ЖРВИ, ошақты пневмония

Ауру тарихы: ЖРВИ, ошақты пневмония

І.Паспорттық бөлімі.

Науқастың аты-жөні: Серикбаева Маржан Манарбековна

Жынысы:әйел адам

Жасы: 19 жаста

Кәсібі: КазГЮУ  2 курс студенті

Тұрақты мекен- жайы: Семей қаласы,Сеитова көшесі-86

Науқастың ауырған күні: 9.09.2010

Шыққан күні:

Алғашқы диагноз: Оң жақ өкпенің пневмониясы

Клиникалық диагноз: ЖРВИ орташа дәрежелі,ауруханадан тыс дамыған оң жақ өкпенің төменгі бөлігінің ошақты пневмониясы,өткір түрі,бактериалды этиологиялы.

  1.Науқастың шағамы:

Негізгі:дене қызуының 39,5ºC дейін көтерілуі,жөтел,кеуде тұсының ауырсынуы,жалпы әлсіздік.

2.Anamnez morbi

Ауырғанына  3 күн болған,жоғарыдағы шағымдар үдей түскен соң жедел жәрдем шақыртқан.

3. Басынан өткізген аурулары:

ЖРҚИ, ЖРА,туберкулез,венералогиялық аурулармен ауырмаған.

4. Аллергологиялық анамнез

Дәрілік препараттарға және тағамдық өнімдерге аллергиялық реакциялар жоқ.

5. Жанұялық анамнез және тұқымқуалаушылық

Жанұяда 3 баланың ортаңғысы, казіргі кезде КазГЮУ 2 курс студенті. Қант диабеті, қан ауыруы, психикалық аурулары ата-анасында, туысқандарында жоқ.

6. Науқастың өмір тарихы (Anamnesis vitae): Серикбаева Маржан Манарбековна 1991 жылы май айының 8 күні Көкпекті ауданында,Шуғылбай ауылында  дүниеге келген.

1998 жылы ең алғаш мектеп табалдырығын аттайды. № 2 мектепті бітірген. Мектепте орташа үлгеріммен білім алған. Мектеп бітірген соң Семей қаласындағыКазГЮУ грантқа  түскен. Бала кезінен әлеуметтік жағдайы орташа. Жыныстық қатынасқа  түспеген. Алкагольдік ішімдіктерді  және темекіні шекпеген.

7. Обьективті тексеру:

а) Жалпы жағдайы орташа ауырлықта, төсектегі қалпы жартылай белсенді. Тері жабындылары таза, ақшыл-бозғылт түсті, бөртпелер жоқ, тері асты май қабаты жақсы дамыған, көзге көрінетін шырышты қабаттары ылғалды, қызғылт.

Сүйектерде деформацияланулар мен қисаюлар жоқ. Қол, омыртқа жотасының буындар қозғалысы шектелмеген, еркін және деформациясыз. Дене бұлшық еттері жақсы дамыған, күші тонусы қалыпты.Науқас нормостеникалық  типті.

Лимфа бездері (жақ асты, мойын, бұғана үсті, кубитальді, кіндік маңайы, сан немесе  шапбездері) ұлғаймаған, ауырсынусыз, қозғалмалы,  ісінулер жоқ.

б) Сана-сезімінің жағдайы.

Психикасы, есі анық, дұрыс. Интелекті жақсы.Ұйқыс қалыпты. Есіне сақтау қабылеті бұзылмаған. Басының ауыруы, айналуы байқалмайды. Сөйлеу ,көру ,иіс сезу қабылеті қалыпты. Мүшелердің жансыздануы, салдануы қалшылдауы жоқ. Көз қарашықтарының жағдайы, олардың жарыққа сезімталдығы қалыпты. Рефлекстері (кірпіктің, қарашықтың, тізе, өкше және т.б.) сақталған. Бас ми жарақаттары болмаған. Ми қабының қабыну белгілері жоқ. Нерв жүйесінде паталогиялық өзгерістер жоқ.

Бойы: 164 см

Салмағы: 52 кг

5. Тыныс алу жүйесі.

Кеуде клеткасы  нормостеникалық    типті, симметриялы. Тыныс алуы  мұрын арқылы. Пальпация кезінде кеуде қуысы ауырсынады.. Дауыс дірілі күшейген.

Перкуссия: Кеуде куысының төменгі оң жақ бөлігінде тұйықталған дыбыс. Топографиялық перкуссия жүргізгенде,өкпе ұшының орналасуы:а)артқы жағынан сол жақта-VII мойын омыртқасының сүйір өсіндісінен латеральді бұғанадан 2 см жоғары;оң жақта- VII мойын омыртқасының сүйір өсіндісінен2,5 см латеральді.б)алдынғы жағынан оң жақта- бұғана үсті шұңқырынан 2 см жоғары; оң жақта- бұғанадан 2,5 см шығып тұрады.

Кренинг алаңы- сол жақтан 4 см, оң жақтан 4 см.

Өкпенің топографиялық перкуссиясы:

Өкпенің төменгі шекарасы:

Аускультация: Өкпеде қатаң тыныс, құрғақ сырылдар естіледі  

6.Жүрек және қан тамырлары жүйесі.

Қарап тексергенде мойын тамырлары қалыпты. Жүрек тұсында патологиялық өзгерістер жоқ. Жүрек ұшы түрткісі, жүректік түрткі  анықталады.

Пальпация.

Жүрек ұшы түрткісі бұғана орта сызығынан 0,5 см ішке қарай, сол жақта V-ші қабырға аралықта анықталады. Оның аумағы шамамен 1,5 см, орташа күшті, резистентті. Пульсі 73 рет минутына.

Перкуссия.

Жүректің шекаралары қалыпты .

 Жүректің оң жақ салыстырмалы тұйықтығының  шекарасы төстің оң жақ шекарасынан 1 см сыртқа қарай орналасқан. Сол жақ салыстырмалы тұйықтығының  шекарасы  бұғана орта сызығынан 1 см ішке қарай орналасқан.

Жүректің жоғарғы шекарасы бұғана орта сызығы бойынша 3-ші қабырға денесіне сәйкес. Салыстырмалы тұйықтық көлденен- 12 см.

Жүректің оң жақ абсолютті тұйықтығының  шекарасы төстің сол жақ шетінен 1 см ішке қарай.

Сол жақ абсолютті тұйықтығының  шекарасы бұғана орта сызығынан 1 см ішке қарай.

Жоғарғы  абсолютті тұйықтығының  шекарасы сол жақ 3-ші қабырғаның төменгі шеті.

Қан тамыр шоғырының ені 5 см.

Аускультация:

Жүрек тондарыжақсы  естіледі. Жүректің жиырылу жиілігі 75 рет минутына. “Бөдене ырғағы”, “шоқырқақ ырғағы” жоқ. Артериалды қан қысымы сол жақта да, оң жақта да 110/80 мм.сын. бағ.

7. Ас қорыту жүйесі.

Тілі құрғақ, түбіне қарай ақ жабынмен жабылған. Еріннің, ұрттың, таңдайдың, араңнын шырышты қабықтары қалыпты түсті.Еріндерінде цианоз байқалады. Бадамшалар өзгермеген.  Іш пішіні қалыпты.  Іш симметриялы, үлкеймеген.  Ішектің көрінетін перистальтикасы және антиперистальтикасы жоқ. Жарықты томпаюлар жоқ. Тыныс алғанда кеуденің екі бөлігі бірдей қатынасады. Венозды коллатеральдар жоқ.

Пальпация:

Беткей пальпация кезінде іші жұмсақ,пальпацияда ауырсынусыз .

Перкуссия:

Құрсақ үстінен тимпаникалық перкураторлы дыбыс естіледі, ол ішектің үстінде айқын, асқазан үстінде онша айқын емес.

Оң жақ мықын аймағына перкуссия жасағанда тимпанит естіледі.

Газдар шығады. Перистальтика естіледі.

Бауыр, көкбауыр. Бауыр оң жақ бұғана ортаңғы сызығы бойынша қабырға доғасының астынан 3см төмен пальпацияланады. Шеті үшкір, беті тегіс, ауырсынусыз. . Өт қабы пальпацияланбайды. Көкбауыр пальпацияланбайды. Перкуторлы: ұзындығы-7см, ені-5см.

8. Жыныс-зәр шығару жүйесі.

Қарап тексергенде бел аймағында ісіну анықталмайды, ауырсынбайды. Бел бұлшық еттерінің қатаюы анықталмайды. Пастернацкий симпомы екі жақта да теріс. Бүйректер, қуық пальпацияланбайды. Дизуриялық бұзылыстар жоқ. Біріншілік және екіншілік жыныстық белгілері жасына және жынысына сай. Зәр шығаруы еркін, ауырсынусыз. Күндізгі диурез 5 рет, түде 1 рет. Жыныстық дамуы қыз типтес. Жыныс мүшелері қарап тексергенде ерекшеліксіз, пальпацияда өзгермеген.

9) Нерв жүйесі :

Нерв-психикасы жүйесінде өзгеріс жоқ. Есі анық, тұманданған емес. Ұйқысы бұзылған. Интеллект орташа дамыған. Тәртібі дұрыс, шапшаң емес. Есте сақтау қабілеті төмен. Бас аурулары, бас айналуы шаршағанда, қалжырағанда байқалады.сөйлеу қабілеті бұзылмаған. Есту әрекеті қалыпты, көруі нашарлаған.

Мүшелердің жансыздануы, сал (параличь), қалшылдау құбылыстары жоқ. Рефлекстері ( кірпіктің, қарашықтың, тізе, өкше) дұрыс дамыған, патология жоқ. Қарашық рефлекстері жарыққа сезімтал. Бас сүйек, ми жарақаттары жоқ.

10) Эндокриналық жүйе  :

Қалқанша  безі пальпациялағанда ұлғаймаған, қалыпты.

11. Болжам диагноз:

Науқас түскен кездегі шағымдарына:

Негізгі: дене қызуының 39,5ºC дейін көтерілуі,жөтел,кеуде тұсының ауырсынуы,жалпы әлсіздік.

Обьективті тексерулерге байланысты: Жалпы жағдайы орташа ауырлықта,     төсектегі қалпы жартылай белсенді. Тері жабындылары таза, ақшыл-бозғылт түсті, бөртпелер жоқ, тері асты май қабаты жақсы дамыған, көзге көрінетін шырышты қабаттары ылғалды, қызғылт.

 Пальпация:Кеуде қуысы ауырсынады, резистенттілігі орташа, дауыс дірілі күшейген.

Аускультация: Өкпеде қатаң тыныс, құрғақ сырылдар естіледі 

Перкуссия: Кеуде куысының төменгі оң жақ бөлігінде тұйықталған дыбыс.  

Осы мәліметтер бойынша  болжам диагноз қойдым: Оң жақ өкпенің пневмониясы .

12.Науқасты тексеру жоспары:

1. Жалпы қан анализі
2. Жалпы зәр анализі
3. 3. Қақырық анализі

13.Қосалқы клиникалық әдістерді қолдану және олардың анықтамаларына түсініктеме беру.

1.Жалпы қан анализі:

09.09.10ж

Гемоглобин- 135 г/л

Эритроциттер 3,9-10¹²/л

Лейкоциттер   7,8-10⁹/л

ЭТЖ – 50 мин/сағ

Гемотокрит – 39%

2.Жалпы зәр анализі:

09.09.10ж

Түсі –сары, мөлдір

Салыстырмалы тығыздығы 1,021

Белок жоқ

3. 3. Қақырық анализі:

Түсі : сұр

Консистенция: вязкая

Эпителии: мерц 1-3-5  көру алаңында

Альвеолалық макрофаг:  7-10-15 көру алаңында

4. Биохимиялық қан анализі:

Мочевина 5,9 ммоль/л

Жалпы билирубин: 10,56 ммол/л

Тура билирубин: 1,88 ммоль/л

12. Ажырату диагностикасы:

Науқастың негізгі ауруын басқа аурулардан ажырату үшін жүргізіледі.

13.Клиникалық диагноз және оны негіздеу:

Науқас түскен кездегі шағымдарына:

Негізгі: дене қызуының 39,5ºC дейін көтерілуі,жөтел, кеуде тұсының ауырсынуы, жалпы әлсіздік.

Обьективті тексерулерге байланысты: Жалпы жағдайы орташа ауырлықта,     төсектегі қалпы жартылай белсенді. Тері жабындылары таза, ақшыл-бозғылт түсті, бөртпелер жоқ, тері асты май қабаты жақсы дамыған, көзге көрінетін шырышты қабаттары ылғалды, қызғылт.

Пальпация: Кеуде қуысы ауырсынады, резистенттілігі орташа, дауыс дірілі күшейген.

 Аускультация: Өкпеде қатаң тыныс, құрғақ сырылдар естіледі 

Перкуссия: Кеуде куысының төменгі оң жақ бөлігінде тұйықталған дыбыс.

 Осы мәліметтер бойынша  болжам диагноз қойдым: Оң жақ өкпенің пневмониясы .

Зерттеу анализдерін қарастыра отыра:

09.09.10ж

Гемоглобин- 135 г/л

Эритроциттер 3,9-10¹²/л

Лейкоциттер   7,8-10⁹/л

ЭТЖ – 50 мин/сағ

Гемотокрит – 39%

2.Жалпы зәр анализі:

09.09.10ж

Түсі –сары, мөлдір

Салыстырмалы тығыздығы 1,021

Белок жоқ

3. Қақырық анализі:

Түсі : сұр

Консистенция: вязкая

Эпителии: мерц 1-3-5  көру алаңында

Альвеолалық макрофаг:  7-10-15 көру алаңында

4. Биохимиялық қан анализі:

Мочевина 5,9 ммоль/л

Жалпы билирубин: 10,56 ммол/л

Тура билирубин: 1,88 ммоль/л

Осы зерттеулерді талқылай отыра және обьективті белгілерді ескере отырып клиникалық диагнозды: ЖРВИ орташа дәрежелі, ауруханадан тыс дамыған оң жақ өкпенің төменгі бөлігінің ошақты пневмониясы, өткір түрі, бактериалды этиологиялы.

14.Емдеу.

Диета № 15 Тетракцилин орташа дозасы 1-2г,стрептомицин булшыкетке 1г ,

Rp.: Sulfocamphocaini 10 % 2 ml

    D.t.d. N.10 in ampull.

1. 2 мл теріастына тәулігіне 2 – 3 рет

15. Күнделік

14.09.10ж

Науқастың жағдайы орташа ауырлықта, ұйқысы нашар. Тәбеті орташа..  Дене қызуы жоқ.

Тері жабындылары және көзге көрінетін шырышты қабаттары таза, қалыпты түсті. Тыныс алуы мұрын арқылы. Өкпеде әлсіз везикулярлы тыныс, сырылдар естіледі.

Жүрек ырғағы қалыпты

Іші жұмсақ ауырсынусыз,. Аускультативті перистальтикасы бұзылмаған. Үлкен дәреті жиі. Зәр шығару еркін, ауырсынусыз.

15.09.10ж

Науқастың жағдайы орташа ауырлықта, ұйқысы нашар. Тәбеті орташа..  Дене қызуы жоқ.

Тері жабындылары және көзге көрінетін шырышты қабаттары таза, қалыпты түсті. Тыныс алуы мұрын арқылы. Өкпеде әлсіз везикулярлы тыныс, сырылдар естіледі.

Жүрек ырғағы жиі.

Іші жұмсақ ауырсынусыз,. Аускультативті перистальтикасы бұзылмаған. Үлкен дәреті жиі. Зәр шығару еркін, ауырсынусыз.

16.09.10ж

Науқастың жағдайы орташа ауырлықта, ұйқысы нашар. Тәбеті орташа..  Дене қызуы жоқ.

Тері жабындылары және көзге көрінетін шырышты қабаттары таза, қалыпты түсті. Тыныс алуы мұрын арқылы. Өкпеде әлсіз везикулярлы тыныс, сырылдар естіледі.

Жүрек ырғағы қалыпты.

Іші жұмсақ ауырсынусыз,. Аускультативті перистальтикасы бұзылмаған. Үлкен дәреті жиі. Зәр шығару еркін, ауырсынусыз.

16. Эпикриз

Серикбаева Маржан Манарбековна  1991 жылы май айының 8 күні дүниеге келген. 12.09.10 күнінен бастап Пульмонология бөлімінде «ЖРВИ орташа дәрежелі,ауруханадан тыс дамыған оң жақ өкпенің төменгі бөлігінің ошақты пневмониясы,өткір түрі,бактериалды этиологиялы.

Негізгі шағымдары:Оң жақ өкпенің төменгі бөлігінің ауырсынуы.

Қосымша шағымдары:  жалпы әлсіздік, басының ауыруы, тәбетінің төмендеуі.

 Ауру анамнезі: Ауырғанына  3 күн болған,жоғарыдағы шағымдар үдей түскен соң жедел жәрдем шақыртқан.

Лабораториялық тексерулер нәтижелерін қорытындылай отырып пульмонология бөліміне жатқызылды.

Обьективті зерттеулер: а) Жалпы жағдайы орташа ауырлықта, төсектегі қалпы жартылай белсенді. Тері жабындылары таза, ақшыл-бозғылт түсті, бөртпелер жоқ, тері асты май қабаты жақсы дамыған, көзге көрінетін шырышты қабаттары ылғалды, қызғылт.

Сүйектерде деформацияланулар мен қисаюлар жоқ. Қол, омыртқа жотасының буындар қозғалысы шектелмеген, еркін және деформациясыз. Дене бұлшық еттері жақсы дамыған, күші тонусы қалыпты.Науқас нормостеникалық  типті.

Лимфа бездері (жақ асты, мойын, бұғана үсті, кубитальді, кіндік маңайы, сан немесе  шапбездері) ұлғаймаған, ауырсынусыз, қозғалмалы,  ісінулер жоқ.

б) Сана-сезімінің жағдайы.

Психикасы, есі анық, дұрыс. Интелекті жақсы.Ұйқыс қалыпты. Есіне сақтау қабылеті бұзылмаған. Басының ауыруы, айналуы байқалмайды. Сөйлеу ,көру ,иіс сезу қабылеті қалыпты. Мүшелердің жансыздануы, салдануы қалшылдауы жоқ. Көз қарашықтарының жағдайы, олардың жарыққа сезімталдығы қалыпты. Рефлекстері (кірпіктің, қарашықтың, тізе, өкше және т.б.) сақталған. Бас ми жарақаттары болмаған. Ми қабының қабыну белгілері жоқ. Нерв жүйесінде паталогиялық өзгерістер жоқ.

Бойы: 164 см

Салмағы: 52 кг

Өмір тарихы: ерекшеліксіз

Қорытынды диагноз

Негізгі ауыру: ЖРВИ орташа дәрежелі, ауруханадан тыс дамыған оң жақ өкпенің төменгі бөлігінің ошақты пневмониясы, өткір түрі,бактериалды этиологиялы.