№ 907 бұйрық (23.11.2010): толық мәтін және скачать

Ескерту. Күші жойылды - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 30.10.2020 № ҚР ДСМ-175/2020 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

"Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасының 2009 жылғы 18 қыркүйектегі кодексінің 7-бабының 1-тармағының 5) және 9) тармақшаларына сәйкес әкімшілік деректерді жетілдіру және жинауды қамтамасыз ету мақсатында БҰЙЫРАМЫН :

Ескерту. Кіріспе жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің 2011.09.05 № 583 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.

1. Мыналар:

1) осы бұйрыққа 1-қосымшаға сәйкес Стационарларда пайдаланылатын медициналық есепке алу құжаттамасы;

2) осы бұйрыққа 2-қосымшаға сәйкес Стационарларда және амбулаториялық-емханалық ұйымдарда пайдаланылатын медициналық есепке алу құжаттамасы;

3) осы бұйрыққа 3-қосымшаға сәйкес Амбулаториялық-емханалық ұйымдарда пайдаланылатын медициналық есепке алу құжаттамасы;

4) осы бұйрыққа 4-қосымшаға сәйкес Басқа үлгідегі медициналық ұйымдардың медициналық есепке алу құжаттамасы;

5) осы бұйрыққа 5-қосымшаға сәйкес Медициналық ұйымдардың құрамындағы зертханалардың медициналық есепке алу құжаттамасы;

6) осы бұйрыққа 6-қосымшаға сәйкес Қан қызметі ұйымдарының медициналық есепке алу құжаттамасы;

7) осы бұйрыққа 7-қосымшаға сәйкес Денсаулық сақтау ұйымдарының бастапқы (есепке алу) медициналық құжаттамаларының нысандарының тізбесі және оларды сақтау мерзімдері;

8) осы бұйрыққа 8-қосымшаға сәйкес Медициналық қызметтерді көрсету ақауларын есепке алу картасы бекітілсін.

Ескерту. 1-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 29.12.2018 № ҚР ДСМ-48 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

2. Облыстардың, республикалық маңызы бар қалалардың және астананың денсаулық сақтау басқармаларының басшылары (келісім бойынша), республикалық денсаулық сақтау ұйымдарының басшылары (келісім бойынша) осы бұйрықпен бекітілген бастапқы медициналық құжаттама нысандарын денсаулық сақтау ұйымдарына енгізсін.

Ескерту. 2-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 29.11.2019 № ҚР ДСМ-147 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

2-1. Медициналық ұйымдардың басшыларына (келісім бойынша) осы бұйрықпен бекітілген медициналық құжаттамаларды электрондық форматта жүргізілуін қамтамасыз етілсін.

Алғашқы медициналық құжаттамаларды электрондық нысанда берілген толтырылған нысандардың көшірмесін пациентке сұрау салу жағдайында қағаз тасымалдағыштарда жүзеге асырылады.

Ескерту. Бұйрық 2-1-тармақпен толықтырылды – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 29.12.2018 № ҚР ДСМ-48 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

3. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Медициналық көмекті ұйымдастыру департаменті (А.Ғ. Төлеғалиева) осы бұйрықты заңнамада белгіленген тәртіппен Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуді қамтамасыз етсін.

4. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Әкімшілік-құқықтық жұмыс департаменті (Ф.Б. Бисмильдин) осы бұйрық Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуден өткеннен кейін оны бұқаралық ақпарат құралдарында ресми жариялауды қамтамасыз етсін.

5. Осы бұйрыққа 8-қосымшаға сәйкес Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің кейбір бұйрықтарының күші жойылсын.

6. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау вице-министрі Е.Ә. Байжүнісовке жүктелсін.

7. Осы бұйрық оны алғашқы ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.

Стационарда қолданылатын медициналық есеп құжаттамасы

Ескерту. 1-қосымша жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 29.11.2019 № ҚР ДСМ-147 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

Стационарлық науқастың медициналық картасы №

1 бөлім. Қабылдау бөлімі

Жалпы бөлім

1. ЖСН

2. Т.А.Ә. (болған жағдайда)

3. Туған күні

4. Жынысы

ер

әйел

5. Жасы

6. Ұлты

7. Азаматтығы (елдер анықтымылығы)

8. Тұрғыны

қала

ауыл

9. Тұрғылықты мекенжайы

10. Жұмыс/оқу/балалар мекемесінің орны

Кәсібі Білімі

11. Сақтандыру компаниясының атауы, сақтандыру полисiнiң №

12. Мүгедектік тобы.

13. Өтеу түрі

14. Әлеуметтік мәртебесі

15. Науқас жолданды

16. Емдеуге жатқызу түрi

Емдеуге жатқызу коды

Қабылдау бөлiмшесi дәрiгерiнiң жазбасы

Ағымдағы емдеуге жатқызу туралы ақпарат:

17. Осы ауруы салдарынан осы жылда жатқызылуы

18. Жолдаған ұйымның диагнозы

Денсаулығым туралы ақпаратты келесілерге хабарлауға рұқсат етемін:

Жедел емдеуге жатқызу кезінде қабылдау бөліміндегі дәрігерлің біріншілікті қарауы:

1. Қарау күні мен уақыты

2. Шағымы

3. Ауру анамнезі

4. Өмір анамнезі

5. Аллергиялық сыртартпа (препараттардың төзімділігін қоса алғанда)

иә

жоқ

6. Жұқпалы аурулармен ауыруы

жоқ

иә (коды атауы)

Туберкулез

иә

жоқ тері-қан

иә

жоқ Гепатит

иә

жоқ басқа Вирусты гепатит

иә

жоқ Қызылша, қызамық

иә

жоқ Желшешек

иә

жоқ эпидемический паротит

иә

жоқ

Соңғы 35 күнде инфекциялық науқастармен қатынаста болмаған

7. Объективті деректер

8. Түскен кезіндегі зертханалық-аспаптық зерттеулердің деректері

9. Түскен кезіндегі қойылған диагноз

10. Алдын-ала қойылған диагноз

11. Құлау тәуекелін бағалау

12. Ауырсынуды бағалау

Науқасты іріктеу (қабылдау бөлімі)

13. Жатқызу күні мен уақыты

14. Триаж-жүйесі бойынша іріктеу

15. Идентификациялық бейдж

16. Науқасқа нұсқаулық

17. Санитарлық тазартудан өтті

иә

жоқ (егер өтсе, уақытын, тазарту көлемін, көрсетілімдерді жазыңыз)

18. Тасымалдау түрлерi

19. Инфекциялардың бергілері

иә

жоқ

Егер иә болса, науқас изоляторға орналастырылды ма

иә

жоқ

20. Баспана - тұрмыс шарттары (мейіргерлік күтім емханаларына жатқызу кезінде)

21. Араласу ортасы (мейіргерлік күтім емханаларына жатқызу кезінде)

22. Материалдық қамтылуы (мейіргерлік күтім емханаларына жатқызу кезінде)

23. Әлеуметтік демеу (мейіргерлік күтім емханаларына жатқызу кезінде)

Тексеріс өткізген: Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

2 бөлім. Емдеуші дәрігердің алғашқы тексеріп-қарауы

1. Қарау күні мен уақыты, бөлімшесі, палата №, төсегі

2. Шағымдары

3. Науқастың объективті деректері

4. Ауру анамнезі

5. Өмір анамнезі

6. Тектілік

7. Емдеуге жатқызу сәтінде дәрі-дәрмектерді қабылдау

жоқ

иә (атауы, қашан және қабылдау себептері)

8. Алдын-ала қойылған диагноз

9. Тексеру жоспары

10. Емдеу жоспары (4 қосымша парағы)

Дәрігер: Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Босану кезінде толтырылады:

1. Босану күні мен уақыты

2. Жалпы ақпарат (бойы, салмағы, соңғы етеккірі, ұрықтың бірінші қозғалуы, іш шеңберінің өлшемі, жатыр түбінің биіктігі, ұрықтың жатқан жатысы, позициясы және түрі, ұрықтың жүрек соғысы, орны, келетін бөлігі, босану қызметі, ұрықтың болжамды салмағы).

Дәрігердің тексеріп-қарауы: Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

3. Босану ағымы (толғақ уақыты, қағанақ суы кетті, судың сапасы мен мөлшері, толық ашылуы, күшену басталуы, бала туды (бірінші, екінші), тірі туу межелері, жынысы, бойы, салмағы, басының айналымы)

Акушер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Науқастың объективті статусы

1. Қарау күні мен уақыты

2. Бойы (емханаға түскен кезде және МҰ қажеттілігіне байланысты);

3. Салмағы (емханаға түскен кезде және МҰ қажеттілігіне байланысты);

4. ЖЖЖ

5. ТАЖ

6. АҚ

7. Температурасы

8. Ішілген сұйықтық көлемі

9. Несеп пен нәжістің және т.б. болуы/болмауы

10. Жалпы жағдайы (психоэмоциялық статусы, сыртқы әлпеті, мінез - құлық нормалары, өзін-өзі бағалауы, байланысқа түсуі, қоршаған ортаны қабылдауының адекваттығы, зердесі, өз өмірін қамтамасыз етуді бақылауы, еңбекке қабілеттілігі, орындайтын жұмысы, ұйқысы мен демалуы, секстік қанағаттануы, тыныс алуы, жөтел, оттегіне мұқтаждығы, қан айналу жүйесі, тәбеті, тілі, күнделікті рационы мен тамақтану режимі, тамақтану кезінде басқалардың көмегіне тәуелділігі, тамақтануының бұзылу себептері, диета сақтау туралы кеңес, несеп шығару жүйесінің жағдайы, сұйықтықтар тұтыну мөлшері, су балансы) (МҰ қажеттілігіне байланысты);

11. Физиологиялық кетулер (физиологиялық жеңілденулерінің барысында, қуықтың өздігінен босауының тәуліктік жүйелілігі, несеп сипаты, дизуриялық бұзылулар, кіші дәреті, ішектің өздігінен босауының тәуліктік жүйелілігі, нәжіс сипаты, іш қатуы, өтуі, іш босатуы, ішті жүргізетін заттарды қабылдауы, іш босатуы кезінде басқалардың көмегіне тәуелділігі) (МҰ қажеттілігіне байланысты);

12. Қозғалу белсенділігі (бұлшық ет тонусы, буындар жағдайы, буындар қозғалғыштығының дәрежесі, жауыржара қаупі) (МҰ қажеттілігіне байланысты).

Тексеру жүргізілді: Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Күнделiк

1. Тексеру күні мен уақыты

2. Науқастың объективті деректері

3. Шағымдары

4. Науқастың жағдайының динамикасы

5. Зертханалық-аспаптық зерттеулер 6. Босанудан кейінгі кезеңі (тек қана осы бейіндегі науқастарға көмек көрсететін ұйымдар үшін)

7. Партограмма (тек қана осы бейіндегі науқастарға көмек көрсететін ұйымдар үшін)

Тексеру жүргізілді: Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Хабардар етілген пациенттің ерікті түрдегі келісімі*

"Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" 2009 жылғы 18 қыркүйектегі Қазақстан Республикасы Кодексінің 91-бабының 3-тармағына сәйкес (медициналық көмек пациенттің ауызша немесе жазбаша түрдегі келісімін алғаннан кейін көрсетілуі керек)

ЖСН

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (толық)

Туған күні

МҰ бола отыра (МҰ атауы)

Медициналық араласудың келесі түрлерін өткізуге ерікті түрде келісімімді беремін:

1) Маған қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың мүмкін асқынулары (реакциялар, асқынулар, оның ішінде өмірге қауіпті, вирустық және бактериалдық инфекцияларды жұқтыру), сондай-ақ құюдан бас тарту түсіндірілді.

2) Туберкулезді емдеудегі құқықтары мен міндеттері туралы, "Туберкулезбен ауыратын науқастың мінез-құлқы ережелерін" сақтау шаралары, жағымсыз реакциялардың пайда болуы, жалтарған және / немесе бөлінген жағдайда мәжбүрлеп оқшаулау шараларын қолдану туралы (режимді бұзу) түсіндірілді.

3) Мен денсаулығым туралы, емделудің алдыңғы эпизодтары, қатар жүретін аурулар, алдыңғы операциялар, жарақаттар, аллергиялық реакциялар туралы және емдеудің дұрыс тактикасын таңдау үшін қажетті барлық ақпарат бердім.

4) Менде кез-келген сұрақтар қою мүмкіндігі болды, және мен қол жетімді түрде барлық қол жетімді сұрақтарға толық жауап алдым.

Қолы _______________ толтырылған уақыты мен күні

Егер науқастың туысы/ қамқоршысы/ заңды өкілі толтырса:

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (толық)

Дәрігердің: Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Уақыты мен күні

Ескертпе:

Инвазиялық араласулар кезінде пациенттің ерікті түрдегі жазбаша келісімі қайта шақырылуы мүмкін, егер науқастың өміріне төніп тұрған қауіп болса немесе медициналық қызметкерлер инвазиялық араласуларды бастап кетсе және оны доғару мүмкіндігі болмаса.

Дәрігерлік тағайындаулар парағы

1. Күні мен уақыты

2. Тәртібі

3. Ем-дәм

4. Дәрілік заттардың, көрсетілетін қызметтердің атауы (оларды тағайындау уақыты мен күшін жою уақыты бойынша нақты ұсыныстармен)

5. Тағайындау күні (уақытымен) мен қабылдауды доғару күні

Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Диагноздардың негіздемесі (ішкі ережелерге сәйкес, негіздемелер саны тек көрсетілгендермен ғана шектелмейді)

1. Күні мен уақыты

2. Объективті деректері

3. Шағымдары

4. Қолжетімді зертханалық және диагностикалық зерттеулердің нәтижесін түсіндіру

5. Диагноз

6. Дәрігерлік тағайындаулар парағы

Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

"Предтрансфузиондық эпикриз"

Науқастану тарихындағы трансфузиондық анамнез:

трансфузия бұрын өткізілмеген

ерекшеліктері жоқ трансфузиондық анамнез

посттрансфузиондық асқынулар болды, қандай екенін көрсету қажет

Әйелдер үшін акушерлік анамнез:

ерекшеліктері жоқ

көп реттік (5 және одан артық) жүктілікте, өлі туу, түсік және іш тастау жағдайларын қоса

Иммуногематологиялық ерекшеліктер:

болған жоқ

антигендердің немесе экстраагглютининдердің нұсқалы түрлері табылған

иммундық антиэритроцитарлық қарсы денелер табылған (белгілі болса, ерекшеліктерін көрсету қажет)

антиэритроцитарлық қарсы денелер зерттелген жоқ

Қанның эритроцитті компоненттері (ҚЭҚ) үшін көрсеткіштер ЖҚА, ҚСЖ от ж.

Ересектердің қойылтылған эритроциттердің бір мөлшері гемоглобинді шамамен 10г/л өсіру

өткірқаназдық, гемоглобин г/л

созылмалы теңгерілмеген қаназдық г/л, емханалық деректер: шамадан тыс әлсіздікке шағым, Ps , АҚ

0 қаназдық кезінде О2 жеткізудің төмендеуіг/л, РаО2 мм сын.бағ, РvО2мм сын.бағ

Есептелген мөлшері

СЗП/криопреципитатүшін көрсеткіштер

Соңғы коагулограмманың деректері: (коагулограмманың өзгерген бір көрсеткіші немесе 30 минуттан артық ВСК жеткілікті

ПТИ %, МНО, АЧТВ, Фибриноген г/л, АТIII

Плазманың гепаринге төзімділігі , ВСК мин,

Талдау

коагуляциялық гемостаза факторларының тапшылығы

плазмалық антикоагулянттардың тапшылығы

плазмаалмасу

Есептелген мөлшері (12-20мл/кг)

КТ үшін көрсеткіштер: тромбоциттердің соңғы саны *109/л

Талдау кк/аа/жж

Тромбоцитопения төмен 20*109/л, геморрагиялық тромбоципениялық синдром

Тромбоцитопения 10*109/л төмен геморрагиялық синдромсыз

Тромбоцитопения төмен 50*109/л, хирургиялық операция

Тромбоцитопения төмен 100*109/л, нейрохирургиялық операция

Тромбоцитопатия, геморрагиялық синдром

Есептелген мөлшері

Альбумин үшін көрсеткіштер:

Гипопртеинемия г/л,

Талдау кк/аа/жж

Трансфузияға негізделген көрсеткіштер дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Трансфузияның көрсеткіштері тексерілгенін растаймын

Бөлімше меңгерушісіТ.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Қан компоненттері, препараттары трансфузиясының хаттамасы

Трансфузияны өткізген күні

Трансфузияны өткізген уақыты: басталды кк/аа/жж, аяқталды кк/аа/жж

Науқастың қан тобы мен резус-тиістілігі

Трансфузия өткізілетін аурухана бөлімшесі

Трансфузияға дейін:

АҚ

Ps

t0

Трансфузиялық сыртартпа

Трансфузия көрсетілімдері

Трансфузиялық заттың атауы

Донордың қан тобы мен резус-тиістілігі

Трансфузиялық зат этикеткасының нөмірі

Трансфузиялық затты дайындаушы ұйымның атауы

Трансфузиялық затты дайындау күні

Үйлесу сынамасын өткізу:

-қан тобы арқылы

- резус-тиістілігі арқылы

Сынап көруді өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID (қан тобы және резус)

- биологиялық сынамасы арқылы

Құйылған _______ миллилитр (мл) (тамыр арқылы, тамшылатып, сорғалатып, тамшылатып-сорғалатып)

Трансфузиядан кейінгі серпіліс және/немесе асқыну

Қабылданған шаралар

Трансфузияны өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Трансфузиядан кейін:

Ps___________, АҚ ______, t 0 _____ (1 сағаттан кейін); Ps___________, АҚ ______, t0 _____ (2 сағаттан кейін); Ps___________, АҚ ______, t0 _____ (3 сағаттан кейін). Несептің бірінші бөлігінің түсі Тәуліктік диурез

Мейіргердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Уақыты мен күні

Трансфузиялық парақ

1. Күні

2. Трансфузиялық заттың атауы

3. Мөлшері, мл

4. Донордың қан тобы, Rh

5. Көрсетілімдер

6. Заттаңба №, өндіруші

7. Асқынулар

8. Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Диагностикалық зерттеулер/қызмет зерттеулердің хаттамасы

1. Өткізу күні мен уақыты

2.Тарификатордан қызметтің атауы

3. Өткізілген зерттеулер туралы ақпарат

4. Қорытындысы

5. Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Реанимация және жіті терапия бөлімшесіндегі (палатасындағы) тағайындаулар мен науқас жағдайының негізгі көрсеткіштерінің картасы

1. Қарау күні мен уақыты

2. Объективті деректері (температура, ЖЖЖ, ӨЖВ, SpO2 / FiO2, ОВҚ, АҚ, ВАШ бойынша ауырсынуды бағалау, RASS делириясын бағалау)

3. Дәрігерлік тағайындаулар парағы (медициналық араласуларды өткізуді уақытын секундпен көрсету)

4. Диагноз

5. Күнделік (қосымша өмірді қамтамасыз ететін аспаптар мәртебесі, қажет болған жағдайда гидробаланс сипаттамасы)

6. Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Мамандардың кеңесі

1. Күні мен уақыты

2. Кеңес түрі

3. Зертханалық және диагностикалық зерттеулердің нәтижесін, қосымша зерттеулерді түсіндіру

4. Диагноз

5. Қажетті дәрілік заттар мен қызметтерді тағайындау

6. Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Қажетіне қарай:

7. Жазу консилиумдары (ауруы бойынша келісілген зерттеу және емдеу ұстанымын, ұсыныстарын қамтуы тиіс. Консилиум мүшесінің ерекше позиция бар жағдайда, оның пікірі тіркеледі)

Ота/рәсім/ аферез хаттамасы

1. Күні мен уақыты

2. Ота/рәсім/ аферезге көрсеткіштер

3. Клиникалық диагноз (жүрек-қан тамырлары операцияларын жүргізу кезінде операция алдындағы науқастың жағдайы, наркозға дайындық, әрбір 5 минут сайын объективті деректерді өлшеу, наркоз және операция барысында асқынулар сипатталады.)

4. Анестезиялық жәрдемақы

5. Ота/рәсім/ аферез хаттамасы:

5.1 Ота/рәсім/ аферез басталған және аяқталған күні мен уақыты

5.2 Ота/рәсім/ аферез ағымы (сипаттамасы), орындау техникасын қоса алғанда

5.3 Ота/рәсім/ аферез кезінде кеңесшілердің қатысуы, ұсынымдары және т.б.

5.4 Қосымша зертханалық зерттеулер және басқа зерттеудің әдістерін қолдану

5.5 Ота аяқталуы, ота кезіндегі асқынулар (егер болмаса "Ота/рәсім/ аферез кезінде асқынулар болған жоқ" деп жазу қажет)

5.6 Қан кетулер (мл)

5.7 Ота/рәсім/ аферез коды мен атауы

5.8 Ота/рәсім/ аферезден кейінгі диагнозы

5.9 Ұсынымдар

5.10 Ота/рәсім/ аферез жасаған дәрігерлердің, анестезиолог пен мейірбикенің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Нәрестенің даму тарихы

Босану бөлімшесінде толтырылады:

Уақыты мен күні

1. Ата-анасы туралы ақпарат (қан тобы, резус-тиістілік)

2. Нәрестенің туу/қайтыс болу, түсуі, шығуы, ауыстырылуы туралы толық сипаттамасымен ақпарат

3. Нәрестенің қорытынды диагнозы

4. Ата-анасы жағынан тектілік

5. Нәресте және босану үрдісі туралы ақпарат

6. Нәрестені Апгар шкаласы бойынша бағалау

7. Емшекпен қоректендіру, даму ақаулары, туу жарақаттанушылық, гонобленореяның алдын алу туралы ақпарат

8. Тұқым қуалайтын аурулар скринингіне (фенилкетонурия, туа біткен гипотиреоз, аудиологиялық скрининг) қан алу күні

Кезекші акушер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Кезекші дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Нәрестені босану бөлімшесінен ауыстырғанда толтырылады:

Уақыты мен күні

1. Босану залынан ауыстырылғандағы нәресте туралы ақпарат, палата №

2. Босану залынан ауыстырылғандағы нәрестенің жағдайы

3. Алдын ала қойылатын диагноз

4. Нәрестені қабылдаған және өңдеген мейіргер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Кезекші дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Нәрестелер (бөлімшесінде) палатасында нәрестені алғашқы рет қарау

Уақыты мен күні

1. Жалпы жағдайы (нәрестенің жатқан жатысы, айғайының сипаттамасы, тремор, бұлшық ет тонусы), тері қабаты, көрнекі жылбысқы қабықтары, кіндік қалдығы, емізу кезінде көкірек клеткасының қалпы

2. Емшекпен қоректендіру жиілігі

3. Тамыр соғуы, өкпесінің жағдайы.

4. Күнделікті нәрестені бақылау ақпараты, нәрестенің жағдайының өзгеруі туралы ақпарат

5. Тұқым қуалайтын аурулар скринингі, егулер, аудиологиялық неонаталды скрининг

Кезекші акушер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Кезекші дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Қорытынды және алдын ала қойылған диагноз

1. Ұсынымдар мен олардың негізделуі

2. Диагноз

Қорытынды бөлім

Шығару эпикризі

Эпикриз науқастың жағдайындағы динамикалық өзгерістерді қамтиды; емдеу кезіндегі асқынулар; зертханалық зерттеулердің, сондай-ақ кеңестердің нәтижелерін қорытындылау; диагнозға сүйене отырып, емдеудің одан әрі әдісін анықтаңыз, қажет болған жағдайда қалпына келтіру әлеуетін, реабилитациялық диагнозды және қалпына келтіру маршрутының ауқымын көрсететін ұсыныстар беріңіз. Сұрау бойынша науқасқа эпикриздің көшірмесі беріледі.

1. Клиникалық диагнозы

Қойылған күнi

2. Емдеудiң басқа түрлерi

3. Еңбекке жарамсыздық парағын беру туралы белгi еңбекке жарамсыздық парағының №, ашылған және жабылған күні

4. Немен аяқталды МҰ ауыстырылды

(МҰ регистрінен)

5. Еңбекке қабiлеттiлiгi

6. Шыққан күнi мен уақыты

7. Төсек-күндер өткiзiлдi

8. Сараптамаға түскендер үшiн – қорытынды

Бөлімше меңгерушісі Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Қайтыс болған жағдайда толтырылады:

Қайтыс болды кк/аа/жж Аутопсия жүргізілді:

иә

жоқ Патологиялық (гистологиялық) қорытынды: Патоморфологиялық диагноз негiзгi негiзгi ауруының асқынуы қосалқы

Дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

№ 003/е "Стационарлық науқастың медициналық картасы" нысанының қысқартылымдары:

Патологоанатомиялық зерттеу хаттамасы (картасы)

№

Хаттаманы толтырған ұйымның мекенжайы

Науқас картасының №

Науқастың ЖСН

Т.А.Ә. (болған жағдайда)

Туған күні

Жынысы

ер

әйел

Жасы

Ұлты

Тұрғыны

қала

ауыл

Азаматтығы

Тұрғылықты мекен-жайы

Жұмыс/оқу/балалар мекемесінің орны

Кәсібі Білімі

Сақтандыру компаниясының атауы, сақтандыру полисiнiң №

Ауруханаға әкелінді (сағаттан (күннен) кейін сырқаты басталғаннан соң)

Өткізілген төсек-күн

Қайтыс болған күні

Мәйітті ашу күні мен уақыты

Емдеуші дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда)

Мәйітті ашуға қатысқандар Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Жолдаған ұйымның диагнозы

Түскен кездегі диагнозы

Стационардағы клиникалық диагноздары және олардың қойылған күні

Қорытынды клиникалық диагноз және оны қойған күні

Негізгі ауру

Негізгі аурудың асқынуы

Қосалқы аурулары

Қайтыс болу себебі

Клиникалық –зертханалық зерттеулер нәтижелері

Патологоанатомиялық диагноз (негізгі ауруы, асқынулары, қосалқы аурулары)

Клиникалық диагностикалау қателері (керекті астын сызыңыз, жазыңыз)

Негізгі ауруы бойынша диагноздың айырмашылықтары

Кеш диагностикалау

негізгі ауруы

асқынулары бойынша

қайтыс болуға әкелген асқынуының

қосалқы аурулары бойынша

басқа

Диагноз айырмашылықтарының себептері

Диагностикадағы объективті қиындықтар

Аз уақыт болуы

Науқастың толық қаралмауы

Қарау деректерін асыра бағалау

Аурудың сиректігі

Диагнозының дұрыс ресімделмеуі

Қайтыс болу себептері № ____қайтыс болғаны туралы дәрігерлік куәлікте мынадай жазбалар жасалған

Диагноздың АХЖ-10 бойынша коды мен атауы

Дәрігердің, патологоанатомның, бөлімше меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Патологоанатомиялық зерттеудің нәтижелері

Бойы:

Дене салмағы:

Дене мүшелері салмағы:

Ми:

Жүрек:

Өкпе:

Бауыр:

Көк бауыр:

Сол бүйрек, оң бүйрек:

Тимус:

Қысқаша клиникалық деректер:

Патологиялық зерттеуге тілімдер алынды

Блоктар дайындалды

Басқа зерттеу әдістеріне материал алынды

Бір данада толтырылады. Сызбалар мен фотосуреттер қоса беріледі

Гистологиялық зерттеу нәтижелері

Қосымша ___ парақ

Сызбалар,кестелер,фотосуреттер (қанша)

Конференцияда талқылану күні

Патологоанатомның Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

№ 004/е "Патологоанатомиялық зерттеухаттамасы (картасы)" нысанының қысқартулары:

Қанның, оның компоненттері мен препараттарының және диагностикалық стандарттардың қабылдануы мен таратылуын есепке алу есеп нысаны

1. Өнімді алған күні мен уақыты

2. Дайындаушы ұйым;

3. Заттаңбаның нөмірі (сериясы);

4. Дайындалған күні/сақталу мерзімі;

5. Қан тобы, резус-тиістілігі (егер қажет болса);

6. Өнімнің атауы (егер қажет болса);

7. Мөлшері;

8. Өнімнің келуін тіркеген маманның идентификаторы;

9. Құйылуға/қолдануға берілген өнімнің уақыты мен күні ;

10. Өнімді қодануға берген бөлімшенің атауы;

11. Өнімді қодануға берген маманның идентификаторы ;

12. Өнімді қабылдаған маманның идентификаторы ;

13. Есептен шығарудың уақыты мен күні ;

14. Есептен шығарудың себебі ;

15. Кәдеге жаратудың уақыты мен күні ;

16. Кәдеге жаратудың тәсілі;

17. Кәдеге жаратқан маманның идентификаторы .

Ретроплацентарлық қанды жинауды есепке алу журналы жылға

Науқастар мен стационардың төсек қорының қозғалыстарын есепке алу парағы бөлiмшенiң атауы, төсек бейiнi

Кестенің жалғасы

Науқастар тiзiмi

"Науқастар мен стационардың төсек қорының қозғалыстарын есепке алу парағы" № 007/е нысанын толтыру бойынша бойынша түсініктеме;

Стационардағы төсек қоры мен науқастар қозғалысын есепке алу парағы жоғары тұрған денсаулық сақтау органының сметасы мен бұйрықтарына сәйкес аурухананың құрамында бөлiнген әр бөлiмшеде толтырылады.

Аурухана бойынша бұйрықпен өз iшiнде арнайы бейiнге (мысалы, хирургиялық және гинекологиялық бөлiмшелер құрамындағы онкотөсектер, неврология бөлiмшесiнде балаларға арналған төсектер) бөлiнген төсектерi бар бөлiмшелерде, параққа бiрiншi жолмен барлық төсектер саны және барлық науқастар қозғалысы туралы мәлiмет жазылады (арнайы бейіндер төсектерi туралы мәлiметтердi қоса), ал арнайы бейiндердiң төсектерi мен науқастарының қозғалысы туралы мәлiмет келесi жолдарда жазылады.

Бөлiмшелердiң құрамынан арнайы бейiндерге бөлiнген төсектер туралы жолдарды толтырғанда, бөлiнген төсектердiң бейiнiне сай келетiн сырқатымен жатқан науқастар қозғалысы, бөлiмшенiң қай төсегiнде жатқанына қарамастан көрсетiледi. Мысалы, хирургия бөлiмшесiнiң құрамынан бұйрықпен урологиялық науқастарға 3 төсек бөлiндi,ал iс жүзiнде бөлiмшеде 3 емес 5 урологиялық науқас жатқан жағдайда, бұл науқастар қозғалысы урологиялық төсектермен көрсетiледi. Сонымен қатар урологиялық сырқаты бар науқастар құрамында урологиялық төсектерi жоқ басқа бөлiмшелерге де жатқызылуы мүмкiн. Бұл науқастар туралы деректер, тек олар жатқан бөлiмшелердiң мәлiметiнде көрсетiледi; құрамында урологиялық төсектерi бар бөлiмшенiң урологиялық науқастары туралы мәлiметке қосылмайды. Аурухана бойынша жиынтық мәлiмет алу үшiн,статистика бөлмесiне бөлiмшелерден өткiзiлiп, тексерiлген парақтардағы мәлiметтердi бүкiл аурухана бойынша жүргiзiлетiн науқастар мен төсек қорын есепке алу күнделiгiне жазады.

Ескерту: егер аурухана мен оның бөлiмшелерiнiң есебiн мейірбике жүргiзетiн болса, онда жеке-жеке парақтар толтыру керек емес. Мұндай ауруханаларда науқастар мен төсек қорын есепке алу күнделiгi бүкiл аурухана бойынша жүргiзiледi, арнайы бейiндегi бөлiмшелер мен төсектер туралы деректер әр күн сайын толтырылып, айдың аяғында қосындысы шығарылады.

3 - бағанда жөндеу жұмыстарына, карантинге, басқа себептермен байланысты уақытша жиылған төсектердi қоса, смета аумағында iс жүзiнде қанша төсек жазылғанын көрсетедi. Бұл санға бөлiмшенiң толып кетуiне байланысты палаталардың, дәлiздердiң және тағы басқа бос жерлерiнде жазылған төсектер саны қосылмайды. 3 - бағанда көрсетiлген төсектер санынан, 4 -бағанда жөндеуге және басқа себептермен жиылған төсектер саны көрсетiледi.

5 – 17 - бағандарда өткен тәулiктер, кешегi таңғы сағат 9-дан бүгiнгi таңғы сағат 9-ға дейiн (бұрыннан жатқан, жаңадан түскен, бiр бөлiмшеден екiншiсiне ауысқан, ауруханадан шыққан, қайтыс болған) болған науқастар қозғалысы жазылады. 18 и 19 - бағандарда бөлiмшеде бүгiнгi сағат 9-дан жатқан науқастар саны жазылады.Өткен күннiң 18 - бағандағы науқастар саны бүгiнгi күннiң 5- бағанына көшiрiлiп жазылады.

Күнделiктi науқастар санының тепе-теңдiгiн тексерiп отырған абзал, яғни бүгiнгi күннiң басында көрсетiлген науқастар саны (16), өткен күннiң басындағы (5), жаңа түскен (6), және басқа бөлiмшеден ауыстырылған (10) науқастар санының қосындысынан басқа бөлiмшелерге ауысқан (11), шығарылған (12), және қайтыс болған (17) науқастар санын шегергендегi санға тең , 5 + 6 + 10 – 11-12-17 = 18.

21-22 бағандарда жақын арадағы бес күндегі бос төсек орындарының болжамды саны көрсетіледі.

23-32 бағандарда төсектердің бейіні бойынша ең жақын 5 күнге бос орындардың болжамды саны беріледі.

Күнделікті деректерді бөлім меңгерушісі медициналық ұйымның статистика қызметіне беруі тиіс, олар одан әрі өңірлік емдеуге жатқызу бюросына ақпаратты жібереді. Стационардағы бос төсектерді есепке алу парағына бөлім меңгерушісі және басшысы қол қоюы тиіс.

Қанның компоненттері мен препараттарын есепке алу нысаны

1. Қан құю күні мен уақыты

2. Қан құю жиілігі (біріншілікті, қайта)

3. Медициналық карта нөмірі

4. Науқастың жеке сәйкестендіру нөмірі 5. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)

6. Науқастың туған күні

7. Қан тобы, резус-тиістілігі

8. Қан құюға көрсетілімдері

9. Инфузиялық / трансфузиялық ортаның атауы

10. Құйылатын донор қаны мен оның компоненттерінің тобы мен резус-тиістігі (егер қажет болса)

11. Заттаңба №,сериясы

12. Дайындаушы ұйымы

13. Дайындалған күні/сақталу мерзімі

14. Құйылған өнімнің мөлшері

15. Құю тәсілі

16. Трансфузияның жағымсыз әсері (түрі, ауырлығы)

17. Қан құюдың өткізген маманның идентификаторы

Қан және оның компоненттері реципиенттерін есепке алуды есеп нысаны

1. Науқастың жеке сәйкестендіру нөмірі

2. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)

3. Тұрғылықты мекенжайы

4.Жұмыс/оқу/балалар мекемесінің орны

5. Тіркелген МҰ

6. Стационарда болу мерзімі

7. Науқастың диагнозы

8. Гемотрансфузия уақыты мен күні

9. Қан компоненттерінің атауы

10. Заттаңба нөмірі

11. Мөлшері

12. Өнімнің компоненттерін көрсетумен барлық трансфузиялар саны

13. Адамның иммундық тапшылық вирусы – болған жағдайда (бұдан әрі – АИТВ) -нфекцияларына, В және С гепатиттеріне тексеру күні, нөмірі

Мәйіттердің келіп түсуі мен берілуін тіркеу журналы жыл

Биологиялық өлiмдi констатациялау/ транспланттау үшін донор-мәйіттен ағзалар мен тіндерді алу/ ми өлімі негізінде өлімді констатациялау актісі

Толтырылған күні мен уақыты

ЖСН

Т.А.Ә. (болған жағдайда)

Медициналық картасының №

Медициналық ұйымның атауы

Негізгі диагнозы

Өлім себебі

Комиссия құрамы:

Реанимация бөлімінің меңгерушісінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Реаниматолог дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Емдеуші дәрігерінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Сот-медицина сарапшысының Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Азаматтың биологиялық өлiмiн констатациялау уақыты

Транспланттау үшін донор-мәйіттен ағзалар мен тіндерді алу кезінде толтырылады:

Донорлық ағзалар мен тiндердiң алынуы науқастың өлiмi (ми өлiмi) констатацияланған соң, рұқсат берген адам (ұйымын, лауазымын, ТАӘ. көрсетiңiз)

Донорлық ағзалар мен тiндердi алуды жүргiзген дәрiгер (лер)-хирург (тар): Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID, лауазымы

Донорлық ағзаларды алу тәсiлi (құрал қолдану әрекеттерi мен операциялардың сипаттамасы)

Донорлық ағзалар мен тiндердi алу кезiнде қатысқандар:

сот-медицина сарапшысы Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

реаниматолог Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Донорлық ағзалар мен тiндер қайда салынды, кімге берілді

Алудың басталған уақыты

Алудың аяталған уақыты

Ми өлімі негізінде өлімді констатациялау кезінде толтырылады:

Ми өліміне әкеп соққан ауруының диагнозы

Комиссия құрамы:

Емдеуші анестезиолог-реаниматор дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Невропатолог Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Маман-дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Азаматтың жағдайын қарап анықтады:

1. Сананың жай-күйі мен сыртқы әсерлерге мақсатты серпілістері бойынша

2. Өз еркімен дем алуы бойынша

2.1. Ажырату тесті кезінде

3. Бұлшық еттер тонусы бойынша

4. Қарашықтар жағдайы бойынша (По состоянию зрачков) _____________

5. Ми деңгейінде тұйықталатын сыртқы әсерлерге рефлекстік серпілістер бойынша (зерттелген серпілістерді көрсетіңіз, жұлын тарапынан жауап бар-жоғын көрсетіңіз)

6. Дене температурасы

7. Артериялық қан қысымы

8. Электроэнцефалографиялық зерттеулер деректері бойынша

9. Ангиография деректері бойынша

10. Бақылау мерзімі сағат, дүркін-дүркін неврологиялық қарау әр _______________ сағат сайын

11. Қосымша зерттеулердің деректерін (токсикологиялық, мидың зат алмасуын анықтау және.т.б.) ескере отырып

№ 017/е "Патологоанатомиялық зерттеухаттамасы (картасы)" нысанының қысқартулары:

Консервіленген сүйек кемігін есепке алу журналы

20__ жылғы "__" ______ басталды 20__ жылғы "__" ______ аяқталды

024/е н. артқы беті

Консервіленген донорлық тіндердің және (немесе) ағзалардың (ағзалардың бөліктері) паспорты

Тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктері) алған денсаулық сақтау ұйымы

______________________________________________________________________

Тіндердің және (немесе) ағзалардың (ағзалардың бөліктері) атауы, саны

_____________________________________________________________________________

Тіндердің және (немесе) ағзалардың (ағзалардың бөліктері) алынған күні және уақыты

_______________________________________________________________________

Донордың ТАӘ (болған жағдайда) жасы, жынысы

_____________________________________________

Қан тобы, резус __________________________________________________________

Түскен уақыты ___________________________________________________________

Сырқатнаманың № _______________________________________________________

Диагноз__________________________________________________________________

Өкпенің жасанды ауаны жаңартуда болу уақыты ______________________________

________________________________________________________________________

Гипотензия уақыты _______________________________________________________

Соңғы тәуліктегі, сағаттағы диурез __________________________________________

Донорды фармдайындау ___________________________________________________

Ишемия кезеңі ___________________________________________________________

Тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктері) алу ерекшеліктері

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Жуу кезіндегі қысым ______________________________________________________

Жуу сатысы _____________________________________________________________

Тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктері) консервілеу әдісі, консервілейтін ерітіндінің атауы:

______________________________________________________________________________

Консервiлейтiн ерiтiндiнiң пайдалану мерзiмi:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

ИФА және (немесе ) ПЦР өткiзу күні және зерттеу нәтижелері:

- АИТВ:

______________________________________________________________________________

- Гепатит В:

______________________________________________________________________________

- Гепатит С:

______________________________________________________________________________

- Сифилис:

______________________________________________________________________________

Консервілеу кезеңі:

Бүйректің оң ________________________________ сол ______________________________

Өкпенің оң _________________________________ сол ______________________________

Жүректің _____________________________________________________________________

Бауырдың ____________________________________________________________________

Басқа ________________________________________________________________________

Реципиенттердің ТАӘ (болған жағдайда)

1.__________________ 2. _____________________

Жасы, қан тобы 1. ____________________________

2. __________________________

Донордың иммунологиялық көрсеткіштері

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Реципиенттердің

1. ___________________________

2. __________________________

Трансплантат функциялары ________________________________________________

Денсаулық сақтау ұйымының атауы, тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктері) алған және консервілеген тұлғалардың қызметі, ТАӘ (болған жағдайда):

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Консервілеуге жауапты тұлғалардың ТАӘ (болған жағдайда) , қолы:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Күні, айы, жылы, уақыты: "______"

______________________________ 20__ жыл "___" сағат "______" минут

Стационардан шыққан науқастың статистикалық картасы (тәуліктік, күндізгі) №

Жалпы бөлім:

1. ЖСН

2. Т.А.Ә. (болған жағдайда)

3. Туған күні

4. Жынысы

5. Жасы

6. Ұлты

7. Азаматтығы (елдер анықтамалығы)

8. Тұрғыны

қала

ауыл

9. Тұрғылықты мекенжайы

10. Жұмыс/оқу/балалар мекемесінің орны

Кәсібі Білімі

11. Сақтандыру компаниясының атауы, сақтандыру полисiнiң №

12. Өтеу түрі

13. Әлеуметтік мәртебесі

14. Емдеуге жатқызу түрi

бiрiншi рет

қайталап

Жоспарлы емдеу кезінде толтырылады:

Емдеуге жатқызу коды

Арнайы стационарларда толтырылады:

Емдеуге жатқызу мақсаты (психикалық, онкологиялық, наркологиялық бейіндер)

15. Пациент жіберілді

16. Жодаған МҰ атауы (МҰ регистрінен)

17. Жолдаған ұйымның диагнозы

18. Түскен кездегi диагнозы

19. Жарақаттың түрі

20. Ауруханаға жатқызылды

қарайтын адаммен ауруханаға жатқызылды

баланы емізетін анамен

21. Емдеуге жатқызу күнi мен уақыты

22. Бөлiмше, палата №

23. Реанимацияда болды

24. Төсек бейiнi:

25. Тасымалдау түрлерi:

26. АИТВ-ға тексеру

27. Қан тобы, резус-фактор

28. Аллергиялық реакциялары

29. Дәрiлердiң жағымсыз әсерлерi (жақпауы)

иә

жоқ дәрiнiң аты, жағымсыз әсерiнiң сипаты

30. Қорытынды клиникалық диагнозы асқынулары Ілеспелі ауру 1 Ілеспелі ауру 2

Стационарлар толтырады:

1. Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектердің парағы

Көрсетілген қызметтердің парағы

Клиникалық бөлімшеде қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы

Қолданылған операциялық және анестезиологиялық дәрі-дәрмектердің парағы

Реанимация бойынша қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы

1. Негiзгi хирургиялық операция

Нашақорлық науқастарға көмек көрсететін стационарлар толтырады:

Есірткіні пайдалану түрі:

Онкологиялық науқастарға көмек көрсететін стационарлар толтырады:

Ісіктің орналасуы код наименование*

Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

Ісіктің морфологиялық түрі код наименование*

Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

Ісік процесінің сатысы (Стадия опухолевого процесса):

TNM жүйесі бойынша сатысы: *

Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

Алыс метастаздардың орналасуы *:

Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

Асқынған сатыда алғаш рет анықталған ісіктер үшін: *

Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

Процестің өрістеуі кезінде:*

Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

Диагнозды растау әдісі:

–нұсқалықты көрсету:

(С81-96) – қауіп тобы:

Осы жатқызылу кезеңінде жүргізілген емнің сипаты:

Емдеу көлемі:

Толық емделмеу себебі:

Емдеу түрі Сәулемен емдеу:

Сәулемен емдеу курсының басталған күні:

Сәулелеу тәсілі:

Сыртқы сәулелендіру

Тіркескен сәулелендіру

Сәулелелендірудің басқа түрі

Сәулелік ем түрі:

Сәулелік ем әдісі:

Үзіліссіз

Фракцияланған

Сәулелік терапия

Радиомодификаторларды қолдану:

Сәулелендірудің қосынды ошақтық дозасы:

Сәулелік емдеудің асқынулары:

Сәулелік терапевт

Химиятерапиялық емдеу курсының басталған күні

Химиятерапия түрі:

Акушерлік-гинекологиялық бейіндегі науқастарға көмек көрсететін стационарлар толтырады:

Босану орны:

Жүктілік №

Босандыру сипаты

Босану саны

Жүктілікті үзу немесе босану сәтіндегі жүктілік мерзімі, апта

Аборт түрлері

Жаңа туған нәресте туралы мәліметтер

Жас нәресте перзетханаиә емдеуден өтті

иә

жоқ

Қорытынды бөлім стационарлық көмек көрсетудің кез-келген жағдайында толтырылады

1. Ауруханада болуы немен аяқталды

2. Емдеу немен аяқталды:

3. Шыққан (қайтыс болған) күнi мен уақыты

4. Төсек-күндер өткiзiлдi

Дәрiгер: Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Бөлiмше меңгерушісі Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

№ 066/е "Стационардан шыққан науқастың статистикалық картасы" нысанының қысқартулары:

Жіті коронарлық синдромы бар пациенттің картасы № картаны толтыру күні

ЖКС:

жоқ

иә

ST көтеруімен

ST көтерусіз

1. ST көтеруімен ЖКС орналасуы

алдыңғы (передний)

төменгі (нижний)

қапталық (латеральный)

оң жақ қарынша (ОҚ) (RV3R, RV4R бұру) (правый желудочек (ПЖ) (отведение RV3R, RV4R)

белгісіз (неопределенная)

2. ST көтерусіз ЖКС Орналасуы

алдыңғы (передний)

төменгі (нижний)

қапталық (латеральный)

оң жақ қарынша (ОҚ)

белгісіз (неопределенная)

3. Алғашқы ЭКГ жасалған күні және уақыты

Индекстік жағдайдың уақыты (ишемия белгілерінің басталуы) уақыты (кк/аа)

Медициналық көмекке жүгіну уақыты (қоңырау шалу/өздігінен жүгіну)

Мед.персоналмен алғашқы байланыс жасау уақыты

Жағдай орын алған орын

үйде

жұмыста

қоғамдың орында

басқа

Келу орны:

қабылдау бөлімі

РжҚТБ/ ҚТБ/ ҚТП (қабылдау бөліміне соқпай)

АКГ-зертханасы (қабылдау бөліміне соқпай, РжҚТБ/ ҚТБ/ ҚТП) АКГ

басқа (др.)

4. Қауіп факторлары

Артериялық гипертензия

жоқ

иә

белгісіз

Қант диабеті

жоқ

иә (диетотерапия, пероральды)

белгісіз

Шылым шегу

жоқ

иә (кейде, үнемі)

белгісіз

Алкоголь

жоқ

иә (кейде, үнемі)

белгісіз

Артық дене салмағы (Избыточная массса тела)

жоқ

иә (кейде, үнемі)

белгісіз

Төмен фиказалық белсенділік

жоқ

иә (кейде, үнемі)

белгісіз

Дислипидемия

жоқ

иә (кейде, үнемі)

белгісіз

Тұқым қуалау бейімділігі

жоқ

иә (кейде, үнемі)

белгісіз

Отбасыда кенет қайтыс болу жағдайлары

жоқ

иә (кейде, үнемі)

белгісіз

Басқалар

жоқ

иә (кейде, үнемі)

белгісіз

5. Бұрын болған кардиалық сыртартқы

Өткерген миокард инфаргі

жоқ

иә

белгісіз

Журекшелер фибрилляциясы

жоқ

иә

белгісіз

Тұрақты стенокардия ширыққан

жоқ

иә

белгісіз

Тұрақсыз стенокардия

жоқ

иә

белгісіз

АКШ/ТКА (астын сызыңыз)

жоқ

иә

белгісіз

АКШ/ЧКВ (подчеркнуть)

жоқ

иә

белгісіз

ЭКС/ИКД /СРТ (астын сызыңыз)

жоқ

иә

белгісіз

Болезни клапанов сердца

жоқ

иә

белгісіз

Кардиомиопатия

жоқ

иә

белгісіз

Жүрек функциясының созылмалы жеткіліксіздігі

Хроническая сердечная недостаточность

жоқ

иә (NYNA бойынша ФК

I,

II,

III,

IV)

белгісіз

6. Ілеспелі кардиалық патология

МҚЖБ (ОНМК)

жоқ

иә (

1-геморрагиялық инсульт,

2- ми инфаргі,

3-транзиторлық ишемиялық өршу)

белгісіз

Бүйрек функциясының созылмалы ауруы (БСА)

жоқ

иә

белгісіз

Хроническая болезнь почек (ХБП)

жоқ (нет)

жоқ

иә

белгісіз

Перифериялық тамырлар ауруы/ қолқа аневризмасы

жоқ

иә

белгісіз

Соңғы 5 жылдың ішіндегі онкологиялық аурулар

жоқ

иә

белгісіз

АІЖ аурулары (ойықжаралар, эрозиялар)

жоқ

иә

белгісіз

ӨСОА (ХОБЛ)

жоқ

иә

белгісіз

Өмір сүру сапасын төмендететін басқа аурулар

жоқ

иә

белгісіз

Другие заболевания, ухудшающие качество жизни

жоқ

иә

белгісіз

Сыртартқысы анамнез

жоқ

иә

белгісіз

7. Түсу кезіндегі ағымдағы жай-күйі

Белгілері:

Кеудедегі жайсыздық/ ауырсыну

(Дискомфорт/боль в грудной клетке)

жоқ

иә

белгісіз

Ентігу (Одышка)

жоқ (нет)

жоқ

иә

белгісіз

Жүректің тоқтауы (Остановка сердца)

жоқ

иә

белгісіз

Талу

жоқ

иә

белгісіз

Қан қысымының төмендеуі

жоқ

иә

белгісіз

Әлсіздік

жоқ

иә

белгісіз

Другие симптомы

жоқ

иә

белгісіз

Аурудың симптомсыз ағымы

жоқ

иә

белгісіз

Физикалық деректері (түсу кезінде)

ЖЖЖ минутына соғу

Систолалық АҚ сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.) диастолалық сын.бағ.мм., орта АҚ сын.бағ.мм.

8. Жүрек функциясының жеткіліксіздігі (ЖЖ) түскен кездегі Killip бойынша класс

I,

II ,

III,

IV

белгісіз

Қан талдамасы (түскен кезде)

Вч-Тропонин I/T (түскен кезде)

жоқ

иә

а) Вч-Тропонин I/T (ең жоғары мағына) (максимальное значение)

МВ-КФК

жоқ

иә

d - димер

жоқ

иә

BNP/pro BNP

жоқ

иә

Гемоглобин

жоқ

иә

Гематокрит

жоқ

иә

Тромбоцит

жоқ

иә

Глюкоза

жоқ

иә

Липидты спектр (Липидный спектр) (ХС

жоқ

иә, ЛПНП

жоқ

иә, ЛПВП

жоқ

иә, ТГ

жоқ

иә)

Креатинин

жоқ

иә мкмоль/л

Креатинин шумақшалық сүзулу жылдамдығы (Скорость клубочковой фильтрации) креатинина_________(автоматический расчет)

Калий

жоқ

иә

Магний

жоқ

иә

Кальций

жоқ

иә

9. Аспаптық зерттеу әдістері (Инструментальные методы исследования)

ЭКГ (түскен кезде) (при поступлении/ в динамике)

жоқ

иә

Ырғақ (Ритм)

синустық

жүрекшелер фибрилляциясы

электрокардиостимулятор ырғағы

басқа

белгісіз

QRS

қалыпты

Гис будасы солжақ аяқшасын оқшаулау (ГБСАО)

Гис будасы оңжақ аяқшасын оқшаулау (ГБОАО)

басқа

белгісіз

ST Т

ST сегментін көтерумен

ST сегменті көтерусіз

Т ирегінің инверсиясы

қалыпты ЭКГ

басқа

белгісіз

ЭхоКГ (түсу кезінде) (при поступлении)

жоқ

иә;

N Симпсоны бойынша солжақ қарынша шығарымының фракциясы (ШФ)

болмашы төмендеу (41-50%)

қалыпты төмендеу (31-40%)

айқын сипатталған төмендеу (<30%)

солжақ қарынша шығарымының фракциясы (ШФ) анықталған жоқ

Жергілікті жиырылғыштың бұзылған аймақтарының болуы:

жоқ

иә (

гипокинезия,

-акинезия)

10. КТ

жоқ

иә

11. МРТ

жоқ

иә

12. Қауіп шкалдары:

GRACE ишемия қаупінің шкаласы (түсу кезіндегі қауіп санаты)

жоқ

иә

Баллдар саны

GRACE электрондық калькулятор

GRACE 2 электрондық калькулятор (креатинин деңгейі және Кillip бойынша ауырлық класстары туралы деректер болмаған кезде пайдаланылады)

Баллдардың жалпы саны

Жоғары >140 балл

Орташа 109 – 140 балл

Төмен <108 балл

ST ЖКС бар пациенттер қаупіннің стратификациясы:

жоқ

иә

Өте жоғары қауіп өлшемшарттары

жоқ

иә

гемодинамикалық тұрақсыздық немесе кардиогендік шок

Кеудедегі қайталанатын немесе жалғасқан ауырсыну, дәрі-дәрмекпен емдеуге тұрақты

Өмірге қауіпті аритмиялар немесе жүректің тоқтауы

МИ механикалық асқынулары (механические осложнения ИМ)

Рефрактерлі стенокардиямен немесе ST сегментінің ауытқуы бар жүрек функциясының жіті жеткіліксіздігі

ST сегментінің немесе Т ирегінің қайталанған динамикалық өзгерістері, әсіресе ST сегментінің ауыспалы элевациясымен

Жоғары қауіп өлшемшарттары

жоқ

иә

МИ байланысты, жүрек тропониндері деңгейінің көтерілуі немесе төмендеуі

ST сегментінің немесе Т ирегінің динамикалық өзгерістері (симптомдық немесе асимптомдық)

GRACE шкаласы бойынша баллдардың сомасы >140

Аралық қауіп өлшемшарттары

жоқ

иә

Қант диабеті

Бүйрек функциясының жеткіліксіздігі (ШСЖ<60 мл/мин/1,73 м2)

Дәрі-дәрмекпен емдеуге тұрақты

ОҚ ШФ <40% немесе жүрек функциясының іркілген жеткіліксіздігі

Ерте инфарктен кейінгі стенокардия

Жақында өткізілген ТКА

Бұрын жасалған АКШ

GRACE қауіп шкаласы бойынша баллдардың қосындысы >109 және

Төмен қауіп өлшемшарттары

жоқ

иә

Жоғарыда аталмаған кез келген сипаттамалар (ишемияның қайталанған белгілері жоқ, өзгеріссіз. ЭКГ, тропониндеңгейі жоғарламаған)

13. CRUSADE қан кету қауіп шкаласы

CRUSADE электрондық калькуляторы

Баллдардың жалпы саны

CRUSADE қан кету қаупі

жоқ

иә

Тромботикалық асқынулар қаупін бағалауға арналған CHA2DS2-VASC шкаласы (Журекшелер фибрилляциясы кезінде)

Баллдардың жалпы саны: (баллдар қосындысы 1 және одан жоғары болғанда инсульттің даму қаупі бар (антикоагулянтты терапия тағайындау қажет)

Емдеу

* Препараттардың патенттелмеген атауы

** CHA2DS2-VASc шкаласы (пероральды антикоагулянттарды тағайындау кезінде)

*** HAS-BLED шкаласы (пероральды антикоагулянттарды тағайындау кезінде)

Баллдардың жалпы саны: (3 және одан жоғары баллдардың қосындысында қан кету даму қаупі бар (сақтықпен антикоагулянтты терапияны тағайындау қажет)

14. Тромболитикалық терапия

Жоқ, Тромболитикалық терапияны жасамау себептері

кеш жүгіну (12 сағаттан артық)

қарсы көрсетімдер

абсолютты,

салыстырмалы

ЭКГ өлшемшарттары жоқ

бастапқы ТКА

Иә,

тромболизистік терапия өткізу уақытының басталуы

тромболизистік терапия өткізу уақытының соны

15. Тромболитикалық терапия өткізу кезеңі

Емдеуге жатқызуға дейін

Емдеуге жатқызу

қабылдау бөлімі

ҚТП/ БИТ

басқасы

тиімсіз

тиімді (60 мин. ішінде ST 50% және одан жоғары төмендеуі, реперфузиялық аритмиялар)

16. Препарат

а) препарат түрі:

фибринге тән

фибринге тән емес

б) препарат атауы:

альтеплаза

тенектеплаза

ретеплаза

басқа

в) дозасы

толық доза

жарты доза

Тромболизис асқынуының болуы

жоқ

иә

Коронароангиография

жоқ

иә

Күні

Атауы қызмет коды

Жоқ

Белгісіз

Тамырлы қол жетімдік:

радиалды

санды

Қалыпты КАГ:

жоқ

иә

Егер жоқ болса:

өп тамырлы зақымдану

0,

1

2,

3 және жоғары

белгісіз

ТІМІ бойынша ИЗА немесе симптомдық тамырдағы қанағым:

0

1

2

3

Реваскуляризация әдісін таңдау (қажет болған жағдайда)

Syntax шкаласы

жоқ

иә

баллдардың жалпы саны (общее количество баллов)

"Жүрек тобы" консилиумды таңдау

жоқ

иә

Теріастылық коронарлық араласу

Атауы код. наименование.және операция коды

Баллонды үрлеу/ стентті орнату күні және уақыты

ST көтеруімен ЖКС:

Бастапқы ТКА (ауру басталғаннан кейін <120 мин.)

Сәтсіз тромболизистен кейін шұғыл ТАК

Сәтті тромболизистен кейінгі ТКА (фармакоинвазивті стратегия (3-24 сағат)

Іріктеу ТКА (миокардтың стресс-индукцияланған ишемиясы анықталған немесе ОҚ ШФ <40-50 жағдайда шығу алдында)

Реперфузиялық емсіз

ST көтерусіз ЖКС:

Ауру белгілері басталғаннан бастап <2 сағатта жедел ТКА (ишемия/рефрактерлік стенокардия, гемодинамикалық тұрақсыздық белгілері жалғасады, өмірге қауіпті аритмиялар ЖТ/ҚФ)

Ерте инвазивті стратегия <24 сағат (жоғары қауіп клиникалық белгілері кезінде және GRACE шкаласы бойынша баллдар >140 балл)

Ерте инвазивті стратегия <72 сағат (қалыпты қауіп клиникалық белгілері кезінде және GRACE шкаласы бойынша баллдар 109-140 балл)

Консервативтік ем (төмен қауіп және GRACE шкаласы бойынша баллдар <108 балл кезінде)

Стент ішіндегі рестеноз

жоқ

иә

Бифуркацияларды тарту

жоқ

иә

Тромбоэктомиялық құрылғыларды қолдану

жоқ

иә

Белгісіз

КАГ, ТКА кезіндегі асқынулар

Жоқ

Иә

стенд тромбозы

операция алдыңғы МИ

қан кету

ми инсульты

индукцияланған нефропатия контрастысы

сан арқылы ену жағынан солқылдайтын гематома

белгісіз

өлім

Белгісіз

Ойдағыдай ТАА

жоқ

иә

Белгісіз

Толық реваскуляризация

жоқ

иә

Белгісіз

Стационарлық емдеу кезінде 1 емшарадан артық

жоқ

иә

Белгісіз

Аорталық-коронарлық шунттеу

Атауы код. код. АХЖ-9 бойынша операция коды

Жоқ

Иә АКШ бастау күні

шұғыл

ауру басталғаннан кейін 4-6 сағатқа дейін

24 сағатқа дейін

72 сағаттан артық

Шунттер

вена

ЛГА

ПГА

басқа

Операциямен байланысты асқынулар:

операциядан кейінгі МИ

неврологиялық тапшылық

қан кету

жүрек ырғағының және өткізгіштігінің бұзылуы

медиастенит

төссүйек тұрақсыздығы

басқалар

Электрокардиостимуляторды имплантанттау (имплантация электрокардиостимулятора

жоқ

иә

Белгісіз

Шұғыл

Жоспарлы

Атауы код. код. АХЖ-9 бойынша операция коды

Уақытша ЭКС

Бір камералық

Екі камералық

Тұрақты ЭКС

Бір камералық (

Екі камералық

басқа

Кардиовертел-дефибрилляторды имплантанттау

жоқ

иә

Белгісіз

Шұғыл

Жоспарлы Атауы код. код. АХЖ-9 бойынша операция коды

Кардиоресинхрондаушы құрылғыны имплантациялау

жоқ

иә

Атауы код. код. АХЖ-9 бойынша операция коды

Басқа операциялар:

жоқ

иә

Белгісіз

Шұғыл

Жоспарлы

Атауы код. код. АХЖ-9 бойынша операция коды

Емдеуге жатқызу кезіндегі асқынулар

Killip бойынша СН классы

I

II

III

IV

белгісіз

* МИ механикалық асқынулар кезіндегі операциялар

жоқ

иә

Күні

Атауы код. код. АХЖ-9 бойынша операция коды

17. Шығару кезіндегі зерттеулер

Шығару кезіндегі ЭКГ

синусты

ЖФ

ST көтеруімен жаңа МИ

өзгеріс жоқ

Шығару кезінде ЭХоКГ

N Симпсоны бойынша солжақ қарынша шығарымының фракциясы (ШФ)

болмашы төмендеу (41-50%)

қалыпты төмендеу (31-40%)

айқын сипатталған төмендеу (<30%)

солжақ қарынша шығарымының фракциясы (ШФ) анықталған жоқ

Шығару кезіндегі Killip бойынша СН классы

I

II

III

IV

белгісіз

Шығару кезіндегі стресс тест:

Жоқ

Иә (

стресс-ЭКГ(ВЭМ, тредмил),

стресс ЭхоКГ)

Тест нәтижесі теріс

Тест нәтижесә оң (стресс-индуц. Миокард ишемиясы)

18. Басқа диагностикалық зерттеулер

жоқ

иә

КТ (қаупі төмен көтерусіз ЖКС кезінде)

МРТ

басқа

Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз):

Диагнозы АХЖ-10 бойынша код. код.

Инфаркт түрі код. код.

Қорытынды клиникалық диагноз

*Журек функциясының созылмалы жетіспеушіліг (ЖСЖ) болған кезде NYNA бойынша функционалдық класы

I,

II,

III,

IV

ЖКС аяқталуы:

ST көтерумен МИ (трансмуральды)

үзілген ИМ

ST көтерусіз МИ (субэндокардиальды)

Н.С.

басқа аурулар:

Өкпе артериялары тармақтарының тромбоэмболиясы (ӨАТТ)

Қолқаның қабатталған аневризмасы

Такотсубо кардиомиопатиясы

Миокардит

басқа диагноздар (АХЖ-10 таңдау)

Ми қанайналымының жіті бұзылулары бар пациенттің картасы № картаны толтыру күні

ишемиялық

геморрагиялық

транзиторлық ишемиялық өршу

Пациент Д-есебінде тұрады ма

жоқ

иә

белгісіз

Пациент базистік гипотензиялық терапия қабылдады ма

жоқ

иә

белгісіз

антикогаулянтты терапия

жоқ

иә

тұрақты емес

белгісіз

антиагрегантты терапия

жоқ

иә

тұрақты емес

белгісіз

статиндер

жоқ

иә

тұрақты емес

белгісіз

Ишемиялық инсульттың кіші түрі:

атеротромбдық

артерио-артериялық эмболиялар

ми тамырларының тромбоздары

кардиоэмболикалық

гемодинамикалық

қуыстық

гемореологиялық микроокклюзия түрі бойынша

МҚЖБ алғашқы белгілерінің уақыты индекстік жағдайдан бастап уақыты:

Жағдай орын алған орын:

үйде

жұмыста

қоғамдың орында

басқа

Қауіп факторлары

Артериялық гипертензия

жоқ

иә

белгісіз

Қант диабеті

жоқ

иә

белгісіз

Қан аурулары

жоқ

иә

белгісіз

Ірі тамырлардың тарылу өзгерістері

жоқ

иә

белгісіз

Шылым шегу

жоқ

иә

белгісіз

Алкоголь

жоқ

иә

белгісіз

Артық дене салмағы

жоқ

иә

белгісіз

Дислипидемия

жоқ

иә

белгісіз

Тұқым қуалау бейімділігі

жоқ

иә

белгісіз

Отбасыда кенет қайтыс болу жағдайлары

жоқ

иә

белгісіз

Гормондық алмастыру терапиясы

жоқ

иә

белгісіз

Жүктілік

жоқ

иә

белгісіз

Контрацептивтер

жоқ

иә

белгісіз

Басқалар

Бұрын болған жүрек-тамырлары сырқаттары

Бұрын болған инсульт диагнозы

жоқ

иә

белгісіз

Транзиторлық ишемиялық өршу диагнозы

жоқ

иә

белгісіз

Өткерген миокард инфаргі

жоқ

иә

белгісіз

Жүректің ишемиялық ауруы

жоқ

иә

белгісіз

АКШ/ТКА

жоқ

иә

белгісіз

АКШ/ЧКВ

жоқ

иә

белгісіз

ЭКС/ИКД

жоқ

иә

белгісіз

Жүрек қақпақшаларының ауруы

жоқ

иә

белгісіз

Кардиомиопатия

жоқ

иә

белгісіз

Жүрек функциясының созылмалы жеткіліксіздігі

жоқ

иә(NYNA бойынша ФК

I,

II,

III,

IV)

белгісіз

Жүрекшелер фибрилляциясы

жоқ

иә

белгісіз

Жыпылықтау аритмиясы

жоқ

иә

белгісіз

Түсу кезіндегі Глазго комасы шкаласы бойынша естің деңгейі. Балл:

15 баллдан бастап– есі айқын

13-тен – 14-ке дейін – орташа есеңгіру

10-нан – 12-ке дейін терең есеңгіру

8-ден – 9-ға дейін сопор

6-дан – 7-ге дейін қалыпты кома

4-тен – 5-ке дейін терең кома

3-тен – терминалды кома

NIHSS шкаласы бойынша неврологиялық тапшылықты бағалау:

0-3- ең төменгі тапшылық

4-10: орташа тапшылық

10-21: ауыр тапшылық

>21: өте ауыр тапшылық

NIHSS шкаласы бойынша баллды көрсету

Рэнкин шкаласы

1-дәреже – мүгедектік белгілерінің болмауы

2-дәреже – мүгедектіктің жеңіл белгілерінің

3-дәреже – мүгедектіктің қалыпты айқын сипатталған белгілері

4-дәреже – мүгедектіктің айқын сипатталған белгілерінің болуы

5-дәреже – мүгедектіктің өте айқын сипатталған белгілері

Дисфагия (бір жұтым суды кедергісіз ішеді:

жоқ

иә

Компьютерлік Томография жасалынды ма? (КТ):

жоқ

иә; күні

а) ағымдағы жағдайдағы инфаркт:

жоқ

иә

б) ағымдағы жағдайдағы қан кету:

жоқ

иә (да),

қан кету сипаттамасың көрсетіңіз:

субарахноидальдық

паренхиматозды

ми діңгегі

вентрикулярлы

субтенториальды

КТА жасалынды ма?:

жоқ

иә

Аневризма

жоқ

иә

АВМ

жоқ

иә

Тамырлар стенозы

жоқ

иә

Тамырлар окклюзиясы

жоқ

иә

Магниттік-резонансты томография жасалынды ма?

жоқ

иә Күні

инфаркт

жоқ

иә қан кету (кровоизлияние)

жоқ

иә аневризма

жоқ

иә АВМ

жоқ

иә

тамыр стенозы (стеноз сосуда)

жоқ

иә

тамыр тромбозы (тромбоз сосуда)

жоқ

иә

Қабылдаған дәрілік терапия

Тромболизистік терапия

жоқ

иә

Гипотензивті терапия

жоқ

иә

Антиагрегантты терапия

жоқ

иә

Антикоагулянтты терапия

жоқ

иә

Статиндер

жоқ

иә

Жеке оңалту бағдарламасының картасы бар ма?

жоқ

иә

Қай МДК мамандарының консультациясы жасалынды?:

невролог

нейрохирург

реабилитолог

логопед

эрготерапевт

психиатр

ине рефлексотерапевт

кинезиотерапевт

Пациенттің оңалтудың жеке бағдарламасында қандай негізгі іс-шаралар жасалынды?:

бағдарланған

кезең-кезеңмен сатылы

жеке ЕФК

Сөйлеу қабілеті бұзылған кезде логопедпен емдеу іс шаралар жасалынды ма?

тек диагностика жасалынды

сөйлеу, оқу, жазу қабілеттерін қалпына келтіру бойынша оқулар

Қозғалыс бұзылыстары кезінде емдеу іс шаралар жасалынды ма?

өзіне-өзі қызмет етудің тұрмыстық дағдыларын қалпына келтіру бойынша оқулар

жеке пассивті және активті ЕФК, аяқ-қолдарды механикалық жұмыс істету

биобасқару (биоуправление/БОС),

физиотерапия

Оңалту потенциалын айқындау

қолайлы (жартылай оңалту, оңалту – толық қалпына келтіру)

қолайсыз (үйде күтім жасау)

Оңалту алдында жай-күйді бағалау бойынша тесттер

а) Бартель индексі баллды көрсету

Жоқ

Иә қорытынды

0-ден – 25-ке дейін – науқастың толық тәуелді болуына сәйкес келеді

25-тен – 65-ке дейін – айқын сипатталған тәуелді болу

65-тен – 90-ға дейін – қалыпты тәуелді болу

91-ден – 99-ға дейін – аздап тәуелді болу

100 балл – күнделікті қызметте толық тәуелді болмау

б) Психикалық жай-күйдің тесті-мини-схемасы (ПЖМИ) Мini-Mental State Examination (MMSE)

Жоқ

Иә қорытынды

28-30- когнитивті функцияларының бұзылулары жоқ

24-27 деменция алдыңғы когнитивтібұзылулар

20-23-сипаты жеңіл дәрежедегі деменция

11-19-сипаты қалыпты деңгейдегі деменция

0-10- ауыр деменция

в) Ривермид күнделікті өмірде ұтқырлық шкалдары, баллды көрсету

Жоқ (нет)

Иә (да) қорытынды

0-ден – 5-ке дейін – бөгде адамның көмегіне тәуелді (яғни өздігінен әрекет ете алмайды немесе қауіпті, немесе көп уақытты қажет етеді)

от 0 до 5 -зависим от посторонней помощи

6-дан – 10-ға дейін – қарауды қажет етеді (ауызша көмек)

от 6 до 10 -требуется присмотр

11 және одан жоғары – тәуелсіз (қосалқы заттарды қолдана алады)

11 и более -независим

г) Рэнкин түрлендірілген шкаласы бойынша мүгедектік дәрежесі

Жоқ

Иә қорытынды

Баллды көрсету

1-дәреже – мүгедектік белгілерінің болмауы

2-дәреже – мүгедектіктің жеңіл белгілерінің болуы

3-дәреже – мүгедектіктің қалыпты айқын сипатталған белгілері

4-дәреже – мүгедектіктің айқын сипатталған белгілерінің болуы

5-дәреже – мүгедектіктің өте айқын сипатталған белгілері

Жүйелі тромболитикалық терапия жасалынды ма?:

Жоқ, тромболикалық терапия жүргізілмеу себептері

Иә, терапияны бастау күні және уақыты . Қандай доза жасалынды?

доза

Тромболизистен кейін асқынуларының болуы

жоқ

иә, түрін көрсету қажет

Тромболизис жасағаннан кейін бірінші тәулікте жай-күйді бағалау

NIHSSшкаласы бойынша балл

Тромболизис жасағаннан кейін 7-ші күннен кейін жай-күйді бағалау

NIHSSшкаласы бойынша балл

Механикалық тромбэкстракция жасалды ма?

жоқ

иә

терапияны бастау күні мен уақыты

терапияны аяқтау күні мен уақыты

Нейрохирургиялық операцияның атауы код. наименование.

АХЖ-9 операциясының коды

Жоқ

Иә күні (кк/мм)

ауру басталғаннан кейін 6 сағатқа дейін

24 сағатқа дейін

72 сағаттан артық

Операциямен байланысты асқынулар:

код. код.

код. код.

код. код.

а) NIHSS шкаласы бойынша операциядан кейін неврологиялық тапшылықты бағалау, балл

0-3- ең төменгі тапшылық

4-10: орташа тапшылық

10-21: ауыр тапшылық

>21: өте ауыр тапшылық

б) Бартель индексі баллды көрсету

Жоқ

Иә

қорытынды

0-ден – 25-ке дейін – науқастың толық тәуелді болуына сәйкес келеді

25-тен – 65-ке дейін – айқын сипатталған тәуелді болу

65-тен – 90-ға дейін – қалыпты тәуелді болу

91-ден – 99-ға дейін – аздап тәуелді болу

100 балл – күнделікті қызметте толық тәуелді болмау

в) Ривермид күнделікті өмірде ұтқырлық шкалдары, баллды көрсету

жоқ

иә қорытынды

0-ден – 5-ке дейін – бөгде адамның көмегіне тәуелді (яғни өздігінен әрекет ете алмайды немесе қауіпті, немесе көп уақытты қажет етеді)

6-дан – 10-ға дейін – қарауды қажет етеді (ауызша көмек)

11 және одан жоғары – тәуелсіз (қосалқы заттарды қолдана алады)

г) Рэнкин түрлендірілген шкаласы бойынша мүгедектік дәрежесі, баллды көрсету

балл

жоқ

иә қорытынды

1-дәреже – мүгедектік белгілерінің болмауы

2-дәреже – мүгедектіктің жеңіл белгілерінің болуы

3-дәреже – мүгедектіктің қалыпты айқын сипатталған белгілері

4-дәреже – мүгедектіктің айқын сипатталған белгілерінің болуы

5-дәреже – мүгедектіктің өте айқын сипатталған белгілері

Нейрореанимацияда болды (ПИТ/БИТ):

жоқ,

иә күн саны

Нәрестелер бөлiмшесiнiң (палатасының) есеп нысаны

Стационардағы белгілі уақыт аралығында (апта, ай, жыл) босанулар туралы ақпараттан құрастырылады және келесі жолдардан құралады, бірақ шектелмейді:

1. Босану тарихы мен нәрестенің даму тарихының №

2. Бала бөлімшеге қайдан түсті және түскен күні

3. Анасының тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), жеке сәйкестендіру нөмірі

4. Нәрестенің туған күні мен уақыты

5. Жынысы

6. Бойы, см

7. Салмағы, гр

8. Апгар шкаласы бойынша бағалау; бала мерзімінде/мерзімінен бұрын туылды № 003/е есептік нысаннының қосымша парағы

9. Нәрестелік кезеңінің ағымы науқастанып (сырқаттанып) туған балалар үшін клиникалық диагнозы

10. Егу туралы ақпарат

Шығару кезінде № 003/е есептік нысаннының қосымша парағы

11. Ауруханада болуы немен аяқталды

12. Шыққанда (ауыстырылғанда) баланың салмағы

13. Баланың шыққаны туралы, балалар емханасына хабарланғаны туралы белгі (иә, жоқ)

Туберкулезге шалдыққан науқастың медициналық картасы №

Тіркелу күні

Жатқызылу күні

I. Науқас туралы ақпарат:

1. ЖСН

2. Т.А.Ә. (болған жағдайда)

3. Науқастың тіркеу №

4. Туған күні

5. Жынысы

ер

әй ел

6. Жасы

7. Ұлты, азаматтығы

8. Тұрғыны

қала

ауыл

БТОЖ

9. Тұрғылықты мекенжайы

10. Науқасқа жақын адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда) (болған жағдайда)

11. Науқасқа жақын адамның мекен-жайы

II. Анықтау:

1. қаралу

қауіп тобы

міндетті контингент

басқа

2. алдын ала тексеру

қауіп тобы

міндетті контингент

басқа

3. өлгеннен кейін

қауіп тобы

міндетті контингент

басқа

4. Алғашқы белгілері пайда болған күні

5. БМСК қаралған күні

6. Туберкулезге қарсы ұйымға - болған жағдайда (бұдан әрі – ТҚҰ) қаралған күні

III. Әлеуметтік-кәсіби мәртебесі

IV. Қауіп-қатер факторлары:

туберкулез - болған жағдайда (бұдан әрі – ТБ);

Көп дәріге төзімділік туберкулезі - болған жағдайда (бұдан әрі – КДТ ТБ);

Кең-ауқымды дәріге төзімді туберкулезі - болған жағдайда (бұдан әрі – КАДТ ТБ);

қант диабеті;

нашақорлық;

ішімдікке салыну;

соңғы 2 жыл ішінде бас бостандығынан айыру орындарында болу;

АИТВ;

белгісіз.

босанғанннан кейін 1жылға дейінгі кезеңдегі әйелдер;

жүктілік;

БЦЖ егілмеген.

V. Науқасты жіктеу

VI. Туберкулездің шоғырлануы және ауру түрі:

Диагноз

Туберкулез процессінің асқынуы

жоқ

иә

VII. Зерттеу қорытындылары:

1. Зерттеудің атауы;

2. Зерттеу күні мен уақыты;

3. Зерттеудің нәтижесі;

4. Қақырықтың дақылы;

5. Рентген суреттері (күні, нәтижесі)

6. Гистологиялық верификациямен

VIII. Ем туралы ақпарат:

1. Қарқынды кезеңдегі МҰ

2. Ем басталған күн;

3. Ем аяқтаған күн;

4. МО в поддерживающей фазе

5. Ем (стационарлық, амбулаторлық)

Хирургиялық ем:

Коды, атауы, МҰ ID

IX. Ем категориясы мен емдеу үлгісі:

1. Қарқынды кезең (ем басталған, аяқталған күн, атауы);

2. Жалғастыру кезеңі (ем басталған, аяқталған күн, атауы);

Ретровирустарға қарсы терапия басталды:

ия

жоқ

Басталған жағдайда, күні

Котримоксазолмен алдын ала емі басталды:

ия

жоқ

Басталған жағдайда, күні

X. Туберкулезге қарсы препараттар (тағайындаулар парағы)

1. Қабылдауды бастаған күн;

2. Препарат атауы (қарқынды кезеңде, жалғастыруша кезеңде);

3. Мөлшері (мг);

4. Дозасы

5. Науқастың объективті өлшемдері.

XI. Емнің аяқталған күні

XII. Ем нәтижелері

Қайтыс болған жағдайда:

Қайтыс болды

Қайтыс болған орны

XIII. Сараптамасы алынды

Қорытынды диагноз

Ескертулер:

Фтизиатр Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Ескертпе:

Қайтыс болған жағдайда толтырылады:

Қайтыс болды

Аутопсия жүргізілді:

иә

жоқ Патологиялық (гистологиялық) қорытынды: Патоморфологиялық диагноз негiзгi код наименование негiзгi ауруының асқынуы код наименование қосалқы код наименование

Дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

№ ТБ 01/е "Туберкулезге шалдыққан науқастың медициналық картасы" нысанының қысқартылымдары:

Туберкулезге шалдыққан IV категориялық науқастың медициналық картасы №

Тіркелген күні

Емдеуге жатқызу күні

I. Науқас туралы ақпарат:

1. ЖСН

2. Т.А.Ә. (болған жағдайда)

3. Науқастың тіркеу №

4. Туған күні

5. Жынысы

ер

әйел

6. Жасы

7. Ұлты

8. Азаматтығы

9. Тұрғыны

қала

ауыл

БТОЖ

10. Тұрғылықты мекенжайы

11. Науқасқа жақын адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда)

12. Науқасқа жақын адамның мекен-жайы

II. Анықтау:

1. қаралу

қауіп тобы

міндетті контингент

басқа

2. алдын ала тексеру

қауіп тобы

міндетті контингент

басқа

3. өлгеннен кейін

қауіп тобы

міндетті контингент

басқа

Алғашқы белгілері пайда болған күні

III. Алдағы өткен ем жағдайлары

IV. Қауіп-қатер факторлары:

ТБ

КДТ ТБ

КАДТ ТБ;

қант диабеті;

нашақорлық;

ішімдікке салыну;

АИТВ;

соңғы 2 жыл ішінде бас бостандығынан айыру орындарында болу;

белгісіз.

босанғанннан кейін 1жылға дейінгі кезеңдегі әйелдер;

жүктілік;

БЦЖ егілмеген.

V. Әлеуметтік-кәсіби мәртебесі:

VI. Науқасты жіктеу

VII. Туберкулездің шоғырлануы және ауру түрі:

Диагноз

Туберкулез процессінің асқынуы

жоқ

иә

VIII. IV категориясы ауыстыру себебі

IX. Орталық дәрігерлік консультациялық комиссисының (бұдан әрі – ДКК) қорытындысы

1. ТБ түрі;

2. ДКК өткізген күні;

3. Қабылданған шешім;

КДТ ТБ кезінде:

4. КДТ ТБ қорытындысы

5. Себебі

КАДТ ТБ кезінде:

6. Басқа тәртіпке ауыстыру күні

7. Тағайындамау себебі

8. Басқа тәртіпке ауыстыру күні

X. Ем туралы ақпарат:

1. Қарқынды кезеңдегі МҰ

2. Ем басталған күн;

3. Ем аяқтаған күн; 4. МО в поддерживающей фазе

5. Ем (стационарлық, амбулаторлық)

Хирургиялық ем:

Атауы, коды, МҰ ID

113 код оң нәтижелі науқастар үшін:

Ретровирустарға қарсы терапия басталды:

Котримоксазолмен алдын ала емі басталды:

XI. Зерттеу қорытындылары:

1. Зерттеудің атауы;

2. Зерттеу күні мен уақыты;

3. Зерттеудің нәтижесі;

4. Қақырықтың дақылы;

5. Рентген суреттері (күні, нәтижесі)

XII. IV категория тәртібі

1. Препараттың атауы;

2. Ем басталған күн;

3. Өлшем бірлігі;

4. Мөлшері (мг);

5. Мөлшерін өзгерту немесе препаратты қабылдауды тоқтату;

6. Науқастың объективті өлшемдері.

XIII. Емнің аяқталған күні

XIV. Ем нәтижелері

Қайтыс боған жағдайда толтырылады:

Қайтыс болған күні мен уақыты

Қайтыс болған орны

XV. Сараптамасы алынды

Ескертулер

Фтизиатр Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Ескертпе:

Қайтыс болған жағдайда толтырылады:

Қайтыс болды Аутопсия жүргізілді:

иә

жоқ Патологиялық (гистологиялық) қорытынды: Патоморфологиялық диагноз негiзгi код наименование негiзгi ауруының асқынуы код наименование қосалқы код наименование

Дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

№ ТБ 01/е "Туберкулезге шалдыққан IV категориялық науқастың медициналық картасы" нысанының қысқартылымдары:

Туберкулезге шалдыққан науқастарды тіркеу нысаны

1. Тіркеу күні

2. Жеке сәйкестендіру нөмірі

3. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)

4. Туған күні

5. Жынысы

6. Тұрғылықты мекенжайы

7. Ұйым (қарқынды кезең/жалғастыру кезеңі)

8. Науқас түрлері

9. Ем категориясы

10. Ем басталған күні

11. Емді мониторингтеу

12. Диагностикалау әдісі

13. Адамның иммун тапшылығы вирусы /Жұқтырылған иммун тапшылығының синдромы) бойынша іс шаралар

14. Ем нәтижелері

Туберкулезбен ауыратын iv санаттағынауқастарды тіркеу журналы

Журнал регистрации больныхтуберкулезом категорииiv

_____________________________ облысы ______________________________ауданы

Кестенің жалғасы

Қысқартулар: ЕҚП - екінші қатардағы препараттар; ҮҚП - үшінші қатардағы препараттар;

Кестенің жалғасы

*1- Жаңа жағдай; 2- Қайталанған ауру; 3- Ем тәртібі бұзылды; 4- I кат кейінгі сәтсіз ем; 5- II кат кейінгі сәтсіз ем/; 6- III кат кейінгі сәтсіз ем/; 7- Ауыстырылды; 8- Басқалар: 8.1 – қайталанған ем ТМБ (-); 8.2 - үзілістен кейінгі ем ТМБ (-); 8.3 – сәтсіз ем ТМБ (-); 8.4 – симптоматикалық ем. Молекулярлы: Хайн-тест, G-Xper

20_ жыл

Дәрі-дәрмектердің қысқартылған атаулары: Бірінші қатарТҚП: Н – Изониазид R - Рифампицин E – Этамбутол S-Стрептомицин Z-Пиразинамид

Екінші қатардағы ТҚП/: Am – Амикацин; Km – Канамицин Cm – Капреомицин; Cfx-Ципрофлоксацин; Ofx – Офлоксацин; Lfx-Левофлоксацин; Mfx-Моксифлоксацин; Gfx-Гатифлоксацин; Pto-Протионамид; Eto – Этионамид; Cs – Циклосерин; PAS –П-аминосалицилдік қышқылы;

РҚТ-ретровирусқа қарсы терапия, КАТ – котримоксазолмен алдын-алу терапия

Туберкулезге қарсы препараттарды есепке алу журналы

ДҰ ұсынған препараттың халықаралық патенттелмеген атауы, мөлшері

Саудалық атауы

Өндіруші

Өндіруші ел

Жеткізіп берушінің қосымша құжаты №

Өнім түрі:

Өлшем бірлігі

Сериясы

Жарамдылық мерзімі

Кестенің жалғасы

№ ТБ 12/е "Туберкулезге қарсы препараттарды есепке алу журналы" нысанының қысқартылымдары:

Стационарлар мен амбулаториялық-емханалық ұйымдарында қолданылатын медициналық есеп құжаттамасы

Ескерту. 2-қосымша жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 29.11.2019 № ҚР ДСМ-147 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

Операциялық әрекеттерді/манипуляцияларды есепке алу нысаны

1. Операция күні мен уақыты

2. Жеке сәйкестендіру нөмірі

3. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)

4. Туған күні

5. Тұрғылықты мекенжайы

6. Кім жолдады

7. Гистологияға алынды

8. Диагноз (операциялық әрекеттерге/манипуляцияларға дейін, кейін)

9. Операциялық әрекеттердің/манипуляциялардың атауы мен коды

10. Ауырсындырмау әдісі

11. Хирург пен операциялық мейіргердің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), идентификаторы

Босануды есепке алу нысаны

1. Жүгіну күні мен уақыты

2. Жеке сәйкестендіру нөмірі

3. Босанушының тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)

4. Туған күні

5. Тұрғылықты мекенжайы

6. Нешінші жүктілік, нешінші босану

7. Босану мерзiмiнде немесе мерзiмiнен бұрын

8. Босануға психикалық профилактикалық даярлау

9. Дәрі-дәрмекпен босанудағы ауырсынуды басу (қандай дәрімен, көрсетіңіз)

10. Босану кезіндегі асқынулар. Экстрагениталдық сырқаттар.

11. Операциялар, босануларда көрсетілген жәрдем ақша (қайсысы, көрсетіңіз)

12. Босанған күнi мен уақыты (күні, айы, сағ, мин.)

13. Жаңа туған нәресте туралы мәліметтер (тірі, өлі туды, жынысы)

14. Босандырған кімдер (дәрігер, акушерка), тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), идентификаторы

Медициналық куәландыруды, анықтамалар беру есептік нысаны

1. Куәландыруды немесе анықтама беру өткізу күні және уақыты

2. Жеке сәйкестендіру нөмірі

3. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)

4. Туған күні

5. Тұрғылықты мекенжайы

6. Кім жолдады (жолдама болған кезінде толтырылады)

7. Жолдаманың № (жолдама болған кезінде толтырылады)

8. Жолдау себебі (жолдама болған кезінде толтырылады)

9. Жеткізген кіснің идентификаторы немесе тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (жолдама болған кезінде толтырылады)

10. Ұйғарым

11. Куәландыруды немесе анықтама берген қызметкердің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), идентификаторы

Диализ картасы №

МАҚ болмаған немесе жарамаған жағдайда, картаның мәтінінде жазылады..

Жалпы бөлім

1. ЖСН

2. Тегі Аты Әкесінің аты (болған жағдайда)

3. Туған күні

4. Жынысы

е

ә

5. Жасы

6. Ұлты

7. Азаматтығы

8. Тұрғыны

қала

ауыл

Тұрғылықты мекенжайы

9. Жұмыс/оқу/балалар мекемесінің орны

Кәсібі

10. Сақтандыру компаниясының атауы, сақтандыру полисiнiң №

11. Мүгедектік тобы

12. Өтеу түрі

13. Әлеуметтік мәртебесі

14. Науқас жолданды: жолдаған МҰ атауы (МҰ регистрінен)

15. Негізгі диагнозы

16. Фондық аурулар

Денсаулығым туралы ақпаратты келесілерге хабарлауға рұқсат етемін:

17. Гемодиализ емін бастау күні

18. Аталған мекемеде гемодиализ емін бастау күні:

19. Өткізген мерзімі: басталды аяқталды

20. Гемодиализ № Аппарат №

21. Диализатор үлгісі:

көлемі м2, өндіруші

22. Гемодиализ:

23. Ультрасүзгілеу бейіні:

ОУФ (ИУФ)

УФ

Na

24. Тамыр арқылы жету әдісі:

A-V фистула

протез

катетер

25. Антикоагулянт:

гепарин

клексан

фраксипарин

26. Мөлшер бірлік

27. Тәсілі

28. Қанағым жылдамдығы мл/мин. Диализат ағынының жылдамдығы мл/мин

29. ГД белгіленген уақыты (сағат) ГД тиімді уақыты (сағат)

30. Құрғақ салмағы

31. ГД дейінгі салмақ, ГД кейінгі салмақ

32. Ультрасүзгілеу

33. Артериялық қысым:

34. Дәрілік препараттар

35. Техникалық асқынулар

36. Аталған мекемеде гемодиализ емін тоқтату күні:

37. ГД тоқтату себебі

38. ГД тоқтату күні:

Емдеуші дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда), ID

ГД мейіргерінің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

РЕТ бағалау парағына қолданылады:

Өткізу күні:

СНМК №

Салмағы

Бойы

BSA (m2)

BW(L)

Түнгі құю: ерітінді

Бөгеліс уақыты

Құю көлемі

Құйылыс көлемі

РЕТ: ерітінді

Құюды бастау

құюды аяқтау

Құю көлемі

Құйылыс көлемі

Ультрасүзгілеу

Құйылыс ұзақтығы

Креатинин* - өлшенген креатинин

Конверциялау факторы: Глюкоза: мг/дл=ммоль/л х 18, Креатинин: мг/дл=мкмоль/л ÷ 88

Несепнәр: мг/дл=ммоль/л х 2,82

D/D0 Глюкоза

D/P коррегирленген креатинин/D/P

Қорытынды:

Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Күні:

Перитонеалдық диализдің адекваттығын бағалау парағына қолданылады:

Қан

24 сағаттық несеп және диализат

ПД-бағдарлама:

Нәтижелер:

Urea Clearance L/week Cr Clearance L/week Residual Urea Clearance L/week Residual CrClL/week Dialysate Urea Clearance L/week Dialysate CrCl L/week Urea Generation Rate mg/min Cr Generation Rate mg/min Normalized CrCl L/week/1.73m2

Өткізу күні Қорытынды Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

№ 028/е "Диализ картасы" нысанының қысқартылымдары:

Ерітілген цитостатиктер есебінің журналы

20 __ жылғы "___" ________басталды 20__жылғы "____"______аяқталды

Клиникалық бөлімшеде цитостатиктерді ерітуге толтырылған өтінімдерді тіркеу журналы 20 __ жылғы "___" ________басталды 20__жылғы "____"______аяқталды

ЦЕОК медицина қызметкерлері №2;3;4 ұяшықтарынтолтырады. Бас мейірбикеклиникалықбөлімшедендәрігерлердіңбарлықөтініштерінжинайды, клиникалықбөлімшедецитостатиктердіерітугеөтініштерүшінтіркеужурналындатіркейді (клиникалықбөлімшенің бас мейірбикесі №4 ұяшықтанбасқабарлықұяшықтардытолтырады, №3 ұяшықеріткенненкейінтолтырылады) жәнецитостатиктердітіркеуорталықтандырғанкабинеткетапсырады

Дәрігерлік-консультациялық комиссияның қорытындыларын жазу журналы 20______ жылғы

Дәрігерлік – консультациялық комиссияның қорытындысы №______ 20__ жылғы "___"_____________

Жеке тұлғаға берілді

______________________________________________________________________________________

Тегі, Аты, Әкесінің аты (болған жағдайда)

Туған күні _________________________ Жынысы ____________________________________________

Жеке сәйкестендіру нөмірі ___________________________________

Үйінің мекенжайы, телефоны (Домашний адрес, телефон)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Жұмыс орны

______________________________________________________________________________________

Диагнозы

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

_________________

Дәрігерлік - консультациялық комиссияның қорытындысы

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Комиссия төрағасы _______________________________________________________

(Т.А.Ә. (болған жағдайда) қолы)

Хатшы __________________________________________________________________

(Т.А.Ә. (болған жағдайда) қолы)

М.О

Анықтама

Берілген күні МҰ атауы

1. Жеке сәйкестендіру нөмірі

2. Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) тұлғаны куәландыратын құжатқа сәйкес

3. Туған күні

4. Тұрғылықты мекен-жайы

5. Медициналық қорытынды

6. Ұсыныстар (қажеті болғанда)

Анықтама берген дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), идентификаторы

Мөрдің орны

1. Жеке сәйкестендіру нөмірі / паспорт нөмірі

2. Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)

3. Жынысы

4. Туған күні

5. Қазақстан Республикасына соңғы келген күні

6. Тұрғылықты мекенжайы

7. Терапевт қорытындысы тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), идентификаторы (ЭЦҚ, QR код, немесе басқалардан оны айыра алатын өзге белгісі)

Тексеру нәтижесі*:

Жыныстық жолмен берілетін инфекциялар (мерез, венериялық лимфогранулема (донованоз), шанкроид):

анықталды

анықталған жоқ

Алапес (Гансен ауруы)

анықталды

анықталған жоқ

Рентгенологиялық тексеру (флюорография) нәтижесі

Тексерген күні мен уақыты, нәтижесі

Туберкулез:

анықталды

анықталған жоқ

8. Инфекционисттің қорытындысы тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), идентификатор (ЭЦҚ, QR код, немесе басқалардан оны айыра алатын өзге белгісі)

Жедел инфекциялық аурулар (жедел респираторлық инфекциялар мен тұмаудан басқа)

анықталды

анықталған жоқ

9. Психиатр қорытындысы тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), идентификаторы (ЭЦҚ, QR код, немесе басқалардан оны айыра алатын өзге белгісі)

10. Нарколог дәрігердің зерттеп-қарауы тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), идентификаторы (ЭЦҚ, QR код, немесе басқалардан оны айыра алатын өзге белгісі)

Психоактивті заттардың болуы үшін сұйық биологиялық ортаны зерттеу

Мемлекеттік денсаулық сақтау мекемесінің (ұйымының) басшысы (тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), идентификаторы)

М.О.

Ескертпе:

* - 18 жасқа дейінгі баламен жатқан жағдайда 6.1-6.5-тармақшалары бойынша мәлімет, сонымен қатар АКДС, полиомиелитке, қызылшаға, қызамыққа, паротитке, "В" вирустық гепатитіне, туберкулезге қарсы жасалған егулер (ауырған аурулары) жөніндегі мәлімет, соңғы 3 жылдық туберкулез диагностикасының нәтижелері ұсынылады

Толтыру күні:

Қолданылу мерзімі: 3 ай

Еңбекке жарамсыздық парақтарын тіркеу кітабы

СӨСҚ жөніндегі іс-шараларды есепке алу журналы

маманның Т.А.Ә. (болған жағдайда) лауазымы, учаске №, АЕҰ №

СӨСҚ, аурулардың профилактикасы жөніндегі іс-шараларды есепке алу журналын толтыру туралы ескертпе

1. "Уақыт мөлшерi" бағанында жиынды өткiзуге жұмсалған уақытты минутпен көрсетiңiз.

2. "Іс-шараның түрi" бағанында деректердi бiрiздендiру үшiн алфавит әрiптерiн пайдалану ұсынылады.

Л – лекция;

ОС – оқыту семинары;

ҚН – қабырғалық ақпаратты, плакаттарды, қабырға газеттерiн ұйымдастыру немесе жаңалау; (ҚН-қабырғалық насихат)

ББ – буклеттер, үндеулер, үнпарақтар (үндеу, үнпарақ) тарату;

БАҚ – бұқаралық ақпарат құралдарында сөйлеу;

ДК – денсаулық клубтары (жас ата-аналар, диабетпен ауыратын адамдар және т.б. үшiн);

А – түрлi медициналық-әлеуметтiк зерттеулер (анкеталау).

3. "Тақырып" бағанында өткiзiлген жиындардың тақырыптамаларын келесi бiрiздендiрiлген бағыттырмен көрсетiңiз.

4. "Тыңдаушыларды қамту" іс-шараға қатысушылар саны мен халық тобының медициналық-жастық сипаттамасын (С-сау, Д1-тәуекел факторымен, Д2-жiтi патологиясымен, Д3-созылмалы патологиясымен) көрсетiп, таяқша арқылы тыңдаушылардың орта жасын көрсетiңiз.

5. Егер лекция қандай да бiр ұйымда өткiзiлсе, онда тыңдаушылардың Т.А.Ә. (болған жағдайда) көрсетпей-ақ, олардың санын көрсетуге болады. Ол жағдайда соңғы екi бағанда ұйымның мөрiмен бекiтiлген басшының Т.А.Ә. (болған жағдайда) мен қолы болуы тиiс.

Дәл осы журналда келесi көрсеткiштердiң көрсетiлуiмен ай бойы iстелген жұмыс қорытындысы шығарылады:

үшiншi бағанда – санитариялық-ағарту жұмыстарына жұмсалған жалпы уақыт мөлшерi,

төртiншi бағанда – санитариялық-ағарту жұмыс түрлерiнiң саны,

бесiншi бағанда – СӨС түрлi бағыттары бойынша өткiзiлген іс-шаралар саны

алтыншы бағанда – санитариялық-ағарту іс-шараларымен қамтылған халықтың жалпы саны.

Медициналық-әлеуметтік сараптаманың қорытындысы

1. ЖСН / паспорт № (шет елдік азаматтар үшін)

2. Т.А.Ә. (болған жағдайда)

3. Туылған күні

4. Жынысы

ер

әйел

5. Азаматтығы

6. Тұрғыны

қала

ауыл

7. Тұрғылықты мекенжайы

Жеке телефон нөмірі

8. Жодаған МҰ атауы (МҰ регистрінен)

9. Кім жолдады Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Жолдағанның мамандығы

10. Жолданған күні

11. Мүгедектік тобы

12. Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі

13. Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі

14. Жұмыс/оқу орны/балалар мекемесі

15. Негізгі кәсібі

16. Мамандығы

17. Емдеу мекемесінің қарауында

18. Клиникалық -еңбек анамнезі

Диагностика, емдік шаралар

Жарақат болған жағдайда:

а) жарақат түрі

ә) жарақат алған күні

б) жарақат алған орын және мән-жайлар (егжей-тегжейлі көрсету):

Жүргізілген оңалту іс-шаралар нәтижелері

Еңбек шарттарының өзгеруі

19. Уақытша еңбекка дарасыздық кезеңі (соңғы 12 ай ішінде)

20. Оңалту іс-шаралар жоспары

21. МӘС жолдаған кезде науқастың жағдайы

терапевттің объективті зерттеу мәліметтері

неврологтың объективті зерттеу мәліметтері

хирургтың объективті зерттеу мәліметтері

басқа мамандардың объективті зерттеу мәліметтері

қосымша зерттеу мәліметтері

22. Зертханалық зерттеулер

23. МӘС жіберу кезінде клиникалық-функционалдық диагноз

негізгі диагноз

ілспелі диагноз

асқынулар

24. МӘС жолдау негіздемесі:

25. Куәландыру

Қажеттілігіне байланысты заңды өкілі немесе асыраушысы туралы мәлімет:

ЖСН

Т.А.Ә. (болған жағдайда)

Жеке телефон нөмірі

26. ДКК төрағасы Т.А.Ә. (болған жағдайда) және ЭЦҚ куәландырылған

27. QR код

МӘС сараптамалық қортындысы туралы хабарлама

1. Жіберген денсаулық сақтау ұйымының атауы (МҰ регистрінен)

2. Хабарламаны жолдаған күні

3. ЖСН

4. Т.А.Ә. (болған жағдайда)

5. Туған күні

6. Жынысы

ер

әйел

7. Мүгедектік тобы

8. Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі

9. Кәсіби еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі

10. Тіркелген орны

11. Тұрғыны

қала

ауыл

12. Жұмыс/оқу/ балалар мекемесі орны, қызметі

13. Клиникалық-сараптамалық диагноз:

негізгі диагноз

қосалқы аурулардың диагнозы

14. МӘС сараптамалық қорытындысы:

14.1 топтағы мүгедек

мүгедектік себебі

қандай мерзімге

қайта куәландыру күні

14.2 жалпы жұмыс көлемінің жоғалу дәрежесі

14.3 жалпы кәсіби жұмыс көлемінің жоғалу дәрежесі

мүгедектік себебі

қандай мерзімге

қайта куәландыру күні

15. № мүгедектің ОЖБ әзірленген

16. Оңалту жөнінде ұсынымдар

a) медициналық оңалту жөніндегі

b) әлеуметтік оңалту жөніндегі

c) кәсіби оңалту жөніндегі

17. № медициналық-әлеуметтік сараптаманың актісі

18. Бөлім басшысының ЭЦҚ-сымен куәландырылды

Т.А.Ә. (болған жағдайда)

Ескертпе. МӘС қорытындысы электронды түрде толтырылады және ДКК төрағасының ЭЦҚ-мен қол қойылады.

МӘС сараптамалық қортындысы туралы хабарлама электронды түрде толтырылады және МӘС бөлімінің басшысы ЭЦҚ қол қояды.

МӘС қорытындысына автоматтандырылған режимде ақпараттық жүйе жасайтын ерекше нөмір беріледі.

№ 088/е "Медициналық-әлеуметтік сараптаманың қорытындысы" нысанының қысқартылымдары:

Мүгедектерді тіркеу жене медициналық оңалту журналы

Пациент/мүгедекті оңалтудың жеке бағдарламасының медициналық бөлігі 20__ жылғы "___"_____________№ ____

1. Жеке сәйкестендіру нөмірі

2. Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)

3. Туған күні

4. Мекенжайы, үй телефоны

5. ОЖБ бірінші рет, қайта жасалды (қалыптастыру, түзету) (керекті асты сызылсын)

6. Мүгедектік санаты (болған кезде)

7. Оңалту диагноз

8. Аурулардың халықаралық жіктемесі 10 қайта қарау (бұдан әрі – АХЖ-10) бойынша шифр

9. Медициналық оңалтудың кезеңі мен көлемі:

9.1 кезеңі мен көлемі – науқастарды (неврологиялық және нейрохирургиялық, кардиологиялық және кардиохирургиялық, травматологиялық және ортопедиялық бейіндегі) оңалту үшін, екінші кезең – "Оңалту ІІ А", "Оңалту ІІ Б", үшінші кезең – "Амбулаторлық оңалту ІІ", қосымша кезең – қолдаушы (мүгедектер мен балалар үшін), қайталама (балалар үшін)

9.2 кезең – басқа бейіндегі науқастарды оңалту үшін екінші кезең (стационарлық), үшінші кезең (амбулаториялық)

10. Білімі

11. Кәсібі (мамандығы)

12. Оңалту-сараптамалық қорытынды:

12.1 басқа бейіндер үшін оңалту болжамы (қолайлы, тиісінше қолайлы, күмәнді, қолайсыз)

12.2 оңалту әлеуеті: жоғары, қанағаттанарлық, төмен, оңалту әлеуетінің болмауы

12.3 оңалту болжамы және оңалту әлеуеті аурулар (неврологиялық және нейрохирургиялық, кардиологиялық және кардиохирургиялық, травмотологиялық және ортопедиялық бейіндер) үшін халықаралық критерийлерге сәйкес.

13. Медициналық оңалту жөніндегі іс-шаралар*

Ескертпе: * - мультидисциплинарлық команданың бейіні бар маманы толтырады

14. Медициналық-әлеуметтік оңалту бойынша ұсыным*

Ескертпе:* - мультидисциплинарлық команданың бейіні бар маманы/медициналық реабилитолог толтырады

15. Медициналық оңалту нәтижелерін бағалау:

15.1 бұзылған функцияларды қалпына келтіру (толық немесе ішінара), бұзылған функциялардың орнын толтыру (толық немесе ішінара), алынған нәтижелердің негізінде оң нәтиженің болмауы

Күні

МДТ басшысының ЭЦҚ-сымен куәландырылды (Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде)

ДКК төрағасының ЭЦҚ-сымен куәландырылды (Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде)

16. ОЖБ медициналық бөлігін іске асырудың нәтижелерін бағалау:

бұзылған функцияларды қалпына келтіру (толық немесе ішінара),

бұзылған функциялардың орнын толтыру (толық немесе ішінара), оң нәтиженің болмауы

МӘС бөлім басшысының ЭЦҚ-сымен куәландырылды (Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде)

Ескертпе. ОЖБ медициналық бөлігі электрондық түрде толтырылады.

ОЖБ медициналық бөлігін электрондық түрде толтыру кезінде автоматтандырылған режимде ақпараттық жүйеде қалыптастырылатын бірегей нөмір беріледі.

Хабарлама

Жолданады:

Жалпы бөлім

1. ЖСН

2. Т.А.Ә. (болған жағдайда)

3. Туылған күні

4. Жынысы

ер

әйел

5. Тұрғылықты мекенжайы

6. Байланыс телефоны

7. Отбасылық жағдайы

8. Жұмыс/оқу орны/балалар мекемесі

9. Ұйымның мекенжайы

10. Науқастың лауазымы

11. Күні:

ауруы бастапқы өтініш/анықтау диагноз қою емдеуге жатқызу

12. Диагнозы

13. Хабарламаны толтырған МҰ атауы (МҰ тіркелімі)

14. Хабарламаны толтырған дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), идентификаторы

15. Толтыру күні және уақыты

Жұпалы аурулар кезінде толтырылады

1. Қайда өткенін көрсету, жағдайды сипаттау

2. Байланысатын тұлғалар

2.1 Т.А.Ә. (болған жағдайда) 2.1 Пациентке қарым-қатынасы 2.2 Тұрғылықты мекенжайы 2.3 Байланыс телефоны

3. Іс-шаралар мен қосымша мәліметтерді алғашқы эпидемияға қарсы жүргізу

Кәсіптік аурулар кезінде толтырылады

1 Жалпы жұмыс өтілі

2 Жұмыс өтілі (зиянды өндірістік факторлармен байланыста)

3 Зиянды өндірістік фактор, аурулар туындады

4 Егер улану – қайда өткенін көрсету, неден уланды

Қатерлі ісік ауруы кезінде толтырылады

1 Ісік анықталған жағдай

2 Ісік процесінің сатысы:

3 Диагнозы

4 Диагнозды растау әдісі

Ағзаның немесе ағзаның бөліктерінің реципенті туралы трансплантация кезінде толтырылады

1 Күні: трансплантациялау ағзасы орындалады (ағзаның бөлігі)

2 Шығарылу күні

Инфекциялық ауруды, тамақтан улануды, жедел кәсіптік улануды, қатерлі ісік ауруын немесе оған күдіктенгендерді, сондай-ақ диагнозды өзгерту кезінде анықтаған медицина қызметкері медициналық қызметкері толтырады.

Уәкілетті органға пациент анықталған күннен бастап белгіленген мерзімнен кешіктірілмей жіберіледі.

Үй жануарлары немесе жабайы жануарлардың шағуы, тырналуы және сілекей ауруы туралы, құтыру ауруына күдік ретінде хабарлама толтырылады.

№ 090/е "Хабарлама" нысанының қысқартылымдары:

Медициналық қызметтердің есеп нысаны

1. Жеке сәйкестендіру нөмірі;

2. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда);

3. Уақыты мен күні;

4. Диагноз;

5. Қызметтің атауы;

6. Өткізген қызметкердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), идентификаторы (облған жағдайда)

Сот-психиатриялық сараптаманың қорытындысы №________

Сот-психиатриялық сараптамаға жататын адам

________________________________________________________________________________

___________________аты, тегі, әкесінің аты (болған жағдайда)

Туған күні ___________________________________________________

бап бойынша айыпталушының _____________________________________________________

________________________________________________________________________________ немесе

мәселені шешуге қатысты куә, жәбірленуші, жауапкер адамның, адамның әрекеттке қабілеттілігін анықтау

(керекті астын сызыңыз) ________________________________________

Бастапқы, қайталанған, қосымша сараптама; соңғы екі жағдайда сараптама, сарапшылардың қорытындылары

қашан, кім жүргізгендігі көрсетіледі ________________________________________________________________________________

Сарапшылардың алдына қойылған мәселелер:

1.________________________________________________________________________

2.________________________________________________________________________

3.________________________________________________________________________

Сот-психиатриялық куәландыруды мынадай құрамдағы сот-психиатриялық комиссия жүргізеді:

Төраға ____________________________________________________________________

Комиссия мүшелері ________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Баяндамашы дәрігер ________________________________________________________

Қазақстан Республикасының Қылмыстық кодексінің 352-бабы бойынша сарапшылар жалған қорытынды бергендігі немесе одан бас тартқандығы үшін қылмыстық жауапкершілікке тартылатыны туралы ескертілді. Сараптама кезінде шешілетін мәселелер мен "Қорытындының" басқа да бөлімдері келесі ________ беттерде жазылады.

Сотталған адамды психиатриялық куәландыру қорытындысы №_________

__________________________________________________________________________

Сыналушы________________________________________________________________

Туған күнi:________ _________________бабы бойынша сотталған _________________

Мерзімі ___________________________________________________________________

Жазалану мерзімінің басталуы __________________ _____________________________

Сотталған адамды психиатриялық куәландыруды құрамы мынадай сот-психиатриялық комиссиясы стационарлық, амбулаториялық (керекті астын сызыңыз) жағдайда өткізді:

Төраға _________________________________________________ __________________

Комиссия мүшелері ___________________________________________ _____________

Баяндаушы-дәрігер _________________________________________________________

Қаулы негізінде _____________________20__ жылғы __________________ күні _____

Төменде көрсетілген сарапшының құқығы мен міндеті ___________________________

ҚК _____________________________________________________________________________

қорытынды шығарудан бас тартуы немесе біле тұра жалған қорытынды шығарғаны үшін жүктелетін жауапкершілік туралы. _____________ҚК ______________________бабы бойынша сарапшыларға ескертілді "Қорытындының" қалған бөлімдері келесі ________беттерде жазылады.

Бұрынғы өмірі туралы деректер (құқық бұзу кезеңін қоса), сырқатының дамуы, егер ондай болса; физикалық, неврологиялық, психикалық жағдайлары және зертханалық зерттеулер деректерін жазу; диагнозы мен сарапшылық ұйғарым қорытынды бөлімде негізделеді және көрсетіледі.

Медициналық туу туралы куәлік (тіркелет өкіліктерге ұсынуға беріледі)

1 Жеке сәйкестендіру нөмірі

2 Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (жеке басын куәландыратын құжаттарға сәйкес)

3 Тұрғылықты мекенжйы

4 Анасының туған күні

5 Анасының ұлты

6 Анасының отбасылық жағдайы

7 Анасының білімі

8 Босану күні мен уақыты

9 Босану орыны

10 Баланың жынысы

10-1. Сәби дүниеге келді: бір ұрықтан туғанда - 1, егіздердің біріншісінен - 2, егіздердің екіншісінен - 3, басқа бірнеше рет туылғаннан - 4

10-2. Сәби дүниеге келді: толық мерзімді - 1, шала туған - 2, туылған - 3

10-3. Сәбидің туылған кездегі салмағы мен бойы

10-4. Қай баланы анасы туды (тірі туылу кезегі)

11 Дәрігердің (медбикенің) тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)

Медициналық ұйымның немесе жеке медициналық тәжірибемен айналысатын жеке тұлғаның идентификаторы

Медициналық қызметкердің идентификаторы

Ата-анасына анықтама үшін:

Қазақстан Республикасының "Неке (ерлі-зайыптылық) және отбасы туралы" Кодексінің 189-шы бөліміне сәйкес баланы тіркеу органдарында тіркеу қажет. Баланың туу туралы өтініш баланың туылған күнінен бастап екі айдан кешіктірілмей жасалуы керек.

________________________________________________________________________________

Мәжбүрлеп емдеудегі тұлғаларды психиатриялық куәландырудың қорытындысы №_________

__________________________________________________________________________

аты, тегі, әкесінің аты (болған жағдайда)

__________________________________________________________________________

Туған күні _________________ ЖСН__________________________________________

20__жылғы "____" _____________________соттың анықтамасына сәйкес

__________________________________________________________________________

_______________________________________________бабы бойынша айыпталған

_______жылдан "____" ______________________________ бастап осы мекемеде мәжбүрлеп емделуде

Психиатриялық куәландыруды мынадай құрамдағы дәрігерлік комиссия жүргізді:

Төраға ____________________________________________________________________

комиссия мүшелері _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

"Қорытындының" қалған бөлімдері келесі_______________ парақтарда жазылады.

Стационарлық және амбулаториялық сот-психиатриялық сараптаманы тіркеу журналы

20__ жылғы "___"_____________басталды 20___жылғы "____"_____________ аяқталды

Журналды толтыру жөніндегі нұсқаулық.

Әрбір сот-психиатриялық сараптама

комиссиясындағы арнайы бөлінген адам жүргізеді.

Парақтары нөмірленген журнал байланған, базасында сот-психиатриялық сараптама жүргізу

ұйымдастырылған ұйымның мөрімен мөрленген

және комиссия төрағасының қолы қойылған болуы тиіс.

Пайдалану аяқталғаннан кейін мұрағатқа беріледі.

Медициналық қызметтерді көрсету ақауларын есепке алу картасы (мқае)

2. Карта:

– бірінші рет

– екінші рет

3. Тегі _____________________ аты _____________________

әкесінің аты (болған жағдайда) _____________________________________________

4. ЖСН __________________________

5. Ұлты ____________________________________________

6. Туған күнi /_______/________/____________/

кк/аа/ жжжж

7. Жасы __________________________

толық жасы

8. Тұрғылықты жері _______________________________

_____________________________________________________________________ елi, облысы, әкiмшiлiк ауданы елдi мекен, көше, үй, пәтер

9. Медициналық қызметтерді көрсетуде ақаулар жіберген медициналықұйымдар ________________________________________________________________________

___________________________

10. Жолдаған ұйымның диагнозы АХЖ-10 коды

11. Қорытынды диагноз АХЖ-10 коды

Медициналық көмек сапасын сараптамалық бағалау

I. МҚАЕ амбулаториялық көмек көрсету деңгейінде (керекті астын сызыңыз)

0 – белгісіз;

1 – бақыланбаған;

2 – ақаулар табылмады;

3 – динамикалық бақылаудың жоқтығы;

4 – зерттеп-қарау кемшіліктері:

4.1 – зерттеп-қаралмаған,

4.2 – зертханалық-аспаптық зерттеп-қарау толық емес,

4.3 – бейінді мамандардың консультациялық көмегініңжеткіліксіздігі;

5 – шағымдар мен анамнездердің сипаттамасы:

5.1 – толық,

5.2 – толық емес,

5.3 – диагнозға сәйкес келмейді,

5.4 – анамнез көрсетілмеген,

5.5 – анамнез толық ашылмаған;

6 – науқас жағдайының ауырлығын дұрыс бағаламау;

7 – зертханалық-аспаптық зерттеп-қарау нәтижесін толық есепке алмау немесе асыра бағалау;

8 – адекваттік емес терапия:

8.1 – емдеу жүргізілмеген,

8.2 – толық көлемде жүргізілмеген,

8.3 – айғақтарсыз тағайындау;

9 – емдеуге жатқызудың болмауы:

9.1 – ұсынылған,

9.2 – ұсынылмаған;

10 – кешіктіріп емдеуге жатқызу;

11 – созылмалы нысанды ауруы бар науқастарды диспансерлеудіңсапасы мен жүйелілігі:

11.1 – стандарттар сақталған,

11.2 – стандарттар сақталмаған,

11.3 – диспансерлеу жасалмаған;

12 – емдеу нәтижесі:

12.1 – өлім жағдайы алдын-алуға болатын,

12.2 – нәтижесі "нашарлау" сараптамалықбағалау,

12.3 – нәтижесі "өзгеріссіз" сараптамалықбағалау,

12.4 – амбулаториялық-емханалық деңгейде емдеудің тиімсіздігі салдарынан стационарға емдеуге жатқызу;

13 – ұсынымның болуы:

13.1 – жоқ,

13.2 – толық емес,

13.3 – толық.

II. МҚАЕ стационар деңгейінде (керекті астын сызыңыз)

0 – стационарға емдеуге жатқызуға дейін тасымалдаудың бұзылуы;

1 – ақаулар анықталмаған;

2 – ауруханаға жатқызу ақаулары:

2.1 – емдеуге жатқызудан негізделмеген бас тарту,

2.2 – көрсетілген медициналық қызметтердің сапасына шағымдар,

2.3 – ТМККК-ге кіретін медициналық көмекті көрсету кезінде пациенттен дәрі-дәрмектер мен қаржы қаражатын тарту,

2.4 – өлім жағдайы алдын-алуғаболатын,

2.5 – емдеу нәтижесінде туындаған асқыну жағдайлары,

2.6 – аурудың "нашарлау" нәтижесі болған жағдайлар сараптамалық бағалау,

2.7 – аурудың "өзгеріссіз" нәтижесі болған жағдайлар сараптамалық бағалау,

2.8 – жолданған және клиникалық диагноздардың сәйкессіздікжағдайлары,

2.9 – клиникалық және морфологиялық диагноздардың сәйкессіздікжағдайлары;

3 – алдыңғы емдеуге жатқызу кезінде стационардан мерзіміненбұрын шығару;

4 – шағым мен анамнездер сипаттамасы:

4.1 – толық емес,

4.2 – диагнозға сәйкес келмейді,

4.3 – анамнез көрсетілмеген,

4.4 – анамнез толық ашылмаған;

5 – диагностиканың жеткіліксіздігі:

5.1 – толық емес,

5.2 – уақтылы емес,

5.3 – жағдайдын ауырлығын дұрыс бағаламау,

5.4 – динамикалық бақылаудың жоқтығы;

6 – диагноздағы қателіктер:

6.1 – толық диагноз барлық диагноздаркөрсетілген: негізгі, қосарласқан, асқынулар,

6.2 – диагнозы толық емес,

6.3 – диагнозы белгіленбеген;

7 – стационарда науқастың қысқа мерзімде болуы 3 тәуліктен аз;

8 – зерттеп-қарау кемшіліктері:

8.1 – анамнездік және клиникалық деректерді дұрыс есепке алмау,

8.2 – зертханалық-аспаптық зерттеп-қарау нәтижесін дұрыс есепке алмау немесе асыра бағалау,

8.3 - жоғары білікті мамандардың консультациялық көмегініңжетіспеушілігі

8.4 - консультанттар қорытындысын дұрыс есепке алмау немесе асыра бағалау,

8.5 - айғақтарсыз зерттеп-қарауды тағайындау,

8.6 - дәрігерлер консилиумы айғақтар бойынша:

8.6.1 - толық және уақтылы жасалған,

8.6.2 – жасалмаған;

9 – адекваттік емес терапия:

9.1 - толық көлемде жүргізілмеген,

9.2 - айғақтарсыз тағайындау;

10 - бейінді мамандардың қатысуынсыз көмек көрсетілген (айғақтар бойынша);

11 - шұғыл араласуды жүргізудегі кемшіліктер:

11.1 - кешіктірілген шұғыл араласулар,

11.2 - шұғыл араласудың барабар емес көлемі мен әдісі,

11.3 - операция кезінде техникалық ақаулар,

11.4 - тиісті айғақтарсыз операциялар,

11.5 - адекваттік емес анестезия,

11.6 - мүмкін асқынулардың профилактикасының болмауы,

11.7 - трансфузиялық заттардың болмауы;

12 - шағым мен анамнездердің сипаттамасы:

12.1 – толық,

12.2 – толық емес,

12.3 - диагнозына сәйкес емес,

12.4 - анамнезі көрсетілмеген,

12.5 - анамнезі толық ашылмаған;

13 - емдеу нәтижелері:

13.1 - өлім жағдайы алдын-алуға болатын,

13.2 - нәтижесі "нашарлау" сараптамалық бағалау,

13.3 - нәтижесі "өзгеріссіз" сараптамалық бағалау;

14 - ұсынымдардың болуы:

14.1 – жоқ,

14.2 – толық емес,

14.3 – толық.

III. Патологоанатомиялық зерттеулердің және/немесе сот-медицинасы сараптамаларының нәтижелері

IV. Пациенттің тәртіп бұзушылығы (керекті астын сызыңыз):

0 - ескертулер жоқ;

1 - дәрігердің бақылауы тұрақты емес;

2 - дәрігерлердің ұсынымын орындау:

2.1 - дәрігерлердің ұсынымын тұрақты орындау,

2.2 - дәрігерлердің ұсынымын тұрақты орындамау,

2.3 - дәрігерлердің ұсынымын орындамау;

3 - криминалдық араласу;

4 - ұсынылған амбулаториялық емделуден бас тарту;

5 - емдеуге жатқызудан бас тарту;

6 - медициналық көмекке жүгінуді кешіктіру;

7 - стационардан өз еркімен кету.

V. МҚАЕ алдын алуға болатын факторлар (керекті астын сызыңыз)

1 - пациентті уақтылы емдеуге жатқызу;

2 - әлеуметтік саламаттылық;

3 - патологиялық жағдайды ерте диагностикалау;

4 - зерттеудің қосымша әдістері УДЗ, рентгенодиагностика және т.б. зерттеулер;

5 - клиникалық және зертханалық деректерді, консультанттарқорытындыларын дұрыс түсіндіру;

6 - уақтылы адекваттік емдеу оның ішінде оперативтік;

7 - мамандардың біліктілігі.

VI. Қосымша мәлімет (керекті астын сызыңыз)

0 - деректер жоқ;

1 - ятрогендік себептер:

1.1 – бар, 1.2 – жоқ _____________________________

VII. Өлімінің алдын алу (керекті астын сызыңыз)

1 – алдын-алуға болатын;

2 – шартты алдын-алуға болатын;

3 – алдын-алу мүмкін емес.

Картаны толтыру күні "__" __________ 20 __ ж.

Оператордың Т.А.Ә. (болған жағдайда) ___________________________

Қартаның енгізілген күні "___" _________ 20 ___ ж.

АХЖ-10 коды – аурудың халықаралық жіктемесінің Х қайта қаралымы бойынша коды

ТМККК – тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі

УДЗ – ультрадыбыстық зерттеу

Қайтыс болуы туралы медициналық куәлік Берілген күні 20___ж. "____" ____________ №____________

(алдын ала, түпкілікті, алдын аланың, түпкіліктінің орнына сериялары___________№____________)

1. Қайтыс болғанның тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (жеке басты куәландыратын құжаттарға сәйкес)

2. ЖСН _______________________________

3. Жынысы: ер-1, әйел-2 (сызу қажет)

4. Туған уақыты: _______күні ___________ айы __________ жылы

5. Қайтыс болған уақыты: ______күні ___________ айы __________ жылы

1 жасқа дейінгі балалар үшін: айы-күні жеткен, айы-күні жетпеген

туған кездегі салмағы: грамм, бойы см, өмір сүрген айы және күні, анасының баласы, анасының жасы

Тірі туу өлшемдері (тынысы, жүректің соғуы, кіндікбау тамырының соғуы, бұлшықеттердің еркін қимылы)

6. Қайтыс болған адамның тұрақты мекенжайы

7. Қайтыс болған жері

8 Қайтыс болды: стационарда, үйде, басқа жерде,жаракаттардан, улану жағдайларынан және сыртқы себептерден: оқиға болған жерден, тасымалдаудан)

9. Ұлты

10. Отбасы жағдайы

11. Білімі

12. Жұмыс орны және лауазымы

13. Қайтыс болу себебі

14. Жазатайым оқиғадан қайтыс болғанда: улану немесе жарақаттану: _____________ ________________________________________________________________________________

а) жарақаттану (улану) уақыты

б) өндірістен тыс жазатайым оқиға жағдайдағы жарақат түрі

в) жарақаттанған немесе уланған кездегі орын және жағдай

2) Өлімге себепші болатын, бірақ аурумен немесе патологиялық жағдаймен байланысты емес оған әкелетін басқа да маңыздыжағдайлар

________________________________________________________________________________

Анасы қайтыс болған жағдайда:

10. Соңғы жүктіліктің уақыты

11. Соңғы жүктіліктің нәтижесі

12. Куәлікті берген медициналық ұйымның атауы, оның мекенжайы

13. Куәлік берген медицина қызметкерінің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), лауазымы

14. Куәлікті алған адамның тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)

15. Қайтыс болу себебін анықтаған: Т.А.Ә. (болған жағдайда), идентификаторы

18. Ана өлімі болған жағдайда:

18.1 жүкті болып қайтыс болды (жүктіліктің мерзімі мен оқшаулануына қарамастан) / умерла беременной;

18.2 босану (аборт) кезінде

18.3 босанғаннан (аборт) кейінгі 42 күннің ішінде

18.4 жүктілік аяқталғаннан, босанғаннан кейінгі 43-365 күннің ішінде

19. Қосымша деректер

20. Куәлікті берген денсаулық сақтау ұйымының атауы, оның мекенжайы

21. Куәлік берген медицина қызметкерінің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), идентификаторы, лауазымы

Медициналық ұйымының идентификаторы

Куәлік берген медицина қызметкерінің немесе жеке медициналық практикамен айналысатын жеке тұлғаның идентификаторы

Ескертпе:

Медициналық өлім туралы анықтаманы тек ақпараттық жүйеде жасаңыз және басып шығарыңыз. Қайтыс болған 1 жастағы бала үшін анасының қатысымен толтырылады

--------------------------------------------------Кесу сызығы-----------------------------------

Перинаталдық өлім туралы медициналық куәліктің түбіртегi №106-2/е-07 нысанына

(алдын ала, түпкілікті, алдын аланың, түпкіліктінi орнына сериялар № ______) Берілген күні 20____ ж. "____" "_____________"

Медицина ұйымдарының атауы

_______________________________________________________________________________

______________

Бала 1-өлі туған, 2 - туғаннан соң 1-аптадан кейін өлді (сызу қажет)

1. Анасының тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда)

_______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

2. Анасының туған күні: _____күнi, ___________ айы, ________ жылы

3. Ұлты _____________________________________________________________

4. Анасының отбасы жағдайы: некеге тұрмаған - 1, некеге тұрған - 2, жесір - 3, ажырасқан - 4, белгісіз – 5

5. Жұбайының тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)

_______________________________________________________________

6. Қайтыс болған (өлі туған) баланың анасының тұрақты мекенжайы: ___________________Республикасы

_____________________облысы/респ.маңызы бар қала _________________ауданы/облыст. маңызы бар қала/ респ. маңызы бар қаланың ауданы __________________________________ округі/кент әкімшілігі/ облыст. маңызы бар қала ауданы/ аудандық маңызы бар қала әкімшілігі ______________________ елді мекені ___________ (1-қала, 2-ауыл) ______________________көшесі, үйі № ______ , пәтері № ______

7. Анасының жұмыс орны (жұмыс істемесе, кімнің қамқорлығында екенін көрсету қажет)/ ____________________________________

Қызметі немесе орындалатын жұмысы __________________________

8. Анасының білімі: жоқ - 1, бастапқы - 2, басты орта - 3, жалпы орта - 4, кәсіптік орта - 5, аяқталмаған жоғары-6, жоғары - 7, белгісіз – 8

9. Қайтыс болған баланың тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Жынысы: 1 - ер, 2 - әйел, 3 - анықталған жоқ

11. Туған, өлі туған күні мен уақыты: __________ мин, _______ сағ, ______ күні, ____ айы, _______ жылы

12. Қайтыс болған күні мен уақыты: ____мин ____ сағ, ___ күні, ____ айы, ______ жылы

13. Қайтыс болған (өлі туған) жері:

а) _____________________________республикасы, _____________________ облысы/респ.маңызы бар қала _________________ауданы/облыст. маңызы бар қала/ респ. маңызы бар қаланың ауданы __________________________________ округі/кент әкімшілігі/ облыст. маңызы бар қала ауданы/ аудандық маңызы бар қала әкімшілігі ______________________ елді мекені ___________ (1-қала, 2-ауыл)

б) өлім (өлі туу): 1 – стационарда __________________2 -үйде __________________, 3 - басқа жерде _______________болды (жазу қажет)

14. Ана туған баланың саны бойынша нешіншісі (тірідей туатын кезектілігі_______________________

15. Босану саны бойынша нешіншісі __________, жүктілігі ____________

16. Нақты жүктіліктің мерзімі ________толық апта

17. Оған дейінгі жүктіліктер аяқталды: тірі баланы туумен _______1, өлі баланы туумен ________2, өз еркімен болған түсікпен _________3, медициналық абортпен _________ 4, оның ішінде мед көрсетімдер бойынша-5

18. Оған дейінгі жүктіліктердің соңғысы аяқталды: тірі баланы туумен _______1, өлі баланы туумен ________2, өз еркімен болған түсікпен _________3, медициналық абортпен _________ 5, оның ішінде мед. көрсетімдер бойынша-6 (сызу қажет

19. Дәрігердің (фельдшердің, акушердің) келу саны

____________________________________________________________________

20. Босандырған: дәрігер-1, акушер-2, фельдшер-3, басқа адам (сызу қажет)

21. Босану асқынулары:

22. Босануға жәрдемдесу мақсатында қолданылған операциялар мен

операциялық құралдар: болмаған-1, болған-2 (қандай екендігін көрсету қажет)

____________________________________________________________________________

__________________

23. Бала (ұрық) 1-бір ұрықты, 2-егіздердің бірін, 3-егіздердің екіншісін,

4-өзге де көп ұрықты туу кезінде туды

24. Бала (ұрық) 1 - күні жетіп, 2 - күні жетпей, 3 - күннен асып туды

25. Бала (ұрық) 1-өлі, 2-мацерацияланып, 3-тұншығып туды

26. Баланың (ұрықтың) туған кезіндегі салмағы _________________ г

27. Баланың (ұрықтың) туған кезіндегі бойы______________________ см.

28. Тірі туу өлшемдері: тынысы-1, жүректің соғуы-2, кіндікбау тамырының соғуы-3,

бұлшықеттердің еркін қимылы-4

29. Баланың (ұрықтың) өлуі: 1-босанғанға дейін, 2-босану кезінде, 3-босанғаннан кейін,

4-белгісіз жағдайда болды

30. Баланың (ұрықтың) өлуі, өлі тууы мынадай себептерден болды: 1 - аурудан,

2 - жазатайым оқиғадан, 3 - өлтіруден болды, 4 - анықталған жоқ

31. Апгар шкаласы бойынша баға: 1 минуттан кейін __________балл/баллов, 5 минуттан кейін _________балл

40. Перинаталдық өлімнің себебі:

Дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда): _______________________________________________________________

Туу туралы актінің жазбасы: 20 ___ жылғы ______ _________№ _______

Қайтыс болу туралы актінің жазбасы: 20 ___ жылғы _________№ _______

тіркеу органдарының атауы ______________________________________________________________________________________________

20____ж _________________ Тіркеу органының қызметкерінің қолы ___________

Оңалту картасы №

1 бөлім

Жалпы бөлім

1. ЖСН

2. Тегі Аты Әкесінің аты (болған жағдайда)

3. Туған күні

4. Жынысы

ер

әйел

5. Жасы

6. Ұлты

7. Тұрғыны

қала

ауыл

8. Тұрғылықты мекенжайы

9. Жұмыс/оқу/балалар мекемесінің орны

Кәсібі Білімі

10. Сақтандыру компаниясының атауы, сақтандыру полисiнiң №

11. Мүгедектік тобы

12. Өтеу түрі

13. Әлеуметтік мәртебесі

14. Науқас жолданды

15. Емдеуге жатқызу түрi Емдеуге жатқызу бюросы айқындаған емдеуге жатқызу коды

Қабылдау бөлiмшесi дәрiгерiнiң жазбасы

Ағымдағы емдеуге жатқызу туралы ақпарат:

16. Осы ауруы салдарынан осы жылда жатқызылуы

17. Жолдаған ұйымның диагнозы (шкалалары бойынша оңалту потенциалын көрсету қажет)

Денсаулығым туралы ақпаратты келесілерге хабарлауға рұқсат етемін:

Емдеуге жатқызу кезінде қабылдау бөліміндегі дәрігердің біріншілікті қарауы:

1. Қарау күні мен уақыты

2. Ауру анамнезі

3. Өмір анамнезі

4. Шағымы

5. Аллергиялық сыртартпа

6. Жұқпалы аурулармен ауыруы

Туберкулез

иә

жоқ Тері-қан

иә

жоқ Гепатит

иә

жоқ басқа Вирусты гепатит

иә

жоқ Қызылша, қызамық

иә

жоқ Желшешек

иә

жоқ эпидемический паротит

иә

жоқ

Соңғы 35 күнде инфекциялық науқастармен қатынаста болмаған

7. Аса қауіпті инфекциялардың және ЖРВИ бергілері

иә

жоқ

Егер иә болса, науқас изоляторға орналастырылды ма

иә

жоқ

8. Тасымалдау түрлерi

Тексеруді өткізген: Т.А.Ә. (болған жағдайда) ID

Объективтік статустың ақпараты (қабылдау бөлімі)

1. Қарау күні мен уақыты

2. Объективтік статусы (1 қосымша парағы)

3. Түскен кезіндегі зертханалық-аспаптық зерттеулердің деректері

Алдын-ала диагноз қою (қабылдау бөлімі)

4. Алдын ала қойылған диагноз

5. Түскен кездегi диагнозы

6. Халықаралық шкалалар бойынша қозғалу белсенділігін бағалауды көрсетіңіз

7. Оңалту маршруттарының шкаласын анықтау

8. Науқасты іріктеу (қабылдау бөлімі)

Қабылдау бөлімінде науқасты қысқаша қарау

1. Басымдығын бағалау (триаж-жүйесі орнына)

2. Ауруханаға жатқызудың негізділігіне сай науқастың жалпы жағдайын өлшемдерге сәйкес бағалау.:

3. Емханаға жатқызу, немесе жатқызбау, немесе басқа емханаға ауыстыру туралы шешімді негіздеу

4. "Центильді коридор" бойынша біріншілікті оңалту болжамы мен әлеуетін бағалау

Ауруханаға жатқызу:

көрсетілген

көрсетілмеген

Қабылдау бөлімінің дәрігерінің Т.А.Ә. (болған жағдайда) және ID

Науқастың біріншілікті мейірбикелік қарауы (бейінді бөлімшеге түскеннен кейін алғашқы 24 сағатта толтырылады):

1. Жалпы ақпарат (жатқызылу түрі, араласатын тілі, ұйымдастырушылығы)

2. Науқастың нұсқаулығы (өзінің дәрі-дәрмегі, ұйқы режимі, экономикалық бағалау, тамақтану режимі)

3. Науқасты қарау (функционалды скрининг, Нортон шкаласы бойынша терісін бағалау, Морзе шкаласы бойынша құлау қаупін бағалау (медициналық қызметкерлердің қалауы бойынша))

4. Науқасқа сауалнама (отбасындағы зорлық-зомбылықты бағалау, науқасты/отбасын оқыту қажеттілігі, мәдени әртүрлілікті)

Науқастың біріншілікті мейірбикелік қарауын өткізді: Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

2 бөлім

Емдеуші дәрігердің алғашқы тексеріп-қарауы

1. Қарау күні мен уақыты

2. Шағымдар

3. Объективтік статусы (1 қосымша парағы)

4. Ауру анамнезі

5. Өмір ананмнезі

6. Тектілік

7. Дәрі-дәрмектерді қабылдауы наименование, когда и причины приема.

8. Алдын-ала қойылған диагнозды негіздеу

9. Медициналық оңалту жоспары

10. Тексеруді өткізген: Т.А.Ә. (болған жағдайда) ID

Науқастың объективті статусы

1. Күні мен уақыты

2. Бойы (емханаға түскен кезде және МҰ қажеттілігіне байланысты);

3. Салмағы (емханаға түскен кезде және МҰ қажеттілігіне байланысты);

4. ЖЖЖ

5. ЧСС,

6. АҚ;

7. Температура;

8. Ішілген сұйықтық көлемі (МҰ қажеттілігіне байланысты);

9. Несеп пен нәжістің болуы/болмауы (МҰ қажеттілігіне байланысты);

10. Топтық бағалау парағы;

11. Оңалту әлеуетін бағалау парағы:

● А. Анатомиялық шектеу (қимылдық, сенсорлық);

● Ә. Танымдық және сөйлеу бұзушылықтары (сөйлеу бұзылуы, когнитивтік бұзылу деңгейі, коммуникация);

● Б. Әлеуметтік бейімдеу бойынша көрсеткіштер шкаласы (тәуелділік шкаласы/дәрежесі).

11. Халықаралық шкалалар бойында қимыл-қозғалысын бағалау:

● Gross Motor Function Measure (GMFM) (медициналық қызметкерлердің қалауы бойынша);

● Өзін-өзі қамқорлық пен бейімделу дағдыларын бағалау (түрлендірілген Бартел шкаласы) (медициналық қызметкерлердің қалауы бойынша);

● FIM функционалдық тәуелсіздік шкаласы (қозғалтқыш функциясы) (медициналық қызметкерлердің қалауы бойынша)

● Когнитивті функциялары.

Күнделiк

1. Күні мен уақыты

2. Науқастың объективті статусы;

3. Шағымдары;

4. ЕДШ;

5. Физиотерапия;

6. Еңбек терапиясы

7. Тексеруді өткізген: Т.А.Ә. (болған жағдайда) ID

Хабардар етілген пациенттің ерікті түрдегі келісімі

"Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" 2009 жылғы 18 қыркүйектегі Қазақстан Республикасы Кодексінің 91-бабының 3-тармағына сәйкес (медициналық көмек пациенттің ауызша немесе жазбаша түрдегі келісімін алғаннан кейін көрсетілуі керек)

ЖСН

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (толық)

Туған күні

МҰ бола отыра (МҰ атауы)

Медициналық араласудың келесі түрлерін өткізуге ерікті түрде келісімімді беремін:

1) Маған қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың мүмкін асқынулары (реакциялар, асқынулар, оның ішінде өмірге қауіпті, вирустық және бактериалдық инфекцияларды жұқтыру), сондай-ақ құюдан бас тарту түсіндірілді.

2) Туберкулезді емдеудегі құқықтары мен міндеттері туралы, "Туберкулезбен ауыратын науқастың мінез-құлқы ережелерін" сақтау шаралары, жағымсыз реакциялардың пайда болуы, жалтарған және / немесе бөлінген жағдайда мәжбүрлеп оқшаулау шараларын қолдану туралы (режимді бұзу) түсіндірілді.

3) Мен денсаулығым туралы, емделудің алдыңғы эпизодтары, қатар жүретін аурулар, алдыңғы операциялар, жарақаттар, аллергиялық реакциялар туралы және емдеудің дұрыс тактикасын таңдау үшін қажетті барлық ақпарат бердім.

4) Менде кез-келген сұрақтар қою мүмкіндігі болды, және мен қол жетімді түрде барлық қол жетімді сұрақтарға толық жауап алдым.

Қолы _______________ толтырылған уақыты мен күні

Егер науқастың туысы/ қамқоршысы/ заңды өкілі толтырса:

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (толық)

Дәрігердің: Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Уақыты мен күні

Ескертпе:

Инвазиялық араласулар кезінде пациенттің ерікті түрдегі жазбаша келісімі қайта шақырылуы мүмкін, егер науқастың өміріне төніп тұрған қауіп болса немесе медициналық қызметкерлер инвазиялық араласуларды бастап кетсе және оны доғару мүмкіндігі болмаса.

Дәрігерлік тағайындаулар парағы

1. Күні мен уақыты

2. Тәртіп

3. Ем-дәм

4. Дәрілік заттардың, көрсетілетін қызметтердің атауы

5. Тағайындау күні мен қабылдауды доғару күні

6. Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), идентификаторы

Диагноздардың негіздемесі

1. Күні мен уақыты

2. Объективті статус

3. Шағымдары

4. Қолжетімді зертханалық және диагностикалық зерттеулердің нәтижесін түсіндіру

5. Диагноз

6. Дәрігерлік тағайындаулар парағы

7. Емдеуші дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) ID

Мамандардың кеңесі

1. Күні мен уақыты

2. Кеңес түрі

3. Зертханалық және диагностикалық зерттеулердің нәтижесін түсіндіру

4. Диагноз

5. Қажетті дәрілік заттар мен қызметтерді тағайындау

6. Дәрігердің дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) ID

Қажетіне қарай:

7. Жазу консилиумдары ауруы бойынша келісілген зерттеу және емдеу ұстанымын, ұсыныстарын қамтуы тиіс. Консилиум мүшесінің ерекше позиция бар жағдайда, оның пікірі тіркеледі.

Шығару эпикризі

1. Клиникалық диагнозы код наименование

Қойылған күнi

2. Емдеудiң басқа түрлерi

3. Еңбекке жарамсыздық парағын беру туралы белгi

№ бастап дейін

4. Немен аяқталды

Ауыстырылды (МҰ регистрінен)

5. Еңбекке қабiлеттiлiгi

6. Шыққан күнi мен уақыты

7. Төсек-күндер өткiзiлдi

8. Сараптамаға түскендер үшiн – қорытынды

Бөлімше меңгерушісі Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

Қайтыс болған жағдайда толтырылады:

Қайтыс болды

Аутопсия жүргізілді:

иә

жоқ

Патологиялық (гистологиялық) қорытынды:

Патоморфологиялық диагноз негiзгi код наименование

негiзгi ауруының асқынуы код наименование

қосалқы код наименование

Дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда), ID

№ 107/е "Оңалту картасы" нысанының қысқартылымдары:

Жүкті және босанатын әйелдің алмасу картасы №___________________

Егер Сіз бұл құжатты тауып алсаңыз, көрсетілген мекенжай бойынша қайтаруыңызды өтінеміз

Сізге дер кезінде дәрігерге бару және осы ұсыныстарды орындау қажет

Қабылдау:

Жолдама бойынша қаралды

Өзі қаралды (қажеттіні сызыңыз)

Құрметті _________________________________________!

Құттықтаймыз!

Сіз – болашақ анасыз! Осындай ең жақсы сәтіңіз – бала көтеру мен оның туылуы кезінде Сізге қолғабыс болуға ризамыз!

Алмасу картасы – жүктілік кезінен босанғанға дейін, босану кезінде және босанғаннан кейін денсаулық жағдайы туралы ақпарат көзі болып табылатын ананың жеке медициналық картасы.

Нұсқаулық:

● Алмасу картасының барлық мазмұнын мұқият оқып, қарап шығыңыз

● Өзіңізбен бірге бұл картаны әрдайым алыңыз, соның ішінде сіз кез келген медициналық мекемеге жүгінгенде.

● Ақпаратты көрсетілген беттерде өз бетіңізбен толтырыңыз.

Сұрақтар туындаған жағдайда медициналық қызметкерге хабарласыңыз

Анамнез

Етеккір функциясы

Акушерлік анамнез:

Бұрынғы жүктілік, босану, босанғаннан кейінгі кезең ағымының ерекшеліктері

Жүкті әйелді бірінші рет қарау

Гинекологиялық зерттеу:

Жүктілік кезінде асқынулардың туындау қаупін бағалау

Қауіп факторларын қайта бағалау (тәуекел әрбір бару кезінде анықталады)

Гравидограмма

Зерттеулер нәтижесі

1. Жалпы қан талдауы

2. Несептің жалпы талдауы