Қант диабеті
Инсулин секрециясының бұзылуы немесе әсерінің төмендеуі нәтижесінде дамитын, гипергликемиямен сипатталатын зат алмасу ауруларының тобы.
Қантты диабет кезінде дамитын бірнеше патогенетикалық процестер: басым көп жағдайда инсулиннің абсолютті тапшылығы кезінде немесе шеткі тіндердің инсулинге сезімталдығы төмендеуінің ұйқы безінің β-жасушаларының секреторлы дисфункциясымен қосарлануы нәтижесінде дамиды.
Созылмалы гипергликемия симптомдары:
- Полиурия.
- Полидипсия.
- Дене салмағының төмендеуі, кейде полифагиямен.
- Көздің көруінің төмендеуі.
- Балаларда бойының өсуінің нашарлауы.
- Инфекцияға төзімділіктің төмендеуі.
Жедел, өмірге қауіп төндіретін диабет асқынулары:
- Гипергликемия кетоацидозбен.
- Гиперосмолярлы синдром, кетозсыз.
- Гипогликемиялық жағдай.
Диабеттің созылмалы асқынулары:
- Ринопатия, соқырлықпен асқыну қаупі.
- Нефропатия, бүйрек жеткіліксіздігіне әкелетін.
- Перифериялық нейропатия және ангиопатия, шеткі тіндердің жарасы болу қаупімен.
- Автономды нейропатия, гастроинтестинальды, урогенитальды, жүрек- қантамырлық симптомдарды шақыратын және жыныстық дисфункция.
Қант диабетімен ауыратын науқастардың арасында жүрек- қантамырларының атеросклеротикалық зақымдануы, перифериялық және церебральдық тамырлардың, көру ақаулары мен соқырлық қаупі жоғары. Жіңішке лазерлік шоғырдың жоғары интенсивтілігін қолданғанда қансыраудың болуы мүмкін, тамыр диаметрі коагулят диаметрінен үлкен болғанда ( жаңа түзілген тамырлар әсерінен). Облитерация және нерв талшықтарының коагуляциясынан торлы қабықтың артериялары көру алаңының ақауларын туғызуы мүмкін. Науқастың мазасыздық кезінде, ол көз қарасын бекіте алмаған кезде, лазерлік шоғырмен зақымдалған жағдайда орталық көрудің төмендеуі мүмкін. Пигментті эпителийдің ажырауын емдеген кезде саңылау пайда болуы мүмкін, сол саңылаудан сұйықтық нейроэпителийге өтеді де оның ажырауына әкеледі. Торлы қабықтың ажырауы – емдеудің қатерлі асқынуларының бірі- көбінесе панретинальді әсерден туады. Лазерлі коагуляция кезінде глиоз және фиброз айналасындағы дәнекер тіндердің торлы қабықтың тракционды ажыруына әкелетін жиырылуы болады. Осыған байланысты анық глиоз және фиброз- берілген емге қарсы көрсеткіш. Операция кезінде глиозды айналып өту керек. Қуаты үлкен лазерлік сәуледен торлы қабықтың регматогенді ажырауы (жыртылуы) болады. Панретинальды лазерлік коагуляция шеткі перифериялармен қосылып қараңғыға адаптацияны бұзуы мүмкін (диабеттік ретинопатия кезінде жиі кездеседі).
Көру нерві. Көру нервсінің дисксіне тікелей әсер ету (жаңа түзілген тамырлар коагуляциясы кезінде) оның ишемиясына және көру өткірлігінің күрт төмендеуіне әкелуі мүмкін.
Пигментті эпителий және тамырлы қабықша. Жоғары қуатты жіңішке будамен коагуляция Бруха мембранасының жыртылуы мен торлы қабыққа және тамырлы қабықшаның шыны тәрізді денесіне қан құйылуға әкелуі мүмкін. Егер қан құйылу лазерлі коагуляция кезінде болса көзішілік қысымды жоғарылату үшін контактілік линзаны көзге басу керек. Бірнеше ай немесе жылдан соң лазерлік емдеуден кейін сәулелендірілген орындарда пигментті эпителийдің атрофиясы болуы мүмкін. Лазерлі коагуляция тамырлы қабықшаның тамырларының жедел окклюзиясын тудырып, торлы қабықтың сыртқы қабатының некрозын және атрофиясын әкеледі. Әдетте бұндай асқыну перифериялық буданның үлкен қуатты коагуляциясында кездеседі.
Науқастарды үйрету
Қант диабетін емдеудің нәтижесі науқастың тәртібіне өте байланысты, оның терапиялық процестерге активті және сауатты қатысуы, науқас дәрігер ұсынған күн бе күн соңғы және емдік шаралар жоспарын жүзеге асырады. Бұны жүзеге асыру үшін медициналық профессионалдардың қатысуымен науқасқа қызмет көрсететін маманмен науқастарды арнайы оқыту өткізу қажет.
Көмірсу алмасуының компенсация критериі
ҚД кезіндегі ұсынылған көмірсу алмасуының компенсация деңгейлері
Әртүрлі организациялармен ұсынылған гликемияның мақсаттық мөлшері.
| Организация | ,% | Ашқарынға гликемия,ммоль/л(мг/дл) | Постпрондиальды гликемия,ммоль/л(мг/дл) |
| ADA | < 7 | < 6,7(120) | — |
| IDF-Europe | ≤ 6,5 | ≤6,0(108) | ≤7,5(135) |
| 135 | ≤ 6,5 | <6,0(108) | <7,8(140) |
Ескерту: ADA-Америкалық диабеттік ассоцация; AACE-Америкалық эндокринологтер ассоциациясы; IDF-Europe- Халықаралық диабеттер федерациясы.
Қант диабетінің 1 ші типі
Қант диабетінің 1-ші түрі ұйқы безінің в-жасушасының деструкциясына байланысты инсулиннің абсолютті жетіспеушілігіне әкеледі.
Код МКБ-10
Е10.Инсулин тәуелді қант диабеті.
Алдын алу
Алдын алуда жалғыз әдіс – генетикалық қауіптілігі жоғары адамдарға біріншілік профилактика:
- іште жатқандағы вирусты инфекцияларды және балалардағы немесе жасөспірімдердегі вирусты инфекцияны ескерту (қызамық, қызылша, паротит, желшешек және т.б.);
- омырау жасындағы балалардың рационынан сиыр сүті негізінде дайындалған немесе глютеннен тұратын тағамдық қоспаларды шектеу (бұл компоненттер в-жасушаға қарсы аутоиммунды реакция шақыруы мүмкін);
- тамақтану рационынан нитратталған консерванттарды және бояғыштарды шектеу.
Клиникаға дейінгі кезеңде қант диабетінің 1-ші түрінде иммунологиялық (әртүрлі в-клетка құрылымдарына аутоантидене) және гормональды-метоболикалық (С-пептид мөлшері, инсулин секрециясының ерте фазасының болмауы, Hba1c гликогемоглобин деңгейінің жоғарылауы) маркерлерді және белгілі HLA антигенді анықтау негізінде жүргізіледі.
Жіктелу
Қант диабетін 1-ші түрінің 2 формасы анықталған: аутоимунды және идиопатиялық.
Бірінші типті қант диабетінің этиология және патогенезі
Көп жағдайда қант диабетін 1-ші түрінде в-жасуша құрылымды әртүрлі аутоантидене анықталады: в-жасушаның беткей (ICA), инсулинге (IAA), глютаматдекарбоксилазаға (CAD), тирозинфосфатаза аралдарының жасушалары (IA2α және IA2β) және типті комбинациялық аллел HLA-DQA1-DQB1 тән. Қант диабетінің аутоиммунды түрі балалық және жасөспірім кезеңде басталады, бірақ кез-келген жастан дамуы мүмкін, оған қарттық кезеңде жатады. Қант диабетінің бұл түрі (бұрынғы атауы – инсулин тәуелді қант диабеті, қант диабетінің 1-ші түрі, диабет балалық шақтан басталған) ұйқы безінің в-жасушасының аутоимунды жасушалық деструкциясының нәтижесі.
Балалық шақта в-жасуша өлуі тез және 1-ші жылдың соңында ұйқы безі Лангерганс аралшығының қалған секреторлық қызметі тоқтайды. Ересектерде в-жасушаның қалдық қызметі ұзағырақ сақталады. Осыған қарамастан инсулин секреция деңгейі көп жылдар бойы кетоацидоздын алдын алады. Кейін инсулин секрециясы ақырындап төмендейді және инсулиннің абсолютті дефициті дамиды, қан плазмасында С-пептидтің аздаған немесе төмен деңгейі анықталады.
Кейбір науқастарда аутоиммунды процесс белгілері болмайды (иммунологиялық және генетикалық қант диабеті-1 маркер түрі жоқ), бірақ инсулиннің абсолютті дефицит симптомы көрініс береді. Бұл жағдай қант диабетінің 1-ші типі классификациясының идиопатиялық түрін көрсетеді.
Қант диабетінің 1-ші түрі ұзақ жасырын периодта болады және көптеген жылдарға созылады:
- І стадия – генетикалық бейімділік,бір жұмыртқалы егіздердің жартысынан азында және 2-5% сибстерде көрінеді. Көп мағынасын HLA антигені береді, әсіресе ІІ класс (DR3, DR4, DRQ). Соған қарамастан қант диабеті 1-ші түрінің даму қаупі жоғарылауда.
- ІІ стадия – гипотетикалық тригерлық фактор (вирусты инфекция, стресс, тамақтану көрсеткіші, химиялық факторлар).
- ІІІ стадия – қанда инсулин деңгейінің сақталуына қарамастан иммунитеттің бұзылыстары. Қант диабетінің 1-ші түрінің иммунологиялық маркерін анықтайды: в-жасушалардың беткей антигендеріне аутоантидене (ICA), инсулинге (IAA), глютаматдекарбоксилазаға (CAD), аралша жасушаларындағы тирозинфосфатазаға жоғары (IA2α және IA2β). в-жасуша қызметінің бұзылысы анықталады(оның санының азаюына), инсулин секрециясының 1-ші фазасы болмайды (көктамырға глюкозатолерантты тест арқылы диагностикалайды).
- IV стадия – айқын иммундық бұзылыстар: инсулин секрециясының үдемелі төмендеуі соның салдарынан инсулит дамиды, қант диабеті көрінісінің болмауы, бірақ глюкозаға толеранттылық бұзылысы. ГТТ кезінде глюкозаның қан плазмасында аш қарынға немесе тамақ ішкеннен кейін көтерілуі мүмкін.
- V стадия – клиникалық манифестация, бета- клетканың 80-90 % массасының өлгенінен кейінгі көрінісі, бірақ С пептидтін қалдық секрециясы сақталады.
- VI стадия – бета – клетканың толығымен деструкциясы. С пептидтің базальды деңгейі анықталмайды. Антидене титрі төмендеуі мүмкін.
Тригерлар инфекциялы және инфекциялы емес агенттерден болады.
Инфекциялық: энтеровирустар, ретровирустар, тоговирустар, (туа пайда болған қызылша).
Инфекциялық емес:
- құрамында диеталық глютен, соя, басқа да өсімдіктер; сиыр сүті, шай, кофе, қанықпаған майлар, антиоксиданттар.
- исулин және глюкоза енгізу.
- ауыр темірлердің әсері, нитрат пен нитрит.
- психоәлеуметтік факторлар (стресс)
- ультракүлгін сәулелер әсерінен радиация, температура, қоршаған орта, жыл мезгілі.
Инсулин жетіспеушілігі бауырдағы глюкогенолиз бен глюконеогенез процесін стимуляциялайды. Нәтижесінде гиперлипидемия (холестерин, триглицерид, липопротеин деңгейінің жоғарылауы) және кетоацидоз дамиды. Бауырға көп мөлшерде липидтердің түсуі және тотығуы, кетон денелерінің өнімдерінің көбеюіне және кетонемияға әкеледі (ацетон, бета – оксимай және ацетоуксус қышқылының жоғарылауы). Нәтижесінде тіндік гипоксия, тіндік дегидратация жоғарылайды, гиповолемия, диссеминирленген тамыр ішілік қан ұю синдромы дамуына әкелетін гемоконцентрация, гипоксия, ми ісігі және соңында диабетикалық кома дамуына әкеледі.
Клиникалық көрінісі
Қант диабетінің бірінші түріне жедел басталу және метаболикалық бұзылыстардың өршуі тән. Кей жағдайда ауру бірден диабетикалық кома және ауыр ацидозбен көрініс береді.
Балалар мен жасөспірімдерде ауру манифестациясы кетоацидозбен бірге жүреді. Жиырма бес жастан асқан адамдарда қант диабетінің дамуы ашқарынға шамалы гипергликемия байқалады, егер инфекция түскен немесе стресс жағдайда гиперликемия кетоацидозға ауысады.
Басты белгілері:
- ауыздың құрғауы, шөлдеу (бүйрек арқылы шамадан тыс сұйықтық бөлінуіне байланысты сусыздануына, сонымен қатар қанда глюкоза, мочевина, натрийдің жоғарлауы)
- полиурия (осмотикалық диурез нәтижесінде)
- тәбеттің жоғарлауы, салмақ жоғалту (липолиз процесінің жоғарылауы, зәрмен глюкоза шығарылуы)
- әлсіздік
- терінің қышуы, инфекциялық ауруға шалдығудың жоғарлауы( фурункулез және остеофолликулит дамуы мүмкін, терінің және шырышты қабаттардың, тырнақтың саңырауқұлақтармен зақымдалуы, туберкулез, жедел респираторлы аурулар, ағымы ұзақ пневмония)
- либидо және потенция төмендеуі
- көздің көруінің нашарлауы ( көз бұршағының ісінуі және гипергликемиямен шақырылған аккомодация әлсіздігі)
- пародонтоз, тіс жегісінің үдеуі, гингивит т.б.
Тексеріс барысында гипергликемия және глюкозурияны анықтайды. Айқын декомпенсация сатысында терінің, еріннің, тілдің құрғауы, теріасты шелмай қабатының тургорының төмендеуі, бет терісініңнәтжесінде диабеттік рубеоз дамиды.
Қант диабетінің ұзақ және нашар компенсация сатысында дамиды:
- өкшенің трофикалық жарасы
- остеопороз, диабеттік остеоартропатия
- асқазанның ішек және ұйқы безінің сыртқы секрециясының жұмысының төмендеуі
- дибеттік перифериялық және автономды нейропатия
- диабеттік ретинопатия
- диабеттік нефропатия
- жас әйелдерде фертильдік төмендеуі
- бой өсуінің бұзылысы және балалардың физикалық өсуінің төмендеуі (Мориак синдромы)
Қант диабетінің жедел асқынулары диабеттік кетоацидоз, гиперосмолярлы және лактоацидозды кома. Қант диабеті кезінде көп жағдайда ЖИА және АГ диагностикаланады. Миокард инфарктісі (ауырсынусыз түрі) қант диабетімен ауыратын науқастардың жартысының өлім себебі болады.
Диагностикасы
Аурудың клиникалық көрінісі және қан плазмасында глюкозаның көбею деңгейі тәуліктің кез-келген уақытында 11,1 ммоль/л болса қант диабетін диагностикалауға мүмкіндік береді. 1999ж ДЖДСҰ эксперттерімен ұсынылған қант диабетінің диагностикасы.
| Зерттеу барысы | Қан плазмасындағы глюкоза деңгейі, ммоль/л (мг %) | |||
| Бүтіндей қан | Плазма | |||
| венозды | капиллярлы | венозды | капиллярлы | |
Физиологиялық норма
| Аш қарында | <5,6 (<100) | <5,6 (<100) | <6,1 (<110) | <6,1 (<110) | ||
| 2 сағ соң ГТТ тан кейін | <6,7 (>120) | <7,8 (<120) | <7,8 (<140) | <8,9 (<160) | ||
Қантты диабет
| Аш қарында | ≥6,1 (≥110) | ≥6,1 (≥110) | ≥7,0 (≥126) | ≥7,0 (≥126) | ||
| 2 сағ соң ГТТ тан кейін немесе кенеттен анықтау кезінде | ≥10,0 (≥180) | ≥11,1 (≥200) | ≥11,1 (≥200) | ≥12,2 (≥220) | ||
Глюкозалық толеранттылықтың бұзылуы
| Аш қарында (егер анықталса) | <6,1 (<110) | <6,1 (<110) | <7,0 (<126) | <7,0 (<126) | ||
| 2 сағ соң ГТТ тан кейін н/e кенеттен анықтау кезінде | ≥6,7 (≥120) <10,0 (<180) | ≥7,8 (≥140) <11,1 (<200) | ≥7,8 (≥140) <11,1 (<200) | ≥12,2 (≥220) <12,2 (<220) | ||
Ашқарындағы гликемиялық бұзылыс
| Аш қарында (егер анықталса) | ≥5,6 (≥100) <6,1 (<110) | ≥5,6 (≥100) <6,1 (<110) | ≥6,1 (≥110) <7,0 (<126) | ≥6,1 (≥110) <7,0 (<126) | ||
| 2 сағ соң ГТТ тан кейін н/e кенеттен анықтау кезінде | ≥6,7 (<120)
| <7,8 (<140) | <7,8 (<140) | <8,9 (<160) | ||
Ашқарынға глюкоза – 8-14 сағаттық түнгі ашығудан кейінгі қан плазмасындағы глюкоза мөлшері.
Кездейсоқ глюкозаны анықтау – соңғы асты қабылдағанды есептемей тәуліктің кез келген уақытында қан плазмасындағы глюкоза мөлшері.
Эпидемиологиялық немесе скринингілік мақсатта аш қарында немесе ГТТ тан 2 сағаттан кейін қандағы глюкоза мөлшерін бір реттік өлшеу жеткілікті.
Қант диабеті компенсациялық дәрежесін бағалауға міндетті түрде қажетті лабораториялық зерттеулер:
- 3 айдағы көмірсу алмасуының жағдайын бағалау үшін гликозирленген гемоглобинді анықтау
- аш қарында және тамақ ішкеннен 2 сағаттан соң қан плазмасынан глюкоза концентрациясын анықтау
- қан мен зәрдің жалпы клиникалық анализі (көрсеткіштер бойынша)
- тәуліктік зәрдегі кетон денелері және глюкоза деңгейі
- биохимиялық зерттеу, соның ішінде билирубин, холестерин, Х-ТТЛП, Х-ТЖЛП, үшглицерид , жалпы ақуыз, кетон денелері, АЛТ, АСТ, К, Са, Р, NA, мочевина және креатининді анықтау.
- микроальбуминурияны анықтау (Реберг сынамасы немесе зәр анализін Нечипоренко көрсеткіштері бойынша, шумақшалы фильтрация мөлшері)
Күрделі жағдайларда диагнозды қою үшін иммунологиялық және генетикалық қант диабетінің 1 типі мен С-пептидті маркерлердің құрамын анықтайды.
Міндетті инструменталды зерттеулер:
- ЭКГ
- кеуде қуысының рентгенографиясы
- тура офтальмоскопия (қарашықтың кеңеюі кезінде)
Дифференциалды диагностика
Қант диабетін 1ші және 2ші типтерінің ортақ клиникалық көріністері және сонымен бірге елеулі айырмашылықтары бар.
Қант диабетінің 1ші және 2ші типтерінің басты дифференциалды диагностикалық көріністері.
| Белгілері | ҚД 1тип | ҚД 2тип |
| Тұқымқуалауға бейімдік | Тән емес | Тән |
| Дене салмағы | Жиі төмен | Үнемі жоғары |
| Аурудың басталу белгісі | Әдетте симптомың тез дамуы | Әдетте симптомың баяу дамуы |
| Ауру манифестациясы кезіндегі науқас жасы | Үнемі балалық шақта немесе 15-24 жаста | Үнемі 40жас |
| Симптоматика | Айқын көрініс | Айқын емес көріну |
| Инсулин көлемі/қандағы С пептид | Төмен/болмайды | Бастапқыда жоғары |
| В клеткасының антигеніне қарсы аутоантидене | Анықталады | Анықталмайды |
| Кетоацидоз қауіпі | Жоғары | Төмен |
| Инсулинрезистенттілігі | Жоқ | Бар |
| Пероральды қант төмендететін препараттармен терапияға жауап | Анықталмайды | Жиі кездеседі |
| Инсулинге қажеттілік | Өмір бойы | Бастапқыда анықталмайды, кейіннен дамиды |
Госпитализацияға көрсеткіштер
- Қант диабетінің дебюті (инсулинді терапияны тағайындауға және науқасты қан плазмасындағы глюкоза деңгейін бақылауға, тамақтануға үйрету)
- Диабетикалық кетоацидоз
- Прекома және кома (кетоацидоздық және гипогликемиялық)
- Тамырлық асқынулардың өршуі
- Ургентті жағдай (инфекциялар, интоксикациялар, оперативті кірісулер)
Емі:
Мақсаты: өмірді сақтау, ауру симптомдарын жою, жедел және созылмалы асқынулардың профилактикасы, өлімді төмендету, қосалқы ауруларын емдеу және өмір сапасын жақсарту.
Қант диабетінің I және II типі кезіндегі терапевтік есептер.
| Көмірсу алмасуының көрсеткіштері | ||||
| Көрсеткіш
| Физиологиялық норма | ҚД кезінде адекватты деңгей көрсеткіші | ҚД кезінде адекватты емес деңгей көрсеткіші | |
| HbA1c(%) норма кезінде 4,0-6,0 | <6,1 | 6,1-7,5 | >7,5 | |
| Қан плазмасындағы глюкоза концентрациясын өзіндік бақылау, ммоль/л (мг%) | Ашқарынға/тағам алдында | 4,0-5,0 (70-90) | 5,1-6,5 (91-120) | >6,5 (>120) |
| Тағамнан 2сағ кейін | 4,0-7,5(70-35) | 7,6-9,0 (136-160) | >9,0 (>160) | |
| Ұйқы алдында
| 4,0-5,0 (70-90) | 6,0-7,5 (110-135)
| >7,5 (>135)
| |
| Липидті алмасу көрсеткіштері | |||||
| Көрсеткіш
| Мағынасы
| Жүрек-қантамырлық асқынулардың қаупі | |||
| төмен | орташа | жоғары | |||
| Жалпы холестерин, ммоль/л (мг%) | <4,4 (<175)
| <4,8 (<185)
| 4,8-6,0 (185-230) | >6,0 (>230)
| |
| ТТЛП холестерин, ммоль/л (мг%)
| <2,5 (<100)
| <3,0 (<115)
| 3,0-4,0 (115-155)
| >4,0 (>155)
| |
| ЖТЛП холестерин, ммоль/л (мг%) | ер >1,0 (>35) | әйел >1,2 (>46) | >1,2 (>46)
| 1,0-1,2 (35-46)
| <1,0 (<35)
|
| Триглицеридтер, ммоль/л (мг%) | <1,7 (<150) | <1,7 (<150) | 1,7-2,2 (150-200) | >2,2 (>200) | |
Артериялық қысымды бақылау көрсеткіші
| АҚ деңгейі, мм.сын.бағ
| ангиопатия қаупі | ||
| төмен | орташа | жоғары | |
| <130/80 | 130-140/80-85 | >140/85 | |
Қант диабеті I типінің кешенді еміне кіреді:
- Инсулинотерапия
- Диета
- Шектелген физикалық жүктеме
- Науқасты үйрету, плазма глюкозасын өзіндік бақылау
- Кеш асқынуларының алдын алу және емдеу
Қант диабетінің I типінде медикаментозды емес емнің түрін монотерапия ретінде қолданбайды. Бірақ инсулинотерапиямен қоса арнайы диета және физикалық жүктемелер режимін сақтау керек.
Инсулинотерапия. Бұл инсулиннің абсолютті жеткіліксіздік жағдайында қант диабетінің I типінің емінің жалғыз әдісі. Ресейде тек гендік-инженерлік инсулин және адам инсулинінің аналогы қолданылады.
Рационалды тамақтану. Мақсаты: дене массасын қалыпқа келтіру және қан плазмасында глюкозаның қалыпты деңгейін сақтап тұру. Оған тағамның калориясын төмендету, рафинирленген көмірсуларды шектеу және тұрақты түрде тағам қабылдауды реттеу арқылы қол жеткізуге болады.Қант диабетінің I типі кезінде тәуліктік рационда негізгі ингредиенттердің қатынасы физиологиялықтан айырмашылығы болмауы керек.
Ары қарай жүргізу
Тамырлық асқынулар болмаған жағдайда стандартты тексеруді мына кесте бойынша жүргізеді
| Көрсеткіш | Тексерілу жиілігі |
| Гликемияны өзіндік қадағалау ( күніне 3-4рет) | Күнделікті! |
| Гликозирленген гемоглобин | 3 айда 1 рет |
| Биохимиялық қан анализі (белок, холестерин, үшглицеридтер, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, Na, К, Са ) | Жылына 1 рет |
| Жалпы қан анализі | Жылына 1 рет |
| Жалпы зәр анализі | Жылына 1 рет |
| Микроальбуминурия | Жылына 1 рет |
| АҚ бақылау | Дәрігерге әр барған сайын |
| ЭКГ | Жылына 1 рет |
| Аяқты қарау | Дәрігерге әр барған сайын |
| Офтальмологтың қарауы (кең қарашықпен тура офтальмоскопия) | Жылына 1 рет ( көрсеткіш болғанда- жиі) |
| Невропатолог кеңесі | Көрсеткіш бойынша |
| Кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиясы | Жылына 1 рет |
Қант диабетінің 2 ші типі
Қант диабетенің 2-типі – инсулинрезистентіліктің өзіндік ерекшеліктері мен инсулин жетіспеушілігінің қатынасы немесе инсулин секрециясының дефектісінің өзіндік ерекшеліктерінің инсулинорезистентілігімен және инсулинорезистенттілігінсіз болатын қант диабетінің формасы.
Код МКБ – 10
Е11. Инсулин тәуелсіз қант диабеті.
Профилактика
Дене салмағының артуы мен глюкозаға толеранттылығының бұзылуы бар адамдарға маңызды. Оларға дене салмағын төмендету және физикалық жүктемені жоғарылату қажет. Скрининг зерттеуде гипергликемия анықталған адамдарға гликемияны аш қарынға немесе ГТТ жүргізу арқылы анықтайды.
Екінші типті қан диабетінің этиология және патогенезі
Қант диабетінің 2-ші типі инсулинге тіндердің резистенттілігі және оның жетіспеушілігі негізінде жатыр. Көптеген науқастарда қант диабетінің 2-ші типіне артық салмақ тән. Бұл инсулинорезистенттілік дамуына негізгі себеп. Ол абдоминалды майы бар қалыпты дене массасы бар адамдарда да болады. Қант диабетінің 2-ші типінде ß-жасушасының аутоиммунды деструкциясы болмайды. Қант диабетінің 2-ші типінде қанда инсулин деңгейі қалыпты немесе жоғары болады да, оларға гипергликемияға инсулинді жауап жетпеуі тән. Бұл науқастарда инсулин секрециясы толық емес және инсулинорезистенттілікті компенсациялай алмайды.
Клиниклық көрінісі
Қант диабетінің 2-ші типінде ұзақ симптомсыз клиникалық кезеңінің жүруі басқа көрінетін көрінісінің болмауынан белгісіз болып қалады. Клиникалық симптомдары: айқын гипергликемиямен және инсулин дефицитімен байқалады. Әдетте қант диабетінің 1-ші типіне сәйкес: полиурия ( соның ішінде түнгі уақытта), қызу, дене салмағының төмендеуі, ауыздағы құрғақтық, сондай-ақ спецификалық емес симптомдар: әлсіздік, шаршаңқылық тән. Лабораторлы симптомдарды анықтайды: гипергликемия, глюкозурия, сирек кезде зәрде көп емес кетон денелері болады. Көмірсу алмасуының бұзылуы белгілерінде жиі семіру немесе дене салмағының артуы, АГ, көру өткірлігінің төмендеуі, неврологиялық бұзылыстар мен ЖИА байқалады. Микро- және макроангиопатияның, тері қышуы, фурункулез, саңырауқұлақты инфекцияның, аяқтағы ауырсыну, эректильді дисфункцияның пайда болуынан науқастың дәрігерге бірінші қаралуы болуы мүмкін.Қант диабетінің 2-ші типінің бірінші көрінуі кейде гиперосмолярлық кома болуы мүмкін. Диабеттік кетоацидоздың спонтанды дамуы сирек байқалады, әдетте ол ауыр интеркурентті аурудың асқынуы болып табылады.
Диагностика
“Қант диабеті”диагнозының өзіне тән клиникалық көрінісіне, анамнез мәліметтеріне (мысалы, жүктілік кезінде көмірсу алмасуының бұзылуы, отбасылық және лабораторлы зерттеулердің негізінде қояды.
ПГТТ – пероральды глюкозотолерантты тест. Гликемияның күмәнді көрсеткіші мен диагнозды нақтылау үшін жүргізіледі, сондай-ақ қант диабетінің дамуының қауіп факторлары болған кезде. Сол сияқты гликемияны глюкозаны ішке қабылдағанға 2 сағат дейін\кейін анықтайды. Глюкозалық жүктемеге сәйкес келеді:
- Үлкендерге 75 г сусыз глюкоза, 300 мл суда араласқан, 3-5 минут ішінде ішу;
- Балаларға 1,75 г сусыз глюкоза дене массасына (кг) (бірақ ≤ 75 г ) 3,5 минут ішінде ішу.
Қате нәтижелердің алдын алу үшін глюкоза концентрациясын анықтауды қан алғаннан соң бірден жүргізу керек, немесе қанды алған соң бірден центрифугирлеу немесе оны 0-4 ͦС температурада сақтау, немесе қанды консервативті пробиркада алу керек (натрий флоридымен). Қант диабеті диагнозын гликемияны басқа күндері анықтаумен нақтылау керек.
Лабораториялық зерттеулер
Қант диабетінің 2 ші типі диагнозын қоюға симптомдар жоқ болған жағдайда, аш қарынға, немесе кездейсоқ өлшегенде, немесе ПГТТ кезінде диабетикалық диапазонда гликемия дәрежесін қайтадан анықтау керек. Қант диабеті айқын клиникалық көріністері кезінде диагноз қою үшін бір реттік өлшемде, қант диабетіне сәйкес глюкозаның жоғары дәрежесін алған жетеді.
Қант диабетінің 2 ші типі диагностикасының критерилері:
ҚД 1-типімен ҚД 2-типінің диагнозында лабораториялық диагноздар бірдей. Айқын симптомдармен немесе көмірсу алмасуының айқын декомпенсациясымен болған күмәнсіз гипергликемиядан басқа, қант диабеті диагнозын қойған жағдайда, ол міндетті түрде келесі күндері қайталама тест жүргізу керек.
Дифференциальды диагноз
Қант диабеті диагнозын гликемияның абсолютті дәрежесіне қарай қойғандықтан, дифференциалды диагноз қант диабетінің тек қана әр түрлі типтерінде байланысты болады.
Басқа мамандардың консультациясына көрсеткіш
Асқынуы жоқ науқастарға әр жыл сайын офтальмолог (кеңейген қарашықты тік офтальмоскопиясы), кардиолог және неврологқа қаралу керек.
Емдеу
2-типті қант диабеті негізгі емдеу принциптері
- Рациональды тамақтану мен физикалық жүктемені арттыру көмегімен өмір салтын модификациялау.
- Қант төмендетуші фармакотерапия.
- Науқастарды үйрету.
- Гликемияны өзіндік бақылауы.
- Асқынулар мен қосымша ауруларды ерте емдеу (АҚҚ, қандағы липидтерді және т.б. адекватты бақылау).
Госпитализацияға көрсеткіш
- Инсулинотерапияға ауысуын талап ететін көмірсу алмасуының айқын декомпенсациясы.
- Ауыр кетоацидоз немесе кома (кетоацидотикалық, гиперосмолярлы, гипогликемиялық).
- Тамырлық асқынулардың прогрессі.
- Науқастың қант диабеті мектебінде оқуы – күндізгі стационарға госпитализациялау.
Рационалды тамақтану
Науқастың қосымша қандай да бір қант мөлшерін төмендететін заттарды (немесе инсулин) қолдануына/қолданбауына қарамастан, дұрыс тамақтану құрылымысыз қант диабеті 2-типін эффективті емдеу мүмкін емес. Қант диабеті 2-типімен ауыратын науқастың тамақтануы оның дене массасының оптимизациясы (төмендеуіне) мен постпрондиальды гипергликемияның алдын алуға (яғни тамақтанғаннан кейін) бағытталуы керек.
Физикалық жүктемелер
Салмақты төмендету процесін ұстанудан басқа, физикалық белсенділік инсулинге сезімталдықты жақсартады және соның салдарынан, көмірсу алмасуының көрсеткіші, сондай-ақ липидемияны қалпына келтіреді.
Медикаментозды емдеу
Қант диабет 2-типінің бірінші сатысы
- Өмір салтын өзгертумен қатар бір уақытта метформин тағайындау.
- Метформинге қарсы көрсеткіш немесе көтере алмаушылық болса, емдеудің 1-ші сатысында сульфонилмочевина препараттарын тағайындайды, егерде диетотерапияда бақылаудың мақсатты көрсеткіштеріне жетпесе.
- Айқын декомпенсация кезінде (сарысу глюкозасы ашқарынға >13,9 ммоль\л, немесе кездейсоқ нүктеде >16,7 ммоль\л, немесе НbА1с>10%) инсулинді бірден тағайындау қажет (компенсацияға жеткеннен кейін пероральды қант төмендету еміне ауысу мүмкін)
Қант диабет 2-типінің екінші сатысы
- Эффективсіз монотерапияның максимальды дозасы кезінде, комбинирленген медикаментозды емге ауысады
- Комбинирленген емді тағайындау критерилері болып 3 ай емделген нақты бір науқасқа құрастырылған НbА1с мақсатты дәрежесінен жоғары болуы.
- Комбинирленген терапияны әр түрлі әсер ету механизмі бар қант деңгейін түсіретін препараттарды қолданумен жүргізеді.
- Препараттар мөлшерін қысқа уақыт аралығынан кейін гликемияның қажетті деңгейіне жеткенге дейін жоғарылату қажет (қосымша жаңа қант деңгейін төмендететін препараттар тағайындау).
- Комбинирленген терапия ретінде екінші этапта базальді инсулин тағайындалуы мүмкін.
Қант диабетін емдеуге арналған препараттар топтары.
| Препараттар топтары | Әсер ету механизмі |
| Сульфанилмачевина препараттары | Инсулин секрециясын ынталандырады |
| Глинидтер (меглиниды) | Инсулин секрециясын ынталандырады |
| Бигуанидтер | Бауырмен глюкозаның өңдірілуін төмендету Бұлшық ет және май тінінің инсулинге резистенттілігін төмендетеді |
| Тиазолидиндионы (глитазоны) | Бауырмен глюкозаның өңдірілуін төмендету Бұлшық ет және май тінінің инсулинге резистенттілігін төмендетеді |
| Глюкагон тәрізді пептид-1 рецепторлар агонистері | Инсулиннің глюкоза тәуелді стимуляциясы және инсулин секрециясының 1 кезенің қалыпқа келтіру. Глюкагон секрециясының глюкоза тәуелді төмендеуі және бауырмен глюкозаның өңдірілуін төмендеуі Асқазан босатылуының баяулауы Ас қажеттілігінің төмендеуі
|
| Α-глюкозидаза ингибиторы | Ішектерде көмірсу сіңірілуінің баяулауы |
| 4-дипептидилпептидаза (глиптины) ингибиторы | Инсулин секрециясының глюкоза тәуелді ынталануы Глюкагон секрециясының басылуы Бауырмен глюкозаның өңдірілуін төмендеуі Асқазан босатылуының баяулауы |
2 типті ҚД терапиясының екінші кезеңі
- Инсулинотерапияның қосылуы немесе интенсификациясы. Ол 3 ай емдеу барысында пероральды қант деңгейін төмендететін препараттардың максимальды дозаларымен керекті мөлшеріне жете алмаған жағдайда тағайындалады. (4 тарауды қараңыз).
Инсулинотерапия
2 типті ҚД кезінде инсулинотерапия көрсеткіштері:
- Емдәм және басқа қант деңгейін төмендететін препараттардың және олардың комбинациясының максимальды мөлшерінің нәтижесіздігі ( > 7,0-7,5).
- Басқа қант деңгейін төмендететін препараттарды көтере алмау немесе тағайындауына қарсы көрсеткіш болған кезде.
- Кетаацидоз
- Көмірсу алмасуының декомпенсациясымен көрінетін операциялар, жіті интеркуррентты немесе созылмалы аурулардың өршуі.
- Жүктілік кезінде инсулин уақытша тағайындалады, кейін пероральды қант деңгейін төмендететін препараттарға оралу мүмкіншілігімен.
2 типті ҚД кезінде инсулинотерапияны бастаудың мүмкін схемалары.
| Схемалар | Нұсқалар |
| Тек қана базальды инсулин |
|
| Аралас инсулин | Ультрақысқа және инсулиннің протаминирленген аналогының дайын қоспасының 1 иньекциясы немесе әсер ету уақыты қысқа инсулин мен НПХ-инсулин (таңғы немесе кешкі ас алдыңда) |
2 типті ҚД кезінде инсулинотерапияны бастаудың мүмкін схемалары (пероральды қант деңгейін төмендететін препараттарды алып тастаған кезде)
| Схемалар | Нұсқалар |
| Базальды инсулин + әсер ету уақыты қысқа инсулин (бөлек немесе дайын қоспа түрінде) | Әсер ету ұзақтығы орташа инсулиннің 2 иньекциясы + қысқа әсерлі инсулин таңғы және кешкі ас алдында (дәстүрлі классикалық терапия) Ультрақысқа және протаминирленген инсулин аналогтарының дайын қоспасының 2 иньекциясы немесе қысқа әсерлі инсулин және НПХ-инсулиндердің қоспасы (таңғы және кешкі ас алдыңда) Әсер ету уақыты орташа инсулиннің 2 иньекциясы (немесе қысқа әсерлі инсулин аналогының 1 иньекциясы) + қысқа әсерлі инсулин басты тамақ ішер алдында |
типті ҚД кезінде инсулинотерапияны бастаудың мүмкін схемалары (пероральды қант деңгейін төмендететін препараттарды алып тастаған кезде)
| Схемалар | Нұсқалар |
| Көп ретті иньекциялар тәртібі (интенсифицирленген инсулинотерапия) | Әсер ету уақыты орташа инсулиннің 2 иньекциясы (немесе әсер ету уақыты ұзақ инсулиннің 1 немесе 2 иньекциясы) + қысқа әсерлі инсулин таңғы, түскі және кешкі ас ішер алдында. |
| Инсулиннің дайын қоспаларының көп ретті иньекциялар тәртібі | Протаминирленген инсулин аналогтарының және ультрақысқа инсулиннің дайын қоспасының 3 иньекциясы немесе НПХ-инсулин және қысқа әсерлі инсулиннің қоспалары (таңғы, түскі және кешкі ас ішер алдында). |
| Тамақ ішер алдында көп ретті иньекциялар тәртібі | Қысқа әсерлі инсулин таңғы, түскі және кешкі ас ішер алдында. Ұзартылған инсулинсіз |
Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:
