ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ И ТОПОГРАФИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Надпочечник (glandulae suprarenales) — парный орган внутренней секреции, расположенный в забрюшинном пространстве над верхними полюсами почек.

Надпочечники состоят из двух морфофункционально самостоятельных эндокринных желез — мозгового и коркового вещества, имеющих различное эмбриональное происхождение [1,4].

Строение надпочечников изменяется с возрастом. У новорожденных (детей первых двух не­дель жизни) надпочечники имеют крупные размеры, высота их может колебаться от 23 мм до 55 мм и превышать вертикальный размер почки. Ширина надпочечника составляет 23—25 мм, толщина непосредственно после рождения может достигать 10 мм. К концу третьего года жиз­ни надпочечники имеют минимальные размеры. Восстановление массы железы до показате­лей у новорожденного происходит к 5 годам.

Наиболее активный рост надпочечников отмечается в препубертатном и пубертатном пери­одах, в основном за счет увеличения объема коркового слоя. В это время происходит диффе-ренцировка клеток коры надпочечника с разграничением зон, свойственным взрослому чело­веку. У детей старшего возраста высота надпочечника может достигать 25—30 мм, а толщина не превышает 8—10 мм. После 40 лет происходит постепенное истончение сетчатой зоны, проду­цирующей половые гормоны, а в климактерическом периоде почти все корковое вещество над­почечника занимает пучковая зона [4].

По форме надпочечник напоминает уплощенный в переднезаднем направлении конус со сглаженной вершиной, у которого различают три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю (почечную). На передней поверхности расположены ворота надпочечников. Высота надпочеч­ников взрослого человека составляет от 25 до 45 мм, ширина — от 20 до 35 мм, толщина обычно не превышает 10 мм [5—8].

Надпочечники располагаются в забрюшинном пространстве на уровне Th_{x| Х|1}, над верхни­ми полюсами почек. Сзади и сверху они прилежат к поясничной части диафрагмы. Медиальнее левого надпочечника находится аорта. Спереди и кверху от него — хвост поджелудочной желе­зы с лежащими вдоль него сосудами селезенки, а также кардиальная часть желудка. К правому надпочечнику спереди и с медиальной стороны прилежит нижняя полая вена. Передние отде­лы железы справа примыкают к верхнему изгибу двенадцатиперстной кишки. Латеральный от­дел правого надпочечника соприкасается с висцеральной поверхностью печени. Часть передней

поверхности левого надпочечника покрыта париетальной брюшиной. Вместе с почками надпо­чечники заключены в жировую капсулу почки.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Надпочечники расположены над верхним полюсом почек и слегка смещены кпереди и ме­диально, имеют однородную мелкозернистую эхоструктуру. Эхогенность их превышает тако­вую печени, селезенки и почечной паренхимы, однако несколько ниже эхогенности средин­ных структур почки. Форма надпочечников может быть разнообразной и при ультразвуковом исследовании сравнивается с конусом, трапецией, усеченной пирамидой, серпом, «поварским колпаком», но всегда ассоциируется с тем или иным видом треугольника.

Размеры надпочечников вариабельны. При ультразвуковом исследовании оцениваются три размера надпочечника: ширина, высота и толщина. За ширину принимают основание «треу­гольника» железы, примыкающего к почке во фронтальной плоскости. Вертикальный размер (высота) измеряется по линии, перпендикулярной основанию. Толщина, или переднезадний раз­мер, измеряется в области основания железы в сагиттальной плоскости. В среднем высота над­почечника взрослого человека при ультразвуковом исследовании составляет 18—25 мм, шири­на — 16-23 мм, толщина — 12—14 мм.

Критерием правильности исследования правого надпочечника является получение на про­дольной сканограмме треугольника, образованного нижней полой веной, верхним полюсом пра­вой почки и нижнезадним краем печени (рис. 12.1).

Критерием точности исследования левого надпочечника является получение на продольной сканограмме треугольника, образованного аортой, верхним полюсом левой почки и селезен­кой (рис. 12.2).

Рис. 12.1. УЗИ правого надпочечника, продольное сканирование.

а – схема; б — эхограмма.

1 – печень; 2 — правая почка; 3 — правый надпочечник; 4 — нижняя полая вена.

200

Рис. 12.2. УЗИ левого надпочечника, продольное сканирование.

а — схема; б — эхограмма.

1 — селезенка; 2 — верхний полюс левой почки; 3 — левый надпочечник; 4 — аорта.

Рис. 12.3. УЗИ надпочечника новорожденного.

1 — надпочечник; 2 — правая почка; 3 — печень.

При ультразвуковом сканировании надпо­чечники новорожденного имеют свои особен­ности, которые связаны с наличием развитой фетальной зоны коркового вещества. Железы отличаются крупными размерами, сниженной эхогенностью, однородной эхоструктурой и хорошо дифференцируются на фоне гипер-эхогенной жировой клетчатки (рис. 12.3) [2].

КТ–АНАТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Область надпочечников необходимо исследовать тонкими срезами (толщиной 3 мм или 5 мм). На серии компьютерных томограмм получают изображение надпочечников в аксиаль­ной плоскости сканирования.

Правый надпочечник. Расположен на 10—20 мм кпереди от верхнего полюса правой почки. Локализуется кзади от нижней полой вены. С латеральной стороны железа отграничена от вис­церальной поверхности правой доли печени ретроперитонеальной жировой клетчаткой, кото-

рая в зависимости от особенностей конституции пациента имеет различный объем. Медиаль­ная поверхность надпочечника параллельна правой ножке диафрагмы. Нижние отделы железы расположены выше сосудистой ножки почки. Правый надпочечник локализуется примерно на 10 мм кнаружи от тела позвонка и на 5—10 мм кзади от переднего края тела позвонка (рис. 12.4).

Левый надпочечник. Медиальные отделы железы определяются кнаружи от левой ножки ди­афрагмы, но, в отличие от правого надпочечника, не параллельны ей. Левый надпочечник рас­положен кпереди от наружного края тела позвонка и верхнего полюса левой почки. Аорта лока­лизуется медиальнее железы. Нижние отделы левого надпочечника не доходят до сосудистой ножки почки. Хвост поджелудочной железы расположен кпереди и (или) немного латеральнее левого надпочечника и у 95% пациентов визуализируется вместе с ним, поэтому он является хорошим ориентиром при поиске надпочечника. Сосуды селезенки расположены кзади от латеральных отделов железы. В ряде случаев надпочечник может соприкасаться с телом желудка (рис. 12.5).

В 51 % случаев правый надпочечник расположен выше левого, в 34% случаев правый и левый надпочечники находятся на одном уровне, в 15% наблюдений железа с левой стороны локали­зуется краниальнее правой.

В надпочечниках выделяют тело, латеральную и медиальную ножки.

Форма желез вариабельна. Правый надпочечник чаще имеет линейную форму, параллелен правой ножке диафрагмы. Латеральная ножка его обычно короче медиальной. Правый надпо­чечник может представлять собой горизонтальную линейную структуру или иметь К-образную конфигурацию. Левый надпочечник чаще имеет инвертированную V- и Y-образную форму. Встречаются линейная, треугольная и серповидная конфигурация железы. Если ножки левого надпочечника неодинаковы по длине, то превалирует размер латеральной ножки. Форма надпо­чечника при КТ во многом зависит от уровня сканирования. Контуры нормальной железы чет­кие, ровные.

Размеры надпочечников принято измерять по методике, разработанной J.Montagne и со-авт. Определяются высота, ширина и толщина железы. Высота надпочечника исчисляется сум­мой срезов, на которых он получил отображение. Ширина надпочечника совпадает с наиболь­шим вентродорсальным размером железы (расстоянием между ее передними и задними отде-

Рис. 12.4. КТ брюшной полости на уровне надпочечников.

1 – печень; 2 — правый надпоченик; 3 — аорта; 4 селезенка.

Рис. 12.5. КТ брюшной полости на уровне надпочечников.

1 — левый надпочечник; 2 — селезенка; 3 — тело поджелудочной железы; 4 — аорта.

282

лами). За толщину органа принят наибольший размер при измерении, перпендикулярном длинной оси железы или одной из ее ножек. Толщина обычно измеряется в проекции тела над­почечника, в месте соединения его латеральной и медиальной ножек.

Высота надпочечника в 92% случаев справа и в 96% наблюдений слева колеблется в пре­делах от 20 до 35 мм. Ширина надпочечника варьируется от 20—25 мм, однако в ряде случа­ев нормальный надпочечник может иметь ширину до 30 мм. Толщина органа не должна пре­вышать 10 мм.

Плотность надпочечников составляет 15—30 HU. После введения контрастирующего ве­щества денситометрические показатели увеличиваются на 10—15 HU.

МРТ АНАТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Локализация, размеры и форма надпочечников в МРТ-изображении не отличаются от ука­занных параметров при КТ. Исследование в корональной плоскости позволяет более четко оце­нить месторасположение железы, ее высоту (рис. 12.6).

МРТ позволяет визуализировать правый надпочечник у 99% взрослых пациентов, левый надпочечник — у 91 % обследуемых.

Нормальные надпочечники на Т1- и Т2-ВИ представляют собой однородные, гипоинтен-сивные структуры, которые хорошо дифференцируются на фоне окружающей жировой клет­чатки (рис. 12.7). При использовании Т2-В И сигнал от паренхимы надпочечников сравним с та­ковым от паравертебральных мышц; незначительно превышает сигнал от печени и коркового вещества почек и значительно превосходит сигнал от ножек диафрагмы (рис. 12.8).

Применение STIR ИП дает возможность подавить сигнал от ретроперитонеальной жировой клетчатки и хорошо визуализировать надпочечники, которые имеют умеренно гиперинтенсив­ный сигнал. Ни одна из импульсных последовательностей не позволяет различить корковое и мозговое вещество железы. После введения контрастирующего препарата его накопление на­ступает через 2—5 минут. Надпочечники представляют собой яркие гиперинтенсивные струк­туры. «Вымывание» контрастирующего вещества происходит быстро — в течение 5 минут.

Характерные КТ- и МРТ-признаки имеют надпочечники новорожденного (в первые две недели постнатального развития). Их отличают большие размеры, обусловленные значитель­ным объемом зародышевой фетальной зоны. Клетки фетальной зоны бедны липидами, по­этому на Т2-ВИ и STIR ИП сигнал от надпоче-ников превышает данный показатель у взрос­лого человека [11].

Рис. 12.6. МРТ надпочечников. Т1-ВИ, корональная плоскость.

1 — правый надпочечник; 2 — левый надпочечник; 3 — правая почка; 4 — левая почка.

Рис. 12.7. МРТ надпочечников. Т1-ВИ, аксиальная плоскость.

1 —левый надпочечник; 2 — правый надпочечник.

Рис. 12.8. МРТ надпочечников. Т2-ВИ, аксиальная плоскость.

1 — левый надпочечник; 2 — правый надпочечник.