№ 131 бұйрық (03.11.2025): толық мәтін және скачать

ЗҚАИ-ның ескетрпесі! Осы бұйрық 01.01.2026 ж. бастап қолданысқа енгізіледі.

БҰЙЫРАМЫН:

1. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 23 қазандағы № ҚР ДСМ-149/2020 "Созылмалы аурулары бар адамдарға медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру, байқаудың мерзімділігі мен мерзімдерін, диагностикалық зерттеулердің міндетті минимумы мен еселігі қағидаларын бекіту туралы" бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 21513 болып тіркелген) мынадай өзгерістер енгізілсін:

кіріспе мынадай редакцияда жазылсын:

"Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасының Кодексінің 88-бабының 3-тармағына сәйкес БҰЙЫРАМЫН:";

көрсетілген бұйрықпен бекітілген созылмалы аурулары бар адамдарға медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру, байқаудың мерзімділігі мен мерзімдерін, диагностикалық зерттеулердің міндетті минимумы мен еселігі қағидалары , осы бұйрыққа қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын.

2. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Медициналық көмекті ұйымдастыру департаменті Қазақстан Республикасының заңнамасында белгіленген тәртіппен:

1) осы бұйрықты Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуді;

2) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің интернет-ресурсында орналастыруды;

3) осы бұйрықты Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелгеннен кейін он жұмыс күні ішінде Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Заң департаментіне осы тармақтың 1) және 2) тармақшаларында көзделген іс-шаралардың орындалуы туралы мәліметтерді ұсынуды қамтамасыз етсін.

3. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау жетекшілік ететін Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау вице-министріне жүктелсін.

4. Осы бұйрық ресми жариялануға жатады және 2026 жылғы 1 қаңтардан бастап қолданысқа енгізіледі.

Созылмалы аурулары бар адамдарға медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру, байқаудың мерзімділігі мен мерзімдері, диагностикалық зерттеулердің міндетті минимумы мен еселігі қағидалары

1 тарау. Жалпы ережелер

1. Осы cозылмалы аурулары бар адамдарға медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру қағидалары, байқаудың кезеңділігі мен мерзімдері, диагностикалық зерттеулердің міндетті минимумы мен еселігі (бұдан әрі – Қағидалар) "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасының Кодексі (бұдан әрі – Кодекс) 88-бабының 3-тармағына сәйкес әзірленді және созылмалы аурулары бар адамдарға медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру, байқаудың мерзімділігі мен мерзімдері, диагностикалық зерттеулердің міндетті минимумы мен еселігі тәртібін айқындайды.

2. Осы Қағидаларда пайдаланылатын негізгі ұғымдар:

1) бейінді маман – жоғары медициналық білімі денсаулық сақтау саласында сертификаты бар медицина қызметкері;

2) денсаулық сақтау саласындағы уәкілетті орган (бұдан әрі – уәкілетті орган) – Қазақстан Республикасы азаматтарының денсаулығын сақтау, медицина және фармацевтика ғылымы, медициналық және фармацевтикалық білім беру, халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы, дәрілік заттар мен медициналық бұйымдардың айналысы, медициналық қызметтер (көмек) көрсетудің сапасы саласында басшылықты және салааралық үйлестіруді жүзеге асыратын орталық атқарушы орган;

3) динамикалық байқау – пациенттің денсаулық жағдайын жүйелі түрде байқау, сондай-ақ осы байқау нәтижелері бойынша қажетті медициналық көмек көрсету;

4) клиникалық хаттама – пациенттің белгілі бір ауруы немесе жай-күйі кезіндегі профилактика, диагностика, емдеу, медициналық оңалту және паллиативтік медициналық көмек бойынша ғылыми дәлелденген ұсынымдар;

5) қашықтықтан көрсетілетін медициналық қызметтер – аурулар мен жарақаттардың диагностикасы, оларды емдеу, медициналық оңалту және олардың профилактикасы медицина қызметкерлерінің өзара, жеке тұлғалармен және (немесе) олардың заңды өкілдерімен қашықтықтан өзара іс-қимыл жасауын, көрсетілген адамдарды сәйкестендіруді, сондай-ақ олар жасайтын әрекеттерді құжаттауды қамтамасыз ететін цифрлық технологиялар арқылы зерттеулер мен бағалауды жүргізу мақсатында медициналық көрсетілетін қызметтерді ұсыну;

6) медициналық ақпараттық жүйе (бұдан әрі – МАЖ) – денсаулық сақтау субъектілерінің процестерін электрондық форматта жүргізуді қамтамасыз ететін ақпараттық жүйе;

7) медициналық-санитариялық алғашқы көмек (бұдан әрі – МСАК) – адам, отбасы және қоғам деңгейінде көрсетілетін аурулар мен жай-күйлердің профилактикасын, диагностикасын, оларды емдеуді қамтитын, халықтың мұқтажына бағдарланған медициналық көмекке алғашқы қол жеткізу орны;

8) мультипәндік топ (бұдан әрі – МПТ) – пациент организмінің функциялары мен құрылымдарының бұзылу сипатына, оның клиникалық жай-күйінің ауырлығына байланысты қалыптастырылатын әртүрлі мамандар тобы;

9) міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (бұдан әрі – МӘМС) – әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының активтері есебінен медициналық қызметтерді тұтынушыларға медициналық көмек көрсету жөніндегі құқықтық, экономикалық және ұйымдастырушылық шаралар кешені;

10) тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (бұдан әрі – ТМККК) – бюджет қаражаты есебінен берілетін медициналық көмектің көлемі;

11) цифрлық денсаулық сақтау субъектісі – цифрлық денсаулық сақтау саласында қызметті жүзеге асыратын немесе қоғамдық қатынастарға түсетін жеке және заңды тұлғалар, мемлекеттік органдар;

12) электрондық медициналық жазба (бұдан әрі – жазба) – медициналық көмек көрсетудің нақты жағдайына қатысты құрылымдалған дербес медициналық деректер жинағы.

3. Созылмалы аурулары бар адамдарды динамикалық байқау денсаулық сақтау субъектілеріне бекітілген жері бойынша меншік нысанына қарамастан, амбулаториялық жағдайларда медициналық көмек көрсететін денсаулық сақтау ұйымдарында аурулардың асқынуларын, өршулерін алдын алу, олардың профилактикасы және медициналық оңалтуды жүргізу мақсатында жүзеге асырылады.

4. Созылмалы аурулары бар адамдарды динамикалық байқауды МСАК мамандары және бейінді мамандар, оның ішінде МПТ ТМККК шеңберінде және (немесе) МӘМС жүйесінде Кодекстің 7-бабының 32) тармақшасына сәйкес уәкілетті орган бекіткен денсаулық сақтау саласындағы стандарттарға сәйкес жүзеге асырады.

5. Динамикалық байқауға жататын созылмалы аурулары бар адамдар амбулаториялық дәрілік қамтамасыз ету (бұдан әрі – АДҚ) шеңберінде "Қазақстан Республикасының белгілі бір аурулары (жай-күйлері) бар азаматтарының жекелеген санаттарын тегін және (немесе) жеңілдікті амбулаториялық қамтамасыз етуге арналған дәрілік заттар мен медициналық бұйымдардың тізбесін бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2021 жылғы 5 тамыздағы № ҚР ДСМ - 75 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 23885 болып тіркелген) сәйкес дәрілік заттармен қамтамасыз етіледі.

6. Денсаулық сақтау ұйымдарында динамикалық байқау өткізетін мамандар "Денсаулық сақтау саласындағы есепке алу құжаттамасының нысандарын, сондай-ақ оларды толтыру жөніндегі нұсқаулықтарды бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2020 жылғы 30 қазандағы № ҚР ДСМ-175/2020 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 21579 болып тіркелген) (бұдан әрі – № ҚР ДСМ-175/2020 бұйрық), "Денсаулық сақтау саласындағы есептік құжаттама нысандарын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 22 желтоқсандағы № ҚР ДСМ-313/2020 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 21879 болып тіркелген) сәйкес есепке алу мен есептік құжаттаманы жүргізеді.

2 тарау. Алғашқы медициналық-санитарлық көмек көрсететін ұйымдарында созылмалы аурулары бар тұлғалардың динамикалық мониторингін ұйымдастыру тәртібі

7. Созылмалы аурулары бар адамдар МСАК ұйымының дәрігерінің қорытындысы немесе бейінді маманның консультациялық қорытындысы (немесе стационарлық науқастың медициналық картасынан үзіндіге көшірмесіне сәйкес) бойынша бекітілген жері бойынша есепке алынуға және одан әрі динамикалық байқауына жатады.

8. МСАК ұйымының дәрігері динамикалық байқау деңгейін анықтау үшін алғаш рет анықталған созылмалы аурулары бар адамдардың жай-күйін:

1) бейінді маманда – асқынулар және декомпенсация белгілері бар аурулардың өршуі болған кезде;

2) МСАК дәрігерінде – өтелетін жай-күй, түзетілетін асқынулар болған кезде қарап тексереді және бағалауды жүргізеді.

9. Созылмалы аурулары бар адамдарды динамикалық байқау пациенттің жай-күйін бағалау және қажетті түзету іс-шараларын жүргізу үшін алдын ала дайындалған зертханалық-диагностикалық көрсетілетін қызметтердің нәтижелерімен аурудың ағымына қарамастан, бейінді маман, МСАК дәрігері, мейіргер ісі маманы пациентті қабылдауды ұйымдастыру арқылы жоспарлы (бұдан әрі – жоспарланған қабылдау) тәртіппен жүргізіледі.

10. Кешенді тәсілді қажет ететін күрделі клиникалық жағдайларды қарау үшін МСАК ұйымдарында МПТ құрылады, оның құрамы мен қызметі туралы ережені Денсаулық сақтау ұйымының бірінші басшысы бекітеді және созылмалы аурулары бар пациенттерге медициналық көмек көрсетудің кешенді жеке тәсілді қамтамасыз ету үшін мамандарды қамтиды.

11. МПТ отырысы МСАК ұйымының дәрігерінің және/немесе МПТ бейінді маманының ұсынуы бойынша созылмалы аурудың асқынған және/немесе атипті ағымы бар пациенттерді бақылау мен емдеудің одан әрі тактикасын айқындау үшін тоқсанына кемінде 1 рет өткізіледі.

1-параграф. Бақылаудың жиілігі мен мерзімі, диагностикалық зерттеулердің міндетті минимумы және жиілігі

12. Динамикалық бақылау шеңберінде МСАК дәрігері, бейінді мамандар және мейіргерлік іс мамандарының қарап-тексеру жиілігі келесі тәртіппен жүзеге асырылады:

1) әлеуметтік маңызы бар аурулар тізбесі бойынша, динамикалық бақылауға жататын, ТМККК шеңберінде бақылау мерзімдері, жиілігі, міндетті минимумы мен зерттеулердің қайталануы осы Қағидалардың 1-қосымшасына сәйкес жүзеге асырылады. Әлеуметтік маңызы бар аурулардың тізбесі "Әлеуметтік маңызы бар аурулардың тізбесін бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 23 қыркүйектегі № ҚР ДСМ-108/2020 бұйрығымен бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 21263 тіркелген);

2) созылмалы аурулар тізбесі бойынша, динамикалық бақылауға жататын, МӘМС жүйесі шеңберінде бақылау мерзімдері, жиілігі, міндетті минимумы мен зерттеулердің қайталануы осы Қағидалардың 2-қосымшасына сәйкес жүзеге асырылады.

Консультациялық-диагностикалық зерттеулердің (бұдан әрі – КДЗ) нәтижделері МАЖ-да автоматты түрде тіркеледі немесе медициналық көмек көрсетудің барлық деңгейлерінде, оның ішінде ақылы негізде жүргізілген және Денсаулық сақтау министрлігінің басқа ақпараттық жүйелерінде немесе қағаз жеткізгіште 1 (бір) күнтізбелік жыл ішінде тіркелген КДЗ нәтижелері бар болса мейіргер ісі маманы қолмен енгізеді.

13. Көрсетілімдер болған кезде (клиникалық көріністің нашарлауы, зертханалық көрсетілімдер бойынша теріс динамика, аспаптық зерттеулердегі өзгерістер) динамикалық байқауға жататын созылмалы аурулары бар адамдарды зерттеп-қарау МПТ қорытындысы бойынша клиникалық хаттамаға сәйкес осы Қағидалардың 1 және 2-қосымшаларында көрсетілген диагностикалық зерттеулердің ең төмен көлемі мен еселігінен жоғары жүргізіледі.

2-параграф. Динамикалық бақылауды жүргізу тәртібі

14. Жоспарланған қабылдауды өткізу үшін мейіргер ісі маманы, тәжірибені МСАК дәрігерімен немесе бейінді маманмен бірлесіп:

1) пациенттерді қабылдауға жазуды;

2) пациенттерді телефон байланысы, SMS-хабарлама арқылы хабардар ету және қоңырау шалуды;

3) осы Қағидаларға 1 және 2-қосымшаларға сәйкес зертханалық-диагностикалық көрсетілетін қызметтерді тағайындау арқылы пациентті жоспарланған қабылдауға дайындауды;

4) пациенттің тағайындалған зертханалық-диагностикалық көрсетілетін қызметтерден өтуіне мониторинг жүргізу және олардың нәтижелерін түсіруді;

5) зертханалық-диагностикалық көрсетілетін қызметтердің нәтижелерін бастапқы түсіндіруді;

6) МСАК дәрігеріне немесе бейінді маманға зертханалық-диагностикалық көрсетілетін қызметтердің нәтижелерін ұсынуды жүзеге асырады.

15. Өз бетінше қабылдау кезінде МСАК дәрігерімен немесе бейінді маманмен бірге жұмыс істейтін мейіргер маманы:

1) құзыреті шегінде мейіргерлік зерттеп-қарау (субъективті зерттеп-қарау: пациенттің денсаулық жағдайы туралы ақпарат жинау, шағымдар, өмірбаяндық анамнезі, ауру анамнезі және әлеуметтік және психологиялық тәуекелдерді сәйкестендіруді;

2) пациентті объективті қарап-тексеруді (пульсті, артериялық қан қысымын, тыныс алу қозғалысының жиілігін, бойын, салмағын, бел шеңберін өлшеу, тактильді және ауырсыну сезімталдығын анықтай отырып, табанды қарап-тексеруді қоса алғанда, тері-беткейлерін және көрінетін шырышты қабықтарды қарап-тексеру);

3) осы Қағидаларға 3-қосымшаға сәйкес мейіргерлік диагнозды белгілеу және мейіргерлік диагностика жіктеуішіне сәйкес мейіргерлік араласуларды орындауды;

4) МАЖ-ға жоспарланған қабылдау нәтижелерін енгізуді;

5) консультациялық, зертханалық және диагностикалық зерттеулердің нәтижелерін бағалауды;

6) АДҚ курсын тағайындау туралы дәрігердің жазбасына сәйкес емдеуді жалғастыру үшін дәрілік препараттарға рецепт жазып беруді;

7) пациент пен отбасы мүшелерін жалпы күтім емшараларына және ауруды басқаруға оқытуды ұйымдастыру және бақылауды;

8) зертханалық-диагностикалық көрсетілетін қызметтердің нәтижелеріне сәйкес пациентте шағымдар, патологиялық өзгерістер болған кезде МСАК дәрігеріне, бейінді маманға жолдауды;

9) әлеуметтік және психологиялық тәуекелдер анықталған жағдайда әлеуметтік қызметкердің және/немесе психологтың қабылдауына жіберуді өткізеді.

16. Динамикалық байқау шеңберінде мейіргер ісі маманы:

1) пациентке динамикалық байқау мен емдеудің жеке жоспарына сәйкес өзін-өзі бақылау күнделігін жүргізу жолын түсіндіреді;

2) пациенттің динамикалық байқау мен емдеудің жеке жоспарын орындауының мониторингін жүргізеді, мониторинг және емдеу жоспарының ауытқуы немесе бұзылуы анықталса, науқасты жоспарланған қабылдауға шақырады.

17. Жоспарлы қабылдау кезінде МСАК ұйымының дәрігері/бейінді маманы жүргізеді:

1) әлеуметтік және психологиялық тәуекелдерді сәйкестендіруді қоса алғанда, пациентпен сөйлеу және қарап-тексеруді;

2) зертханалық-диагностикалық зерттеулердің нәтижелерін бағалауды;

3) жаңадан алынған пациенттерге жеке жоспар құруды;

4) дәрілік емес және дәрімен емдеудің жеке жоспарын түзетуді;

5) пациенттің өзін-өзі бақылау күнделігін зерделеу және талдауды;

6) осы Қағидаларға 1 және 2-қосымшаларға сәйкес зерттеп-қараудың ең төмен көлемін тағайындауды;

7) көрсетілімдер болған кезде, клиникалық хаттамаларға сәйкес қосымша зерттеп-қарауды (осы Қағидаларға 14-тармаққа сәйкес);

8) аурудың асқыну немесе өршу белгілері анықталған, тәулік бойы медициналық байқауға және стационарлық жағдайда емдеуге көрсетілімдер болған жағдайда стационарды алмастыратын және (немесе) стационарлық емдеуге жіберуді;

9) "Медициналық оңалтуды көрсетуді ұйымдастыру стандартын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2023 жылғы 7 сәуірдегі № 65 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 32263 болып тіркелген) сәйкес медициналық оңалтуға жолдама беруді;

10) пациентке профилактика және саламатты өмір салты бойынша ұсынымдар беруді;

11) "Еңбекке уақытша жарамсыздыққа сараптама жүргізу, сондай-ақ еңбекке уақытша жарамсыздық парағын немесе анықтамасын беру қағидаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 18 қарашадағы № ҚР ДСМ-198/2020 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 21660 болып тіркелген) сәйкес еңбекке уақытша жарамсыздық сараптамасы, еңбекке уақытша жарамсыздық туралы парақ немесе анықтама беруді;

12) "Медициналық-әлеуметтік сараптама жүргізу қағидаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Премьер-Министрінің орынбасары – Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрінің 2023 жылғы 29 маусымдағы № 260 бұйрығына сәйкес (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 32922 болып тіркелген) медициналық-әлеуметтік сараптамаға (бұдан әрі – МӘС) жіберу үшін медициналық қорытындыны дайындауды;

13) медициналық құжаттаманы МАЖ-да рәсімдеу. Техникалық мүмкіндіктер болмаған жағдайда кейіннен МАЖ-ға енгізе отырып, қағаз түрінде ресімделеді.

18. Әлеуметтік жұмыскер динамикалық байқау шеңберінде:

1) пациенттің оның тұрмыстық өмір сүру жағдайын, қаржылық жағдайын, денсаулық сақтау қызметтерге қолжетімділігін қоса алғанда, әлеуметтік мәртебесін бағалауды;

2) пациенттерге үйде денсаулығына күтім көмек көрсету бағдарламалары және әлеуметтік қолдау сияқты әлеуметтік және медициналық көрсетілетін қызметтерге қол жеткізу бойынша қолдау көрсетуді;

3) пациентпен және МПТ мүшелерімен бірлесіп емдеу және оңалту жоспарын әзірлеуді;

4) пациенттерге өз денсаулық жағдайын өзін-өзі басқаруға, оның ішінде туыстарымен жұмыс істеуге қолдау көрсетуді қамтамасыз етеді.

19. Психолог динамикалық байқау шеңберінде:

1) пациенттердің психологиялық жай-күйін бағалауды;

2) ауруына немесе емделуге байланысты қиындықтарға тап болған пациенттерге, оның ішінде пациенттердің өзін-өзі басқаруға деген ұмтылысын арттыру үшін психологиялық қолдау көрсету және консультация беруді;

3) пациенттердің саламатты мінез-құлыққа деген ұмтылысын тәрбиелеуді;

4) пациенттерді емдеуге және оңалтуға кешенді тәсілді әзірлеу үшін МПТ шеңберінде мамандармен бірлесіп жұмыс істеуді жүзеге асырады.

20. Пациенттің динамикалық бақылау қызметін алудан өз еркімен бас тартуы медициналық ақпараттық жүйеде жоспарланған қабылдау күні тіркеледі.

21. Созылмалы аурулары бар адамдарды динамикалық бақылаудан шығару пациенттің МАЖ-дағы динамикалық бақылауының мәртебесін өзгерту арқылы:

1) осы қағидаларға 1 және 2 қосымшаларға сәйкес бақылау критерийлері мен мерзімдері бойынша жай-күйін қалпына келтіру/жақсартуы;

2) пациенттің 2 (екі) жыл ішінде динамикалық бақылау қызметтерінен өз еркімен бас тартуы;

3) пациенттің қайтыс болуы кезінде жүзеге асырылады.

22. Кодекстің 80 бабының 5) тармақшасына сәйкес созылмалы аурулары бар тұлғалардың динамикалық мониторингі де ауруларды басқару бағдарламасы (бұдан әрі – АББ) шеңберінде жүзеге асырылады.

23. Динамикалық бақылауға жататын созылмалы аурулары бар адамдар үш нозология бойынша АББ қатысады: артериялық гипертензия, 2 типті қант диабеті, созылмалы жүрек жеткіліксіздігі.

24. АББ -ға қатысатын пациенттерді іріктеу өлшемшарттары мыналар болып табылады:

1) артериялық гипертензия (аурулар мен денсаулыққа байланысты проблемалардың халықаралық жіктемесі кодтарына сәйкес 10 (оныншы) қайта қарау – I10, I11.9, I 12.0, I 12.9, I13.0, I 13.1) (бұдан әрі – АГ);

2) 2 типті қантты диабеті (аурулар мен денсаулыққа байланысты проблемалардың халықаралық жіктемесі кодтарына сәйкес 10 (оныншы) қайта қарау – E11.5, E11.8, E11.9) (бұдан әрі – ҚД);

3) созылмалы жүрек функциясының жеткіліксіздігі (бұдан әрі – СЖЖ):

СЖЖ шығару фракциясы төмендеген кезде – СЖЖ ШФ <40%;

СЖЖ ШФ жақсартылған ШФ-мен – алдыңғы СЖЖ ШФ <40%, кейінгі өзгеріс СЖҚ ШФ >40%;

СЖЖ орташа төмендетілген ШФ - алдыңғы СЖҚ ШФ <40%, кейінгі өзгеріс СЖҚ ШФ7 >40%;

СЖЖ сақталған ШФ – СЖҚ ШФ >50%.

4) скринингтік зерттеу кезінде анықталған қауіп факторлары бар пациенттер (дене салмағының индексі 30-дан жоғары, темекі шегу, ішімдікке салыну, ауыр тұқымқуалаушылық, артериялық қан қысымы тіркелген жоғары деңгейі, қандағы гликолизденген гемоглобиннің жоғары деңгейі тіркелген).

25. Бірнеше ауру белгілері бар пациенттер осы Қағидалардың 24 пен 25-тармақтарында белгіленген, іріктеу өлшемшарттарын сәйкес келген жағдайда АББ-ға қатысуына рұқсат етіледі.

26. МАЖ-ға деректерді енгізу арқылы пациентті АББ-ға тіркеуді мейіргер ісінің маманы:

1) аумақтық учаскеде АГ, ҚД және СЖЖ диагноздарын анықтау кезінде;

2) Профилактика бөлімшесінің дәрігерге дейінгі кабинетінде аурулардың халықаралық жіктемесінің R73, E78.5, E66 кодын және 10 (оныншы) қайта қараудың денсаулығына байланысты проблемаларды пайдалана отырып, қауіп факторларын анықтау кезінде жүзеге асырады.

27. МСАК ұйымының учаскесі шегіндегі АББ үйлестірушісі МСАК ұйымының дәрігері болып табылады.

28. МСАК ұйымының дәрігері және / немесе мейіргер ісінің маманы әрбір қабылдау кезінде объективті қарау нәтижелерін, жалпы практика дәрігерінің, терапевттің, бейінді мамандардың консультацияларының күні мен қорытындысын, зерттеудің зертханалық және аспаптық әдістерінің нәтижелерін және клиникалық хаттамаларға сәйкес АББ дәрі-дәрмектік терапиясын түзету туралы деректерді көрсететін АББ тіркелімін және пациенттің байқау картасын толтырады және өзектендіреді.

29. АББ-ға қатысатын пациенттерді байқау картасын өзектілендіру КДҚ деректерін МАЖ-ға автоматты түрде тіркеу немесе пациент медициналық көмек көрсетудің барлық деңгейлерінде, оның ішінде ақылы негізде КДҚ-дан өткен кезде және Денсаулық сақтау министрлігінің басқа ақпараттық жүйелерінде немесе қағаз жеткізгіштерде күнтізбелік 1 (бір) жыл ішінде тіркелген кезде қолмен енгізу жолымен жүзеге асырылады.

30. МСАК дәрігері АББ пациенттері тіркелімінің деректері негізінде пациенттердің ағындарын клиникалық сипаттамаларына сәйкес пациенттің мәртебесін айқындайтын олардың клиникалық және мінез-құлықтың ерекшеліктеріне сәйкес мынадай топтарға бөле отырып тіркеліміне (бұдан әрі –сегменттеу) тоқсанына кемінде 1 рет жүргізеді:

1) оңтайлы аймақ (жасыл аймақ) – зертханалық зерттеулердің көрсетілімдері норманың жоғарғы шегінен жоғары емес белгіленген жағдайда;

2) субоптимальді (сары аймақ) – зертханалық зерттеулер көрсетілімдері норманың жоғарғы шегінен 20 %-дан асатын жағдайда;

3) нашар (қызыл) аймақ – клиникалық-зертханалық зерттеулердің көрсетілімдері норманың жоғарғы шегінен 20 %-дан асатын жағдайда.

31. Сегментацияға сәйкес МСАК ұйымының дәрігері осы Қағидаларға 4-қосымшаға сәйкес динамикалық байқаудың, зертханалық және аспаптық зерттеулердің, бейінді мамандарды қарап-тексерудің жиілігін айқындайды.

32. Динамикалық байқау:

1) МСАК дәрігерімен немесе бейінді маманмен бірге жұмыс істейтін мейірбике мамандары:

пациент оңтайлы аймақта болған жағдайда, денсаулықтың қалыпты көрсеткіштерін сақтау үшін өзін-өзі басқаруды мониторингілеу және бақылау арқылы жоспарланған қоңырау шалу арқылы;

2) МСАК дәрігері пациенттің денсаулығының жай-күйі жақсарғанға дейін және клиникалық-зертханалық көрсеткіштерге қалыпты деңгейге жеткенше дейін пациент оңтайлы емес аймақта болған кезде;

3) пациент нашар аймақта пациенттің денсаулығы жақсарғанға дейін және клиникалық-зертханалық көрсеткіштерге қалыпты деңгейге жеткенше МСАК дәрігері бейінді маманмен және МПТ басқа мүшелерімен бірге болған кезде жүзеге асырылады.

33. Ауруларды басқару шеңберінде МСАК ұйымының дәрігері пациентпен бірлесіп қысқа мерзімге (2 аптадан аспайтын) физикалық жүктеме көлемі, тамақтану режимі, өмір салты, жаман әдеттерден бас тарту кіретін жеке іс-шаралар жоспарын жасайды.

34. АББ шеңберінде МСАК ұйымының дәрігері, бейінді маман, мейіргер ісінің мамандары осы Қағидаларға 16-тармаққа сәйкес жоспарлы қабылдауларды жүргізеді.

35. АББ шеңберінде мейіргер ісінің маманы сегменттеуге сәйкес:

1) АББ-ға қатысатын пациенттерді жоспарлы қабылдауды ұйымдастыруды;

2) телефон байланысы, SMS-хабарлама арқылы жоспарланған қабылдау күні мен уақыты туралы қоңырау шалу және хабарлауды;

3) пациентті осы Қағидалардың 4-қосымшасына сәйкес жоспарланған қабылдауға дайындауды;

4) пациенттің тағайындалған зертханалық-диагностикалық қызметтерден өтуіне мониторинг жүргізу және олардың нәтижелерін жүктеуді;

5) пациенттің денсаулығының жай-күйі, шағымдары, өмірбаяндық анамнезі және ауру анамнезі туралы ақпаратты жинауды;

6) пациентті қарап-тексеруді (оның ішінде пульсті, артериялық қан қысымын, тыныс алу қозғалысының жиілігін, бойын, салмағын, бел шеңберін өлшеу, терісі мен көрінетін шырышты қабаттарын қарап-тексеру);

7) ҚД ауыратын пациенттердің тактильді және ауырсыну сезімталдығын анықтай отырып, аяқтарды табанын қарап-тексеруді;

8) созылмалы жүрек функциясының жеткіліксіздігі бар пациенттерде 6 минуттық жүру бойынша тест жүргізуді;

9) мейіргерлік зерттеулердің сыныптауышына сәйкес мейіргерлік диагнозды белгілеуді;

10) белгіленген мейіргерлік диагноз бойынша мейіргерлік араласуларды жүргізуді;

11) пациентті ауруды басқаруға үйретуді;

12) мотивациялық консультация беруді;

13) пациенттермен кері байланыс жүргізуді;

14) АББ тіркеліміне және МАЖ-ға қабылдау нәтижелерін толтыруды жүзеге асырады.

36. МСАК ұйымының дәрігері АББ шеңберінде сегменттеуге сәйкес:

1) пациентті қарап-тексеру және сауалнама жүргізуді;

2) диагностикалық зерттеулердің нәтижелерін бағалауды;

3) пациентті өзін-өзі басқаруға үйретуді;

4) қысқаша жеке іс-шаралар жоспарын құрастыру, түзету және орындалуын бағалауды;

5) мотивациялық консультация беруді;

6) МПТ құрамында өткізілетін іс-шаралардың тиімділігін бағалауды жүзеге асырады.

37. Бейінді маман жеке зерттеп-қарау және емдеу жоспарын түзетуді жүзеге асырады.

38. АББ шеңберінде әлеуметтік жұмыскер:

1) пациенттің әлеуметтік мәртебесіне, оның ішінде оның тұрмыстық өмір сүру жағдайын, қаржылық жағдайын, денсаулық сақтау қызметтерін қолжетімділігін бағалауды;

2) пациенттерге үйде медициналық көмек көрсету бағдарламалары және әлеуметтік қолдау сияқты әлеуметтік және медициналық көрсетілетін қызметтерге қол жеткізуде қолдау көрсетуді;

3) пациентпен және МПТ мүшелерімен бірлесіп емдеу және оңалту жоспарын жасауды;

4) қоңырау шалу арқылы қабылдауға шақыру мен ұйымдастыруды;

5) пациенттерге өз денсаулық жағдайын ауруды басқару, оның ішінде туыстарымен жұмыс істеуге қолдау көрсетуді жүзеге асырады.

39. АББ шеңберінде психолог:

1) пациенттердің психологиялық жай-күйіне бағалауды;

2) ауруына немесе емделуге байланысты қиындықтарға тап болған пациенттерге психологиялық қолдау көрсету және консультация беру, оның ішінде пациенттердің ауруды басқаруға деген ұмтылысын арттыруды;

3) пациенттердің Денсаулық мектебінің іс-шараларына қатысуға деген ұмтылысын қалыптастыруды;

4) пациенттерді емдеуге және оңалтуға кешенді тәсілді әзірлеу үшін МПТ мамандармен бірлесіп жұмыс істеуді жүзеге асырады.

ТМККК шеңберінде байқау кезеңділігімен, мерзімдерімен, міндетті минимуммен және зерттеулердің еселігімен динамикалық байқауға жататын әлеуметтік маңызы бар аурулардың тізбесі

ТМККК шеңберінде байқау кезеңділігімен, мерзімдерімен, зерттеудің міндетті минимумымен және еселігімен динамикалық байқауына жататын созылмалы аурулардың тізбесі

1-кесте. Мейіргерлік диагноздардың жіктелуі

2-кесте. Мейіргерлік араласулардың жіктелуі

АББ шеңберінде пациенттерді сегменттеу негізінде бейінді мамандардың динамикалық байқаудың (ОМҚ және МСАК дәрігерінің қарап-тексеруі), зертханалық және аспаптық зерттеулердің, қарап-тексерулерінің еселігі

Халықты сегменттеу – пациенттердің күтілетін қажеттіліктерін қанағаттандыру үшін ең қолайлы медициналық қызметтер пакетін құруға мүмкіндік беретін ауруларды басқару бағдарламасы аясында мақсатты популяцияны жеткілікті біртекті топтарға бөлу.

Ескертпе:

* Несептегі альбумин/микроальбумин нормасы (0 – 30) мг/тәу.

** Несептегі креатинин нормасы (5 – 18) ммоль/тәу.

Ауруларды басқару бағдарламасы аясында 3 популяцияны сегменттеу аймағы бар: қызыл (нашар), сары (оңтайлы емес), жасыл (оңтайлы).

Популяцияны сегменттеу критерийлерінің екі түрі бар:

1. Тиісті клиникалық нұсқаулар мен клиникалық хаттамаларға негізделген клиникалық критерийлер. Бұл клиникалық критерийлер нақты аурулар бойынша пациенттерді бақылау кестелеріне қосылды.

2. Симптомдар мен денсаулық мәселелерін басқаруға пациенттің сенімділік деңгейін өлшейтін мінез-құлық шаралары.

Пациенттің сенімділік деңгейін анықтау 0 ден 10 ға дейінгі арнайы шкала бойынша жүзеге асырылады:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Сенімділік шкаласын түсіндіру келесідей:

0-2: науқас өз қабілеттеріне мүлдем сенімді емес — қосымша қолдау немесе оқыту қажет;

3-5: науқас тапсырманы орындай алатынына сенімді емес-сенімділік сезімі үшін кедергілерді анықтау қажет;

6-7: науқас белгілі бір дәрежеде өз мүмкіндіктеріне сенімді – қосымша мотивация немесе ақпарат қажет;

8-10: науқас тапсырманы орындау қабілетіне толық сенімді-пациенттің іс-әрекетін оң бағалау түрінде қолдау қажет.

Денсаулық сақтау жүйесіндегі әрбір аурудың клиникалық өлшемшарттары:

1. Біріншілік артериялық гипертензия

Жоғары қалыпты - қан қысымы 130-139 және/немесе 85-89 (тізілімдегі "0" коды)

1 дәреже - АҚ 140-159 және/немесе 90-99 (тізілімдегі "1" коды)

2 дәреже - АҚ 160-179 және/немесе 100-109 (тізілімдегі "2" коды)

3 дәрежесі - АҚ ≥180 және/немесе ≥110 (тізілімдегі "3" коды)

2. 2 типті қант диабеті

Гликирленген гемоглобин <7,0

Гликирленген гемоглобин 7,0-9,0

Гликирленген гемоглобин > 9,0

3. Созылмалы жүрек функциясының жеткіліксіздігі

I класс (Нью-Йорк жүрек қауымдастығының мәліметтері бойынша) – симптомдар жоқ.

II класс (Нью-Йорк жүрек қауымдастығы бойынша) - симптомдар қалыпты физикалық белсенділікпен пайда болады.

III класс (Нью-Йорк жүрек қауымдастығы бойынша) - симптомдар аз физикалық белсенділікпен көрінеді.

IV класс (Нью-Йорк жүрек қауымдастығы бойынша) - симптомдар тыныштықта пайда болады.

Зерттеуді жүргізу еселігі әрбір пациенттің жай-күйімен мен қажеттіліктерін ескере отырып, жеке анықталады. Белгілі бір ауру үшін белгіленген клиникалық хаттамалар мен ұсынымдарға сәйкес дәрігер анықтайды.