Жүктілік, босану және босанғаннан кейінгі кезеңдердегі аса ауыр әрі жиі кездесетін асқынулардың бірі акушерлік қан кетулер болып табылады. Осы патологияның аналар өліміндегі үлесі де зор, перинатальді асқынулар ішінде де маңызды орын алады.
Акушерлік қан кету деп жүктілік, босану және босанудан кейінгі кезеңді асқындыратын, 500мл артық (дене салмағының 0,5%) мөлшердегі жыныстық жолдардан кеткен қанды бөліністерді айтады. Жоғалған қан мөлшерінің маңыздылығы қандағы гемоглобиннің бастапқы мөлшеріне байланысты.
Қазақстан республикасында акушерлік қан кетулер әрбір 20-шы жүктілік пен босанудың ағымын ауырлата түседі. Қазақстанда осы асқынудың жиілігі соңғы жылдарда тұрақты жоғары деңгейде қалып отыр. Күнделікті жұмыста 1000-1200мл көлемдегі қан жоғалту ауқымды болып саналады. Мұндай қан кетулер ана өлімінің себептерінің бірі болып, оның құрамында негізгі себепшісі ретінде – 20-25%; қосымша себеп ретінде – 42%; ал фондық себеп ретінде – 78% алады.
Акушерлік қан кету жіктелуі
І. Жүктіліктің ерте мерзіміндегі акушерлік қан кетулер – жүктіліктің 22 аптасына дейін пайда болған жыныстық жолдардан қанды бөліністер. Оған себеп болатын патологиялық жағдайлар:
- Өздігінен болған түсік
- Жатырдан тыс жүктілік
ІІ. Жүктіліктің кеш мерзіміндегі акушерлік қан кетулер – жүктіліктің 22 аптасынан кейін пайда болған жыныстық жолдардан қанды бөліністер:
- Плацентаның алда жатуы
- Қалыпты орналасқан плацентаның мерзімінен бұрын сыдырылуы (ҚОПМБС)
ІІІ. Босанудан кейінгі кезеңдегі акушерлік қан кетулер – плацентаның бөлінуі және босанғаннан кейінгі ерте кезеңдегі жыныстық жолдардан қанды бөліністер.
- плацентаның бітісіп өсуі немесе ажырау патологиясы
- жатыр атониясы
- босану жолдарының жарақаттары.
Жүктілік кезіндегі ауқымды қан кетулер плацентаның жолда жатуы мен қалыпты орналасқан плацентаның мерзімінен бұрын үзілуі кезінде байқалады; босану кезінде – плацентаның бөлінуімен байланысты патология, жатырдың атониясы себебінен болады. Сонымен қатар, қағанақ суымен эмболия, плацентаның тығыз бекітілуі, коагулопатиялық қан кетулер, бауыр патологиясы себебінен болған қан кетулер кездеседі. Қан кетулер геморрагиялық шок және ТІШҰ синдромның дамуына алып келеді.
Акушерлік қан кетулердің ерекшелігі – кенеттен дамуы мен ауқымдылығы. Барлық босануларға бөлгенде олардың үлесі 2,7 – 8% кездеседі.
Көп жағдайда, ауқымды акушерлік қан кетулер жүктілік пен босану кезіндегі гемостаз қызметінің жеткіліксіздігі салдарынан дамиды, яғни коагулопатиялық болып табылады (А.Д. Макарция, 1990).
Жүктілік кезінде гемокоагуляциялық бұзылыстардың даму механизмдерінің келесі түрлерін ажыратуға болады:
- акушерлік асқынулар есебінен қанның шашыраңқы ұю (ҚШҰ) синдромы аясындағы қан ұю факторлары катаболизмінің күшеюі;
- гемостаздың туа және жүре пайда болған ақаулары аясындағы қан ұю факторлары синтезінің төмендеуі;
- гемостаз жүйесінің босануға жақындаған кезде бейімделу қызметі өзгерістерінің тежелуі, гемостаз бейімделуінің бұзылуы;
- ятрогенді, антитромбоздық дәрмектерді шамадан артық тағайындағанда қан ұю тежегіштері айналымының бұзылуы;
- иммунды жүйе патологиясы кезіндегі қан ұю қызметіне қарсы антиденелердің айналуы.
Геморрагиялық шок алғы шарттарының бірі, гиповолемия. АҚК-нің жоғарылауы преэклампсия, қант диабеті, бүйректің қабыну аурулары, қан айналым жеткіліксіздігі, тамырлық аллергиялық зақымдар, суегіздік, көп ұрықты жүктілік және т.б. жағдайларда байқалады. Гиповолемия сонымен қатар, диуретиктерді, ганглиоблокаторларды, антикоагулянттарды жөнсіз тағайындағанда байқалады.
Біріншілік гиповолемия аясында аз мөлшердегі қан жоғалтудың өзі ауыр асқынуларға әкелуі мүмкін.
Преэклампсия аясында дамыған геморрагиялық шоктың ерекшелігі бұрыннан дамыған артериальді гипертензия аясында үдемелеуі. Бұл жағдайда қан қысымы біртіндеп емес, дереу төмендеп кетеді.
Қан кетуге төзімдікті төмендететін – анемия. Мұндай әйелдердегі болжамды қалыпты қан кету мөлшері 0,3% аспау керек, әрі жоғалған небір қан көлемі толықтырылуы тиіс.
Акушерлік геморрагиялық шок аясында 85% жағдайда ҚШҰ синдромы дамиды. Оған алып келетін себеп қанға тромбопластиннің көп бөлінуі. Бұл жағдайда шашыранды тамырішілік ұю бүкіл организмде, әсіресе, жергілікті – жатырда орын алады, нәтижесінде жатыр жиырылмай, атониялық қан кетуге әкеледі.
Алғашқы акушерлік патологияның сипатына байланысты, геморрагиялық шоктың кейбір ерекшеліктерін ажыратуға болады. Мәселен, плацентаның алда жатуы кезіндегі геморрагиялық шок, күрт гиповолемия, артериальді гипотензия мен кейінгі постгеморрагиялық гипохромды анемия дамуымен ерекшеленеді.
Әдетте ауыр преэклампсия салдарынан болатын, қалыпты орналасқан плацентаның мерзімінен бұрын үзілуі кезіндегі геморрагиялық шок, созылмалы тамырлық тарылу және созылмалы ҚШҰ синдромы аясында дамыған гиповолемиямен ерекшеленеді.
Босанғаннан кейінгі ерте кезеңдегі атониялық қан кету кезінде қысқа уақытты тұрақсыз қалпына келу кезеңі мен кейінгі қайтымсыз өзгерістердің жылдам дамуы байқалады: гемодинамика бұзылыстары, тыныс жеткіліксіздігі, коагулопатия мен фибринолиз белсенуінен бүркіп қан кету аясындағы ҚШҰ синдромы.
Жатырдың жыртылуының клиникалық көрінісі гиповолемия және тыныс жеткіліксіздігімен сипатталады.
Акушерлік қан кету клиникалық көрінісі:
Геморрагиялық шоктың клиникалық көрінісі шоктың тереңдігіне байланысты болады:
- 1 кезең – бастапқы – тері мен шырышты қабаттардың бозғылттығы, психомоторлы қозу, аяқ-қолдардың сууы, қалыпты немесе шамалы жоғарлаған қан қысымы, тамыр соғысы мен тыныс жиілеуі, орталық веналық қысымның жоғарылауы, диурездің қалыпты мөлшерде сақталуымен байқалады;
- 2 кезең – қайтымды шок кезеңі – тежелу, терінің суық тер басып, сұр түсті болуы, шөлдеу, артериальді және орталық веналық қысымның төмендеуі, тахикардия, гипотермия, олигуриямен байқалады;
- 3 кезең – қайтымсыз шок – комаға ауысатын адинамия, сұр мәрмәр түсті тері, үдемелі тыныс жеткіліксіздігі, тахикардия, анурия, гипотензиямен байқалады.
Геморрагиялық шоктың ауырлық дәрежесі:
- І дәрежелі шок немесе қайтымды шок, АҚК-нің 15-25% жоғалтқанда (750-1250мл) дамиды. Науқастың сана сезімі анық, терісі бозғылт, дене қызуының төмендеуі байқалады. Тері асты көк тамырлары тарылған, тамыр соғуы әлсіреген, тахикардия, АҚ 100 мм с.б. кем емес. Шоктық индекс 0,9-1,2. Орталық веналық қысым (ОВҚ) төмендеген <60мм су б., олигурия (50мл/сағ кем емес) байқалады. Нв 90г/л кем емес, эритроцит 3,2-3,0х1012/л, Нt 32% кем емес (Нt 36-40%), тромбоциттер 200 000 кем емес (тромбоциттер 250-400 мың). Акушерлік тәжірибеде, әдетте, І дәрежелі шок анықталып, қан кету жалғаса берсе, дәрігер қан кету көзін алып тастау шешімін қабылдайды.
- ІІ дәрежелі шок немесе субкомпенсацияланған шок, жоғалған қан көлемі АҚК-нің 25-35% құрайды (1250-1750мл). Науқас тежелген, күрт әлсіздікке, бастың айналуына шағымданады. Терісі бозғылт, тершеңдік, акроцианоз, аяқ-қол сууы байқалады. Тахипноэ, тахикардия 100-120 рет/мин жетеді, гипотония 100-80мм с.б., ОВҚ <60мм су б., олигурия немесе анурия, ШИ 1,3-1,5. Нв 80 г/л төмен, эритритроциттер 3,0-2,5х1012/л, Нt 23%, тромбоциттер 140 000 дейін төмендейді.
- ІІІ дәрежелі шок немесе декомпенсацияланған қайтымды шок, АҚК-нің 35-50% жоғалтқанда дамиды (>1750мл). Науқас тежелген, терісі айтарлықтай бозарған, шеткері цианоз байқалады. Тахикардия 120-140 рет/мин жетеді, АҚ 70-60мм с.б. дейін төмендейді, ШИ 2,0 және одан да асады. Диастолалық қысым анқталмайды. ОВҚ 20мм су б. дейін төмендейді, анурия (<30мл/сағ) дамиды. Нв 50 г/л төмен, эритроциттер 2,5-2,0х1012/л, Нt 23%, тромбоциттер 100 000 дейін төмендейді.
- ІV дәрежелі шок, декомпенсацияланған қайтымсыз шок, АҚК-нің 50% артық көлемде қан жоғалтқанда дамиды. Науқастың ессіз, кома. АҚ анықталмайды. Терінің жалпы бозғылттығы аясында, аяқ-қолдың цианозы мен микроциркуляция бұзылыстарының көріністері байқалады. Тамыр соғуы жіп тәрізді, 140рет/мин асады, тек ұйқы артерияларынан анықталады. Тынысы беткейлі, тахипноэ, патологиялық тыныс, ОВҚ теріс мәнді болады. Анурия. Эритроциттер 1,5х1012/л, Нt 15%, айқын тромбогеморрагиялық синдром.
Өлімге әкелетін негізгі себеп, реанимациядан кейінгі полиорганды жеткіліксіздік синдромы (РПЖС) болып табылады. Бұл синдром жиілігі 25 тен 77% арасында кездесіп, өлімге әкелуі 80% жетеді. РПЖС дамуының негізгі себебі – гипоксия мен оның салдары – аса маңызды гомеостаз жүйелері қатынасының бұзылуы болып саналады. Сонымен қатар, оған айқын гипотензиямен қоса, қан айналымының ұзаққа созылған шоғырлануы мен кейінгі реперфузионды асқынулар себеп болады. Бұдан басқа ұзақ сақталып отыратын ҚШҰ синдромы, организмдегі барлық алмасу түрлерін нашарлатады.
Акушерлік қан кету емі:
- Қан кетуді тоқтату, ауырсынуды басу – инфекцияны ерте алдын алу
- Газ алмасуды қамтамасыз ету
- Айналымдағы қан көлемін толықтыру
- Полиорганды жеткіліксіздікті алдын алу мен емі:
- жүрек жеткіліксіздігін емдеу
- бүйрек жеткіліксіздігін емдеу
- метаболиттік ацидозды түзеу
- клеткаішілік процесстерді тұрақтандыру
- ҚШҰ синдромы және коагулопатиялардың алдын алуы мен емі
- АҚ, тамыр соғуы, ОВҚ
- жалпы қан сарабы: Нв, эритроциттер, тромбоциттер, Нt, фибриноген қан ұю жылдамдығы
- диурез
- Жасалатын шұғыл шаралар: – қуық катетеризациясы
- Міндетті түрде жасалатын шұғыл зерттеулер:
- магистральді және перифериялық венаны катетеризациялау
- О2-ингаляциясы
- Жағдайы тұрақтанғанда:
- ЭКГ
- қандағы газдар
қандағы электролиттер (К, Nа)
