Оқшауланған систолалық АГ

ОҚШАУЛАНҒАН СИСТОЛАЛЫҚ АРТЕРИАЛДЫ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Соңғы онжылдықта әлем бойынша тұрғындардың «қартаюы» глобальді тенденцияға айналуда: 2005 ж. 65 жастан асқан қарт адамдардың саны 475 миллионға жеткен (7,1%), ал 2025 ж. қарай 822 миллион адамға дейін жетеді деп болжамдануда (Жердің барлық тұрғындарының 9,7%). ТМД елдерінде орташа өмірлік жастың төмендеуіие қарай, 60 жастан асқан адамдардың бөлігі 1994 ж. 16,7% құраған, ал 2055 ж. карай оның өсімі 40% тұрғынға жетеді деп болжануда, әсіресе кәрілік жаска келген тұлғалар саны аса жылдам қаркынмен көбейеді. 65 жас және одан аскан тұрғындардың 30-70% артериалды гипертензия (АГ) жиі дамиды, артериалды қысымның (АҚ) жоғарлауы үш түрде көрінеді – систоло-диастолалык, оқшауланған систолалық және оқшауланған диастолалык. Эпидемиологиялық зерттеулердің мәліметтеріне сәйкес, 60 жастан асқан тұлғаларда АГ таралуы 50% жоғары, соның ішінде қарт және кәрілік жастағы адамдарда АГ ең кең таралған түрі оқшауланған систолалық артериялды гипертензия (ОСАГ) болып табылады.

АГ бойынша Ресейлік медициналық қоғамның және Бүкіл Ресейлік кардиологтардың ғылыми қоғамының (БРКГҚ) (2008). АГ диагностикалау және емдеу Ұсыныстарына сәйкес, ОСАГ систолалык АҚ (САҚ) 140 мм с.б. және жоғары, диастолалық АҚ (ДАҚ) 90 мм с. б. төмен кезінде эссенциалды АГ бір түрі ретінде қарастырылады. Бұл кезде ОСАГ бар науқастарда фатальді және фатальді емес жүрек-қантамыр асқынулар қаупі, АҚ қалыпты тұлғаларға қарағанда бірнеше есе жоғары болады. Мұның бәрі аурудың медико-қоғамдық маңызының жоғары екендігін дәлелдейді.

ОСАГ кең таралуына және жүрек-қан тамырлық асқынуларының жоғарлығына қарамастан оның негізгі механизмдері, кезеңдері және нысана мүшелердің зақымдану ерекшеліктері аз зерттелген.

Осы күнге ОСАГ патогенезінде аортаның жоғары ригидтілігі негізгі фактор болып есептеледі. Көптеген проспективті зерттеулерде пульстік қысымның (ПҚ) ассоциациясы зерттелген – аортаның қаттылық критериі және ОСАГ негізгі детерминанттары – «қатты» соңғы нүктелерімен. АҚ тәуліктік мониторлау (АҚТМ) мәліметтері бойынша перифериялық ПҚ әсері нысана мүшелерін симптомсыз ерте зақымдайтыны жайлы деректер жеткіліксіз зерттелген. АГ үдеуіне жоғары қауіп төндірумен ассоцирленетін ПҚ деңгейі белгіленбеген.

ОСАГ бар карт және кәрілік жастағы түлғаларды емдеу мәселесіне зерттеушілер аса қызығушылық тудыруда. Соңғы онжылдық ішінде жүргізілген ірі бакылаулы зерттеулердің нәтижелері қарт адамдардағы ОСАГ дәрі-дәрмектермен емдеудің күмәнсіз пайдалы және қауіпсіз екендігін көрсетті. Бүгінгі таңда басым концепция бойынша ОСАГ негізгі себебі аортаның жоғары каттылығы, осы маңызды этиопатогенезге әсер ету мүмкіндігінің бар екендігін ескеру керек. Бірақ ОСАГ патогенетикалық тұрғыда емдеу әлі күнге дейін шешілмеген.

ОСАГ бөліп-жарудың мақсаты – бірінші кезекте, оның болжамының жағымсыз екенін көрсету: қалыпты диастолалык қысым кезінде шамалы гана систолалык АҚ және пульстік қысымның көтерілуінің өзі, өте жоғары қауіпті асқынулар санатына енгізілуі керек. Аталған пациенттерді кең таралган «жұмсақ» АГ деп қарап (1980 жж. қарт адамдарда ОСАГ емдеудің пайдасынан қаупі жоғары деп есептелінген, бірақ бұл теріс көзқарас бо- лып дәлелденді) белсенді ем жүргізбеу дұрыс емес, әсіресе терапевтік тәжірибеде.

ОҚШАУЛАНҒАН СИСТОЛАЛЫҚ АРТЕРИАЛДЫ ГИПЕРТЕНЗИЯНЫҢ ЭТИОЛОГИЯСЫ МЕН ПАТОГЕНЕЗІ

ОСАГ этиопатогенезінің ең маңызды факторы: генетикалық бейімділік және гендердің полиморфизмі; жасқа байланысты аорта мен ірі артериялардағы өзгерістер; эндотелийдің дисфункциясы және атеросклероз; нейрогормональді дисфункция; тұзға сезімталдылық; темекі шегу, семіздік, гипергликемия, жынысы.

ОСАГ дамуында генетикалык факторлардың ролі соңғы онжылдықта белсенді зерттелді. Оған мына фактілер себеп болды: ОСАГ қарттардың барлығында дамымайды. Сонымен бірге, Фремингемдік зерттеулердің нәтижелері бойынша, 30-40 жастарында ПҚ шамалы көтерілген наукастарда уакыт өте келе одан да жоғарылай берген.

J.R.Delanghe (1998) жұмысында АГ бар қарттарда антиоксидантты белок гаптоглобин фенотип 1-1 болуы САҚ көтерілуімен корреляцияланады.

Әдебиеттерде ОСАГ патогенезіне ангиотензин-1-айналдырушы ферментттің гендік полиморфизмінің қатысу мүмкіндігі кеңінен айтылыи келеді. Сонымен бірге бірқатар зерттеушілер оның БО-генотипі мен ПҚ жас ұлғайган сайын жоғарылауымен тығыз ассоциация барын анықтаған, ал кейбір авторлар оны жоққа шығарады.

S.Durier және оның қосымша авт. (2003) қантамырлық серпімділік өзгерісі бар науқастардың аорта тіндерінде гендер экспрессиясының профилі ерекше екенін пайымдайды. Аорта қабырғасының қаттылығы қалыпты және жоғары пациенттердің үлгілерін салыстыра отырып, зерттеушілер көптеген айырмашылықты олардың гендік экспрессияларынан тапты, тегіс салалық бұлшық еттер клеткаларының цитоскелеттеріне код беретін белоктардан, клеткааралық байланыс белоктары, матриксті протеогликандарден (декорин, остеомодулин, аггрекан-1, хондроитин-сульфат протеогликан-5). Сонымен, цитоскелеттер мен мыстың клеткадан тыс матрикстегі генетикалық өзгерістері оқшауланган САҚ көтерілуінің дамуында маңызды роль атқаруы мүмкін.

Проспективті бақылаулар мен бірмезгілді зерттеулер жастык өзгерістерге қарай САҚ мен ДАҚ арасында сәйкессіздіктер болатынын нақты көрсете білді. Фремингемдік зерттеулердің мәліметтері бойынша 30-50 жас арасында САҚ мен ДАҚ катар өзгереді. Ал 60 жастан кейін ДАҚ бір қалыпқа келіп, біртіндеп төмендей бастайды, ал САҚ керісінше жоғарылай түседі. САҚ мен ДАҚ осындай өзгерістері жас үлғайған сайын ПҚ заңды түрде көтерілуіне әкеледі.

Яғни, САҚ оқшауланып көтерілуінің басты факторы ретінде науқастың өмір жасын айтуға болады. Осыған байланысты жүргізілген эксперименттік жұмыстардың нәтижесі қызығушылық тудырады, онда ПҚ өлшемдері мен теломер ұзындығы арасында байланыс табылған – хромосомды ДНК ұшындағы оны бұзылудан қорғайтын нуклеопротеидті құрылымдар. Қартайған сайын теломерлер қысқара бастайды. Яғни, олардың ұзындыгы өз бетінше және нақты түрде биологиялық сағат қызметін атқарады. ПҚ деңгейі теломер ұзындығынан кері тәуелділікте тұрғанын көруге болады. Сонымен, ПҚ жоғарылауы (яғни, ОСАГ қалыптасуы) мен қартаю үрдісі арасында өзара генетикалық детермирленген байланыс бар екені дәлелденді.

Қазіргі уақытта ОСАГ патогенезінің орталык звеносы ретінде эластикалық түрдегі ірі артериялар мен әсіресе аортаның созылғыштығының (жоғары қаттылық) төмендеуі дәлелденген.

Алғашқы клиникаға дейінгі кезеңде тамырлык қаттылық пен атеросклероздың жас ұлғайған сайын жоғарлауы бір-бірінен байланыссыз өз беттерінше дамиды, бірақ олардың қатар дамуы сөзсіз өзара әрекеттесіп, түйінді звено эндотелиальді дисфункцияға алып келеді.

Пульсирленген гемодинамикалық жүктеме эндотелийді зақымдап, атерогенезді өршітеді. Жайылған атеросклероз, өз кезегінде ПҚ ары қарай өсіріп, аортаның серпімділігін жоғарлатады, осылай шексіз шеңбер бекітіледі. Сонымен қатар ОСАГ патогенезінің бірқатар факторларын бөлігі айтуға болады: қарт және кәрілік жастағы нейрогуморальді дисбаланс САҚ окшау көтерілуіне әсерін тигізеді. Қандағы катехоламиндердің деңгейі 20 жаска карағанда, 70 жаска қарай 2 есе өсетіні белгілі. Бұл миокардтың (3-адренорепепторларының сезімталдығы мен тыгыздығының азаюына, норадреналиннің бауырлық клиренсінің төмендеуіне байланысты.

Гиперкатехоламинемия резистивті тамырлардың тонусын көтеріп, сонын салдарынан пульстік толқындар ерте байқалады.

Жас кезде пдазмадағы рениннің, ангиотензин II және альдостеронның денгейі төмендейді, алайда оның ОСАГ патогенезіне қалай әсер ететін: сонына дейін белгісіз. Бірақ АГ әр түріне қарай науқастарды плазмадағы рениннің жоғары, қалыпты, төмен белсенділігіне қарай бөлу жүргізілмеген. Қарт және кәрілік жаста дамитын сол қарыншалық (СҚ) жиырылғыштықтың төмендеуі вазоконстрикцияны шақырады, жалпы перефериялық қан тамырларының қарсы тұру қабілетін (ЖПҚТҚТҚ) жоғарлатады, соның салдарынан пультік толқан ерте байқалады.

Жасқа қарай түзға сезімталдылықтың жоғарлауы, натрийге-тәуелді айналымдағы қанның көлемін үлғайтып, САҚ деңгейіне өз әсерін тигізеді. Бұған дәлел INTERSALT зерттеулерінің нәтижелері, онда қарт адамдардың натрий қабылдауы мен САҚ арасындағы тығыз байланыстың болуы нақты табылған. Сонымен қатар тұзға сезімтал АГ бар науқастарда артериалды каттылық жоғары екені анықталған, ол гипертензияның систолалык сипатта екенін көрсетеді.

ПК жоғарлауына әкелетін жасқа тәуелсіз қауіп-қатер факторлардың  ішінде адамның бойын, әйел жынысы, қабынулар, темекі шегу, гипергомопнстеинемияны, гипергликемия мен артық дене салмағын бөліп айтуға болады. Бойы аласа адамдарда ПҚ жоғарлауы пульстік қысым толқынының негізгі нүктелері арақашықтығының (аорта бифуркациясы және артериялардың артериоларға өтуі) қысқаруына байланысты. оның аортаға тез қайтып оралуына алып келеді. Бойдың айырмашылығымен, сонымен катар ПҚ деңгейі әйелдер мен еркектерде әртүрлі болуына да байланысты. ОСАГ бар науқастардың қанында гомоцистеиннің құрамы жоғары болғаны анықталған, сонымен қатар науқастың жынысына, жасына және АҚ деңгейіне байланыссыз аорта мен оның тармақтарының жоғары қаттылығы кезінде байқалады. Бірақ, гомоцистеин деңгейін медикаменттермен коррекциялау аркылы ірі артериялардың созылғыштығын арттыру мүмкіндігі болмағанын ескерту керек. Темекі шегу де артериялардың қаттылыгын арттырады деген мәліметтер бар. Оған себеп темекі шегу кезінде симпатикалық тонустың жоғарлауы және КО-тәуелді вазодилатацияның төмендеуі. Қантамырларының қабыну аурулары коллагендер деградациясы мен эластин колагеназдармен эластаздар, металлопротеиназдармен цирленген. Бұл кезде протеогликандардың құрамы өзгереді, ол тамырлар қабырғасының кальцификациясына алып келеді.

Сонымен қатар қант диабеті (КД) де артериалды ригидтілікпен ассоцирленген. Оның жоғарлауында негізгі рольді гликирленген протеиндер ойнайды, олар тамырлардың эндотелий-тәуелді релаксациясын бұзып, коллаген молекулалары арасында көлденең байланыстар түзеді. Бұл қантамырлар қабырғасының созылғыштығын жоғалтады.

Метаболикалық синдромға (МС) байланысты абдоминалды семіздік кезінде ОСАГ кең таралуы жайлы деректер жазылған. Белдің көлеміне қарай ПҚ көтерілу тәуелділігі жайлы заңдылықтар да зерттелген. Жалпы алғанда АГ бойынша топтарда бұл параметрлер арасында корреляция болған жоқ. Бірақ АГ бар науқастар мен дене салмағының индексі >30кг/м² ПҚ мен САҚ орташа тәуліктік деңгейі белдің көлемінен катты тәуелділік байқалды, ал дене салмағы қалыпты кезде ГТҚ мен пульсті толкыннын каротидті-феморальді жылдамдағымен (ПҚЖ) оң корреляция аныкталады.

Артық салмағы жоқ науқастарда ПҚ көтерілуі аортаның қаттылығының жоғарлауымен байланысты. Семіздік кезінде белінің жуандауына байланысты ПК мен САҚ қатар көтеріледі. Абдоминальді семіздік кезінде АГ патогенезінің басты ролін инсулинорезистенттілік (ИР) пен компенсаторлы гиперинсулинемия алады.

АК көтерілуінің мұндай механизмі белсенді түрде зерттеліп келеді және ол вазоконстрикторлардың көп синтезделуіне, гиперсимпатикотонияға және инсулиннің әсерінен шеткері тамырлардан тегіс салалы клеткалардың көптеп пролиферациянуына байланысты. Бұл ЖПҚТҚТҚ жоғарлатуға және перифериялық қан тамырларының каттылығын ұлғайтады, яғни, пультік толқынның ерте айқындалуы мен ПҚ көтерілуіне әкеледі.

Жоғарыда аталған қағидалар мен фактілерді бір тізбекке біріктіруге болады.

ОҚШАУЛАНҒАН СИСТОЛАЛЫҚ АРТЕРИЯЛДЫ ГИПЕРТЕНЗИЯНЫҢ ТАРАЛУЫ, ЖІКТЕЛУІ МЕН ДИАГНОСТИКАСЫ. ОСАГ таралуы

ОСАГ анықтау жиілігі адамның жасынан қисықсызықты тәуелділікте тұр және ол науқастың алтыншы декадасынан бастап күрт жоғарылайды. АГ бар науқастардың ішінде емделмеген немесе алғашқы рет анықталған ОСАГ 50-59 жас арасында 35-40%, ал 60 жастан асқандарда 65-70% кездесіп,  АГ ломинантты гемодинамикалық түріне айналады. Осындай мәліметтер Фремингем зерттеулеріне анализ жүргізгенде алынған.

NHANES [National Health and Nutrition Examination Survey] зерттеулеріндегідей талдауға дұрыс ем қабылдамаған науқастарды косканда, сол жастағы науқастар тобында ОСАГ тиесілі бөлік 54 және 87% құраған. Көп жағдайда (72%) ОСАГ бірінші дәрежесі анықталған.

ОСАГ таралуына адамның жасынан басқа жынысы мен нәсілдік ерекшелігі ле әсер етеді: бұл патология көбінесе әйелдерде және негроидты нәсілдерде басымырак болады. ТМД елдерінде ОСАГ анықтау жиілігі жайлы мәліметтер саны шектеулі ғана. А.З. Цфасманның (1985) мәліметтері бойынша, бір реттік жалпы зерттеу жүргізгенде оның жиілігі 60 жастан асқан тұлғаларда 28% жеткен.

АРГУС [«Улучшение выявления, оценки и лечения артериальной гипертонии у пациентов старше 55 лет»] бағдарламасы бойынша АГ алғаш рет анықталган 259 қарттардың 52% ОСАГ анықталган [Моисеев В.С., 2002]. Жоғарыда берілген эпидемиологиялық материалдарды талдау, ОСАГ қарт және кәрілік жастағы науқастарда АГ ең басым кездесетін түрі екенін көрсетті.

ОСАГ жіктелуі

САҚ көтерілу деңгейіне қарай ОСАГ 3 дәрежеге бөлінеді (кесте 1):

Кесте 1. ОСАГ кезінде АҚ деңгейінің жіктелуі

ОСАГ екі түрге бөлінеді:

• біріншілік – АГ дамуына себеп болатын басқа аурулары жоқ, қарт және кәрілік жасқа келгенде алғаш рет дамиды;
• екіншілік – жүректің минуттық көлемінің жогарлауына байланысты (аорталды жетіспеушілік, толық АВ-блокада (АВБ), атеросклероз Monckeberg, ашық артериалды өзек, аортоартериит, аорта коарктациясы тиреотоксикоз, анемия, қызбалар және т. б.).

Біріншілік ОСАГ эссенциалды АГ, екіншілік – симптоматикалық АГ ретінде қарастырылады.

ОСАГ клиникалық көріністері мен диагностикалық критерийлерінің ерекшелігі

Науқастардың жартысында ОСАГ субъективті симптомсыз өтеді. АҚ көтерілуінің сипаты мен динамикасына қарай кейбір авторлар систолалық гипертензияның екі түрін ажыратады, сонымен қатар лабильді және стабильді түрлері. ОСАГ бірінші түрінде (барлық науқастың 60%) анамнезінде де, тікелей тексерілу кезінде де ДАҚ көтерілуі болмайды. Екінші түрі («өртенген» – «burned-out» – гипертензия) АГ систоло-диастолалық түрінің біртіндеп систолалық түріне ауысуымен сипатталады. ОСАГ стабильді ағымында САҚ ауытқуы шамалы болып, гипертониялык криздер сирек дамиды. Бұл түрі И.А. Комиссаренконын (2001), мәлімдеуі бойынша 68% жағдайда кездеседі. ОСАГ лабильді (криздік) ағымы айқын ауытқулармен сипатталады. Криз кезінде диастолық қысымның шамалы көтерілуі де мүмкін. Сонымен катар, АГ бар қарт науқастарда автономды дисбаланстың салдарынан жиі ортостатикалык және постпрандиалды гипотензия дамиды. Бұл эпизодтар церебральді және миокардиальді ишемиялардың белгілерімен ілесуі мүмкін. Бірақ көбінесе симптомсыз дамып, тек СМАД аркылы анықталады.

Қарап тексергенде бірнеше обьективті симптомдардан тікелей ОСАГ қалыптасады: «каротид биі», сирек Мюссе симптомы немесе бастың жан жағына айналып қозғалуы. Пульс кернелген, нұрлы артерияның қабырғасы катты және тегіс емес. Рulsus celer et altus, кубитальді шұңкырда «құрт» симптомымен (иық артериясының ирелектігі және пульсациясы) сипатта- лады. Жүрек шекарасы солға ыгысқан, екінші қабырғаралыкта тамырлық түйін кеңейген. Аускультация кезінде пациенттердің басым көпшілгінде I тонның тұйықталуы, шамамен жартысында – аорта үстінде II тон акценті, жүрек ұшында, аортада, ұйкы артериясында (жиі оң жағында) систолалық шу. Сиротинин-Куковеров симптомы оң. Аталған объективті симптоматика тек ОСАГ байланысты емес, аорта мен жүректің атеросклерозды зақымдануына да байланысты. ОСАГ сирек оқшауланған патология болып қалады. Қарт науқастар арасында көбінесе ол ҚД, подагра, дислипидемиямен ілесіп, жүрек-қантамыр аурулары қаупін жоғарлатады.

ОСАГ диагностикасының жалпыға белгілі критерийлеріне САҚ мен ДАҚ офистік деңгейлері жатады: САҚ>140 және ДАҚ<90 мм с. б. деңгейлері кезінде осы ауру койылады. 1990 ж.ж. бас кезінде САҚ>160 мм с. б. және ДАД<90-95 мм с. б. кезінде ОСАГ анықталған. 1993 ж. ВОЗ/ МОАГ диагностикалық критерийлері заманауи критерийлер пайдасына шешілген. Сонымен қатар, 1993 жылы енгізілген «шекаралық оқшауланған систоликалык гипертония» түсінігі қазіргі жіктелулерде жок. Оның магынасы САҚ 140-159 (149) мм с. б. аралығында жоғарылауын білдірді. Эпидемиологиялық зерттеулер нәтижесін салыстыру үшін науқастарды теріп алу методологиясындағы осы айырмашылыктардың маңызы бар.

Көріп түргандай, ОСАГ негізгі айырмашылық сипаты (50 мм с. б. кем емес) ПҚ жоғарлауы, ол АГ мен жоғарлаған ПҚ клиникалық вариант ретінде қарауга мүмкіндік береді. Соңғы онжылдық ішіндегі зерттеулер пулсьтік кысымның (ПҚ) ЖИА дамуына, созылмалы жүрек және бүйрек жетіспеушілігі, жүрек-қантамырлар ауруларының көбеюі және жалпы өлімшілдіктің болуына алып келетін жағымсыз божамын нақты дәлелдеді.

Бұл алғаш рет 2007 ж. Е8Н эксперттеріне жоғары ПҚ ересек жастағы АГ тудыратын жағымсыз болжамдық ҚФ енгізуіне мүмкіндік берді.

ПҚ анықтау әдістері

Әдетте САҚ мен ДАҚ айырмасы пульстік қысым (ПҚ) болып саналатын, ол Н.С. Коротковтың – перифериялық ПҚ әдісі бойынша иық артериясында аускультативті анықталатын. Бірақ қазіргі АГ бойынша ұсынымдарда офистік ПҚ қалыпты және жоғарғы шекаралары берілмеген. Тек белгілісі, ПҚ>90 мм с. б. (70 мм с. б . ДАҚ төмен кезінде) болған жағдайда, Е8Н эксперттерінің критериі бойынша АГ асқынуларының жоғары қаупі болып есептеледі.

Соңғы жылдары ПҚ бағалау мүмкіндіктерінің жаңа әдістері белсенді зерттелуде. Жоғарыда аталған сол қарыншаның (СҚ) соғу көлемі мен қантамырларының созылғыштығы арасындағы байланыстар, тек аортаның жоғары өрлеу бөлігіне – орталық ПҚ қатысты.

Перифериялық артериялардағы ПҚ орталық, ПҚ жоғары (ПҚ амплификациясы феномені), бұл пульстік толкынның орталықтан шетке қарай (түзу сызықпен емес) қисық таралуына байланысты, яғни бейнелеу (анықтау) нүктесінің қаттылығын одан әрі жоғарлататын қантамырлар тармағының дистальді аумақтарына және орта калибрлі артериялардың бұлшық еттік тонусына жақын орналасуына байланысты.

Сондықтан, иық артериясында өлшенген ПҚ, жүрек пен аортаның көрсеткіштерін нақты көрсете алмайды, әсіресе жастарда.

Орталық ПҚ, инвазивті емес әдістердің болмауына байланысты бұрын аз зерттеліп қана қойған. Қазіргі уакытта аталған параметрді тікелей емес өлшейтін әдістер – аппланационды тонометрия енгізілген. Ол үшін пульсті пальпациялауға (мысалы, аа.radialis, brachialis, femoralis) болатын тері үстіндегі нүктелерге жоғары сезімталды микроманометрді қойып, пульстік толқынның график түріндегі контурын алады. Сонан соң математикалық жолдармен transfer function- жоғары өрлемелі аортаның пульстік толкынының түрін модельдейді.

Жиірек көптеген мамандар аппланационды тонометрия а.radialis қолданады. Кәрі жілік артерия басқа ұйқы және сан артерияларына қарағанда, датчик қоюға ыңғайлы.

Артериалды қысымды тәуліктік бақылау (АҚТБ) арқылы орташа тәуліктік, орташа күндік, орташа түндік ПҚ және оның ауытқуын зерттеу мүмкіндігі бар.

Тұрмыстық жағдайда АҚ өз бетінше бақылау арқылы да, ПҚ орталық деңгейін анықтауға болады. Бұл әдістерді қолданудың қажеттілігі АҚ «офисті» өлшегенде (яғни, дәрігердің қабылдауында) – «ақ халат» феномені САҚ мен ПҚ шыңдауы айқын, ал ол псевдорезистентносттілік АГ («бөлмелік резистенттілік») себебі болуы мүмкін. Осы түрі әсіресе карттарға тән.

АҚТБ аркылы ПҚ анықтаудың техникалық басымдылығы – оның жоғары нақтылығы. Қалыпты және жоғары орташа тәліктік ПҚ (ПҚ-24) критерийлері бүгінгі күнге дейін кұрастырылмаған. Жүрек қантамырлар асқынулары қаупі күрт жоғарылайтын мүмкіндік деңғейі ГТҚ-24>53 мм с. б. болуы мүмкін.

Соңғы жылдары жаңа есептік көрсеткішті АҚТБ ұсынылуда, өзінің көрсеткіштеріне қарай ПҚ жакын, – аортаның амбулаторлы қаттылық индексі: әр науқас үшін жеке САҚ мен ДАҚ өзара байланыс дәрежесі сызыкты регрессионды анализ көмегімен беріледі. АҚТБ аркылы алынған АҚ барлық көрсеткіштері анализге енгізіледі.

Бүгінгі күнге дейін ААSІ нормалық критерийлері толық құрастырылмаған, бірақ жоғарғы шекара ретінде 95% сенімді аралықты алуға болады, ол жастарда <0,20 және 80 жастан асқан наукастарда <0,70 кұраған.

ОСАГ артериялық қан қысымына тәуліктік монитор АҚТБ жүргізу мәліметтері бойынша анықтаудың жаңа жолдары

Мұның өзі бірқатар қиындықтар тудырады: қарт және кәрілік жаста иық артериялары қабырғаларының серпімділігінің жоғарлауы жиі таралған псевдогипертензияға, немесе Ослер феноменіне алып келеді.

Феномен шеткері қантамырлардағы кальцификацияның әсерінен тамырлардың басылмауы, оның жоғарылаған САҚ гипердиагностикасына алып келуі.

Антигипертензивті терапия қабылдаушыларда офисті АҚ деңгейі бойынша ОСАГ анықтау қиындықтар тудырады. ДАҚ қарағанда САҚ дәрілік бақылауға көнуі қиынырақ екені белгілі. Сондықтан СДАҚ-ды бастапкы емдеу кезінде ДАҚ көбірек төмендейді де, САҚ көтерілген күйінде қалады. Осындай науқастарды формальді белгілеріне қарай ОСАГ тобына жатқызуға болады. Осы жағдайларға салыстырмалы диагностика критерийлері құрастырылмаған. Бір зерттеушілер осы пациенттерді СДАГ тобына жатқызса, кейбіреулері – дұрыс емделмеген ОСАГ тобына жатқызады.

Қарт жастарда «ақ халат» феноменінің кең таралуы және АҚ ауытқуының жоғары болуына байланысты ОСАГ клиникалық мәліметтері бойынша анықтау қиын. Бұл кезде ПҚ деңгейі – ОСАГ негізгі детерминанты – есепке алынбайды.

Сонымен, АҚ офистік және орташа тәуліктік абсолюттік көрсеткіштері бойынша жоғары ПҚ қарай пациенттерді жіктеп бөлу, ең күшті жағымсыз болжам предикторлары – әртүрлі орташа САҚ бойынша топтастыруға алып келеді. Клиникалық тәжірибеде ОСАГ мен СДАГ офисті АД бойынша диагностикалау мүмкін сиякты ой туындайды, бірақ ғылыми анализ жүргізгенде топтарды дұрыс салыстыру үшін қиындыктар тудырады.

Диагнозды дұрыс құрастырып кою мысалдары:

1. ОСАГ II дәрежесі. Аортаның, ұйқы артериясының атеросклерозы. Қауіп-қатер 3 (жоғары).
2. ЖИА. Күш түсу стенокардиясы ФК ІІ. Инфаркттан кейінгі кардиосклероз. ОСАГ III дәрежесі. Қауіп-қатер 4 (өте жоғары).

ОҚШАУЛАНҒАН СИСТОЛАЛЫҚ АРТЕРИЯЛДЫ ГИПЕРТЕНЗИЯ КЕЗІНДЕ ЖҮРЕК-ҚАНТАМЫРЛАРЫНА ТУАТЫН ҚАУІП ПЕН НЫСАНА МҮШЕЛЕРДІҢ ЖАҒДАЙЫ

ОСАГ ауыратын науқастарда ЖҚА қаупі

САҚ мен ПҚ жалпы және жүрек-қантамыр ауруларынан өлімшілдікке әкелуін тікелей салыстыру қарама-қайшы нәтижелерді тудырады. Офисті ПҚ болжамдық ролі француздардың проспективті зерттеулерінде анықталған: жүргізілген бақылаулардың нәтижесі бойынша АҚ қалыпты 12631 тұлға мен 6824 (ПҚ деңгейі >50 мм с. б.) АГ бар пациенттеде жүрек-қантамыр ауруларынан өлімшілдік қаупі 40-48% жоғарылаған, бастапкы АҚ деңгейіне байланыссыз.

Соңғы жылдары ОСАГ проблемасы бойынша жүргізілген 3 ірі зерттеулердің метаанализ мәлімет базалары ОСАГ – ЕWPHE (1991), Syst- Eur (1997) және Syst-Сһіnа (1998) – орташа гемодинамикалық АҚ салыстырғанда, ПҚ көтерілуі кезінде барлық өлімге алып келетін және алып келмейтін жоғары қауіптердің дамуы жиірек болатынын көрсетті [Вlасһеr J., 2000]. ПҚ болжамдық маңызы, антигипертензивті ем қабылдап жүрген науқастардада сақталатынын айта кеткен жөн. Сонымен, ПҚ жүрек жеткіліксіздігі, ми инсульті және SНЕР зертеулерінен хлорталидон мен атенолол қабылдап жүрген ОСАГ бар науқастардың жалпы өлімшілдігіне жоғары қауіп төндіретін индикатор болып табылады. Бұл факт ОСАГ емдеу кезінде ПҚ есепке алудың маңыздылығы туралы айтады.

Сонымен бірге МRFIT байқауларында  жалпы саны 300 мыңнан асатын наукастардың жүрек- қантамыр өлімшілдігі САГ ассоцияланады, ал ПҚ өзіндік болжамдық маңызы болған жоқ.

Ресейлік авторлар Липидтік Зерттеу Клиникаларының жобалык мәлімегтерін талдау кезінде, АГ бар науқастардың басым көпшілігі өлімге ұшырайтыны айтылған.

ОСАГ мен цереброваскулярлы аурулардың өзара байланысы біркелкі емес болып шықты. Сореnhagen City Heart Study [Nielsen W.B.,1995] нәтижелері бойынша, инсульттің дамуы көбінесе ОСАГ ауыратын әйелдерде байқалды, оның салыстырмалы қауіптілігі әйелдерде 4,1 құрады, ал еркектерде – 2,9. Осыған ұқсас деректер 14407 науқастан тұратын 20 жылдык когорттық бакылауларда алынды, ОСАГ кезінде барлық салыстырмалы қауіп 2,8 құрады. Бірақ ең төмен 1,5 тең кауіп шекаралық ОСАГ тіркелді (САҚ 140-159 мм с. б. аралығында). Жоғарыда берілген мәліметтер, еуропалық және американдық популяциялардан алынғандықтан, Азияда жүргізілген ірі проспективті зерттеулердің нәтижелерімен сәйкес келген жоқ. Олардың біріншісінде (Охасам. Жапония) инсульттің даму каупі САҚ мен ДАҚ байланысты болды, ал пульстік АҚ болжамдық маңызы шамалы ғана орын алды, екіншісінде (10-жылдык бакылау Қытайдың 26587 халқы) – ОСАГ кезінде инсульт дамуының салыстырмалы қауіптігі жоғары болды. Бірақ, барлық проспективті және көлденең зерттеулерде офисті ПҚ деңгейі ескерілді. АҚТБ кезінде алынған ПҚ орташа тәуліктік көрсеткіші зерттелген және салыстырылған алғашқы зерттеулердің бірі Progetto Ipertension Umbria Monitoraggio Ambulatoriale. Оның нәтижелері бойынша ПҚ орташа тәуліктік көрсеткіші 53 мм с. б. асқанда барлық ЖҚА қаупі бес есеге дейін көтерілген. Бұл кезде оның болжамдык маңызы, офисті ПҚ қарағанда күштірек болды. РІСМА зерттеулерінің мәліметтерін талдай отырып, науқастардың орташа жасы 53 жас болғанын, оның 73.7% СДАГ, ал тек 14,2% – ОСАГ құрағанын ескеру қажет. Т.Willum-Hansen  (2006) жұмысында жалпы популяцияда ПҚ орташа тәуліктік көрсеткіші мен жүрек-қантамыр ауруларының қаупі арасында жоғары ассоциацияның бар екендігі, бірақ офисті ПҚ болжамды нақтырақ көрсететіні айтылған.

Охасамдық (1997) және Дублиндық (2005) зерттеулерінің мәлімдері бойынша, жүрек-қантамыр ауруларынан өлімшілдікке, көбіне САҚ орташа тәуліктік көрсеткіш деңгейі әсер еткен. Бірақ ПҚ қауіп-қатер моделіне енгізілмеген. Жоғарыда айтылған фактілер мен бақылауларды қорыта келе, жүрек-қантамырлар қаупін бағалау кезінде офистік және орташа тәуліктік ПҚ болжамдық маңызы әлі күнге дейін пікірталас тудырып отыр.

Қантамырлық қаттылық маркерлерінің болжамдық маңызы

Соңғы әдебиеттерді талдау арқылы мынадай қорытынды беруге болады: АГ кезінде, жүрек-қантамырлар қаупінің ең дәлелденген және жалпыға белгілі маркері ретінде пульстік толқынның таралу жылдамдығы (ПТТЖ) деп білеміз.

J.Віасһег және оның қосымша авт. (1999) созылмалы бүйрек жеткіліксіздігінің (СБЖ) терминалды сатысындағы науқастардың жалпы және жүрек-қантамыр өлімшілдігінде жоғары ПТТЖ алатын болжамдық маңызын бірінші болып көрсетті. Соңынан осыған ұқсас мәліметтер АГ мен диабеті бар науқастарда, қарттарда, сонымен катар жалпы популяцияда алынды. SCORE [ЕSС, 2003] жүйесі бойынша ПТТЖ қалыпты және жоғары кезінде АГ бар қарт науқастарда болатын жүрек-қан тамыр өзгерістерінің 10 жылдық фатальдік қаупі есептелінді. Жоғарлаған ПТТЖ,  SCORE бойынша жоғары кауіпті көрсететіні нақтыланды.

ПТТЖ өскен сайын АГ бар пациенттердің біріншілік фатальді емес коронарлы жағдайлары жиілене бастады,  жалпы және жүрек-қантамыр өлімшілдігі көбейе түсті, фатальді инсульттер жиіленді. Бұл кезде ПТТЖ әрбір 1 м/с өсімі өлім қаупінің САҚ мен ПҚ деңгейіне байланыссыз 19% дейін өсуімен ілесе жүрді. Сол қарынша (СҚ) гипертрофиясы немесе атеросклерозды түйіндерді анықтайтын ПТТЖ жоғары көріпкелдік бағалығын ерекше айтуға болады. Осының бәрі 2007 жылы ЕСН эксперттеріне аталған параметрді АЕ қауіп-қатер стратификация жүйесіне ентізуіне мүмкіндік берді. Аортадағы ПТТЖ қарағанда, оны перифериялық артерияларда өлшеудің маңызы әлі күнге дейін анықталмаған. Тек, АГ бар науқастардың каротидті-радиальді сегментіндегі ПТТЖ науқастың жасына байланыссыз, бірақ ДАҚ деңгейіне және СҚ лақтыру фракциясына байланысты екені белгілі.

Зерттеу тәжірибесіне аппланационды тонометрия әдісін енгізу, қантамырлық қаттылықтың жаңа маркері – орталык ПҚ болжамдық маңыздылығын бағалауға мүмкіндік берді. Оның жоғары деңгейі гиперхолестеринемиямен, сол қарыншалық гипертрофия (СҚГ), ұйқы артериясының ремоделденуімен ассоциирленген екен. Бұл кезде өзара байланыс деңгейі, барлық жағдайда перифериялықпен салыстырғанда үлкен болды. ЖҚА мен АГ тәуелсіз предикторлары ретінде – орталық ПҚ маңыздылығы екі ірі проспективті зерттеулерде дәлелденғен – САҒЕ- АSСОТ (2006) және STRONG  Неаrt Study. Аортадағы САҚ өсу индексі мөлшерінің де коронарлы реваскуляризацияға ұшыраған пациенттердің коронарлы өзгерістеріне қатысты көріпкелдік бағалығы бар, өйткені негізгі ҚФ – қандағы холестерин, АҚ деңгейімен, темекі шегу және ҚД болуымен тығыз байланыста. Сонымен қатар, АГ бар науқастарда өсу индексі СҚГ айқындылығымен тікелей коррелирленген, оның жағымсыз болжамдык маңызы нақты берілген.

Аорта каттылығының жаңа суррогатты маркерінің – ААSІ индексі – көріпкелдік бағалығы Дублиндық (2005) мен Охасамдық (1997) зерттеулерінің мәліметтеріне талдау жүргізгенде анықталды. ААSІ индексі, ПҚ деңгейіне карағанда, жүрек-қантамыр өлімшілдік кауіп-қатерлерін, әсіресе АҚ қалыпты деңгейде фатальді инсульті бар тұлғаларда дамитын кауіптерді нақтырақ көрсетеді екен. АГ кезінде ААS1 болжамдык маңызы төмендеген. Сонымен АГ науқастардың тіршілік етуінің өзара байланысы, тек перифериялық және орталық ПҚ және ПТТЖ қатысты зерттелген. Өсу индексінің маңызы тек терминальді СБЖ мен коронарлы реваскуляризацияға ұшыраған пациенттерде ғана бағаланған. Перифериялык және орталық ПҚ болжамдық бағалығын тікелей салыстырғанда, орталық ПҚ бағалылығының басым екендігі нақты көрсетілді.

Сонымен, бүгінгі таңда ПҚ мен аортаның қаттылық маркерлерінің АГ аскынуларының дамуын анықтайтын өзіндік болжамдық маңыздылығына көптеген дәлелдемелер бар.

Бір жағынан, АГ асқынуының себебі ретінде нысана мүшелердің: жүрек, қантамыр, бүйрек, мидың морфофункциональді өзгерістерін (ремоделдену) толығымен айтуға болады. Бұл ОСАГ да қатысты. Бірақ аталған патологияда нысана мүшелердің зақымдануының сипаты, қарқыны мен клиникалык көріністерінің ерекшеліктері толық зерттелмеген.

 ОСАГ кезінде жағымсыз болжамдардың ҚФ

АГ асқынуларының ең дәлелденген және жалпыға белгілі ҚФ болып гемодинамикалық көрсеткіштер, әсіресе САҚ деңгейі саналады. ОСАГ бар науқастарда орташа САҚ біршама айырмашылығына қарамастан, САҚ орташа тәуліктік және күндік үлкен ауытқулары анықталған. Соңғы жылдары аталған көрсеткіштер АГ асқыну қаупін жоғарлататын маркер ретінде қаралып, белсенді түрде талқыға түсіп жүр. Осыған ең үлкен дәлел Syst Eur және Охасам зерттеулерінде көрсетілген, онда САҚ жоғары ауытқулары бар науқастарда, ЖҚА мен инсульттердің дамуы өскен. Мұндай байланыс, көрсеткіштің нысана мүшелерінің зақымдануы: СҚ ремоделденуі, ұйқы артериясының атеросклерозымен ассоциацияланған.

Әдебиеттерде АҚ мен ОСАГ тәуліктік профильдік сипаты туралы бірдей үғым жоқ. Б.И. Гельцердің (2001) мәліметтері бойынша, ОСАГ мен СДАГ тәуліктік индекстері бірдей болған. Бірақ К. Кагіо (1996) зерттеулерінде анықталған овер-дипперлердің ішінде көпшілігі (56%) ОСАГ ауыратындар. Басқа деректерге жүгінсек, ОСАГ нон-дипперлердің еншілік салмағының жоғарылымен ерекшеленген. Осы нәтижелер ОСАГ кезінде ДАҚ түнгі кезеңде қалыпты төмендеуі сирек кездесетінін көрсетеді, бірақ САҚ тәуліктік ауытқулары болмаған. Сонда да аталған факт, болжамдық әсері бойынша біртекті корытынды бере алмайды, өйткені САҚ тәуліктік индексі мен нысана мүшелердің зақымдануы арасында ассоциацияның әлдеқайда жоғары екендігі анықталған. Қазіргі уақытта дейін жүректің жиырылу жиілігінің (ЖЖЖ) жоғарлауы мен АГ кезінде жүрек-қантамырлық қауіптің өзара байланысы бар екендігіне накты дәлелдемелер жиналған. Шетелдік және ресейлік авторлардың зерттеулерінен алынған нәтижелер, СДАГ кезінде басым көпшілігінде орташа тәуліктік ЖСС төмен болатыны анықталған. Керісінше, Е.Э. Школьникованың (1998) зерттеулерінен ОСАГ мен СДАГ кезінде ЖСС орташа тәуліктік айырмашылығы болмағаны көрсетілген. ОСАГ кезінде пульстің сиреуін тек қана науқастың жасының ұлғаюымен байланыстыруға болмайды, өйткені таңдау кезінде науқастың жасы мен ЖСС арасында корреляция болмаған. В.П. Носовтың (2004) көрсеткеніндей, феноменнің бір себебі ретінде ОСАГ кезінде вагустің әсерінің басым болуы. Осындай вегетативті дисбаланс ЖҚЖ симпатикалық модуляциясының төмендеуінен барорефлекторлы дисфункцияға байланысты. Керісінше, түнгі кезеңде, ОСАГ ауыратын науқастарда симпатикалық тонусы күшейген вегетативті әсерлердің тәуліктік динамикалық инверсиясы анықталған. Осыған айқын дәлел, ОСАГ кезінде ЖСЖ түнгі уақытта аз ғана төмендеген деңгейі.

Ұйқы кезінде пульстің жеткіліксіз сиреуінің маңызды клиникалық салдары РIUМА зерттеулерінің нәтижелері көрсеткендей – күндізгі және түнгі ЖСЖ арасында айырмашылықтың болмауы жалпы өлімшілдіктің жоғарылауына алып келді. Сонымен, ОСАГ кезінде ЖСЖ азаюы және оның түнгі кезеңде жеткіліксіз төмендеуімен ілесуі, жүрек ырғағын автономды реттеу аномалиясының маркері ретінде қарастырылады, ол СДАГ қарағанда, аурудың болжамын жақсарта қоймайды.

АГ бар науқастардың болжамы тек АҚ деңгейіне байланысты емес, басқа да гемодинамикалық емес қауіп қатер факторларға: науқастың жасы, темекі шегу, дислипидемия (триглицеридемиямен бірге), тұқымқуалаушылық, абдоминальді семіздік, аш қарынға жоғары гликемия және көмірсуларға толеранттылықтың бұзылуы.

Қартайған сайын ПҚ өсуі жақсы құжатталған және ОСАГ патогенезінің негізгі факторы болып табылады. 75 жастан асқан науқастарда ПҚ тұрактануы мен төмендеуі кызыкты факт болды. Бұл когортты Фремингем зерттеулерінің нәтижелерімен сәйкес келді. Аталған бақылауды кейде аорта катаңдығының, оның тікелей көрсеткіші – ПТТЖ 75-79 жас аралығында синхронды төмендеуімен түсіндіруге болады. Бірақ одан үлкен жастарда аорта қатаңдығы заңды түрде жоғарылаған, ал ПҚ төмендей түскен.

ОСАГ кезінде жүректің зақымдануы

Жоғары АД кезінде жүректің негізгі құрылымдық өзгерісіне СҚ миокардының гипертрофиясы жатады. ОСАТ кезінде СҚГ таралуы мен оның айқындылығы толык зерттелмеген. ЭКГ-мәліметтері бойынша СҚГ анықтаужиілігі 16,6% құрады. Популяциялық зерттеулерді эхокардиография әдісімен бағалау кезінде ол көрсеткіш жоғары болған және 26% жеткен және клиникалық жұмыстардың нәтижесі бойынша 83% жеткен. Бірен-саран басылымдар АГ әр-түрлі варианттарында СҚ ремоделденуіне салыстырмалы талдау жүргізуге арнаған. Бірқатар зерттеулерде СҚ миокардының массасында, оның құрылымдык көрсеткіштері мен ремоделдену паттерндерінің катынасында айырмашылықтар табылмаган. Е.А. Вихманның (2005) деректері бойынша, СДАГ кезінде СҚ массасы біршама жоғары болған.

Дегенмен, көптеген жарык көрген жұмыстар ОСАГ бар науқастарда миокардтың ремодельдену үрдісінің басым болуын толық негізде айтуға мүкіндік береді. Сонымен, R.Ріпі (2001) мәлімдері бойынша, СҚГ СДАГ қарағанда, ОСАГ кезінде екі есе жиі кездескен (14% және 30% сәйкес). Бұл кезде СҚ миокардының массасы басым болғаны анық. СДАГ қарағанда, ОСАГ кезінде ЭКГ-критерийлерінің айқындылыгы мен СҚГ таралуы (АҚТБ бойынша анықталған) жоғары болған.

Болжамдық белгісі ең жағымсыз концентрленген СҚГ бөлшегі 2,5 есе көп болып шықты. Жоғарыда берілген қағиданың негізінде АГ кезінде СҚГ дамуына алып келетін предикторлар – ПҚ мен САҚ жоғары деңгейде болуы жатыр (ал бұл – ОСАГ ерекшелік белгісі). Ощепкова М.В. (2002), Сelentano А. (2002) мәліметтері бойынша, ПҚ мен САҚ маңыздылығы жағынан бірдей. Керісінше, LIFE зерттеулерінің нәтижесі, СҚГ дамуына офисті САҚ мен орташа гемодинамикалык АҚ әсерінің тәуелсіз екенін көрсетті. PIUMA зерттеулерін талдау аркылы алынған мәліметтер, миокардтың ең гемодинамикалық детерминантты массасы ПҚ емес, тек САҚ екенін көрсетті. Тәуелсіз көрсеткіш ПҚ туралы мәліметтер ірі екі проспективті сынақтарда – – АҚ офисті өлшеуге негізделген.

Раlmeri V. (2006) жұмыстарында ПҚ екінші жоғары квартилі СҚ миокардының максимальді массасымен ассоцирленген. Ү.Сао (2003) зерттеулерінде сол карынша миокардының индекс массасы мен орташа түндік ПҚ өзара тығыз байланысы көрсетілген.

Бірқатар зерттеулерде ОСАГ бар науқастардың миокардінің ремоделдену үрдісінде аортаның жоғары қатаңдығының маңызды ролі туралы анық берілген. Қабырғалары қатты қантамырларда ПТТЖ жоғарлаған кезде, диастоладан (коронарлы қанайналымды колдайтын жерінде) систолаға (СҚ күштемеден кейін жоғарлайтын жері) согылған толкындардың кысымдық ауытқуы болады. Нәтижесінде пульстік және соғылған толқындардың қысымы бірігіп, САҚ өсуіне, тамырлар қабырға кернелуі мен миокардқа қосымша динамикалық қысымдық күштеменің жоғарылауына әкеліп соғады. Миокардтың оттегіге мұқтаждыгы жоғарылап, гипоксия қаупі туады. Осы факторлар фиброзды тіндердің өсуі мен кардиомиоциттер гипертрофиясын өршітеді. СҚТ патогенезінде ең басты рольді нейрогуморалді статустың өзгеруімен, соның ішінде ренин-ангиотензин-альдостерон және симпатоадреналды жүйенің белсенділігі алатыны жақсы белгілі.

Қазіргі уақытта, созылмалы жүрек жетіспеушілігін (СЖЖ) қалыптастыратын негізгі компоненттердің бірі – миокардтың гипертониялық ремодельденуінен болған СҚ дисфункциясы екені күмән тудырмайды. Одан бұрын АГ кезінде гипертрофирленген миокардтың қаттылыгы (серпімділігі) әсерінен диастола кезінде СҚ толықтырылуы бұзылады.

Алғашқы ОСАГ бар науқастардың қатысуымен популяциялық зерттеулердің бірінде ОСАГ мен миокардтың диастолалық дисфункциясы арасында өзара тығыз байланыстың бар екені анықталған.

ОСАГ және СДАГ кезінде СҚ диастолалық дисфункциясын тікелей салыстырмалы зерттеулердің нәтижелері біркелкі болмай шықты. ОСАГ бар науқастарда оның анықталу жиілігі заңды түрде жоғары (98,5%), бірақ, СДАГ кезінде де айтарлықтай айырмашылық болған жоқ. Бұл кезде СҚ диастолалық дисфункциясы параметрлері арасында да айырмашылық болмаған. Ал Т.Sumimoto  пен соавт. (1993) ОСАГ кезінде СҚ (ІVRT) изоволюмиялық босаңсу уақытының ұзарғанын анықтаған, ол жүрек релаксациясының ауыр бұзылысын дәлелдейді. Әдебиеттердегі мәліметтерді талдау кезінде ОСАГ жүректің систолалық функциясына әсері шамалы ғана сияқты сезіледі. Оған мысал ретінде, ОСАГ мен СДАГ кезінде СҚ лақтыру фракциясындағы (ЛФ) айырмашылықтың болмауы туралы деректерді алуға болады.

Дені сау тұлғалармен ОСАГ бар науқастарды салыстырғанда ЛФ көрсеткіштері бірқатардан көрінді. Бірақ мұнымен келісуге болмайды, өйткені біз анықтағандай, САҚ оқшауланып көтерілген АГ бар қарт науқастарда миокардтың лақтыру фракциясының төмендеуі мен талшықтарының қысқаруы және жүректің минуттық көлемінің азаюын ескеруіміз қажет. Сонымен қатар, ЛФ төмен және СҚ дилатациясы бар науқастарда орташа тәуліктік ПҚ әлдеқайда басым болды. Алғаш рет АГ бар науқастарда коронарлы қауіпті бағалау үшін ПҚ маңызын Фремингем зерттеулерінің нәтижелеріне талдау жүргізу кезінде анықтады.

САҚ көрсеткішінің сол бір 110-170 мм с. б. диапазонында, ПҚ деңгейінің 59-63 мм с. б. асуында ЖИА қаупі біршама өседі екен. Бұл ОСАГ кезінде коронарлы қанайналым ерекшеліктеріне байланысты. Ірі тамырлар қаттылығының артуы. ПТТЖ жоғарылауы және пульстік толқынның ерте айқындалуы аортада САҚ жоғарылауына әкеледі. Осыған байланысты миокардттың күштеме соңы мен оттегіге мұқтаждығы артады. Аортада бір мезгілде ДАҚ төмендеуі коронарлы перфузияның бұзылуымен және коронарлы резервтің азаюымен ілеседі. ПҚ жоғарылауымен көрінетін коронарлы атеросклероз патогенезінің айқын ерекшеліктеріне қарамастан, әдебиеттерді талдау кезінде ОСАГ бар науқастарда ЖИА ағымы мен клиникалық көріністерінен ешқандай айырмашылық анықтаған жоқ. АГ бұл түрінде ЖИА таралуы туралы мәліметтер 7% тен 77% дейін кең ауқымды құрайды, бірақ СДАГ кезіндегі көрсеткіштерге ұқсас.

Сонымен қатар, біркатар зерттеулерде ЖИА дамуында систолалық және пульстік АҚ сіңіретін еңбегі туралы деректер дәлелденбеген, ал L.А.Simons  (1995) мұндай байланысты тек әйелдерде ғана анықтаған. Эпидемиологиялық зерттеулер клиникалық маңызды СЖЖ дамуына әкелетін ПҚ өзіндік ролін көрсетті.

Бұл факт алғаш рет Фремингем когортын зерттеу кезінде тіркелді. Кейінірек жүргізілген талдаулардың нәтижесінде САҚ мен ПҚ болжамдық маңызы тепе- тең екендігі көрінді: іркілген жүрек жетіспеушілігінің қаупі шамамен 1,56 және 1,55 сәйкес қүрады. SНЕР зертеулерінде ПҚ өсімі әр 10 мм б.с. СЖЖ қаупін 32%-ға дейін жоғарлауымен ілесті. Сонымен қатар ұйымдастырылмаған популяция арасында ПҚ осындай өсімі аурудың даму мүкіндігін 14% көтерген. Екі жағдайда да САҚ мен ДАҚ қарағанда ПҚ болжамдық маңызы жоғары болған. ОСАГ айырмашылық ерекшелігі жоғары ПҚ, ал АГ осы түрінде миокардтың симптомсыз дисфункциясының жиілігі мен айқындылығы басым болуы, САҚ оқшау көтерілген науқастарда СЖЖ ауыр түрде дамуын көздейді. СЖЖ салыстырмалы даму қаупі оқшауланған диастолалық АГ кезінде төменірек болды, бірақ ОСАГ мен СДАГ кезінде айырмашылық болған жоқ (2,0 мен 2,1 еркектерде; 1,5 және 1,6 әйелдерде сәйкес). ОСАГ кезінде СЖЖ анықтау жиілігі, әр түрлі бақылауларда 2,3% дан 64% дейін болды. Y.F.Li (2006) мәліметтері бойынша, қытай популяциясының 80 жастан аскан 1002 науқастарының арасында созылмалы жүрек жетіспеушілігі (СЖЖ) ОСАГ қарағанда, СДАГ кезінде екі есе жиі анықталды (4,6% және 8,6% сәйкес). Сонымен қатар, қосарланған АГ жоғары функциональді класстағы СЖЖ ілесті.

Эпидемиологиялық және клиникалық зерттеулер нәтижелерінің сәйкес келмеу себебі көлденең бірреттік зерттеулердің дизайндық ерекшеліктеріне, ассоцирленген клиникалық жағдайлардың постфактум анықталуына, алғашқы диагностикалау уақытынан ұзақ уақыт өтуіне байланысты болуы мүмкін, ал аурудың ауыр түрлері есепке алынбайтын критерийлер болды.

Бекітілген ЖИА мен СЖЖ бар науқастар көбінесе медикаментозды терапияны қолданатыны белгілі. Бұл АҚ дұрыс кадағалауға көмектеседі, яғни тексеру барысында оның аурумен байланысу күшін азайтады.

ОСАГ кезінде қантамырлардың зақымдануы

АГ бар науқастарда тамырлардың зақымдануын анықтайтын негізгі көріністерге эндотелиальді дисфункция (ЭД), тамырлық ремодельдену және артериолосклероздың калыптасуы жатады. АГ бар қарт науқастарда көрсетілген процесстер аорта мен эластикалық түрдегі ірі артериялардың серпімділігінің артуы және атеросклерозбен бірігеді. Оқшау САҚ мен ЭД өзара себеп салдарлық қатынастары толығымен белгіленбеген. Қартайған сайын ЭД ауырлығы өрши түседі. Бұл кезде өзара байланыс күші АҚ деңгейіне және дислипидемия дәрежесіне байланысты болмайды. Эндотелий функциясының жасқа байланысты өзгерістері аортаның қаттылығын арттырады. Сондықтан айқын эндотелиальді дисфункция ПҚ көтерілуі мен ОСАГ дамуының себебі болып табылады.

ОСАГ бар науқастарды, осы жас шамасындағы бірақ АГ жоқ науқастармен салыстырғанда, поток-тәуелді вазодилатацияның төмендеуімен ПТТЖ жоғарлауын осымен түсіндіруге болады.

Сонымен, жоғарыда келтірілген фактілер, эндотелиальді дисфункциясы бар науқастарда тамырлық қатаңдықтың жоғарылағаны туралы қорытынды жасауга мүмкіндік береді. Бұл тек магистральді гана емес, со- нымен бірге перифериялық тамырларға да қатысты екенін айту маңызды.

Жалпыға белгілі критерийлер бойынша анықталған ОСАГ бар науқастарда жалпы ұйқы артериясының интима-медиа комплексінің қалыңдыгы басым, атеросклерозды табақшалар анықталған және тобық- иық (<0,9) индексі төмендеген пациенттердің анықталу жиілігі, оқшау жоғарлаған САҚ кезінде атеросклерозды үрдістің өте айқын болатынын көрсетеді.

Бұл факт, атеросклероз белгілері бар және жоқ кезде ПҚ деңгейін бағалау арқылы дәлелденді. Жалпы ұйқы және перифериялық артериялардың атеросклерозы жоғарлаған ПҚ деңгейіне байланысты. Логистикалық регрессионды зерттеулер нәтижесінде жалпы ұйқы артериясының ассоцирленген табакшаларының тәуелсіз факторларына офисті ПҚ, жасы және ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л деңгейі жатады. Аяқ тамырларының атеросклерозы ПҚ-24 деңгейіне, темекі шегуге және АГ «өтіліне» байланысты.

Жалпы ұйкы артериясында атеросклерозды табақшалар дамуының біршама көбею мүмкіндіктері офистік ПҚ деңгейі 55 мм с. б. және одан жоғары болганда пайда болады. Аяқтарда атеросклероз дамуының ең қауіптісі ПҚ-24 45-55 мм с. б. диапазонымен ассоциирленеді. ПҚ мен жалпы ұйқы артериясы арасындагы ассоциацияға қарамастан, ПҚ мен анамнезінде ми инсульттерінің байланысы анықталмаған, сонымен қатар олардың ОСАГ және СДАГ кезіндегі жиілігі бойынша айырмашылықтары берілмеген.

Нейровизуализациялық әдістерді қолдану барысында ОСАГ мен СДАГ кезінде гипертониялық энцефалопатияның жиілігі мен айқындылық көрсеткіштері қатарлас келді. Ал кейбір проспективті зерттеулер- де жоғары ПҚ мен ми инсульттері арасында байланыстың бар екендігі нақты дәлелденген және ол церебро-васкулярлы аурулардың (ЦВА) өршуінде ОСАГ ролін толығымен жоқтауға мүмкіндік бермейді. Бір жағынан бұл В.Ф. Мордовин, Г.Н. Семке және Н.Л. Афанасьеваның (2006) зерттеулерінде дәлелденген, онда АГ кезінде мида болатын құрылымдық өзгерістердің қалыптасуына САҚ маңызы айқын көрсетілген. ЖИА мен симптомды СЖЖ жағдайындағыдай, ПҚ қауіп-қатердің нақты предикторы қызметін атқарғанымен, ассоцирленген клиникалық жағдайдың маркері бола алмайтын сияқты.

ОСАГ кезінде бүйректің зақымдануы

ЖИА мен ми инсультінен өлімшілдікті азайту жетістіктеріне қарамастан, АГ бар науқастарда терминалды созылмалы бүйрек жетіспеушілігінің (СБЖ) даму жиілігі күннен-күнге өсіп келеді. Гипертониялық нефропатиялардың таралуы жайлы мәліметтер аса көп емес. Әр түрлі авторлардың мәлімдері бойынша, сарысудағы креатиннинің деңгейі бойынша СБЖ жиілігі АГ бар науқастарда 7,6 дан 15% құрады. 2200-6000 АГ бар наукастардың біреуінде бүйрек қызметінің қайтымсыз өзгерістері тіркелген [Мухин А.Н., Фомин В.В., 2005].

Ересек жастағы АГ бар тұлғаларда бүйрек зақымдануының ең сезімтал маркері шумақтар фильтрациясының жылдамдығы (ШФЖ) шамалы төмендеуі болып табылады. АГ бар қарт науқастардың кем дегенде жартысында созылмалы бүйрек ауруларының (СБА) бар екендігі белгілі болып келеді. Осы факт аталған санаттағы науқастардың бүйрек қызметін жіті бағалау және міндетті түрде ШФЖ есептеу қажеттігін дәлелдейді.

Бүйректің гипертониялық зақымдануының морфологиялық негізінде нефроангиосклероз жатыр. Оның дамуының бастапкы звеносы ретінде жоғары жүйелік АҚ шақырылган, шумақтар ішіндегі кысымның көтерілу салдарынан болған шумақтар эндотелиінің дисфункциясын айтамыз. Бұл сөзсіз клиникалық белгісі микроальбуминурия (МАУ) болып табылатын, тұрақты гиперфильтрация мен гломерулярлы фильтр өткізгіштігінің көтерілуіне алып келеді. Бір жағынан, МАУ гипертониялық нефропатияның ең ертелік және нақты маркері болса, екінші жагынан АГ ЖҚА жоғары қауіп-қатері екендігін көрсетеді.

ОСАГ бар науқастарда бүйректік дисфункцияны уақтылы анықтаудың маңыздылыгын Syst- Eur (1997) зерттеулері нақты көрсетті. Кейбір сынақтардың нәтижелері, минимальді гиперкреатининемия мен МАУ ОСАГ бар науқастарда жоғарғы қауіп-қатердің сезімтал индикаторы екендігін көрсетті, ол жүрек-қантамыр және жалпы өлімшілдікті жоғарлатты 2,0 және 1,96 есе сәйкес. Сонымен қатар ОСАГ кезінде бүйректік дисфункцияның ерекшелігіне арналған жұмыстар саны кем де кем.

Әдебиеттердегі мәліметтерге сәйкес, эссенциальді АГ кезінде МАУ таралуы 5,8 ден 42% құрайды екен, бірақ осындай көрсеткіш алғаш анықталган ОСАГ кезінде 3 есе жоғары (6,4% 172 қаралгандардан) болған. МАУ анықтау жиілігінің әр түрлі болуын АГ «өтілінің» ұзақтығымен байланыстыруға болады.

АҚТБ критрийлері бойынша СДАГ қарағанда, ОСАГ кезінде альбуминурия дәрежесі жоғары болған. Тек бір ғана жарық көрген салыстырмалы зерттеуде ОСАГ және СДАГ кезінде альбумин экскрециясының айырмашылығы болмаған. АҚТБ критрийлері бойынша гиперазотемия сирек – 14,4% ОСАГ бар науқастарда анықталған, бұл  Syst- Eur зерттеулеріндегі 20,0% ОСАГ бар науқаста сарысудағы креатинин деңгейі >0,12 мкмоль/л құраған нәтижені дәлелдеп отыр. Бірақ ОСАГ мен СДАГ кезінде креатинемия дәрежесінен айырмашылық болмаған. ОСАГ кезінде бүйрек дисфункциясының аса айқын болатыны туралы жоғарыда келтірілген фактілерді ескере отырып, АГ кезінде бүйрек функциясы мен тамырлық қаттылық арасында өзара байланыстың болуы туралы сұрақты көтеру орынды. Бүгінгі күнге СБЖ дамуына аорта қаттылығы критерийлерінің бірі пульстік АҚ болжамдық маңызы жайлы дәлелдемелер алынған. Яғни, офисті ПҚ мен САҚ, АГ бар науқастарда терминалды СБЖ ең ерте және тәуелсіз предикторлары болып саналады: ПҚ>56 мм с. б. бүйрек жетіспеушілігінің даму қаупін 2,6 есе, САҚ>150 мм с. б. – 3,0 есеге өсірген.

Жоғары офисті ДАҚ (>96 мм с. б.) СБЖ даму қаупін аз дәрежеде (1,9 есе) ғана өсірді және өзіндік болжамдық маңызы болган жок [Реггу Н.М., 1995]. Испанияның жалпы популяциясының ішінде ПҚ және СБА мен МАУ арасында ассоциациялар табылған, бірақ АГ бар барлық фактілердің осындай көріпкелдік маңызы болған. Осыған ұқсас нәтижелер, жоғары ПҚ мен МАУ арасындағы байланыс АГ алғаш рет анықталған аурулардан да алынған. Ал  J. Redon (1994) публикацияларында бүйректік дисфункцияның дамуында САҚ мен ДАҚ көрсеткіштері бірдей әсер ететіні көрсетілген. Сонымен, ШФЖ бойынша бүйрек функциясының аздап төмендеуі жоғары ПҚ ассоциацияланса, онда айқын бүйрек жетіспеушілігінде гиперкреатининемиямен мұндай өзара байланысы әлсірейді.

Осыдан, гипертониялық нефропатияның осы кезеңінде жоғары АҚ қолдайтын, әсіресе диастолалық АҚ қатысты, барлық бүйректік механизмдердің қосылатынын болжауға болады. Бұл ПҚ тұрақтануы мен төмендеуіне алып келуі мүмкін. Аорта қаттылығы мен гипертониялық нефропатия арасындағы өзара байланыстың қосымша дәлелдемелері каротидті-феморальді ПТТЖ мен бүйрек параметрлері мен ААSІ кор- реляциясын талдау кезінде алынған: ААSІ индексі өскен сайын ШФЖ төмендеген (г=-0,16, р=0,01), ал гиперкреатининемия жоғарлаған ПТТЖ байланысты (г=+0,14, р=0,03). Осындай нәтижелерді жуырда шетелдік авторлар баспадан шығарды, бірақ олар жалпы популяция немесе алғаш рет анықталған АГ қатысты болған.

Бұрын ОСАГ кезінде бүйректік гемодинамика зерттелмеген. Эссенциалды гипертензия кезінде ол постгломерулярлы вазоконстрикция және әкелуші артериолар тонусының төмендеуімен сипатталады. Етер ОСАГ кезінде осыған ұқсас ауытқулардың болуын ескерсек, онда мұндай жағдайда жоғарлаған жүйелік САҚ мен ПҚ бүйректің шумақтық аппаратына беріледі. Ол гиперфильтрация және зәр аркылы альбуминнің жоғалуына алып келеді .

Сонымен қатар, карт наукастарда нефрондар массасының инволютивті төмендеуіне байланысты шумақ ішілік қысым әлдекайда жоғары дәрежеге өсетінін ескеру керек. Осы ОСАГ кезінде бүйрек закымдануына арналған барлык фактілер мен бакылаулар, мынадай қорытындыларды түйіндеуге мүмкіндік береді:

• АГ бар қарт науқастарда бүйрек закымдануын аныктайтын ең сезімтал маркер ретінде – аздап төмендеген ШФЖ;
• СДАГ карағанда ОСАГ төмендеген ШФЖ түріндегі бүйректік дисфункцияның айқындылығымен және альбуминурия дәрежесінің көтерілуімен сипатталады;
• ПҚ, ПТТЖ мен ААSІ индексі деңгейімен бағаланатын аортаның қаттылығы мен бүйректің зақымдануы өзара байланысты. Өзара байланыс күші ОСАГ кезінде айкындау болады.

ОҚШАУЛАНҒАН СИСТОЛАЛЫҚ АРТЕРИЯЛДЫ ГИПЕРТЕНЗИЯНЫ ЕМДЕУ

ОСАГ бар қарт наукастарды емдеуді медикаментозды емес әдістерден бастау қажет. Тһе Аmerican Working Group on Elderly ОСАГ бар қарт науқастарды медикаментозды емес әдістермен емдеуді дұрыс санайды және пациенттің өмір салтына, тамақтануына, ас тұзын қабылдауына (тәулігіне 6 г аз), дене салмағына коррекция жүргізу қажет деген ұсыныс айтады.

Қарт наукастарда АҚ медикаментозды емес коррекциялаудың мынадай тиімділігі бар:

• дене салмағының төмендеуі – 5-20 мм.сын.бағ./ 1Окг;
• төмен калориялы емдәм -8-14 мм.сын.бағ.;
• ас тұзын шектеу – 16 мм сын.бағ дейін;
• мөлшерленген физикалык күштеме АҚ 4-9 мм.сын.бағ дейін төмендетеді;
• алкоголь қабылдауды шектеу – 2-4 мм.сын.бағ.

ОСАГ емдеудің максаттылығы туралы және қарттарда медикаментозды терапияның ерекшелігі мен негізгі принциптерін зерттеулердің негізгі қорытындысы екі концептуалды қағидаға келіп тірелді. Біріншіден, систоликалық гипертензия, әсіресе көтерілген ПҚ (тек ДАҚ емес) АГ кезінде ЖҚА, бірінші кезекте инсульт пен ЖИА тәуелсіз қауіп қатер факторлары болды. Екіншіден өткен ғасырдың 90-шы жылдары жүргізген көпорталықты РКИ зерттеулер қарттарда ОСАГ емдеудің сөзсіз пайдасын көрсетті. Жауап жақсы жоспарланган төрт зертеуден (плацебо- бақыланатын, рандомизирленген. көпорталыкты (кесте 2) кейін алынды.

Кесте 2 – ОСАГ емдеу бойынша көп орталықты зерттеулер

Осылардың ішіндегі үш мета-анализдің көрсетуі бойынша, плацебоға қарағанда, ОСАГ белсенді түрде емдеу жалпы өлімшілдікті 17%, жүрек- қантамыр өлімшілдігін – 25% төмендеткен. ЖҚА үшін барлық фатальді және фатальді емес асқынулардың қосындысын 32%, инсульттер үшін 37% және миокард инфаркты мен кенеттен өлімді 25% азайтқан. Бұл кезде антигипертензивті терапияның жағымды әсері, жастарға қарағанда біршама айқын болған. Емді жақсы көтерген. Осының бәрі ОСАГ бар науқастарда АҚ медикаментозды түрде төмендетудің каншалықты қауіпсіз және кажет екендігі туралы толық негізде айтуымызга мүмкіндік береді.

Жүрек – қан тамырлық асқынулардың (ЖҚА) төмендеуі артериалды гипертензияның емдеу методикасының тиімділігін дәлелдейді. Толық жағдайда ол ОСАГ терапиясына қатысты болып табылады. Сонымен бірге ОСАГ-тың біріншілік калыптастыру ерекшелігі, қолқаның жоғарылаған қаттылыгын, яғни ауру патогенезіне болжамалы емдеу тактикасы арқылы әсер ету.

Төменде әр түрлі дәрілер топтарын қолдану мүмкіндіктерін екі позициялық көзқарас тұрғысынан қарастырамыз.

2007 жылғы Еуропалық мәліметтерге сүйенсек, АГ емдеуде 5 негізгі топ препараттарын ұсынған. Тиазидті, тиазид тәріздес диуретиктер, b- адреноблакаторлар, АПФ ингибиторлары, кальций антогонистері, АТ1- рецепторлар блокаторлары. Антигипертензивті препараттардың қосымша класстары ретінде құрама терапиялық ем жүргізу үшін кейбір клиникалық жағдайларда а-адреноблокатор және орталық І¹-имидазилондық рецентор агонистері қолданылады. Дегенмен соңғы дәрілерді қолданганмен олар АГ болжамын жақсартпайды. Осы базистік дәрілердің барлығы негізінен АГ патогенетикалық механизміне әсер етеді: БАБ симпатоадреналдық жүйенің активтілігін төмендетеді, ААФИ және АРБ ренин-ангиотензин- альдестерон жүйесіне әсер етеді. КА жүрек және қан тамыр жүйесіне әсер етеді

Диуретиктер

Кең ауқымды клиникалық зерттеулер, диуретиктермен ұзақ уақыт емдеу арқылы ОСАГ ауыратын науқастар өмірінің ұзақтығы мен сапасын жақсарту мүмкіндігін дәлелдеген: SНЕР зерттеулерінде орташа жасы 72 құрайтын ОСАГ бар науқастар бақылауға алынған. Хлорталидон 12,5- 25 мг мөлшерінде немесе атенололмен 25 мг/тәул белсенді түрде емдеу нәтижесінде инсульттер, өлімге әкелмейтін миокард инфаркті және барлық ЖҚА жиілігінің біршама статистикалық төмендегені анықталған.

Жуырда HYVET проспективті рандомизирленген зерттеуі аяқталды, онда диуретик индапамид, қажет болганда ААФИ периндоприлмен 2-4 мг/тәул қосып берілді және плацебомен салыстырылып, әсерлігі бағаланды. Алынған нәтижелер, индапамидпен емдеу арқылы инсульттен өлімшілдік және жалпы өлімшілдіктің біршама азайғанын көрсетті. Негізгі топта СЖЖ даму қаупі 64% дейін төмендеді. Осы зерттеудің таң қаларлығы бақылауға алынған тұлғалардың жасы: барлық пациенттер 80 жастан жоғары болған. Сонымен, ірі бақыланатын көпорталықты зерттеулерден, АГ бар өте кәрі жастағы науқастардың өзінде белсенді медикаментозды ем жүргізудің қажеттілігі мен қауіпсіздігіне нақты дәлелдер алынган. НҮVЕТ аяқталғанға дейін, бірде бір бұрын соңды жүргізілген зерттеулерде, АГ бар жасы >80 науқастарды емдеудің тиімділігі бар ма деген сұраққа нақты статистикалық күші бар жауап болған еместігін айта кету керек. Ал рандомизирленген сынақтар метаанализінің нәтижелері біртекті болған жоқ: инсульт даму қаупі айқын төмендегенімен, басқа себептерден болатын өлімшілдік жоғарылау тенденциясын алды.

НҮVЕТ зерттеулеріне енгендердің көпшілігі Шығыс Еуропа (оның ішінде Ресей) және 95% – Қытай тұрғындары. Бұл АГ бойынша пациенттерден алынған нәтижелерді Қазақстан Республикасы тұрғындарына тікелей қолдануға мүмкіндік береді.

Қаралғандарың (бұл шамамен 1250 адам) ішінде үштен бірі ОСАГ ауырғанын ескеру керек. Осы топ ішінде индапамидпен емдеу нәтижелері әлі күнге дейін анықталмаған, сондықтан НҮVЕТ мәліметтер базасын ары қарай талдау қажеттілігі туып отыр.

Кальций антагонистері

ОСАГ емдеу үшін кальций антогонистерін (КА) қолданудың нақты қағидалары көпорталықты Syst- Eur және Syst- Сһіnа зерттеулерінің мәліметтеріне анализ жүргізу арқылы алынған. Екі сынақ та ұзақ әсерлі дигидропиридинді КА нитредипинді еуропа және азия популяцияларында қолдану арқылы бағалады. Зерттеудің негізгі қорытындысы ОСАГ асқыну қаупін азайту үшін САҚ төмендету қажеттілігіне тіреледі.

Дигидропиридинді кальций антогонистері тегіс салалы бұлшық еттер тонусын тікелей әлсірету арқылы, қантамырлық қаттылықты азайтуга себебін тигізеді. Бұл алдымен нитрендипинге қатысты, сосын фелодипин: осы препаратты қабылдау ұсақ және орташа калибрлі артерияларды кеңейтеді, бірақ аорта мен ірі артериялардың қаттылығына айтарлықтай әсер етпейді. Бұл қантамырлардың перифериялық бөлімдерінен келетін толқындардың қарқынын азайтады, соның салдарынан аортадағы САҚ мен өсім индексін төмендетеді.

Осы айтылғандарға көрнекті иллюстрация ретінде САҒЕ-АSСОТ зерттеулерінің нәтижелерін айтуға бола- ды. Оның зерттеулеріне 2199 адам кірген. Орталық АҚ комбинирленген антигипертензивті терапияның екі режимін салыстырды: амлодипин ± периндоприл және атенолол ± тиазидті диуретик бендрофлуметиазид. Перифериялық САҚ мен ПҚ төмендетудің дәрежесі бірдей болуына қарамастан, амлодипинмен емдеу фонында орталық САҚ мен ПҚ 4,3 және 3,0 мм сын.бағ., сәйкес төмен болған. Бұл ЖҚА аурулары (инсульттер) қаупінің дәлелді түрде азаюымен ілесті. Бұл кезде каротидті-феморальді ПТТЖ бойынша аорта қаттылығы арасында айтарлықтай айырмашылық болмағанын атап айту қажет. Осыдан, орталық АҚ төмендеуінің себебіне амлодипиннің айқын толқын қысымына әсер етуі жатты.

САҒЕ-АSСОТ бақылауларында БАБ атенололдың әсеріне ЖСЖ біршама бәсеңдеуі байқалды. Бір жағынан, пульстің сиреуі, соқкы көлемінің көбеюіне, екінші жағынан – соғылған пульстік толқынның қайта оралуын көрсетеді. Бұл атенололдың әсерінен аортадағы ПҚ төмендету әсерін әлсіздендіруі мүмкін. КА липидті және көмірсулік зат алмасуларға әсер етпейді, сонымен қатар тыныс жолдарының обструкциясында, сылтып ақсаңдауда және Рейно ауруларында қарсы көрсеткіш болып табылмайды. КА бұл сапалығы, оның жоғарыда берілген қасиеттерімен бірге қауіпсіздігін және ересек жастағы ОСАГ бар науқастарға кеңінен қолданылуына септігін тигізеді.

Ангиотензин-айналдырушы фермент ингибиторлары

ОСАГ асқынулары қауіптерін, ангиотензин-айналдырушы фермент ингибиторларымен (ААФИ) емдеудің әсері, жеке бақыланып зерттелмеген. Бірақ қарт жастағы науқастарға «жаңа» (КА, ААФИ және АРБ) және «дәстүрлі» (БАБ мен диуретиктер) препараттар тобын қолданып, оларға салыстырмалы талдау жүргізгенде, болжамына ААФИ, КА, БАБ және диуретиктермен бірдей әсер етеді екен  зерттеулері. Тек, АNВР-2 (2003) зерттеулерінде жасы 65 асқан АГ бар науқастардың жүрек-қантамыр қаупін төмендетуде диуретиктерге қарағанда ААФИ (эналаприл) басымдығы дәлелденген (тек ереcектер тобында). Бірақ бұл кезде зерттеу нысаны СДАГ болған.

АГ емдеудің заманауи жолдары, оның ішінде қарттарды, көптеген ауруларда құрама емнің қажеттілігін талап етеді. Жуырда аяқталған ірі клиникалық сынақтарында ересек жастағы АГ бар науқастарда терапияның бірінші қатарында тұрған тіркелген құрама антигипертензивті заттардың басымдығы туралы гипотезалар тексерілді.

Осы мақсатта 68,4 жастағы 11454 пациенттер (рандомизирленді) зерттеуге алынды. Топ бойынша сол қосылған мезетте АҚ 145,4/80 мм.сын.бағ. құрады, яғни көптеген пациенттер ОСАГ критерийлеріне сәйкес келді. Тіркелген комбинацияның екі режимі салыстырылды – ААФИ беназеприл + КА амлодипин және беназеприл + диуретик гидрохлоротиазид.

Нәтижелерді талдау арқылы КА мен ААФИ (20%) құрамасы жүрек- қантамыр жағынан қауіптерді азайтуда басымдық танытқанын көрдік. Терапия режимдерінің антигипертензивті әсерінің бірдей болғанын айта кеткен жөн. АSСОТ (2005) зерттеулерінде, БАБ атенолол мен тиазидті диуретик құрамасына қарағанда, КА + ААФИ (амлодипин + периндоприл) құрамасының АГ болжамына әсері басым екендігі көрсетілген.

Амлодипин + периндоприл қолданған топтарда коронарлы асқынулар 13%, инсульттер – 23%, жүрек-қантамыр өлімшілдігі – 24%, өлімшілдік – 11% дәлелді түрде төмендеген. Бірақ бұл көрсеткіштерді толыгымен АГ бар ересек науқастарға қолдану мүмкіндігі жоқ, өйткені зерттеуге енген қарттар бөлігі шамалы ғана.

Әр түрлі топтағы науқастарға экспериментальді және клиникалық жұмыстар жүргізу арқылы, ААФИ өз бетінше және диуретик пен КА құрамында тамыр қабырғасының қаттылыгын азайту қасиетінің барлығы дәлелденген. Алғаш рет СОМРLIОR (2001) зерттеулерінде, ААФИ периндоприлді қолдану кезінде ПТТЖ төмендеуі анықталган. Бұл, сонымен қатар квинаприл, лизиноприл, эналаприл және зофеноприлге де қатысты. Сонымен, ААФИ артериалды серпімділікке қатысты «класс-эффектілігі» туралы ойлауымызға болады.

 Ангиотензин II АТ¹-рецепторларының блокаторлары (сартандар)

Қарт жастардагы ОСАГ емдеу үшін АРБ қолданудың ұтымдылығы туралы мәліметтер, өкінішке орай жеткіліксіз. Жоғарыда аталған  LIFE Study зерттеулерінен, 55-80 жастағы ЭКГ-белгілерінде СҚГ бар ОСАГ ауыратын науқастарда, ЖҚА, инсульттен, алғаш анықталган КД өлімшілдіктің алдын алу үшін атенололға қарағанда, лозартанның әсері күштірек екені көрсетілген. ОСАГ кезінде инсульт даму қаупінің (40%) төмендеуі, LIFE  (21%) зерттеулеріне енген жалпы топ науқастарында біршама жоғары болганын айта кету керек.

SСОРЕ анализ жүргізгенде, ОСАГ 2 дәрежесі бар 1518 науқастың ішінде, 42% кандесартанмен емдеу инсульттің даму қаупін азайтқан, бұл АГ тиазидті диуретиктермен емдеуге қарағанда біршама ұтымды. М0SЕS] зерттеулерінде инсульттің қайталануының алдын алу үшін эпросартанның әсері жақсы екені анықталған. Салыстыру препараты ретінде нитрендипин қолданылғаны қызық, оның жақсы церебропротективті потенциалы SуSt- Еur-Study зерттеулерінде тіркелген. Бірақ ОСАГ кезінде эпросартанның әсеріне жеке талдау жүргізілмеген.

Осы препараттар класының ерекше, САҚ деңгейіне байланыссыз, церебропротективті әсерінің болуы туралы пікір қалыптасады, бірақ антигипертензивті әсері бойынша сартандар басқа класс перапраттары алдында басымдық танытпаған. АССESS зерттеулерінде осы гипотеза өзінің клиникалық дәлдігін тапты, бірақ жуырда аяқталган ОNТАRGЕТ сынақтарында күткендей, ААФИ рамиприлдің алдында телмисартанның инсульттің алдын алуда басымдылығы дәлелденген жоқ.

ОСАГ бар науқастардың сартандарды жақсы көтеретіні анықталган: Vа1-SуSt Study  (2003) зерттеулерінде АҚ төмендететін әсері бірдей валсартанды қабылдау кезінде жанама әсер жиілігі (20,2%), амлодипинмен (31,9%) салыстырганда біршама төмен болған.

Бірқатар жұмыстарда АРБ ПК жақсы төмендететін қабілеті айтылған, ол ОСАГ емдеу үшін маңызды. Және де бұл АТ1- блокаторларының қантамырлық қаттылыққа әсер етуіне байланысты болуы мүмкін. Әдебиеттерде лозартан, телмисартан, валсартан, кандесартан және ирбесартанның әсерінен орталық АҚ мен ПТТЖ төмендеуі жайлы нақта дәлелдер бар. Сартандардың қантамырлық қаттылыққа әсер ету механизмі, ААФИ ұқсас келеді.

B-адреноблокаторлар

АГ бар қарт науқастарды БАБ көмегімен емдеу алғаш рет ірі масштабты зерттеулерінде көрсетілген, қарт науқастардағы АГ мен ОСАГ белсенді түрде БАБ емдеудің пайдасы сөзсіз екені дәлелденген [SНЕР, 1991].

Бірақ емнің әсерін плацебомен салыстырганын ескеру қажет. Кейінірек жүргізілген мета-анализ АГ бар қарт науқастарда ЖҚА жою жағынан БАБ диуретиктерге жол беретінін айтып көрсетті. ОСАГ бар қарт науқастарға әр-түрлі режимде емдеудің заманауи бақылаулы сынақтары РААС  антагонистерімен салыстырғанда БАБ әсері төмен екенін анықтады.

Сонымен, егер жастарда АГ медикаментозды емдеу үшін БАБ алдыңғы қатарда препараттар болып саналса, ОСАГ бар қарт науқастарда бұның жеткілікті негізі жоқ. Осыған негізгі себеп, БАБ препарттарының қантамырлық қаттылықты азайту қабілетінің жеткіліксіздігі. Әрине, БАБ ПТТЖ төмендету қабілеті жағынан КА мен ААФИ қалыспайды, бірінші кезекте антигипертензивті әсері арқылы. Бірақ олар ЖСЖ сирету салдары- нан және перифериялық вазоспазм әсерінен толқын қысымын көбейткеш

Сонымен, жоғарыда айтылғандарды қорытындылай келе, ОСАГ бар науқастарда біріші қатардағы препараттар ретінде тиазидтәрізді немесе тиазидті диуретиктер мен пролонгирленген дигидропиридинды КА, не олардың комбинацияларын санайды. Негізгі прераттар ішінен басқа класстарды қолдану косымша көрсеткіштері болған кезде толық қолдануға келеді: ААФИ немесе АТ1-блокаторлары СЖЖ, СҚТ, нефропатия, ҚД болғанда АГ кезінде қолданылатын алғашқы қатардағы препараттар құрамында қолданылады. ОСАГ бар қарт жастағы науқастарда БАБ тек мына жағдайларда: ЖИА кезінде (инфарктан кейінгі кардиосклероз), СҚ систоликалық дисфункциясы, глаукомада тағайындалады.

Емдеу тактикасы

Соңғы жылдары зертеушілер арасында антигипертензивті топқа жатпайтын, бірақ аортаның қаттылығын азайтатын дәрілік заттар аса қызығушылық тудырып отыр. Сонымен, альдостерон антагонисті спиронолактонның әсерінен ПТТЖ төмендеуі туралы мәліметтер жарық көрген. Оның жоғары селективті аналогы эплеренонның АГ бар қарт науқастардың ПТТЖ төмендету үшін, амлодипин тәрізді әсері болган. Шетелдік авторлардың фосфоди- эстераз ингибиторлары (силденафил), гиполипидемиялық заттар, қан түсіргіш заттар (глитазондар), эстрогендер, қалдық өнімдерді жылдам гликозилирлендіру блокаторлары әсерінен қантамырлық серпімділіктің азаюы жайлы мәліметтері бар.

Өткен ғасырдың 90-шы жылдары нитровазодилататорлардың (нитраттар) соғылған толқын қысымына, оның тегіссалалы бұлшық ет клеткаларына тікелей босаңсыту әсерінің жоғары белсенділігі дәлелденген.

Каптоприл, эпросартан және плацебомен салыстырғанда изосорбид мононитрат 60 мг мөлшерінде орталық ПҚ мен өсім индексінің төмендеуін көбірек шақырған. Аорта бойынша ПТТЖ нитраттардың әсері туралы бірен-саран мәлімдер бар. Бұл бақылаулар ОСАГ кезінде арзан және ұзартылган мононитраттарды пайдалану перспективасын қарастыруға мүмкіндік берді. Бірақ жоғарыда аталған препараттарды ОСАГ емдеу тәжірибесіне кең түрде қолдануға бүгінгі күнде негіз жеткіліксіз.

АҚ мақсатты деңгейі жалпы гипертониктер популяциясында қандай, сондай болуы керек, яғни 140/90 мм. сын.бағ. төмен. САҚ ары қарай төмендетудің дұрыстығы туралы сұрақ әлі де ашық күйде.

Ал бірқатар ірі зерттеулер нәтижелерінің мета-анализі бойынша инсульт, оның ішінде қайталанған инсульттің минимальді қаупі АҚ< 130/80 кезінде дамиды. Ауыр (САҚ>180 мм с. б.) және ұзақ емделмеген гипертонияның алғашқы кезеңінде САҚ 160 мм сын.бағ. төмендеткен дұрыс және төмендетуге болады. Бұл кезде төмендету жылдамдыгы баяу болуы керек. Сонан соң науқастың жағдайы көтерсе (бас айналу, лоқсу, стенокардия және ми мен қан айнлымының басқа да өткінші бұзылыстары болмаса), көздеген деңгейіне дейін түсіру керек. АҚ екі кезеңді төмендетудің қажеттілігі көбінесе бастапқыдан жоғары САҚ бар қарт науқастардың экстракраниальді және  коронарлы артерияларының атеросклерозы болуымен байланысты. АҚ күрт төмендету ми және коронарлы қанайналым бұзылыстарына алып келеді. Негізінен, ОСАГ бар қарт науқастарды емдеу кезінде САҚ бастапқы деңгейден 15% дан 30% дейін жеткізу қажет.

Емдеу кезінде ДАҚ оптимум деңгейі әлі накты берілмеген. SНЕР зерттеушілер тобы, мәліметтер базасын косымша талдау негізінде мынадай тұжырымға келді, ДАҚ<70 деңгей, әсіресе, <60 мм.сын.бағ. құраған науқастардың болжамы нашар болды.

ІNDАNА зерттеулерінің 7 мета-анализінде көптеген жүрек-кан тамыр мен жалпы өлімшілдік АҚ< 120/60 мм.сын.бағ. кезінде тіркелген. ОСАГ кезінде ДАҚ барынша төмендету мәселесі өзекті, өйткені ПҚ аса көп жоғарлауына алып келеді. Ал SТОР-Нуреrtensіоn 2 сынақтарында ДАҚ «жоғары қалыптылай» емделген наукастарда ПҚ өскен және ОСАГ қалыптасуына алып келген.

Күнделікті емді белгілі мөлшерде ұзартылган (бір реттік қабылдау кезінде 24-сағат АҚ бақылау) және кұрама дәрілермен жүргізген дұрыс. Ұзақ уақыт әсер ететін дәрілерді қолдану арқылы қарт науқастар АҚ тұрақты түрде қадағалауды камтамасыз етеді. Дигидропиридин қатарындағы КА ішінде осындай талапқа сәйкес келетін нитрендипин, ал ААФИ ішінде – эналаприл.

ОҚШАУЛАНҒАН СИСТОЛАЛЫҚ АРТЕРИАЛДЫ ГИПЕРТЕНЗИЯҒА РАЦИОНАЛЬДІ ҚҰРАМА ЕМ ЖҮРГІЗУ

6 жыл бойы 23 елде жүргізілген Syst-Еuг зерттеулерінде, 198 орталықта, ОСАГ (САҚ 160-219 мм.сын.бағ., ДАҚ <95 мм.сын.бағ.) бар 4695 қарт пациенттер (>60 жас) АҚ қалыпты деңгейіне жеткізу үшін дигидропири- дин қатарындагы КА – нитрендипин, ААФИ ішінде – эналаприл малеатпен қосып қабылдаған. Нәтижесінде инсульттің шамамен даму қаупі 42% (р<0,003) төмендеген, ал кантамырлык деменция – 50% (р<0,001). ЖИА мен жүрек жетіспеушілігінің даму каупі нақты өзгерген жоқ, бірақ төмендей бастады. Syst -Сһіnа trial сынактарында КА нитрендипин зерттелді, инсульттің даму қаупі 38% (р<0,01) төмендеген, барлық себептен болған өлім – 39%, ЖҚА – 39%, ал фатальді және фатальді емес ЖҚА 37% (р<0,03).

Энеасты^к колдану кезінде (бекітілген құрама нитрендипин + эналаприл малеат) жүректің закымдану патологиясы, миокард инфаркты, кенеттен өлім дамуы мүмкін ОСАГ бар науқастардың саны төрттен бір есеге қысқарған, ал деменция даму жиілігі 2 есеге төмендеген.

2011 жылы Казақстан Республикасында көпжылдық сынақтардан кейін 10 мг эналаприл малеат мен 20 мг нитрендипиннен тұратын құрама антигипертензивті дәрі Энеас® тіркелді.

Біздің зерттеулеріміздің мақсаты ОСАГ бар қарт науқастарда қолданылатын Энеас® дәрісінің клиникалық әсері мен қауіпсіздігін бағалау болып табылады.

Зерттеулеріміздің материалдары мен әдістері. Өзінің құрылымы бойынша бұл бірмоментті (көлденең) зерттеу. Антигипертензивті терапияның АҚ деңгейіне әсерін салыстырмалы түрде бағалау паралельді топтар жоспары бойынша жүргізілді. АҚ ұзақ мерзімді динамикасының заңдылығынын анықтау үшін «жағдай – бақылау» ретроспективті зерттеулері қолданылды.

ОСАГ бар 160 науқас қарап тексерілді. Зерттеуге енгізу критерийлері: 60 жастан асқан еркектер мен әйелдерде АГ алдын алу, анықтау және емдеу Ұсыныстарына сәйкес анықталған АГ 1-ІІІ сатысы [ВНОК, 2008]. Еркектер 75 болды, әйелдер – 85. Орташа жасы 75,0 (68-79) жас, АГ орташа ұзақтығы – 11,0 (5-24).ОСАГ диагнозы офисті САҚ>140 және ДАҚ<90 мм.сын.бағ. кезінде қойылды. Зерттеуге енбеген науқастар: симптоматикалық АГ, миокард инфаркті және 6 ай бұрын ми инсультін алған, тұрақсыз стенокардия, жыпылықтаушы аритмия, СЖЖ ІІб және III сатылары, қалқанша без дисфункциясы, сарысудагы креатинин деңгейі >77 мкмоль/л немесе шумақты фильтрация (ШФЖ) жылдамдыгы<30 мл/мин болатын зат алмастырғыш және қабынған нефропатиялар.

Емдеуге дейін және емнен соң (12 апта бойы) барлық қаралған науқастарға АҚТБ жүргізілді, АҚ динамикасы талданды, аз уақытқа көтерілген АҚ бөлек алынды. Кешенді түрде АГ ҚФ және нысана – органдардың морфо-функциональды жагдайы: жүрек, қантамырлар, бүйректер тексерілді. Белсенді ортостатикалық сынама жүргізілді.

Рандомизациядан кейін конверт әдісі бойынша ем тағайындалды. АҚ динамикасын антигипертензивті ем фонында 3 топ арасында зерттедік: 1-ші топ – эналаприл малеат 10 мг (п=50) мөлшерінде, 2-ші топ – нитренди- пин 20 мг (п=50) және 3-ші топ – құрама препарат Энеас® (п=60).

Топтар жынысы, жасы, бастапқы орташа тәуліктік САҚ, ДАҚ деңгейі бойынша бір бірімен ұқсас. Пациенттерге бұрын тағайындалған емдерін жартылай шығарылудың бес мерзімінен кем болмайтын уақытқа бас тартқызды. Әр 2 аптада АҚ, ЖСС бақылау жүргізілді, жанама әсерлері мен жағымсыз көріністер тіркелді.

Зерттеу және оны талдау нәтижелері. Алынған мәліметтерге сәйкес, емдеу фонында ОСАГ бар барлық науқастарда АҚТБ көрсеткіштерінің жақсаруы болган. 12 апталық емдеу курсынан кейін САҚ және ДАҚ на енгізудін дұрыс екендігін тағы да дәлелдей түседі.

Етер бастапкыда түнгі уакытта АҚ жеткіліксіз төмендеген науқастар басым болса,  емдеу кезінде бұл науқастардың саны азайды, ал қалыпты тәуліктік ритмді ұстаған науқастар саны 2 есеге көбейді. Сонымен қатар, АҚ парадоксальді көтерілетін және түнгі уақытта АҚ катты төмендейтін наукастар саны азайды, яғни АҚ тәуліктік ритмнің калыптасуы болды.

Емнің нәтижелігі патологиялық құрылымды-геометриялық өзгерістердің регресі бойынша және СҚ миокардының систолалық және диастолалық функцияларының өзгеруіне қарай бағаланды. Алынған мәліметтерге сәйкес СҚ диастолалық функциясының жақсаруы байқалды – Е/А қатынасы 23,7% (р<0,01) өсті; ІVRТ миокардының изоволюмиялық босаңсу уақыты азайды. Бұл тек СҚ миокарды құрылымының жақсаруы кезінде және миокардтың негативті ремоделдену үрдісінің кері дамуының салдарынан диастола кезінде СҚ белсенді босаңсуы жақсарып, оның серпімділігі төмендеген кезде болуы мүмкін.

Алынган нәтижелерге сәйкес, 12-апталык емдеу курсының соңында СҚ миокардының гипертрофиясы мен СҚММ индексінің нақтылы азайғаны байқалды. Миокардтың морфофункционалды жағдайының жақсаруы жүректің соққы көлемі мен (А=13Л%, р<0,05) ЛФ (А=20,1%, р<0,01) көбеюінен СҚ систолалык функциясының жаксаруымен ілесті. Бұл миокардтың аумақты жиырылуын сипаттайды.

Дәріні көтеру кабілетінің жаксы болғанын айта кеткен жөн, ал жанама әсеріне байланысты дәрі қабылдауды токату бірен-саран жағдайларда кездесті: диспноэмен – 1 науқас ОСАГ бар; айқын жүйелік гипотензия – 2 науқас. ОСАГ бар барлық науқас 12-апталық емдеу курсын аяқтады.

Сонымен, зерттеуде алынған мәліметтерден толық мөлшерлі құрама дәрілер эналаприл малеат + нитрендипин науқастың жалпы жағдайына, оның физикалық белсенділігіне, жалпы және жүрекішілік гемодинамикасына оң әсер ететіні дәлелденді. АҚ тәуліктік профилі мен гемодинамикалық көрсеткіштерінің қалпына келуі, СҚ геометриялық, диастолалық және систолалық функцияларының позитивті өзгерістері көрсетеді. Ол ОСАГ (71,1%) бар науқастардың басым көпшілігінде жоғары АҚ мен осы топтағы науқастардың гемодинамикалық бұзылыстарын дәрімен коррекциялау үшін бекітілген қүрама Энеасты^к қолданудың дұрыс екендігін дәлелдейді.

Энеаспен” емдеу кезінде ДАҚ шамалы ғана түсіретіндіктен, АҚ I—II дәрежеде көтерілғен ОСАГ бар науқастарда оны ұзақ антигипертензивті ем ретінде колдану үшін ұсыныс беріледі. Сонымен қатар оны науқастың жақсы көтеруі, ауыр жанама әсерлердің болмауы, қолдануға жеңілдігі (2 препарат бір таблетканың ішінде – 1 таблеткадан 1 рет/күніне) бақылап отыру мен науқас комплайнсын күшейтеді.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

1. Артериалық қысымды өлшеу
2. Гипертониялық криз