Кеуде қуысының зақымдануы.
Кеуде қуысының зақымдануы кезіндегі емде дәрігердің негізгі шешетін мақсаты ол қабырға мен төс сынықтары кезіндегі асқынуларды анықтау (гемо-, пневмоторакс, өкпе, жүрек соққылары, пневмония) және олардың алдын алуын жүргізу.
Қабырға сынықтары.
Қабырға сынықтары барлық сынықтардың 15%- н құрайды, ал кеуденің жабық жарақаттарының 67%-н.
Анатомиялық- физиологиялық ерекшеліктері. Қабырға жіңішке иілген пластинка, артқы (ұзынырақ) бөлігі сүйектен, ал алдыңғы (кеңірек) бөлігі шеміршектен құралған. Қабырғаның артқы ұштарымен – басы және буындық бетімен омыртқалармен байланысады, ал қабырға денесіндегі төмпешікпен – омыртқалардың көлдеңен буындық тесіктерімен. Қабырға иілімі төмпешіктен латеральді орналасып, қабырғаның бұрышын түзеді. Жоғарғы жеті қабырға алдыңғы ұштарымен төспен симфиздар немесе жалпақ буындар арқылы қосылады. 7-9-10 қабырғалар (жалған) төске емес, шеміршек бөлігімен алдыңғы қабырғаның шеміршегіне қосылады. 11-12 қабырғалар бос жатады.
Дем алғанда артқы бөліктерде қабырғалар айналымы жүреді, кеуде қуысы алдыңғы- артқы бөлігінде кеңейеді. Қабырғаларын көтерген кезде шеміршектердің түйіндік йілімдері түзеледі, шеміршек пен төс арасында қозғалыстар пайда болады. Шеміршек созылып және бұралады. Дем алу ағында қабырғалар төмен түседі.
Жіктелуі. Қабырғалар сынықтары-
- жекеленген (1-2 қабырға), көптеген (3 және одан көп),
- біржақты немесе екі жақты,
- ығысумен және ығысусыз
- асқынумен және асқынусыз
Асқынулары:
- Пневмоторакс- ашық, жабық, клапанды (қатайған)
- Гемоторакс- кіші, орташа, тотальді, инфицирленген, ұйыған.
- Өкпе соққысы (контузия)
- Жарақаттан кейінгі пневмония
- Еселенген сынық («флотирленген»).
Жарақат механизмі. Тікелей ұрғанда сынық күш түскен жерде болады және сынған қабырғалар саны соққының күшіне байланысты, және де жарақаттаушы заттың мөлшеріне байланысты. Тікелей емес әсер еткенде қабырғалардың сынуы күш салынған жерден алыс болады. Жарақаттаушы заттың тікелей емес әсері көптеген сынықтарды шақырады. Кеуде қуысының қысылуы алдыңғы- артқы бағытта болғанда сынықтар әдетте көптеген, қолтық асты сызықтар астында орналасқан болады.
Қырынан қысылуда қабырғалар сынығы жауырын линиясы бойымен немесе алдынан төс маңы бойымен қабырға- төс қосылыстары аймағында орналасады. Сынық кезінде қабырғаның қайта жиырылуынан алдымен ішкі капсула зақымданады, ол сүйек қабы және париетальді плеврамен тығыз жанасқандықтан жиі оларды зақымдайды. Бір уақытта висцеральді плевраның бүтіндігі өкпе жарақатымен қатар бұзылуы мүмкін.
Оконч Сынықтарда кеуде қуысының қалпы бұзылады. Дем алу кезінде, бірнеше қабырғалардың екі еселенгген сынықтардан түзілген (қабырғалық клапан) қозғалмалы сегмент ішке тартылады, ал дем шығарған кезде, кеуде қуысының көлемінен тыс шығады. Оконч сынықтарда, науқастың ауыр жағдайы қабырғалық клапанның флотирленген қозғалысынан болған тыныс алу бұзылысы мен байланысты, ол парадоксальды тыныс алуды шақырады. Зақымданған жақтағы өкпе көлемінде дем шығару кезінде басқа өкпеден ауаның түсуі әсерінен ұлғаюы парадоксальдықты негіздейді. Дем алу кезінде, оконч сынықтың ішке қарай, түсуінде өкпе көлемінде кішірейеді және ауа одан қарама қарсы жаққа ( сау жақ ) ұмтылады. Бұл жағдай қабырғалық «терезе» қозғалысының көкет аралықтың ығысуының бірігуімен қиындай түседі. Мұндай тыныс алу өкпе – жүректік жетіспеушілік, плевропульмональді шок дамуына әкеледі.
Қабырғалардың оконч сынығы кезінде көкет аралықтың және қабырғалалық клапанның ығысуы. а- дем алу кезінде, б- дем шығару кезіднде.
Диагностика. Ең алдымен жарақаттың механизімен болу жағдайын анықтау керек. Дем алу, жөтел, қатты қозғалыстар кезінде күштілігі кенеттен ұлғаятын кеуде қуысындағы ауырсынуды анықтайды. Жиі науқас мәжбүр жағдайды қабылдайды, зақымдану жағына еңкейеді, кеуде қуысын қолымен көтермелейді. Тыныс алу беткей, жиі. Терең дем алуға тырысу кезінде ауырсынудың күшеюінен терең дем алу үзіледі ( « үзілген дем алу» белгісі ).
Тері түсінің, сырылулар түсінің өзгерісі қанталаулар жарақаттаушы күштің түсу орнын көрсетеді. Сынықтың клиникалық дәл орналасуын төстен омыртқаға дейінгі қабырғаларды сипап сезу арқылы анықтайды. Ең ауырсыну нүктесі, ісіну, сықырлау тура сынықты көрсетеді. Тыныс алу бұзулуларының ауырлығы қабырғалардың сыну санына, орналасуына байланысты екі жақты бірнеше қабырғалардың сынуы әдетте тыныс алудың ауыр бұзылыстарымен қатар жүреді.
Сүйек сынықтарының сықырын болжамалы сынық орнының пальпациясы мен аускультациясы кезінде анықтайды.
Жоғарғы қабырғалардың ( 1-2 қабырға ) зақымдануы кезінде бұғана және бұғана асты тамырлардың ( артерия және көктамыр ) зақымдануы мүмкін, ортаңғы қабырғалар (3-9 қабырғалар) негізінен жүрек және өкпе жағынан асқынулар гемо-, пневмо-, гемопневмоторакс, өкпе соққысы, гемоперикардиум түрінде дамиды. Төменгі қабырғалардың ( 9-12 қабырғалар зақымдану кезінде іш қуысы мүшелері –бауыр жыртылуы көк бауыр, бүйрек т.б зақымдануы мүмкін.
Радиологиялық диагностика. Кеуде қуысының «қорытынды» рентгенаграммасын алдыңғы артқы бағытта орындайды. Рентген суретіне тек қана оның жарақаттанған жағы ғана емес, бүкіл кеуде қуысының түсуі міндетті болып табылады. Қорытыңды рентгенограмада қабырғалардың артқұы бөлігі көлденең орналасқан немесе ішінен сыртына, жоғарыдан төмен жүреді; алдыңғы бөлігі-сыртынан ішке жоғарыдан төмен жүреді. Қабырғалардың сынуын анықтау үшін әр бір қабырғаны омыртқамен байланысқан жерінен бастап, төспен байланысқан жеріне дейін бөлік бойынша мұқият қарау керек. Тек қана сүйектік зақымдануларға ғана емес сонымен қатар плевра қуысындағы мүмкін болатын бос газдармен сұйықтарға назар аударады. Қорытыңды рентгенограммада қабырғалардың сынуы рентген көленкелерінің «түсуіне» байланысты әрқашан көріне қоймайды. Қабырғалардың сынуы кезінде зақымданған қабырғалар саны қорытыңда рентгенограммада анықталғандардан көбірек деп саналады. Және диагноз қоюда клиникалық мәліметттер басты болады. Рентгендік диагнозды дәлелдеу үшін бүйір проекцияда 30 және 45 градус иілімінде рентгенограммаларды жүргізу қажет. Қабырғалардың сынығын анықтау үшін жүргізілген рентгенограммалар өкпе тінінің жағдайы туралы толық мәлімет бермейді, сол үшінде басқа тәртіптегі рентгенограммаларды жүргізеді немесе рентгеноскопия жүргізеді.
Емдеу. Оқиға болған орында алғашқы дәрігенрлік көмек көрсеткенде жансыздандыруды бұлшық ет ішілік ( анальгин+димедрол, кетонал, наркотикалық анальгетиктер) жүргіземіз. Одан кейін науқасты статционарға тасымалдаймыз.
Стационар жағдайында асқынбаған қабырға сынықтары кезінде емдеуді сынық орнын блокададан бастаймыз ( 10 мл 1% новокаин немесе лидокаин ерітіндісін сынық аймағына ). Қосымша қабырға аралық жүйкелерді блокадалау жүргізу тағайындалады- қабырға аралық немесе паравертебральді блокада.
Қабырға аралық жүйкелерді блокадалау
Толық жансыздандыру кеуде қуысының экскурсиясын үлкеюімен бірге дем алу кезінде өкпенің толық жазылуына, вентиляция жақсаруына, бронхтарда жиналған шырышты шығаруға мүмкіндік береді. Бұл жарақаттан кейінгі пневмонияның алдын алуда өте маңызды. Аурсынудың ауыр қайталануында блокадалар қайта 2-3 рет жүргізілуі мүмкін.
Көптеген және өкпенің зақымдануымен асқынған сынықтарда қосымша вагосимпатикалық блокадаларды А.В.Вишневский бойынша плеропульмональді шоктің алдың алу үшін – 0,25% 40-60 мл новокаин ерітіндісін ұзын инемен төс-бұғана –емізік тәрізді бұлшық еттің артқы қыры бойымен төртінші мойын омыртқасы алдыңғы бетіне дейін. Блокаданың нәтижелігі Горнер триадасының ( птоз, миоз, энофтальм) пайда болуымен дәлелденеді.
А.В Вишневский бойынша вагосимпатикалық блокада.
Көптеген қабырғалық сынықтар кезіндегі қатты ауырсыну синдромыңда перидуральді анестезия жүргізу нәтижелі болып табылады, перидуральді катетер арқылы анестетикті бөлшектеп енгізу арқылы пролонгирленген жансыздандыру жүргізуге мүмкіндік арқылы.
Қабырғалардың сынығы арнайы емсіз– ақ бітісіп кетеді. Басты міндет- гипостатикалық асқынулардың алдын алу мақсатында адекватты өкпелік вентиляцияны ұстап тұру. Алғашқы күннен жүргізілетін емдік физкультураның (тыныс алу гимнастикасы) маңызы өте зор. Сынықтарды кеуде қуысын қысушы таңулар арқылы « иммобилизация» гипостатикалық пневмонияның дамуына жоғары қауып тудырады және адекватты медикаментозды жансыздандыру жағдайында жүргізілмеу керек. Терезелі қабырға сынықтарын емдеу кезінде кеуде қуысының қалыпін сынған қабырғаларды сыртқы фиксаторға қосу арқылы қайта қалпына келтіріледі ( Силин шинасы, пластиктан шина, пластмассалар -сурет 4а,б). Қабырғалардың еселенген сынығында тігетін қысқыштармен немесе металл пластиналарымен остеосинтез жүргізу де мүмкін. ( СГР-20, СРКЧ-22 аппараттарымен). Екі жақты парастернальді сынығы фонында флотирлеуші клапан болып төс табылса, төстік тартулар 1,5-3 кг салмақпен 2-3 аптаға жүргізілу қажет.
Кеуде қуысының қалпін қайта келтіру көмегімен: а- телескопиялық Силин шинасы, б-пластмассалық шина, в-төстен тарту.
Сынықтардың бітісуі әдетте 4 аптада жүреді, еңбекке жарамдылығы 5-6 апта ішінде.
Асқынулары. Егер кеуде қуысының жұмсақ тіндерінің соғылуы, қабырғалардың сынығы көп қиындық тудырмаса, ал кеуде жарақатының қосымша асқынулары – окпе соғуы, пневмо-, гемо-, пневмогемоторакс көп назарды қажет етеді. Асқынғанқабырғаар сынығы кезінде жарақаттанғанның ауырлық жағдайын уақытында анықтаған маңызды, ол ішкі мүшелердің зақымдану сипатына байланысты болады. Кеуде қуысының асқынған жарақаттарында науқастар алғышқы тәуліктерде реанимация және қарқынды емдеу бөлімдерінде жүрек және тыныс алу жүйелерінің үнемі бақылауында, олардың бұзылыстарында түзетуші керекті шараларды жүргізу мақсатында болады (блокадалардың барлық түрлері, перидуральді анестезия, плевра қуысының пункциясы мен дренирлеуі). Екі жақтан 12 қабырғаның барлығының сынығы кезінде кеуде қуысының бүтіндігі (каркастығы) бұзылады. Науқас өздігінен тыныс алу қозғалыстарын жүргізе алмайды және оны ЖӨЖ ауыстыру керек. Бұл жакғдайда ЖӨЖ ішкі пневматикалық фиксация қызметін атқарады.
Төс сынықтары
Анатомо-физиологиялық ерекшеліктері. Төс кенжал тәрізді жалпақ формалы және сабынан, денесінен және семсер тәрізді өсіндіден тұрады. Бұғаналық ойықтарымен сабы бұғанамен жалғасады. Төстің денесінің бүйірлерінде қабырғалық ойықтар бар, олар қабырға шеміршектерімен жалғасады. Төс кеуде қуысының алдыңғы каркасы болып табылады. Сондықтан, төс сынығы кезінде оның артында жатқан көкірек қуысы ағзалары жарақаттануы мүмкін.
Жіктелуі: төс сынығы:
- Сабы, денесі немесе семсер тәрізді өсіндінің
- Ығысумен немесе ығысусыз
- Асқынған немесе асқынусыз
Жарақат механизмі – төс сүйегінің алдыдан артқа бағытта тура күш түсу немесе қысылуы (жол көліктік апатта – кеудемен рульге соғылу). Шектелген төс сынығы салыстырмалы түрде сирек, жиі олар қабырғаның шеміршекті бөлігінің сынуымен бірігеді.
Аздаған жарықшалардың ығысуымен болған төс сынынғында мүмкін: плевраның зақымдалуы, жүрек соғылуы перикардқа және миокардқа қан құйылуымен және ауыр жүрек жұмысының бұзылуымен.
Диагностика. Төс сынығында диагностика аса қиындық туғызбайды. Зақымдалуға күдікті жарақат механзимі тудырады. Соққы алған жерде сырылулар, қан құйылулар болуы мүмкін, үлкен ығысулармен болса – саты тәрізді деформация (достоверный признак). Науқас кеуде астындағы ауырсынуға, оның қимылда күшейуіне, демалудың қиындауына шағымданады.
Жүрек соғылу диагнозын жоққа шығару үшін динамикада ЭхоКГ, ЭКГ жасау керек. ЭКГ-да жүрек соғылу суреті миокард инфарктіне ұқсас, бірақ жарақат генезі дұрыс диагноз қоюға мүмкіндік береді.
Гемоперикард – перикардқа қан жиналу – төс сынығындағы өте қауіпті асқыну болып табылады. Клиникалық көріністері келесілер: науқастың түрі қорыққан адамдікіндей, көгеру, ентікпе, суық тер бөліну, науқыс қозған, мойын веналарының пульсациясы көрініп тұрады және ісінгені байқалады, АҚ төмен, пульс жіп тәрізді, перкуторлы жүрек шекаралары ұлғайған, аускультативті – жүрек тондарының әлсіреуі немесе мүлде естілмеуі.
Радиологиялық диагностика. Көптеген мәліметті бүйір проекцияда рентгенограмма береді. Мұнда жарықшақтардың алдыдан артқа бағытты ығысуы көрінеді. Гемоперикардтың клиникалық көріністері болған жағдайда кеуде қуысының тура проекцияда ренгенограммасын жасау керек, мұнда жүрек шекаралаының ұлғаюын көруге болады (13-сурет).
Емі. Төс сынығында ем консервативті. Сынық аймағына ауырсынуды басатын дәрілер енгізеді (10-15 мл.1% новокаин ерітіндісі) сонымен қоса төс арты блокадасы (60-80 мл. 0,5% новокаин ертіндісі) жасалады. Ығысумен болған сынықтарда репозиция, яғни омыртқаны кеуде бөлігінде артқа иіумен (науқасты жауырын аралық бөлікке валик қою арқылы арқасынан жатқызады). Көптеген жағдайларды консервативті түрде репозиция жасау нәтижесіз болады, бұл оперативті араласуға көрсеткіш (ашық репозицияны крест тәрізді спицалармен остесинтез). Сынықтардың бітуі 4 аптадан кейін басталады.
