Инсульт ишемиялық тип ауру тарихы

Жедел ми қан айналым бұзылысы вертебральды-базилярлы бассеиннінде, ишемиялық тип бойынша ауру тарихы

Паспорттық бөлім

• Науқастың аты-жөні:   
• Туған күні, айы, жылы:
• Ұлты:
• Жынысы:
• Мекен-жайы:
• Жұмыс орны:
• Стационарға түскен күні:
• Стационарға кім жіберді:

Жолдаған ұйымның диагнозы: Жедел ми қан айналым бұзылысы . Церебральды кома

Түскен кездегі  диагнозы:  Ми қан айналым бұзылысы  ишемиялық типы бойынша

Клиникалық диагнозы: Жедел ми қан айналым бұзылысы вертебральды-базилярлы бассеиннінде, ишемиялық тип бойынша.

Шағымдары

Түскен кездегі шағымдары: науқастың жағдайына байланысты, шағымдарын айта алмайды.  Бірақ қызының айтуынша  бас ауыру, айналу,  жалпы әлсіздік болған.

Курация кезіндегі шағымдары: бастың  ауырсынуы, жүрген кезде координация бұзылысына , бастың айналуы

Аnamnesis morbi

Науқас 15 жылдан бері артериялық гипертензиямен ауырады. Тұрғылықты мекен жайы бойынша емдеуші дәрігеріне қаралған. Антигипертензивті терапия тағайындалған. (фозиноприл, каптоприл, бисопролол). Дәрілерді тұрақты түрде қабылдайды. Қызының айтуы бойынша 04.04.18  кешке АҚ 170/100 мм.сын.бағ дейін жоғарылағандағы байқалды. Жедел жәрдем шақырылып АҚ 160/100 мм.сын.бағ тіркелді, гипотензивті көмек көрсетіліп, ОМО жеткізілді. Бас миының КТ: Вертебро-базилярлы артерия бассеиніне сәйкес келетін біркелкі гиподенсивті ошақ байқалады.  . Неврологиялық симптоматика және КТ қорытындысы  бойынша инсульттік   бөлімге жедел жатқызылды.

Anamnesis vitae

• Туберкулез, венерологиялық аурулармен ауырмаған. 25 жылдан бері АГ, гипотензивті препараттарды ретті қабылдайды.
• Аллергологиялық анамнез: теріс
• Эпидемиологиялық анамнез: гемотрансфузиялар болмаған, оталар жасалмаған, инфекциялық аурулармен қарым-қатынаста болмаған.
• Басынан өткен аурулары: ЖРВИ
• Тұқым қуалайтын аурулары: әкесі мен анасы артериялдық гипертензия.
• Зиянды әдеттері: 40 жылдай шылым шегеді, 5 жыл бойы қойған
• Әлеуметтік тұрмыстық жағдайы: қанағаттанарлық.
• Тамақтануы: толық, ретті, үйлесімді.

Status praesens

• Науқастың жалпы жағдайы  орташа ауыр дәрежеде, жалпы милық және неврологиялық симптоматикаға байланысты. Есі аңық. Төсектегі қалпы мәжбүрлі.
• Тері жамылғысы таза, ылғалдылығы сақталған. Ошақты пигментация, қан құйылу ошақтары, бөртпелер, тамырлы жұлдызшалар, ангиома, тыртықтар, қасыну орындары, қышыну жоқ.
• Көзге көрінетін шырышты қабаттары алқызыл түстес, таза, ылғалды.
• Тері асты шел май қабаты жоғары.
• Перифериялық лимфа түйіндері (шүйделік, құлақмаңы, жақасты, иекасты, мойындық, бұғанаүсті, бұғанаасты, қолтықасты, шынтақ, шап, тізеарты) пальпацияланбайды.
• Ісінулер жоқ.
• Бұлшықет жүйесі: бұлшықет дамуы қалыпты.
• Сүйек-буын жүйесі: бас сүйегінің, омыртқа жотасының, аяқ-қол сүйектерінің формасы дұрыс. Сүйек деформациясы мен қисаюлары жоқ.

Тыныс алу жүйесі

Тыныс алуы мұрын арқылы. Көмейде деформациялар жоқ. Дем алу актіне қосымша бұлшықеттер қатыспайды. Кеуде клеткасы дұрыс пішінді, гиперстеникалық, симметриялы, екі жартысы да тыныс алуға қатысады. Қабырғаралық кеңістісіктің өлшемдері бірдей. Қабырғалар қиғаш бағытталып орналасқан. Жауырындары арқасына тығыз бекіген. Тыныс алу тереңдігі орташа, жиілігі 17 рет минутына, ритмі дұрыс.

Пальпацияда: кеуде клеткасы эластикалы, ауырсынусыз,  дауыс дірілі екі жақта бірдей симметриялы.

Перкуссия:

• Салыстырмалы:бүкіл симметриялы нүктеде анық перкуторлы дыбыс.
• Абсолютті:

Өкпенің жоғарғы ұшы:

• Крениг алаңы 5см екі өкпеде де;

Өкпенің төменгі шекарасы:

• Өкпе экскурсиясы:

Аускультация: барлық өкпе алаңында айқын везикулярлы тыныс. Сырылдар мен крепитация естілмейді.

Жүрек-қан тамырлар жүйесі:

• Қарау: жүрек дөңесі мен мойын веналарының кеңеюі мен ісінуі байқалмайды. АҚ 130/90 мм.сын.бағ. Пульс –жиілігі 72 рет/мин, ырғақты, күші, толуы,биіктігі қанағаттанарлық.
• Пальпация: жүрек ұшы түрткісі V-ші қабырғааралығында L. medioclavicularis sinistra  сызығынан 1см сыртқары. ЖҰТ жайылған, күшті, ені 2,5см , биіктігі орташа.
• Перкуссия:

Салыстырмалы жүрек тұйықтығының шекарасы.

Абсолютті жүрек тұйықтығының шекарасы.      

Жүректің көлденең ені 15см.

Жүрек конфигурациясы өзгерген,жүректің сол жақ белі тегістелген,аорталық конфигурация анықталады.

Тамыр шоғыры: ені 6 см, биіктігі II-ші  қабырға деңгейінде;

• Аускультация: жүрек тондары әлсіз, ырғағы дұрыс.ЖЖЖ 72 рет/мин.

Асқорыту жүйесі:

• Қарау: Тамақтануы ауыз арқылы. Ауыз қуысының шырышты қабаты физиологиялық түсті. Тілі ұлғаймаған,ақ жабындымен көмкерілген, ылғалды және таза, тіс іздері байқалмайды. Тісі түгел емес,кариес байқалмайды.Бадамша бездері ісінбеген. Іші жұмсақ, оң және сол жақ бөліктері симметриялы,цилиндрлі формада .Көктамырлары ұлғаймаған, перистальтика көрінбейді.
• Пальпация:
• Беткей болжамалы пальпация: іші жұмсақ, ауырсынусыз. Іш жарықтары мен тік бұлшықеттің ажырауы жоқ. «Щеткин-Блюмберг» симптомы теріс.
• Терең пальпация:

Сигма тәрізді ішек:сол жақ мықын аймағында анықталды,ұзындығы 20см, тегіс-эластикалы консистенциялы,цилиндр тәрізді,диаметрі 2  см, ауырсынусыз,шұрылдамайды;

Соқыр ішек:оң жақ мықын аймағында анықталды, тегіс-эластикалы консистенциялы,ұзындығы 10см,диаметрі 2см,ауырсынусыз,басқанда аздап шұрылдайды;

Жоғарлаған тоқ ішек:бимануальды түрде,іштің тік бұлшықетінің сыртқы оң бүйір бөлігінде жасалды.Жұмсақ,цилиндр тәрізді,диаметрі 3см, ауырсынусыз,шұрылдамайды.

Көлденең тоқ ішек:кіндік үстінен 2см жоғары анықталды,жұмсақ,цилиндр тәрізді,диаметрі 3см,ауырсынусыз,шұрылдамайды.

Төменденген тоқ ішек: бимануальды түрде,іштің тік бұлшықетінің сыртқы сол бүйір бөлігінде жасалды.Жұмсақ,цилиндр тәрізді,диаметрі 3см, ауырсынусыз,шұрылдамайды.

Асқазан үлкен иіні:жұмсақ,эластикалы,ауырсынусыз;

• Методикалық Образцов-Стражеско әдісі бойынша бауыр пальпациясы:

Оң жақ қабырға астында анықталды,тегіс,оңай бұрылады,ұшы үшкір,консистенциясы жұмсақ,ауырсынусыз;Көкбауыр пальпацияланбайды;

• Перкуссия:

Бауырдың Курлов бойынша көлемі :

• medioclaviacularis dextra 9cм;
• mediana anterior 8см;
• Сол жақ қабырға дағасы бойымен 7см;

Көкбауыр Курлов бойынша көлемі: Ені:4см;  Ұзындығы:6см;

• Аускультация: перистальтика естіледі;
• Үлкен дәреті: қалыпты, пішінделген, ауырсынусыз, уақытымен

Зәр шығару жүйесі:

• Қарау:бел аймағын визуальды қарағанда патологиялық өзгерістер байқалмайды.
• Пальпация:Бүйректер пальпацияланбайды. Жоғары және төменгі несепағардың барлық нүктелерінде ауырсыну жоқ. Қуық көлемі өзгермеген, пальпацияда ауырсынусыз.
• Перкуссия:«Соққылау симптомы» екі жақтан да теріс мәнді (-).

Неврологиялық статус.

Бас-ми нервтері:

• I-жұп нерв-иіс сезу нервісі: иіс сезуі- сақталған. Гипосмия , дизосмия, иіс сезу галлюцинациялары жоқ.
• II-жұп нерв- көру нервісі: Көру өткірлігі екі көзде төмендеген. Visus OU=0.6 Фотореакция сақталған. visus OD=OS. Түсті ажырату қабілеті өзгермеген, ахроматопсия және дисхроматопсия байқалмайды. Көру алаңын зерттегенде, көру алаңының тарылуы жоқ, центральды және парацентральды скотомалар және гемианопсия анықталмайды.  Көру галлюцинациялары жоқ. Көз түбі: OU – көру нервісі дискі ашық қызыл, шекаралы анық,  веналары  ұлғайған, толыққанды, артериялар тарылған жолы иілген. Периферия мен макула аймағы ерекшіліксіз. Қорытынды: көздің торлы қабығының ангиопатиясы
• III-жұп көзқозғалтқыш нерв; IV-жұп шығыршық нерв; VI-жұп әкетуші нерв: Көз саңылауының кеңдігі қалыпты, қарашықтары дөңгелек формалы, D=S. Қарашықтардың жарыққа әсері сақталған, екі көзде симметриялы. Аккомодация мен конвергенция бұзылмаған.  Көз алмасының үйлесімді қозғалыстары сақталған.  Диплопия, птоз, экзо- және эндофтальм, блефароспазм байқалмайды.
• V-жұп үшкіл нерв: Бет терілерінің симметриялы бөліктерінде ауырсыну, тактильді, температуралық сезімталдылық сақталған. Төменгі жақтық, Карниальды, қасүсті рефлекстері сақталған.  Үшкіл нервтің шығатын нүктелерінде басқан кезде ауырсыну байқалмайды. Шайнау бұлшық еттерінің қызметі қалыпты.
• VII-жұп бет нерві: Бет ассиметриялы. Оң жақтан беттің маскатәрізділігі, қозғалыссыздығы байқалады. Маңдай және мұрын-ерін қатпары оң жақта тегістелген. Науқас көзін жұмғанда, қабағын түйгенде, аузын үрлегенде бет ассиметриялығы байқалады. Тілдің алдыңғы 2/3 дәм сезу сақталған. Ауыздың құрғауын теріске шығарады.
• VIII-жұп нерв, кіреберіс ұлу нерві: Сыбырлап және ауызша сөйлеуге есту өткіргілігі сақталған. Гипакузия байқалмайды. Құлақтағы шуды, есту галлюцинацияларын теріске шығарады. Құсу, лоқсу, атаксияны теріске шығарады. Ауызша сөйлеу оң жақта= 6 м, сол жақта= 6 м. Сыбырлап сөйлеу оң жақта= 4 м, сол жақта= 4 м
• IX-жұп тіл-жұтқыншақ, X-жұп кезбе нерв: Жұмсақ таңдай мен тілшік қозғалмалы, симметриялы, төмен қарай салбырауы жоқ. Таңдай және жұтыну рефлекстері қалыпты. Дисфагия, дисфония, дизартрия белгілері жоқ. Тілдің артқы 1/3 дәм сезу сезімталдығы сақталған.
• XI-жұп нерв: Басты бұру, жауырындарды жақындастыру оң және сол жақта толық сақталған. Төс-бұғана-емізікше бұлшықетінің трофикасы мен күші сақталған.
• XII-жұп нерв тіласты нерві: Тілді шығарғанда оңға таруы байқалады, оң жақты девиация. Атрофия, фибриллярлы, фасцикулярлы жыбырлаулар байқалмайды.

Сезімталдық:

Парестезиялар, ауырсынулар жоқ. Беткей сезімталдық (ауырсыну, температуралық, тактильді), терең сезімталдық (бұлшықет буындық сезіну, вибрационды, қысым және салмақты сезіну) және күрделі сезімталдық (кинестетикалық, дискриминационды, екі өлшемді кеңістіктік, стереогноз) сақталған. Перифериялық нервтер мен оның түбіршектерінде ауырсыну нүктелері анықталмайды. Ласег, Нери, Вассерман симптомдары оң және сол жақтан теріс. Полистезия, аллохейрия, дизестезия, анықталмайды.

Пирамидалық жүйе.

Бұлшық ет атрофиясы, фибриллярлы және фасцикулярлы жыбырлауы байқалмайды. Оң және сол жақ қол мен аяқтың қозғалысы толық көлемде.

Русецкий, Барре, Вендерович  сынамалары оң және сол жағынан теріс.

Беткей тері рефлекстері: құрсақ аймағы рефлексі сақталған.

Сіңірлік рефлекстер: иықтық екі басты бұлшықетінің сіңірлік рефлексі, иықтық үш басты бұлшықетінің сіңірлік рефлексі, кәріжіліктік-білезіктік рефлекс,  тізе(пателлярлық) рефлекс, Ахилл өкшелік рефлекс сақталған.S=D.

Патологиялық рефлекстер: Бабинский, Оппенгейм, Гордон, Шеффер, Жоғарғы және төменгі  Россолимо,  Жуковский рефлекстері теріс. Синкинезиялар, клонустар жоқ.

Қорғаныс  рефлекстері: Теріс.

Псевдобульбарлы рефлекстер: Оральды  автоматизм рефлекстері,  алақан иектік Маринеску-Радовичи рефлексі теріс.

Экстрапирамидалық жүйені зерттеу

Бозғылт шар мен қара субстанцияның зақымдану синдромдары («тісті дөңгелек феномені», олигокинезия және брадикинезия, «балауызша иілу» қалпы, синкинезиялар, ахейрокинез, пропульсия, ретропульсия, латеропульсия, микрография, монотонды сөйлеу, гипомимия немесе амимия, қолдың дистальды бөлімдерінің, бастың, төменгі жақтың треморы, пародоксальды кинезиялар, гиперсаливация, гипергидроз, эмоциональды сфераның өзгеруі, когнитивті функциясы бұзылысы) жоқ, жолақты дене зақымдану синдромы (дистония, гиперкинез, торсионды дистония, миоклония, тиктер, беттік параспазм, гемибализм) байқалмайды. Вестфаль дәне Фуа-Тевенар феномендері теріс.

Мишықты зерттеу

Ромберг сынамасында тұрақты.

Саусақ-мұрын сынамасы сол жақта қалыпты, оң жақта теріс.  Өкше-тізе сынамасы сол жақта қалыпты, оң жақта теріс. Стюарт-Холмс симптомы теріс.Горизонтальды нистагм байқалады.  Интенционды діріл, адиадохокинез, дисметрия, мәнерлеп сөйлеу жоқ.

Ми қыртысының функциясын зерттеу.

Есі анық. Кеңістікті, уақытты, жеке басын, айналадағы заттарды, адамдарды тануы сақталған. Сандырақтау, галлюцинациялар, иллюзиялар жоқ. Науқас өз жағдайын обьективті бағалайды, қойылған сұрақтарға нақты жауап береді. Сандарға, адам аттарына, зат аттарына жады төмендеген, зейін сақталған. Сөйлеуі бұзылмаған. Сөздік қоры жеткілікті. Жеке дыбыстарды, сөздерді дұрыс айтады. Қаратылған сөздерді дұрыс түсінеді. Көру гнозисі сақталған. Қоршаған ортадағы заттарды дұрыс таниды. Есту гнозисі сақталған. Дауыстарды, әр түрлі дыбыстарды қателіксіз таниды. Иістерді сезеді және таниды (науқастың айтуы бойынша). Дәмдерді сезеді және таниды (науқастың айтуы бойынша). Тактильді гнозис сақталған. Күнделікті тұрмыстағы заттарды дұрыс қолданады. Кеңістіктік праксис бұзылмаған.  Жазуы бұзылмаған: жеке әріптерді, сөздерді және сөйлемдерді айтуы бойынша(диктовка) дұрыс жазады және көшіреді. Жазуы өзгермеген. Жеке әріптерді, сөздерді және сөйлемдерді оқи алады. 1-ден 10-ға дейін және керісінше санайды. Қарапайым есептеу операцияларын жасайды.

Вегетативті жүйке жүйесі                   

Бернар-Горнер синдромы жоқ. Тері жамылғылары физиологиялық түстес. Пигментация, депигментация, бөртпелер, геморрагиялар,тамырлық, трофикалық өзгерістер анықталмайды. Көзге көрінетін ісінулер байқалмайды. .Цианоз жоқ.Тері ылғалдылығы қалыпты. Тургоры сақталған. Дермографизм ашық қызыл. Түктену нр типті. Тырнақтары қалыпты, түсі –ашық қызыл. Көзге көрінетін шырышты қабаттар қалыпты, ылғалды, бөртпелер жоқ. Перифериялық ісінулер жоқ. Құрсақтық өрімде ауырсынулар жоқ, симпаталгиялар жоқ. Жамбас мүшелері функциясы бұзылмаған

Ашнер-Даньини көз-жүректік, Чермак-Геринг сино-каротидтік  рефлекстерін тексеру нәтижелері – ЖЖЖ 10 бірлікке баяулады.

Кердо Вегетативті индексі = (1-ДАҚ/ЖЖЖ)*100=(1-90/72)*100=-25

Кердо ВИ=-25 ол дегеніміз науқаста парасимпатикалық жүйке жүйе басым.

Хильдебранд коэфиценті= ЖЖЖ/ТАЖ=72/17=4,2.

Болжамды диагноз: Жедел ми қан айналым бұзылысы, ишемиялық тип бойынша.

Болжамды диагнозды негіздеу:

Науқас шағымдары, обьективті қарауға және неврологиялық статусына сүйене отырып:

Жедел ми қан айналым бұзылысы – жалпы милық (бастың ауруы, бас айналу) және ошақтық неврологиялық (VII жұп нервтің парезі, координация бұзылысы) симптоматикасы 24 сағаттан артық сақталатуына байланысты. Науқас анамнезінде этиологиялық факторлардың болуына негізделе яғни артериялық гипертензия.

Ишемиялық тип – ауру көріністері біртіндеп басталған, жалпы милық симптомдарының әлсіз көрінген. Менингиальдық белгілер теріс. Науқас жасы – 73 жас. Науқас есі шатасқан. Ошақтық симптомдары аңық.

Науқасты тексеру жоспары:

1. Жалпы қан анализі.
2. Жалпы зәр анализі.
3. Қанның биохимиялық анализі (мочевина, креатинин, АЛТ, жалпы  белок, билирубин, глюкоза, тығыздығы әр түрлі липопротеидтер).
4. Коалуограмма
5. 5. Бас ми КТ (бас қаңқасына және бас миын)
6. 6. ЭКГ
7. УДДГ
8. Көз түбін қарау

Зерттеу нәтижелері

Команың Глазго шкаласы

14 балл – умеренное оглушение

• ЖҚА: (04.04.18ж.)

Қорытынды: Қалыпты

• ЖҚА: 06.04.18ж.)

Қорытынды: Қалыпты

• ЖҚА: (10.04.18ж.)

Қорытынды: Қалыпты

• ЖЗА: (04.04.18ж.)

Қорытынды: қалыпты

• ЖЗА: (06.04.18ж.)

Қорытынды: қалыпты

• Биохимиялық анализ (04.04.18ж.)

Қорытынды: гиперхолестеринемия, ТТЛП жоғарылаған

• Биохимиялық анализ (06.04.18ж.)

Қорытынды: гиперхолестеринемия, ТТЛП жоғарылаған

Коагулограмма 04.04.2018

• ПТИ-95%
• Фибриноген-4.3 г/л
• МНО-1,0
• АЧТВ-20
• ПВ-13

Қорытынды: фибриноген деңгейі жоғарылаған, АЧТВ төмендеген.

Коагулограмма 04.04.2018

• ПТИ-97%
• Фибриноген-2.2 г/л
• МНО-1,1
• АЧТВ-25
• ПВ-13
• Қорытынды: қалыпты

Бас қаңқасына және бас миына КТ: (04.04.18ж.) Қорытынды: Оң жақ мишық гемисферасында гипоперфузия ошағы

Бас миының және брахиоцефальды артерияларының УДДГ (12.09.17): Сол жақ ішкі ұйқы артериясының деформациясы. Екі омыртқа артериясында, базилярлы артерияда гипоперфузия белгілері вертебральды-базилярлы бассейнінде гемодинамика бұзылысы байқалады.

ЭКГ (12.09.17): Ырғақ синусты. ЖЖЖ 64 рет/мин. ЖЭО горизонтальды. Сол жақ қарынша гипертрофиясы.

Офтальмолог қарауы (09.09.17): OU: тыныш, алдыңғы бөлігі өзгермеген. ОD=OS көз қарашықтары, фотореакциялары тірі. Көзбұршақ біркелкі емес бұлыңғыр. Көз түбі: OU – көру нервісі дискі ашық қызыл, шекаралы анық  веналары  ұлғайған, толыққанды, артериялар тарылған жолы иілген. Периферия мен макула аймағы ерекшіліксіз. Қорытынды: көздің торлы қабығының ангиопатиясы

Ажыратпалы диагностика

Менингит

Ересектерде менингококкты инфекцияның басты жайылған түрі және интоксикациямен, менингеальді синдроммен сипатталады. Басталуы жедел, аяқ астынан дене қызуының 39-40 С-қа дейін көтерілуі, қалтырау, қатты бас ауруы, қайталап құсу (жүрек айнусыз) болады. Бұл триада ерте көрінеді және ең тән және тұрақты көрініс болып табылады. Науқастарда өте тез мазасыздану, қимылдық қозу, терінің гиперестезиясы, дамиды.

Алғашқы тәулікте менингиальды синдром дамиды: желке бұлшықеттерінің ригидтілігі, Керниг, Брудзинский симптомдары, жұлын нервтерінің зақымдануы мүмкін (жиі ІІІ, ІУ, УІ жұп нервтері), ақыл – есі бұзылуы мүмкін, есеңгіреуден комаға дейін қатты айқындалған психомоторлы қозумен көрінуі мүмкін. Науқастың сыртқы келбеті: мойын, бет терісінің гиперемиясы, ерін шырышты қабығы құрғақ, склера және коньюктива тамырлары иньекцияланған болады. Науқас міндетті қалып қабылдайды, бүйіріне жатады, аяқтары бүгілген және ішіне қарай тартылған, басы біраз артқа шалқайған.

Менің науқасымда жоғарыда көрсетілген симптомдар анықталмайды және бұл диагнозды жоққа шығарамын

Транзиторлы ишемиялық атака: аурудың басталуы жедел, ауру бір тәулікке созылады.

1. Дер кезінде көмек көрсетпесе ишемиялық инсультке ауысуы мүмкін.
2. ТИА да қан ағудың бұзылысы қысқа уақыт аралығында, бас ми тіннің бұзылуынсыз өтеді.
3. КТ немесе МРТ да өзгерістер анықталмайды.
4. ТИА да ошақты синдром симптомдары кездеседі, менингеалды симптомдар көрінбеуі немесе аз көрінеді.
5. Ошақты зақым болғанда ағзаның бір бөліген қамтыды немесе локальды өзгеріс көрінеді бет терісінде.
6. Парциальды ұстамалы құлау болуы мүмкін.
7. ТИА қайталануы мойын омыртқасындағы остеохондроз кезінде болады, ол кезде бұлшық ет гипотониясы және нервсізденуі байқалып, есін жоғалтпайды

Менің науқасыма көптеген жоғарыда аталған симптомдардың сәйкес келуіне қарамай МРТ өзгерістерінің болуына байланысты бұл диагнозды жоққа шығарамын

Геморрагиялық инсультта:  есін бірден және тез жоғалтады, невролгиялық симптомдар көрінісі бірден басталады(негізінен параличтер). Ишемиялық инсультқа тән: басталуы баяу, аурудың басында есі анық, функциялардың бұзылысы баяу жүреді.

Геморрагиялық инсультта: анамнезде артериялық гипертензия мен гипертониялық криздар. Ишемиялық инсультта: анамнезде жүрек аурулары жиі кездессе (кардигенды эмболдар, жүрекше фибрилляциясы, жыбыр аритмиясы, кардиомиопатиялар, ЖЖИ).

Геморрагиялық инсультта: активті қозғалыс кезінде немесе эмоциналды, физикалық жүктеме кезінде басталады. Ишемиялық инсультта: жиі ұйқы кезінде немесе тыныштық, демалыс кезінде басталса.

 Геморрагиялық инсультта: Жалпы милық, мениньгиалды, вегетативті симтомдар көрінісі қатты. Сонымен қоса жергілікті симптомдар көрінісі(көз қозғалтқыш бұлшықет тонусы, тынысалу бұзылыстары) ми сабауы бұзылысын дәлелдейді. АГның жоғарлауы, жүрек жұмысы қанағаттанарлық болуы геморрагиялық инсульт дәлелдейді Ишемиялық инсульт: АҚҚ қалыпты немесе төмен болған кезде басталуы мүмкін, жүрек тондары әлсіреген, пульстің толуы жеткіліксіз, аритмия, перифириялық қан айналымы бұзылған.

Жастық ерекшелікке келетін болсақ геморрагиялық инсульт 40-50 кездесседі. Ишемиялық инсультта: 60-70 жас аралықтарында кездессе, Лабораторлы зерттеу әдістерінде:

Геморрагиялық инсультта: лейкцитоз, нейтрфильдер аздап жоғарлайды, лимфоциттер төмендейді, яғни Кребс индексі (нейтрофилдер мен лимфоциттер қатынасы) 6-7 дейін жоғарлайды. ЖМС та өзгерістер Ишемиялық инсультта: аса өзгерістер байқалмайды, тек тромбоциттер саны өзгеруі мүмкін.

 Ишемиялық инсультта: өзгеріс жоқ, геморрагиялық инсультта ликвор қан араласқан болады. КТ өзгерістер Ишемиялық инсультта: жұту коэфициенті төмен бастапқы күндері 1,6 дан 0,7ед. дейін, бірнеше күннен кейін жлғарлайды, ал  геморрагиялық инсультта  жұту коэфициенті өте жғары болады 20дан 45 ед дейін. Сол жақ төбе шүйде аймағындағы ми ішілік  инсультті гематома бөлшекті резорбция белгілерімен.

Осыдан келе геморрагиялық инсультты жоққа шығарамын және ишемиялық инсульт диагнозын қоямын

Бас ми ісігі.

Бас ми ісігі бар науқаста ЖҚА: аномальды ЭТЖ жоғарылауы, лейкоцитоз.

Менің науқасымда: қан анализі қалыпты

Коалуограмма әдетте өзгеріссіз.

Менің науқасымда: аурудың өткір кезеңінде гиперкоагуляция белгілері байқалады.  

УДДГ патология анықталмайды.

Менің науқасымда: ЖҰА+ІҰА атеросклеротикалық бляшкалар байқалады. Мишықтың оң жақ гемисферасының гипоперфузия белгілері вертебральды-базилярлы бассейнінде гемодинамика бұзылысы байқалады.

Көз түбін қарау: көру нерві дискісінің ісінуі

Менің науқасымда: көздің торлы қабығының ангиопатиясы

КТ/МРТ: тығыздығы жоғары жаңа түзілістер (қатерсіз ісіктер) немесе ошақ ортасында некроз аймағы бар тығыздығы әр түрлі түзілістерлің пайда болуы (қатерлі ісіктер) көрінеді.

Менің науқасымда: вертебро-базилярлы артерия бассеиніне сәйкес келетін біркелкі гиподенсивті ошақ байқалады.

Зертханалық және аспаптық зерттеу қорытындыларына сүйене отырып, қорытындылардың сәйкес келмеуіне негізделе – бас ми ісігі диагнозы жоққа шығарылады.

Клиникалық диагноз: Жедел ми қан айналым бұзылысы вертебральды-базилярлы бассеиннінде, ишемиялық тип бойынша.

Клиникалық диагнозды негіздеу

Жедел ми қан айналым бұзылысы – жалпы милық (бастың ауруы, бас айналу) және ошақтық неврологиялық (VII жұп нервтің парезі, координация бұзылыстары) симптоматикасы 24 сағаттан артық сақталуына байланысты. Науқас анамнезінде этиологиялық факторлардың болуына негізделе яғни артериялдық гипертензия.

Вертебральды-базилярлы бассеин – жасалған компьютерлік томография қорытындысына негізделе ишемиялық ошақтың негізгі (базилярлы) және омыртқа артериясының бас миындағы анатомиялық проекциясына байланысты. Сонымен қоса науқасты қарау барысында анықталған ошақтық неврологиялық симптоматиканы  (VII жұп нервтің парезі, оң жақ мишық гемисферасының гипоперфузиясы) ескере отырып патологиялық ошақтың вертебральды-базилярлы жүйеде, мишықтың оң жақ гемисферасында орналасқан.

Ишемиялық тип – ауру көріністері біртіндеп басталған, жалпы милық симптомдарының әлсіз көрінген. Менингиальдық белгілер теріс. Науқас жасы – 73 жас. Науқас есі шатасқан. Науқаста координация бұзылған. Жасалған компьютерлік томография қорытындысы бойынша науқаста вертебро-базилярлы артерия бассеиніне сәйкес келетін біркелкі гиподенсивті ошақ байқалады, оң жақ мишық гемисферасының гипоперфузиясы.

Емі:

1. Медикаментозды емес ем

• Режим:

1. Бастың дұрыс қалпын қамтамазыз етіп көтеру (30 градус);
2. Төсектік қалып

• Диетотерапия:

1. Алғашқы күндерде буға пісірілген тағамдар ұсынылады.
2. Майдың жалпы тұтынылуын азайтуды ұсынамыз (қаныққан май қышқылдары, сары май, жануар майы,холестеролға бай тағамдарды тұтыну), күніне тұзды 3-5 грамм тұтыну;
3. Талшық пен күрделі көмірсулардың тұтынылуын ұлғайту ұсынылады,негізінен көкөністер мен жемістерде, өнімдерді пайдалануды,құрамында полиқанықпаған май қышқылдары бар өнімдер ( балық,теңіз өнімдері, сұйық өсімдік майы)
4. Медикаментозды ем

Спецификалық терапия

1. Тромболитикалық терапия. Алтеплаза 0,9 мг/кг (10% тамыр ішіне болюсті енгізеді, қалған дозасын 60 минут ішінде тамыр ішіне тамшылап еңгізеді) ишемилық инсульт басталғанмен 3 сағат аралығында.
2. 24 сағаттан кейін антиагрегантты терапия: Аспирин 125 мг(1 таблетканың 1/4) ішке
3. Нейропротектор: Магний сульфаты 25% 5.0 ml + NaCL 0.9 % 100.0  в/і
4. Ангиопротектор: Пентоксифиллин 2% 5,0 ml  в/і + Натрий хлориді 0,9 %  200 мл
5. Антиоксидант: Мексидол 5% 5,0 ml /күн в/і + Натрий хлориді 0,9 % 200 мл
6. Ноотроптар: Строцит   500 мг в/і күніне 2 рет №10

Базисті терапия:

1. АҚ деңгейін коррекциялау. Карлон 10 мг 1т х2р\күн + индап 2,5 мг 1т таңертең
2. Су – электролиттік балансты коррекциялау: натрий хлоридінің изотоникалық ерітіндісі 0.9% (30 мл/кг)
3. Гиполипидемиялық терапия: Ловастатин 20 мг 1 т кешке
4. Диуретик: Фуросемид 1% 2,0 ml в\і

1. Алтеплаза

Фармакологиялық тобы: Антикоагулянт

Фармакологиялық әсері: тромболитикалық

Әсер ету механизмі:  алтеплаза плазминогеннің плазминге айналуын тікелей белсендіретін плазминогеннің адамның тіндік рекомбинантты белсендіргіші – гликопротеин болып табылады. Көктамыр ішіне енгізуден кейін алтеплаза айналым жүйесінде салыстырмалы түрде белсенді емес күйде қалады. Фибринмен байланысқанда ол белсендіріліп, плазминогеннің плазминге айналуын индукциялайды, бұл тромб еруіне әкеледі.

Көрсеткіштер: Жедел ишемиялық инсульт, миокард инфарктісі, ӨАТЭ.

Қарсы көрсеткіштер:  жоғары сезімталдылық, геморрагиялық инсульт, бауыр циррозы, портальды гипертензия

Жағымсыз әсерлері:  Бассүйекішілік қан құйылулар

2. Аспирин.

Фармакологиялық тобы: ҚҚСЕЗ

Фармакологиялық әсері: Антиагрегациялық, ыстықты түсіретін, қабынуға қарсы, анальгетикалық

Фармакокинетикасы

Ішке қабылдаған соң ацетилсалицил қышқылы негізгі метаболит – салицил қышқылына айналады. Ацетилсалицил және салицил қышқылдарының асқорыту жолында сіңірілуі тез және жылдам жүреді. Қан плазмасындағы концентрациясының ең жоғары деңгейіне 10-20 минуттан кейін (ацетилсалицил қышқылы) немесе 45-120 минуттан кейін (салицилаттардың жалпы деңгейі) қол жеткізіледі. Қышқылдардың плазма ақуыздарымен байланысу дәрежесі ацетилсалицил қышқылы үшін 49-70 %-ды және салицил қышқылы үшін 66-98 %-ды құрайтын концентрацияға байланысты. Препараттың енгізілген дозасының 50 %-ы бауыр арқылы алғашқы өткен кезінде метаболизденеді. Салицил қышқылының глицинконъюганты, гентизин қышқылы мен оның глицинконъюганты ацетилсалицил және салицил қышқылдарының метаболиттері болып табылады. Препарат организмнен көбіне бүйректер арқылы метаболиттер түрінде шығарылады. Ацетисалицил қышқылының жартылай шығарылу кезеңі 20 минутты құрайды. Салицил қышқылының жартылай шығарылу кезеңі препараттың қабылданған дозасына пропорциональді ұлғайып, 0,5 г, 1 г және 5 г дозалар үшін тиісінше 2, 4 және 20 сағатты құрайды. Препарат гематоэнцефалдық кедергі арқылы енеді, сондай-ақ емшек сүтінде және синовиалды сұйықтықта анықталады.

Фармакодинамикасы

Препарат қызуды басатын, ауыруды басатын және қабынуға қарсы әсер етеді, сондай-ақ тромбоциттердің бірігуін азайтады. Ацетилсалицил қышқылының негізгі әсер ету механизмі циклооксигеназа ферментінің белсенділігін жою болып табылады, соның нәтижесінде простагландиндер, простациклиндер және тромбоксанның синтезі бұзылады. Простагландиндер өнімінің азаю салдарынан олардың жылуды реттеу орталықтарына пирогенді әсерін әлсіретеді. Сондай-ақ простагландиндердің сезімтал жүйке ұштарына сенсибилизациялық әсері азаяды, бұл олардың ауыру медиаторларына сезімталдығын азайтады. Тромбоксан А2–нің тромбоциттердегі синтезінің қайтымсыз бұзылулары препараттың агрегацияға қарсы әсерімен байланысты. Ацетилсалицил қышқылы сонымен қатар агрегацияға қарсы әсерге ие простациклин синтезделетін эндотелиальды жасушалардың циклооксигеназын бөгейді. Эндотелиалды жасушалардың циклооксигеназалары ацетилсалицил қышқылының әсеріне сезімталдығы аздау және тромбоциттердің ұқсас ферменттерінен айырмашылығы, қайтымды бөгеледі.

Әсер ету механизмі:  Аз дозада ЦОГ1 -ді таңдамалы тежейді→ тромбоксан А2 түзілуі болмайды→ тромбоциттердің агрегациясы төмендейді.

Көрсеткіштер: Стенокардияның алдын алу, инфаркт миокарда, жүректің ишемиялық ауруы, көрсеткіштер бойынша ревматизм, ревматоидты артрит

Қарсы көрсеткіштер:  Гиперсезімталдылық, АІЖ ойық жара,ауыр бауыр жеткіліксіздігі, бүйрек жеткіліксіздігі, 3 жасқа дейінгі балалар , жүктілік, К витаминінің жеткіліксіздігі

Жағымсыз әсерлері:  Ульцерогенді әсер, АІЖ қан кету, анемия, «аспиринді» астма, «аспиринді» триада (эозинофильный ринит, рецидивирующий полипоз носа, гиперпластический синусит), балаларда Рея синдромы, лейкопения

3. Магний сульфаты

Фармакологиялық тобы: нейропротектор

Фармакологиялық әсері: нейропротекторлы

Әсер ету механизмі:  NMDA-тәуелді каналды тежейді

Көрсеткіштер: жүректің ишемиялық ауруы

Қарсы көрсеткіштер:  Гиперсезімталдылық, гипермагниемия

Жағымсыз әсерлері:  брадикардия, диплопия, АҚ төмендеуі, бас ауруы, гипотермия

4. Пентоксифиллин

Фармакологиялық тобы: Шеткері вазодилататорлар. Пуриндер

Фармакологиялық әсері: ангиопротектор

Әсер ету механизмі:  Пентоксифилин эритроциттердің патологиялық өзгерген деформацияланғыштығын жақсарта отырып, эритроциттердің және тромбоциттердің агрегациясын тежейді, фибриноген деңгейін және лейкоциттердің эндотелийге адгезиясын төмендетеді, лейкоциттердің активациясын және олар туындататын эндотелий зақымдануын төмендетеді, қанның жоғары тұтқырлығын азайтады. Тиісінше, пентоксифиллин микроциркуляторлық перфузияға ықпал етеді, қанның реологиялық қасиеттерін жақсартады және антитромбоздық әсер етеді

Көрсеткіштер: цереброваскулярлық аурулар, трофикалық бұзылулар,        диабеттік шеткергі артериялардың окклюзиялық ауруы.

Қарсы көрсеткіштер:  гиперсезімталдылық, ауыр қан кетулер

Жағымсыз әсерлері:  бас айналуы, бас ауруы, асептикалық менингит, аритмия, тахикардия, стенокардия, қан кету, ксеростомия (ауыз құрғауы), анорексия

5. Мексидол

Фармакологиялық тобы: Антиоксидант

Фармакологиялық әсері: антиоксидантты

Әсер ету механизмі:  препарат липид асқын тотығының әсерін тежейді, супероксиддисмутаза белсенділігін арттырады, бас ми тамырларының қанмен қамтамасыз етуін  жақсартады, тромбоциттердің агрегациясын төмендетеді.

Көрсеткіштер: жедел ми қан айналым бұзылысы салдары, дисциркуляторлы энцефалопатия, бас ми жарақаты, ЖИА.

Қарсы көрсеткіштер:  гиперсезімталдылық, бүйрек және бауыр жетіспеушілігі

Жағымсыз әсерлері:  диспепсия, аллергия.

6. Строцит

Фармакологиялық тобы: ноотроп

Фармакологиялық әсері: ноотропты, нейрометаболикалық

Әсер ету механизмі: жасуша мембранасын бұзатын фосфолипаза белсенділігін тежейді,  холинергиялық нейрондар арасында импульстің өтуін жақсартады,  мембрана мен рецептор қызметін қалпына келтіреді.

Көрсеткіштер: жедел ми қан айналым бұзылысы салдары, бас ми жарақаты, когнитивті бұзылыстар.

Қарсы көрсеткіштер:  гиперсезімталдылық, айқын ваготония

Жағымсыз әсерлері:  диспепсия, аллергия, бас ауру, бас айналу, әлсіздік.

7. Карлон

Фармакологиялық тобы: ААФ Ингибиторы

Фармакологиялық әсері: гипотензивті,тамыр кеңейткіш

Әсер ету механизмі: Ағзада белсенді метаболит эналаприлатқа айналады.  ААФ тежеп ангиотензинІ-ден ангиотензин ІІ түзілуін тежейді. Альдестерон секрецясын төмендетеді. Калликреин-кинин жүйесін белсендіреді. Жүрек алды және жүректен кейінгі жүктемені төмендетеді.

Көрсеткіштер: Артериальды гипертония,  созылмалы жүрек жеткіліксіздігі, қант диабеті, миокард инфарктісі.

Қарсы көрсеткіштер:  Жоғары сезімталдық, бүйрек жеткіліксіздігі, бүйрек тамырлары стенозы, жүктілік, лактация, балалар.

Жағымсыз әсерлері:  Құрғақ жөтел, бас ауру және айналуы, гипотензия, гиперкалиемия, терідегі бөртпелер, толарсақтың ісінуі әлсіздік, диспепсиялық бұзылыстар, ауыз құрғауы, бүйрек және бауыр қызметі бұзылуы.

8. Индап

Фармакологиялық тобы: Тиазидті диуретик

Фармакологиялық әсері: диуретикалық, гипотензивті.

Әсер ету механизмі: Нефронның дистальді каналдарында Na⁺, Сl^– и Н₂О реабсорбциясын бұзады..

Көрсеткіштер: Созылмалы жүрек жеткіліксіздігі, гипертониялық аурулар, нефротикалық синдром,  созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі

Қарсы көрсеткіштер:  Гиперсезімталдылық,ануриямен бірлескен бүйрек жеткіліксіздігі,ауыр бауыр жетіспеушілігі,3 жасқа дейінгі балалар, гиперурикемия, жүректің ишемиялық ауруы, гиповолемя

Жағымсыз әсерлері:  Гипокалиемия, гипергликемия, алкалоз, гипонатриемия, аритмия, ортостатикалық гипотензия

9. Ловастатин

Фармакологиялық тобы: статиндер

Фармакологиялық әсері: гипохолестеринемиялық, гиполипидемиялық

Әсер ету механизмі: ағзада бос бета-гидроксиқышқылына айналып 3-гидрокси−3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазаны (ГМГ-КоА-редуктаза) тежеу арқылы ГМГ-КоА мевулонатқа айналмайды. Нәтижесінде холестерин синтезі болмайды.

Қолдану көрсеткіші: гиперхолестеринемия

Қарсы көрсеткіш: бауыр мен бүйрек функциясы бұзылысы, жүкті әйелдер, балалар.

Жағымсыз әсерлері: бауыр функциясының бұзылысы, миопатия метеоризм, анорексия, артралгия, парестезия, тырысулар, көру нервісі атрофиясы, катаракта, аллергиялық реакция.

10. Фуросемид

Фармакологиялық тобы: Ілмекті  диуретик

Фармакологиялық әсері: Диуретикалық, антигипертензивте, натрийуретикалық

Әсер ету механизмі: Генле ілмегінің жоғарлаушы бөлімінде Na⁺, Сl^–реабсорбциясын бұзады

Қолдану көрсеткіші: Созылмалы жүрек жеткіліксіздігі, гипертониялық аурулар, нефротикалық синдром,  созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі

Қарсы көрсеткіш: Гиперсезімталдылық,ануриямен бірлескен бүйрек жеткіліксіздігі,ауыр бауыр жетіспеушілігі,3 жасқа дейінгі балалар,гиповолемия,гиперурикемия, артериальды гипотензия, гиповолемия

Жағымсыз әсерлері: Гипокалиемия, гиперурикемия,  гипомагниемия,шөлдеу, суды көп жоғалтуға байланысты бас айналуы, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия

Медициналық реабилитация:

• Дене қалпын ауыстыру
• Ерте кездегі веритикализация
• Тыныс алу гимнастикасы
• Кинезиотерапия
• ЕДТ
• Мимикалық бұлшық ет гимнастикасы (айна алдында тұрып)
• Массаж
• Эрготерапия
• Физиотерапия, иглорефлексотерапия

Жүргізілген ем өзінің оң нәтижесін берді. Жағдайы қанағаттанарлық. Бас ауру мен бас айналу мазаламайды. АҚ 130/80 мм.сын.бағ бойынша, пульс 75 рет/мин. 7 жұп нерві перифериялық параличі мен сол жақтық гемиплегия сақталған. Ауруханадан шығарылып амбулаторлы ем қабылдауға тұрғылықты мекен жайы бойынша терапевт пен неврапатолог бақылауына жіберілді.

Емдік және еңбек ұсыныстар:

• Тромбоасс 50мг 1 таб ішке
• Эналоприл 10мг 1 таб ішке
• Неуробекс 1 таб күніне 3 рет
• Актовегин 1 таб күніне 3 рет
• Тұрғылықты мекен жайы бойынша терапевтте, невропатологта Д-қарауда болу

Қолданылған әдебиеттер

1. Е.И.Гусев, А.Н.Коновалов, В.И.Скворцова «Неврология и нейрохирургия» I том. 2015 ж.
2. Е.И.Гусев, А.Н.Коновалов, В.И.Скворцова, А.Б.Гехт «Неврология. Национальное руководство» 2016 ж.
3. С.Қ.Қайшыбаев «Неврология» 2-кітап 2016 ж.
4. «Ишемиялық инсульт» клиникалық хаттамасы  «27» қаңтар 2016 жыл бекітілген. Хаттама №18
5. Пугачева В.С. «ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО И ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА»
6. А. А. Дроздов ЛЕКЦИЯ № 9. «Кровоснабжение головного и спинного мозга. Синдромы нарушений васкуляризации в сосудистых бассейнах головного и спинного мозга»