.
  4. КТ таза.

План лечения:

  1. Трамадол 2,0 в/м 2 раза.
  2. Анальгин 50% – 2,0 + Димедрол 1,0 в/м 2 р/д.
  3. Этамзилат 2,0 в/м 2 раза.
  4. Цефазолин 1,0 в/м 2 раза.
  5. Палин по 1 кап х 2 раза в день.

15.11.2015 11:00 Предоперационный эпикриз

На оперативное лечение предлагается Абетаев Т.Е., 15 лет с диагнозом:

Сочетанная травма. Закрытый перелом лонной, седалищной костей справа со смещением. Разрыв мочевого пузыря.

Поступил с жалобами на боли в области таза справа, внизу живота, нарушение опороспособности правой нижней конечности.

Anamnesis morbi. Со слов больного травма автодорожная за 1 час до поступления в результате ДТП, пассажир. Сопровождающими доставлен в НИИТО. В приёмном покое осмотрен травматологом, хирургом, произведена рентгенография, УЗИ, взяты общеклинические анализы. Госпитализирован в отделение политравмы.

Anamnesis vitae: болезнь Боткина, туберкулез, бруцеллез, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез без особенностей.

Status praesens: общее состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы, видимы слизистые обычной окраски, тургор снижен. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям. ЧДД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 80 в минуту. АД = 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. При пальпации живот мягкий, болезненный внизу живота, перистальтика прослушивается. Перкуссия в отлогих местах притупления нет. Симптомов раздражения брюшины нет. Моча самостоятельно, светлая.

Status localis: при осмотре больной на каталке, в области таза видимой костной патологии нет. При пальпации болезненность в паховой области справа. Положителен симптом прилипшей пятки справа. Положителен симптом Ларрея, Вернейля. Сосудистых и неврологических расстройств не периферии нет.

На рентгенограмме костей таза имеется нарушение целостности костной ткани ветвей лонной, седалищной костей справа, смещение костных отломков.

УЗИ органов брюшной полости и почек: патологии и свободной жидкости не выявлено.

В динамике состояние стабильное, однако, отсутствует моча по уретральному катетеру, при УЗМ-признаки разрыва мочевого пузыря.

Показания к операции – разрыв мочевого пузыря.

Планируется в условиях общего наркоза лапаротомия, ушивание разрыва мочевого пузыря.

Получено согласие отца несовершеннолетнего пациента на операцию.

Приглашен уролог на операцию.

Протокол операции

Больной Абетаев Т.Е., 15 лет

Диагноз до операции: тупая травма живота. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Операция: нижнесрединная лапаротомия, ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия.

В условиях общего наркоза после обработки операционного поля выполнена нижнесрединная лапаротомия. В околопузырной клетчатке гематома, после выделения которой обнаружен внебрюшинный разрыв передней стенки мочевого пузыря. Рана 2 и 2 см, с неровными краями. Паравезикальная гематома распространяется забрюшинно на лонное сочленение. При ревизии из устьев мочеточников поступает светлая моча. В просвете мочевого пузыря сгустки, удалены. Установлен без препятствия катетер Фоллея. Наложена эпицистостомия с ушиванием раны мочевого пузыря. Гидропроба на герметичность швов – герметичны. Инородных тел нет. В рейтцево пространство установлен дренаж, выведен в нижнем углу раны.

Рана послойно ушита. Дренажи фиксированы к коже. Повязки.

Интраоперационная кровопотерия: 200 мл.

Послеоперационный диагноз: Сочетанная травма. Тупая травма живота. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Закрытый перелом лонной и седалищной костей справа со смещением костных отломков.

16.11.2015 Осмотр лечащего врача

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание прослушивается по всем полям, везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в минуту, перкуторно легочный звук. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС = 76 уд. в минуту, АД = 120/70 мм рт.ст. Язык чистый, суховат. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут. При пальпации живот умеренно болезнен в области послеоперационных ран. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника выслушивается, газы отходят. Стула не было. Мочеиспускание через трансуретральный катетер, выделено 1800 мл, гематурия.

Status localis: Эпицистостома функционирует. Повязки в области послеоперационной раны умеренно промокли геморрагическим отделяемым. Раны без признаков воспаления, швы состоятельны, обработаны антисептиками, наложены спиртовые повязки.

Наблюдение в динамике, лечение получает по листу назначения.

16.11.2015 Обоснование клинического диагноза

Пациент госпитализирован в экстренном порядке с жалобами на боли в области таза справа, нарушение опороспособностей правой нижней конечности.

Anamnesis morbi. Со слов больного травма автодорожная за 1 час до поступления в результате ДТП, пассажир. Сопровождающими доставлен в НИИТО. В приёмном покое осмотрен травматологом, хирургом, произведена рентгенография. Госпитализирован в отделение политравмы.

Anamnesis vitae: болезнь Боткина, туберкулез, бруцеллез, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез без особенностей.

Status praesens: общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы, видимы слизистые обычной окраски, тургор снижен. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям. ЧДД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 80 в минуту. АД = 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. При пальпации живот мягкий, болезненный над лонным сочленением. Моча светлая.

Status localis: при осмотре больной на каталке, в области таза видимой костной патологии нет. При пальпации болезненность в паховой области справа. Положителен симптом прилипшей пятки справа. Положителен симптом Ларрея, Вернейля. Сосудистых и неврологических расстройств не периферии нет.

На рентгенограмме костей таза от 14.11.2015 имеется нарушение целостности костной ткани ветвей лонной, седалищной костей справа, смещение костных отломков.

УЗИ органов брюшной полости от 14.11.2015: патологии и свободной жидкости не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости от 15.11.2015: на момент осмотра наличие свободной жидкости в правом боковом канале. Признаки частичного повреждения мочевого пузыря (разрыв), наличие забрюшинной гематомы.

На основании всего вышеперечисленного выставлен клинический диагноз: Сочетанная травма. Тупая травма живота. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Закрытый перелом лонной и седалищной костей справа со смещением костных отломков.

18.11.2015 Осмотр лечащего врача

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны, на умеренную боль в области перелома лонной и седалищной костей справа. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание прослушивается по всем полям, везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 18 в минуту, перкуторно легочный звук. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС = 74 уд. в минуту, АД = 120/70 мм рт.ст. Язык чистый, суховат. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут. При пальпации живот умеренно болезнен в области послеоперационных ран. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника выслушивается, газы отходят. Стул был, оформленный. Мочеиспускание через трансуретральный катетер, выделено 1750 мл, гематурия.

Status localis: Эпицистостома функционирует, промыта физ. раствором до чистых вод, трансуретральный катетер функционирует, промыт до чистых вод. По дренажу скудное геморрагическое отделяемое. Повязка в области послеоперационной раны сухая, чистая. Рана без признаков воспаления, швы состоятельны, обработаны антисептиками, наложена спиртовая повязка.

Наблюдение в динамике, лечение получает по листу назначения.

19.11.2015 Назначено:

КТ костей таза

20.11.2015 Назначено:

УЗИ органов брюшной полости, мочевого пузыря.

20.11.2015 Осмотр лечащего врача

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны, на умеренную боль в области перелома лонной и седалищной костей справа. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание прослушивается по всем полям, везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в минуту, перкуторно легочный звук. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС = 72 уд. в минуту, АД = 120/70 мм рт.ст. Язык чистый, суховат. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут. При пальпации живот умеренно болезнен в области послеоперационных ран. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника выслушивается, газы отходят. Стул был, оформленный. Мочеиспускание через трансуретральный катетер, выделено 1800 мл, моча тёмно-желтого цвета.

Status localis: Эпицистостома функционирует, промыта физ. раствором до чистых вод, трансуретральный катетер функционирует, промыт до чистых вод. По дренажу скудное геморрагическое отделяемое. Повязка в области послеоперационной раны сухая, чистая. Рана без признаков воспаления, швы состоятельны, обработаны антисептиками, наложена спиртовая повязка.

КТ костей таза от 19.11.2015: картина перелома левой боковой массы крестца, тела правой лонной кости, ветви правой седалищной кости, без смещения. Не исключается перелом тела L5 позвонка.

УЗИ органов брюшной полости от 20.11.2015: на момент осмотра в правом и левом боковых каналах и в малом тазу свободной жидкости не выявлено.

Назначено: Консультация уролога.

Наблюдение в динамике, лечение получает по листу назначения.

23.11.2015 Назначено:

Консультация нейрохирурга для исключения перелома тела L5 позвонка.

23.11.2015 Осмотр лечащего врача

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительную боль в области лонной и седалищной костей справа, умеренную боль в поясничной области, наличие трансуретрального катетера. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание прослушивается по всем полям, везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 18 в минуту, перкуторно легочный звук. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС = 74 уд. в минуту, АД = 120/70 мм рт.ст. Язык чистый, суховат. При пальпации живот умеренно болезнен в области послеоперационных ран. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника выслушивается, газы отходят. Стула не было. Мочеиспускание через трансуретральный катетер, выделено 1750 мл, моча светлая.

20.11.2015: консультирован урологом, рекомендовано удалить эпицистостому, наблюдение в динамике.

Status localis: Эпицистостома удалена 21.11.2015, трансуретральный катетер функционирует, промыт до чистых вод. По дренажу скудное геморрагическое отделяемое. Повязка в области послеоперационной раны сухая, чистая. Рана без признаков воспаления, швы состоятельны, обработаны антисептиками, наложена спиртовая повязка.

Лечение получает по листу назначения.

24.11.2015 Этапный эпикриз

Пациент Абетаев Т.Е., 15 лет, находится в отделении политравмы с 14.11.2015 с диагнозом:

Сочетанная травма. Тупая травма живота. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Закрытый перелом лонной и седалищной костей справа со смещением костных отломков.

Жалобы пациента при поступлении: Боли в области таза справа, нарушение опороспособности правой нижней конечности.

Anamnesis morbi. Со слов больного травма автодорожная за 1 час до поступления в результате ДТП, пассажир. Сопровождающими доставлен в НИИТО. В приёмном покое осмотрен травматологом, хирургом, произведена рентгенография. Госпитализирован в отделение политравмы.

Anamnesis vitae: болезнь Боткина, туберкулез, бруцеллез, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез без особенностей.

Status praesens: общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы, видимы слизистые обычной окраски, тургор снижен. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям. ЧДД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 80 в минуту. АД = 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. При пальпации живот мягкий, болезненный над лонным сочленением. Моча светлая.

Status localis: при осмотре больной на каталке, в области таза видимой костной патологии нет. При пальпации болезненность в паховой области справа. Положителен симптом прилипшей пятки справа. Положителен симптом Ларрея, Вернейля. Сосудистых и неврологических расстройств не периферии нет.

На рентгенограмме костей таза от 14.11.2015 имеется нарушение целостности костной ткани ветвей лонной, седалищной костей справа, смещение костных отломков.

УЗИ органов брюшной полости от 15.11.2015 10:15: на момент осмотра наличие свободной жидкости в правом боковом канале. Признаки частичного повреждения мочевого пузыря (разрыв), наличие забрюшинной гематомы.

УЗИ органов брюшной полости от 15.11.2015 11:15: на момент осмотра в правом и левом боковых каналах, в обеих плевральных полостях свободной жидкости не выявлено. Признаки частичного повреждения мочевого пузыря (разрыв), наличие забрюшинной гематомы.

15.11.2015: в экстренном порядке произведена операция нижнесрединная лапаротомия, ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия.

КТ костей таза от 19.11.2015: картина перелома левой боковой массы крестца, тела правой лонной кости, ветви правой седалищной кости, без смещения. Не исключается перелом тела L5 позвонка.

УЗИ органов брюшной полости от 20.11.2015: на момент осмотра в правом и левом боковых каналах и в малом тазу свободной жидкости не выявлено.

Консультация нейрохирурга от 23.11.2015: данных за перелом поясничных отделов позвоночника нет.

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительную боль в области лонной и седалищной костей справа, умеренную боль в поясничной области, наличие трансуретрального катетера. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Дыхание прослушивается по всем полям, везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в минуту, перкуторно легочный звук. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС = 72 уд. в минуту, АД = 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, суховат. При пальпации живот умеренно болезнен в области послеоперационной раны. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника выслушивается, газы отходят. Стул был, оформленный. Мочеиспускание через трансуретральный катетер, выделено 1900 мл, моча светлая.

Status localis: Дренаж страховой удален. Трансуретральный катетр фунционирует, промыт до чистых вод. Повязка в области послеоперационной раны сухая, чистая. Рана без признаков воспаления, швы состоятельны, обработаны антисептиками, наложена спиртовая повязка.

Назначено: консультация нейрохирурга.

Лечение получает по листу назначения.

Қажетті материалды таппадың ба? Онда KazMedic авторларына тапсырыс бер

История болезни