Балалық жастағы перитонит

Балалардағы перитонит ауруы

Перитонит дегенiмiз париетальдық және висцеральдық iш пердесiнiң қабынуы. Ол іш қуысының ауруларының және оның жарақатының ең бір ауыр асқынуы және жеке клиникалық белгілері бар өзіндік ауру бола отырып, барлық ішкі ағзалардың кешенді функцияларының бұзылуларына жеткізіп, адам өліміне жиі әкеліп соғатын дерт түрі болып есептеледі. Перитонитті емдеу, сонымен қатар оның жайылған түрлерін емдеп жазу медицинадағы ең қиын мәселе болып табылады. Ол үшін, операция алдында, хирургиялық операция кезінде және операциядан кейінгі кезеңде кешенді жан-жақты емдеу әдістерін жүргізу талап етіледі. Әр науқастың жеке ерекшеліктеріне тоқтала отырып, ауқымды және кешенді әдістемелік емдер жүргізу арқылы ғана өлімді, операциядан кейінгі асқынуды азайтуға, емнің мерзімін қысқартуға болады.

Қазіргі кезде, жаңа ғылыми мәліметтердің пайда болуына байланысты және клиникалық тәжірибеге дамыған технология жетістіктерін енгізу перитонит туралы ғылыми концепцияны өзгерту қажет етеді, сонымен қатар жаңа ілімдерді тудырады.

Алғашында Американың және Европаның (K.Knaus et al, 1985; R.C.Bone et al, Le Gall J et al, 1994, Marshall et al, 1995, Natlrens A.B et al,1998), ал кейінгі жылдары Ресейдің атақты хирургтары (В.С.Савельев, 1988; И.А.Ерохин, 2001; В.К.Гостищев, 2002) перитониттің жаңа сыныпталуын және емдеу әдістерін қолданды. Перитониттің ауыр түрлерін абдоминальдық сепсис түрінде қарап, сонымен қатар аурудың жалпы жағдайына баға беру үшін жаңа шкалалар, баллдық жүйелер жасалынды (APACHE ІІ, SAPS, MODS, SOFA). Бұл көзқарастардың өзгеруі, перитонитте болатын патологиялық үрдістерге әр елдегі мамандардың бірдей баға беруіне, науқастың жағдайына және еміне дұрыс сараптама беруі үшін жасалған.

Қазақстанда перитонит мәселесін академик М.А.Алиев қолға алып, 2003 жылы хирург дәрігерлердің Республикалық конгресінде перитониттің патогенезіне, еміне және сыныпталуына жаңа жүйелерді кіргізу қажет екендігін айтты. Перитониттің жіктелуі, оны емдеудің жаңа тактикалық әдістері туралы ғылыми жұмыстары М.А.Алиев және Н.И.Изимбергенов (2002, 2003, 2005) басқарған ғылыми орталықтар бірнеше рет жазды.

Іш қуысындағы әрқилы деструктивтік үрдістер іш пердесінің қабынуына әкеліп соғады да, шектелген немесе жайылған перитонитке айналады. Перитониттің негізгі себептері: жедел аппендицит, холецистит, панкреатит, асқазан және 12 елі ішектің жарасының тесілуі, дивертикулит, паренхиматозды ағзалардың және ішек түтіктерінің ашық және жабық жарақаты, іш пердесінің сыртында орналасқан ағзалардың (бүйрек, қуық) жарақаты, ішектің әрқилы өтімсіздігі (инвагинация, ішектің жарыққа қысылуы, ішектің айналып кетуі және байланып қалуы т.б.), гинекологиялық ағзалардың іріңді-қабынуы.

Перитониттiң жіктелуі. Перитонитті алғаш емдеуден бастап оның жіктелуі әрқилы өзгеріске, толықтыруға және түзетуге ұшырады.

1886 жылы Микулич перитониттің келесі түрлерін анықтады:

• Сепсистік
• Іріңді
• Іріңді-фибринозды
• Жергілікті (шектелген)

1887 жылы А.Д.Павловский перитонитті іш қуысындағы экссудатқа байланысты бөлді:

• құрғақ перитонит
• серозды-қанды
• серозды-іріңді-фибринозды
• тек іріңді
• Алмасатын.

1912 жылы И.И.Греков перитонитті асқыну түрімен қоса, оның жайылуына және де оның асқыну сатысына байланысты жүргізді:

А) 1) шектелген түрі

2) жайылған түрі

Б) 1) ерте сатысы (1-2 тәулікте)

2) кейінгі сатысы (3-5 тәулікте)

3) ақырғы сатысы (6-21 тәулікте)

В) 1) серозды

2) серозды-фибринозды

3) фибринозды-іріңді

4) iрiңдi

5) хилездiк

6) өтті

7) нәжісті

Перитонитті осылайша жіктеу іш қуысын операция кезінде қандай әдіспен тазалауды және дренаж қоюды анықтауды талап етеді, сонымен қатар, антибактериальдық емнің көлемін және құрамын шешуге көмектеседі.

Перитониттің қазіргі кездегі жіктелуіндегі негізгі көрсеткіш – оның жайылуына байланысты бөлінуі, себебі ол көрсеткішке байланысты емнің тактикасы және аурудың нәтижесі анықталады.

Перитониттің ең толық және клиникада кең қолданылатын жіктемесі В.С.Маст пен В.Д.Федоров (1973) бойынша:

• жергілікті:
• шектелген түрі – асқынуы: инфильтрат, абсцесс
• шектелмеген түрі – шектейтін жабысқағы жоқ, қабыну дәрежесі бір анатомиялық аймақты алып жатады.
• Жайылған түрі:
• Диффузды – іш пердесі бірталай жерде қабынған, үрдіс іш қуысының 2- 5 аймағын қамтиды;
• Жайылған – іш пердесінің көп жері қабынған, үрдіс іш қуысының 5-тен артық аймағын қамтиды;
• Жалпы таралуы – іш қуысының барлық ағзаларының серозды қабығының қабынуы, іш пердесінің барлық қабырғаларының толық қабынуы.

Қазіргі заманда операциялық емнің көлемін және операцияны қалай аяқтау үшін перитониттің сатысы көп әсер етеді. Сондықтан, көптеген ғалымдар К.С.Симонянның (1971) перитониттің сатысына қарай жіктелуін қолдайды:

• Реактивтік (нейрорефлекторлық) сатысы – ауру мерзімі 24 сағатқа дейін;
• Токсикалық сатысы (моноргандық жетіспеушілік) – 48 сағаттан жоғары мерзімде
• Терминальдық (полиоргандық жетіспеушілік) – 48 сағаттан жоғары мерзімде.

Реактивтік сатысында организмде тек нейротамырлық реакциялар байқалып, тек серозды және серозды-фибринді бөлініс анықталады. Ары қарай, іш қуысында қабыну өрбіп (егер организмнің қорғаныс механизмі жетіспегенде, емдеу жүргізілмегенде) токсикалық сатысына ауысады, яғни, интоксикалық белгілер артып, зат алмасу үрдістері бұзылып, метаболикалық ацидоз жоғарылап, өмір сүруге қажет ағзалардың және жүйелердің қызметі дезорганизацияға ұшырап, олардың функциялық жетіспеушілігі анықталады (ішектің, бауырдың, бүйректің). Токсикалық сатыдан барып терминальдық сатысына ауысады, яғни полиорганды жетіспеушілік байқалады.

1992 жылы В.К.Гостищев өзінің монографиясында перитониттің төмендегі көрсеткіштерін ескере отырып келесі клиникалық жіктелуін береді:

• перитониттің себебіне
• экссудаттың түріне
• перитониттің таралуына
• аурудың сатысына байланысты.

Сонымен, жоғарыдағы зияткерлердің перитонитті жіктелу түрлерін салыстыру арқылы, мынадай қорытынды жасауға болады. Перитониттің таралуы және экссудаттың құрамы негізінде жіктелуі нағыз ұтымды болып табылады.

1999 жылы, Ресей хирургтарының ғылыми кеңесінде перитониттің келесі клиникалық жіктелуі тәжірибеге, күнделікті жұмысқа қолдану үшін қабылданды (кесте V.І ).

А) жайылуына немесе таралуына байланысты:

• жергілікті
• жайылған

а) диффузды (қабыну аймағынан ауысып маңындағы аймаққа жайылуы)

б) таралған (іш қуысының бірталай аймағын немесе барлық аумағын алып жатуы)

Б) Экссудаттың құрамына байланысты:

• серозды
• серозды-фибринозды
• іріңді.

Қазіргі уақыттағы перитонит клиникалық жіктелуі

Перитониттің таралуына байланысты:

• Шектелген;
• Таралған (жайылған);

Экссудаттың құрамына байланысты:

• Іріңді;
• Өтті;
• Нәжісті;
• Аралас;

Перитонит себебіне байланысты:

• Құрсақ қуысы ағзаларының жедел қабыну аурулары;
• Операциядан кейінгі асқынулар;
• Құрсақ қуысы және іш пердесі сыртындағы ағзалардың жарақаттары;
• Анықталмаған себеп;

Перитонит сатылары:

1. І сатысы (6-8 сағат) анастомоз салуға болатын уақыт;
2. ІІ сатысы. (8-24 сағат)-іш ауырсынуының басылуы;
3. ІІІ сатысы (24-48 сағат)-эндотоксикалық шок, полиоргандық жетіспеушілік;
4. ІУ сатысы (48-96 сағат)- полиоргандық жетіспеушіліктің артуы

Кейінгі кездерде перитонитте емдеу тактикасын, операциялық әдістің көлемін және аурудың барысына болжам беру үшін Европада және АҚШ-ында баллдық жүйелер, шкалалар қолданылады. R.C.Bone бойынша (1991) абдоминальдық сепсистің (перитониттің полиоргандық (көпағзалық) жетіспеушілік сатысында) түрлері, яғни жүйелі қабыну реакциясының синдромы 3 және одан да көп белгілердан тұрады :

SYRS -3, SYRS -4 – systemic inframmatory response syndrоme (SYRS) , яғни жүйелі қабыну реакциясының синдромы. Ол реакция 3 және одан да көп белгілердан түрады (SYRS-3, SYRS-4).

• дене қызуы 38⁰С немесе 38⁰С-тан төмен
• тахикардия 1 минутта 90 соғудан жоғары
• тахипноэ 1 минутта 20-дан жоғары, гипокапния РСО₂ 32 мм сынап бағ. төмен
• лейкоцитоз 12 000 мм³ жоғары, немесе 4000 мм³ төмен 10% жетілмеген, ақ түйіршектерінің болуы.

K.Knaus (1981) баллдық жүйе қолдана отырып аурудың барысына болжам беруді ұсынды, оны APACHE І (Аcute Physcjljdy and Chrjnio Health Evaluation), яғни аурудың жедел және созылмалы түріне баға беру жүйесі. Бұл жүйе арқылы аурудың физиологиялық және лабораториялық параметрлеріне баға беріледі (33 физиологиялық параметрлер). 1985 жылы бұл әдістеме модернизацияға ұшырап, жеңілденді, яғни параметрлер саны 12-ге дейін азайтылды (APACHE ІІ) – қанның газды құрамы анықталды және дем алу жиілігі, тәуліктік диурез, қосалқы аурулары, т.с.с.

1989 жылы APACHE ІІІ (АҚШ) шкаласы дүниеге келді, мұнда физиологиялық көрсеткіштермен қатар аурудың жасы, созылмалы аурулар есепке алынды.

1987 жылы M.Linoler және неміс хиругтері іріңді перитониттің барысына болжам беру үшін Монгейм перитонеальдық индексін (МПИ) қолдануды ұсынды.

Мангейм перитонеальдық индексы

Ол индекс 8 қатерлік факторларынан тұрады. МПИ арқылы перитониттің үш дәрежесі анықталады:

• І дәрежелі ауыр түрі (индекс 20 баллдан төмен болса) – ауру өлімі 0%.
• ІІ дәрежелі ауыр түрі (индекс 20 баллдан 30 баллға дейін болса) – ауру өлімі 29%.
• ІІІ дәрежелі ауыр түрі (индекс 30 баллдан жоғары болса) – ауру өлімі 100%.

Қазіргі заманда МПИ шкаласы Европаның көп елдерінде кең қолданылады, болжау маңызы өте зор болып есептелінеді.

Перитонит патогенезі

Перитониттің патогенезі:

1. Вегетативтік жүйке жүйесінің жұмысының бұзылуы; біріншіден нейроэндогендік регуляцияның және нейрогуморальдық тепе-теңдіктің бұзылуы; симпатико-адреналдық жүйенің жұмысының қозуы, қанда катехоламиннің концентрациясын көбейтеді, ол холинергиялық реакцияның төмендеуіне және асқазан ішек жолдарының перистальтикасының нашарлауына әкеліп соғады.
2. Гиповолемия және орталық гемодинамиканың жұмысының бұзылуына, ағзада сұйықтықтың алмасуының бұзылуына, сонымен қатар бауыр қақпасы венасының жүйесінде қанның жиналуы айналымдағы қан көлемінің азаюына әкеліп соғады, оның азаюы 25%. Оның өзі артериялық қысымның одан әрі төмендеуіне және орталық веналық қысымның 0-ге дейін түсуіне әсер етеді.
3. Қан айналымының бұзылуы тіндік және ағзалық микро- және макрогемодинамиканың бұзылуына әкеліп, қанның реологиялық қызметін өзгеріске жеткізеді. Ауыр гипоксияның салдарынан ағзалардағы және тіндердегі ауыр өзгерістер, перитониттің әрі қарай дамуына себеп болып, полиоргандық (көпағзалық) жетіспеушілік байқалады.
4. Қан ақуыздары тіндерде және жасушаралық кеңістіктерде жиылып, бауырдың ақуызы синтездеу қызметі бұзылады, белоктың азаюы – гипопротеинемия байқалады. Перитониттің жоғарғы сатысында реологиялық протеиндер (альбуминдер) азайып, глобулиндер көбейеді, яғни уды ұстап қалатын ақуыздар көбейеді.
5. Ағзада сұйықтықтың және электролиттің көлемінің азаюынан су-электролиттердің алмасуы және қышқыл-сілті тепе-теңдігі бұзылады. Ол барып гиповолемияның артуына және метаболикалық ацидозға әкеліп соғады.

Перитониттiң балаларда тез дамуына шажырқайдың қысқалығы, iш пердесiнiң пластикалық қабiлетiнiң төмендiгi, т.б себеп болады. Мұнымен қатар жас сәбилерде құрсақ қуысында реактивтiк сұйық пайда болып, ол тез iрiңдеуге бейiм болады.

Перитониттiң даму барысында ағзаде мынадай өзгерiстер болады:

1. Токсикалық шок.

Микротәндердiң өмiр сүруi салдарынан ағзада көптеген гистаминге ұқсас заттар және ыдыратқыш ферменттер пайда болады. Олар тамырға әсерiн тигiзетiн заттардың пайда болуына әкелiп соғады, ал олар өз кезегінде қан тамырларын салдандырып қанның жиналып қалуын туғызады. Осының салдарынан “қанның орталықтану реакциясы” туындайды, қан “бiрден” бүйрекке қарай ағып (өтiп), бүйрек жетiмсiздiгiне әкелiп соғады. Гемодинамиканың бұзылуы, әсiресе шеткергi қан айналымының бұзылуы, торша iшiлiк алмасулардың өзгеруiн, тiндердiң гипоксияға ұшырауын туғызады. Гемодинамикалық өзгерiстер жылу алмасу үрдісiн бұзады. Бұл гипертермияның бiрден бiр себебi.

2. Қышқыл мен негiздер тепе-теңдiгiнiң бұзылуы.

Балаларда перитонит кезiнде көбiне метаболизмдiк немесе респираторлық қышқылдану (ацидоз) дамиды. Метаболизмдiк ацидоздың дамуына гемодинамиканың бұзылуы, энергетикалық қорлардың азаюы және бүйректердiң жұмысының бұзылуы үлкен әсерiн тигiзедi. Балаларда, әсiресе жас сәбилерде, тыныс жетiмсiздiгi тез дамиды. Бұған балаларда перитонит кезiнде болатын құрсақтың қампаюы, аурысыну, кеуде бұлшық еттерiнiң шаршауы септiгiн тигiзедi.

Жасуша iшiндегi алмасулардың өте өзгеруi, калий мен хлордың жетiмсiздiгi метаболизмдiк алкалозға әкелiп соғуы мүмкiн.

3. Су-тұз тепе-теңдiгiнiң бұзылуы

Құсумен, iш өтумен, сұйықтардың iшек iшiнде және құрсақ қуысында перспирациялануының салдарынан су мен тұздың құрамы азаяды, оларды табиғи жолмен толықтыру мүмкiндiгi жоқ болғандықтан гипосолимиялық дегидратация дамиды. Су мен тұздың азаюы, әсiресе жас сәбилерде, тыныс алуға көмектесетiн бұлшық еттердiң шаршауына әкелiп соғады, гипертермияның пайда болуына көмектесетiн болады және де гемодинамиканың бұзылыстарын үдете түседi.

Перитонитпен сырқаттанған науқастарды емдеу үшiн мiндеттi түрде операция алды дайындық жүргiзiлiп, балалардың дене қызуы қалыпқа дейiн төмендетiлiп, қышқыл-негiз тепе-теңдiктерiнiң компенсаторлық түрi қалпына келтiрiлiп, гемодинамика жөнделгеннен кейiн ғана науқасты операцияға алады.

Операция кезiнде құрсақ қуысының санациялануы, ондағы ағзаларды, әсiресе iшектердi шама жеткенше зақымдамау қамтамасыз етiлуi қажет. Мұнымен қатар, құрсақ қуысын санациялау операциядан кейiн де жалғастырыла бередi, бұзылған гомеостазды қалпына келтiру шаралары да жалғастырылады.

Перитонитте инфильтрат, абсцесс, динамикалық және механикалық iшек өтiмсiздiгi тәрiздi асқынулар да дамуы мүмкiн. Оларды анықтау үшiн объективтiк, зертханалық, рентгенологиялық әдiстер пайдаланылады.

Перитониттің клиникасы

Перитониттің реактивті сатысына оның жергілікті белгілеры тән: іш ауырсынуының артуы, іштің бұлшық еттерінің қатаюы. Жалпы белгілердан бұл стадияда құсу, мазасыздану, тахикардия (1 минутта 100-120 жүрек соғысы), қан қысымының біраз артуы, тахиапноэ (1 минутта 24-28 дем алу), дене қызуының 38⁰С дейін көтерілуі, лейкоцитоз, қан формуласының солға жылжуы.

Уыттану (токсикалық) сатысында – перитониттің жалпы белгілері бірінші орында болады. Аурудың бет-әлпеті солады, терісі бозарады, тахикардия (1 минутта 120-дан жоғары), қан қысымы төмендейді, құсу жиіленеді, оның құрамында ішек сұйықтығы анықталады, дене қызуы 39-40⁰С, лейкоцитоздың жоғарлауы, лейкоцитарлық формуланың солға ығысуы жоғары деңгейде. Ауруда әлсіздік, тілінде құрғақтық, іштің кебуі, іш ауырсынуы барлық аймақта анықталады, іштің бұлшық етінің қатаюы азаяды.

Терминалдық сатысында эндотоксикоз ерте анықталады және ішкі ағзалардың және жүйелердің қызметінің бұзылуы арта түседі: жүрек-тамыр және тыныс алу жетіспеушілігі анықталады. Энцефалопатияның күшеюі науқас адамға адинамия белгілерін береді. Тері және шырышты қабаты бозарып, сарғая бастайды. Бұл белгі бауыр жұмысының жетімсіздігін байқатады. Ішектің парезі іштің кебуіне және ішек перистальтикасының анықталмауына әсерін тигізеді. Іштің бұлшық еттерінің қатаюы және ауырсыну байқалмайды. Дене қызуы төмендейді. Қанда іріңді-токсикалық өзгерістер анықталады.

Диагностикасы:

• Іш қуысының рентгеноскопиясы және рентгенографиясы
• Іш қуысын пункциялау
• Лапароцентез
• Лапароскопия.

Нәресте жасындағы перитонит

Нәрестелердегi перитонит iш пердесiнiң қабынуы арқылы бiлiнетiн және шетiнеу пайызы өте жоғары ауру. Ол ауру негiзiнен кiндiк жарасының iрiңдеуiмен, өкпенiң қабынуы нәтижесiнде пайда болып, дамып өрбидi. Кейбiр жағдайда iш пердесiнiң қабынуына iш құрсағындағы iшектердiң, некрозды энтероколиттiң әсерiнен тесiлуi негiз болады. Кейде iшектер туа пайда болған жетiмсiздiк әсерiнен де тесiледi, iш құрсағындағы ағзаларға операция жасалғаннан кейiн де перитонит пайда болуы ықтимал, сирегiрек жағдайда перитонит iш құрсағының алдыңғы қабатында пайда болған эмбриональды кiндiк бауы жарығынан кейiн де өрбуi мүмкiн. Перитониттiң белгiсi көбiне оның пайда болуына себепші болған аурулардың клиникасына қабаттасып байқалады.

Нәрестелердiң iш пердесiнiң қабынуы шоғырланып бiлiнбейдi. Ол әрi жылдам, әрi тез өрбiп iш пердесiнiң барлық ауданын қамтиды. Сондықтан да болар, нәрестелердiң перитонитi көбiнесе науқастың шетінеуіне әкеліп соғады.

Негiзгi клиникалық белгілері – нәрестенiң әлсiреп, емшек емуден бас тартып, лоқсу және құсу белгiлерiнiң байқалуымен, iшi өтiп, салмағының азаюымен, дене кызуы артып, iшiнiң жарғақтанып кебуiмен басталады. Iшектерге жиналған газдар көбейе бередi де, ол нәрестенiң жалпы жағдайын бұрынғыдан да ауырлатып, құсықты көбейтiп, оған iшек iшiндегi қорытылмаған тамақ, нәжiс те араласып шығатын болады. Диагнозды анықтауға негiзiнен iштiң алдыңғы қабатының iсiп, терiсi жылтырап, шытынап, жарылып тұруы, ұмасында немесе үлкен жыныс ерiнiнде iсiктiң пайда болуы көмектеседi.

Егер нәресте перитонитi, iрiп-шiрiп жарақат пайда болған энтероколиттiң тесiлуi нәтижесiнде байқалса, аурудың клиникалық белгілері өрбiп дамиды. Осы асқынудың ең негiзгi белгiсi – iшектердiң iшiне газдардың тез әрi көп мөлшерде жиналуы болып табылады.

Парездiң қатты байқалуы, iрiп-шiрiген iшектердiң тесiлуi кезiнде бiлiнетiн клиникалық белгiлердiң айқындалуына кедергi жасайды.

Нәрестелердiң перитонитi кiндiк бауының эмбрионалдық жарығының әсерiнен, немесе туа пайда болған iшектердiң ақауы нәтижесiнде болса, алғашқыда аурудың белгілері баяу өрбидi, кейiннен перитониттiң iшке жайылуы негiзiнде барып анықталады.

Перитониттiң диагнозын анықтау үшiн, iш құрсағын қамтып түсiрген жалпылай рентген суретiнiң маңызы өте ерекше. Егер iшектер тесiлген болса iш құрсағына жиналған бос ауа көк еттiң астына “орақ” секiлдi белгi берiп жиналады. Нәрестенi отырғыза алмаған жағдайда, бүйiр тұстан түсiрiлген суретте ауа iш құрсағының алдыңғы қабатының астына, iшектердiң алдына жиналады. Осы сурет арқылы нәресте өкпесiнiң қабынғаны немесе қабынбағанының белгiсiн көрiп табуға да мүмкiндiк бар.

Бұл айтылғандардан басқа құрсақ қуысының суретiнде iшектердiң туа пайда болған түйiлуінің рентгендiк белгiлерi де табылуы мүмкiн.

Емдеу. Негiзiнен Краснобаевтың 3 ұстамасын сақтау арқылы жүргiзiледi. Бұл ретте сепсиске қарсы емдеу жолдары кеңiнен iске асырылады. Ағзадағы сұйықтықтардын жеткіліксіздігі қалпына келтiрiледi, гомеостаз түзетiледi. Белсенді түрде антибактериалдық және улануға қарсы емдеу тәсiлдерi қолданылады. Егер перитонит iшектердiң түйiлуi немесе энтероколиттiң әсерiнен тесiлуi нәтижесiнде болса, онда нәрестеге тездетiлiп операция жасалынады. Операция эндотрахеалдық наркоз берiп, iш құрсағы трансректальдық, немесе параректальдық деңгейiнде ұзынынан тiлiнiп кеңiрек ашылады. Құрсақ құрсағында жиналған iрiңдi сорып алып, жуып тазалағаннан кейiн, iшектер түйiлген болса олардың өтiмдiлiгi қалпына кетiрiледi, ал энтероколиттiң әсерiнен тесiлген iшек тiгiледi. Құрсақ құрсағына микроирригатор ретiнде арнайы түтiкшелер қалдырылады. Операциядан кейiн iшектердiң қимылын тездетiп қалпына келтiру үшiн, iшек iшiне ұзынынан зонд қалдырылады. Ол зондты көбiне гастростома арқылы енгiзедi. Нәрестелердiң перитонит ауруын негiзiнен консервативтiк тәсiлдермен емдеуге тырысу қажет. Олай дейтiнiмiз, негiзгi жасалған операциядан кейiн өлiмділік пайызы өте жоғары (70-80) деңгейiне дейiн артып кетедi.

Біріншілік перитонит. Құрсақ қуысындағы қабыну үрдістерінің қатысынсыз туындайтын перитониттер идиапатикалық, диплококты, біріншілік , гематогендік және т.б. деп атау есептеледі. Перитонитті қоздырғыш атымен (пневмококтық, диплококтық, стрептококтық және т.б.) атау қазіргі уақытта өз мәнін жоғалтты. Оның себебі, аралас зықымдану жиі кездеседі және аурудың нәтижесі қоздырғыш түріне байланыссыз.

Клиникалық көрінісіне, емдік шараларға және болжауға байланысты ауруларды екі топқа бөлуге болады:

а) перитонит қосымша және бастапқы ауруларсыз пайда болған;

б) перитонит асцит фонында дамыған.

Перитонит қосымша және бастапқы ауруларсыз пайда болуы. Бұл топтың көпшілік науқастарында перитонит жеңіл өтеді және клиникасы жедел аппендициттегідей сирек, ауру тез үдеп өте ауыр өтуі мүмкін. Осыған байланысты біріншілік перитониттің екі түрі: қарапайым және токсикалық деп бөлуге болады.

Біріншілік перитониттің қарапайым түрінің клиникалық көрінісі жеделірек басталады. Бала үнемі болатын іштегі жайылған ауырсынуға шағымданады, біртіндеп ауырсыну белгілері мықын аймағына шоғырланып, үдейді. Бала тамақ ішпейді, дене қызуы 37,5-38,5⁰С-қа көтеріледі, құсу пайда болады. Нәжісі қалыпты. Біртіндеп жағдайы нашарлайды. Іштегі ауырсынуы үдейді. Пульсі жиіленіп, қанағаттанарлықтай толымды болады. Тілі ылғалды, жабындымен жабылған. Іші дұрыс пішінді, тыныс алуға қатысады. Іштің пальпациясы мен перкуссиясында барлық бөлімдерінде ауырсынулар болады, соның ішінде оң жақ мықын аймағында ауырсыну қатты болады. Осы жерде алдыңғы құрсақ қабырғасының бұлшық еттерінің қатаюы ал үлкен жастағы балаларда Щеткин-Блюмберг белгісі анықталады. Бел аймақтары пальпацияда ауырсынбайды. Тік ішек арқылы саусақпен тексеру патологияны анықталмайды.

Қанда лейкоцитоз 15-20·10⁹ г/л, нейрофилез солға жылжумен байқалады.

Біріншілік перитониттің токсикалық түрінің клиникасы жедел басталуымен сипатталады. Жедел түрде, аяқ астынан, іштегі қатты, таралған ауырсыну, көп ретті құсу пайда болады. Дене қызуы 39-40⁰С-қа жоғарылайды. Нәжісі сұйық, жиі. Жалпы жағдайы үдемелі нашарлайды. Бет әлпеті өзгереді, тілі құрғақ, ақ жабындымен жабылған. Ауру басталғаннан кейін бірнеше сағаттан соң кейбір балаларда ұстамалар, естің бұзылулары болады. Пульсі жиі, аз толымды. Іші қампимаған, тыныс алуға қатыспайды, барлық бөлімдерінде ауырсынады. Тақтай тәрізді қатайған, Щеткин-Блюмберг белгісі оң. Іш перкуссиясы ауырсыну сезімін тудырады. Кеш түскенде кейде алдыңғы құрсақ қабырғасының пастоздығы байқалады. Ректальды тексеруде тік ішектің алдыңғы қабырғасының пальпациясы кезінде ауырсыну сезіледі. Қанда- солға күрт ығысумен жоғары лейкоцитоз 35-45·10⁹ г/л.

Біріншілік перитонитте жедел аппендицитпен ажыратулық диагностика жүргізу операцияға дейін мүмкін болмайды. Кейбір зияткерлер (Рошаль Л.М., 1980) бұл мақсатта диагностикалық лапароскопия жасайды. Бұл әдісті анықталмаған операциялардан сақтайды деп есептейді. Біріншілік перитонитке күмән туғанда лапароскопияны қолданбайды, себебі өсіндіні тек гистологиялық зерттеу ғана соңғы диагнозды қоюға мүмкіншілік береді.

Ас қорыту жолдарының перфорациясы кезінде болған перитониттерді (пептикалық жаралар, үшкір бөгде заттар және т.б.) біріншілік перитониттен ажырату өте қиын. Құрсақ қуысының рентгенологиялық зерттеуі көп жағдайда перфорацияның болуын көрсетеді (бос газ көрінеді). Мүмкін болатын диагностикалық қателіктер бұл жағдайда қауіпті емес, себебі бұл ауруларды дәрігерлік тактикамен емдік көмек бірдей.

Асцит фонында пайда болған біріншілік перитониттің клиникасы бауырдың созылмалы ауруларында, липоидты нефроз немесе нефрозонефритте, т.б. негізгі аурудың ағымына байланысты. Қосарланған инфекцияның ең ауыр көрінісі – перитонит.

Ауыр аурумен әлсіреген балалардың дәрігермен сөз сөйлесуі қиынға түседі, дені сау балаларға қарағанда ауырсынуға реакциялары өзгеше болады. Перитониттің бірінші белгісі – іштегі әсіресе оң жақ мықын, немесе кіндік кіндік аймағындағы ауырсыну білінеді. Баланың жағдайы нашарлай түседі. Ентігу пайда болады, құрсақ қуысын сұйықтық тез жиналады, ісінулер өседі, дене қызуы 39-40⁰ С-қа дейін көтеріледі, пульсі өте жиі, толуы әлсіз, тілі құрғақ, жабындымен жабылған, жиі құсу болады, көп балаларда сұйық нәжіс болады. Бүкіл құрсақ қуысы аймағында ауырсыну болады. Құрсақ қабырғасының қатаюы да барлық жерінде. Щеткин-Блюмберг және Пастернацкий белгілері оң болады. Алғашқы күндері лейкоцитоз 25-40·10⁹ г/л, қан формуласының солға жылжуы байқалады. Перитониттің болуы бүйрек функциясын едәуір нашарлатады. Тәуліктік диурез 150-300 мл-ге дейін төмендейді, зәрдегі ақуыз деңгейі жоғарылайды.

Асцит кезінде перитонитті жоққа шығару үшін диагностикалық пункция жасайды. Алынған іріңді асцитті сұйықтық біріншілік перитонит диагнозын растайды.

Емі. Хирургиялық тактика біріншілік перитониттің клиникалық түрлеріне байланысты.

Негізгі, немесе қосымша аурусыз пайда болған біріншілік перитонитте жедел оперативті көмек көрсетіледі. Біріншілік перитониттің қарапайым түрінде әдетте операцияны жедел апендицитке байланысты жасайды. Біріншілік перитониттің токсикалық түрінде баланың жағдайы ауыр болғанда интоксикацияны азайту, сусыздану мен гипертонияны жоюға бағытталған, операция алды дайындық жүргізу керек. Баланың жағдайы 3-6 сағаттан кейін жақсарады.

Операция техникасы. Құрсақ қуысын Волкович-Дьяконов бойынша тіледі. Біріншілік перитонитке – иіссіз, жабысқақ, мөлдір емес, құрамында фибринді жабындысы бар бөлініс тән. Құрт тәріздес өсінді және ішек ілмектерінің гиперемиясы байқалады. Дивертикулитті шектеу үшін мықын ішекке және қыздарда жатыр қосалқыларын тексереді. Электросорғышпен іріңді бөліністі сорады. Операцияны аппендэктомиямен аяқтайды.

Құрсақ қуысына антибиотиктер және 0,25% новокаин ерітіндісін енгізеді. Перитониттің токсикалық түрінде, 1-2 күнге жіңішке полиэтилен микроирригатор қалдырады.

Операциядан кейін барлық балаларға бұлшық етке антибиотик (6-7 күнге), витаминдер, физиоем тағайындалады. Халі ауыр балаларға 1-2 тәулікке тамыр ішілік сұйықтық құюға аппарат қалдырады. Эпидуральдық анестезия курсын жасайды (4-6 күн). Көрсеткіштерге байланысты жүрек препараттарын, трансфузия және қан УФО тағайындайды.

Біріншілік перитонит асцит фонында пайда болғанында, хирургиялық ем көрсетілген.

Операция техникасы. Құрсақ қуысын Волкович-Дьяконов бойынша тілім арқылы ашады. Іріңді асциттік сұйықтықты сорып, қарапайым аппендэктомия жасайды. Құрсақ қуысына, жеке тесік арқылы, жіңішке полиэтиленді түтік жібереді (диаметрі 0,5 см). Ол арқылы асциттік сұйықтық ағады және антибиотик енгізіледі. Құрсақ қабырғасын тігеді де, ұзақ уақытты анестезия үшін эпидуральдық кеңістікті катетеризациялайды.

Операциядан кейінгі ем, негізгі ауруды және перитонитті емдеуден тұруы керек. Антибиотикті дренаждық түтік арқылы құрсақ қуысына жібереді, сонымен қатар бұлшық етке және қан тамыр ішіне де жасайды (6-7 күн). Дренажды алып тастаған соң антибактериальды емді 12-14 күнге созады. Әдетте кең спектрлі антибиотиктерді енгізеді, себебі перитонит бірнеше қоздырғыштардың әсері нәтижесінде пайда болуы мүмкін. Эпидуральды анестезияны 4-6 күнге созады.

Негізгі аурудың ауырлығына қарамастан балалар салыстырмалы түрде операцияны жақсы көтереді. Жалпы жағдайы тез жақсарады, дене қызуы 2-3 күні қалыптасады, тәбеті ашылады. Бүйрек функциясы жақсарып, тәуліктік диурезі жоғарылап, зәрдегі белок деңгейі төмендейді. Қан талдамасы қалыптанады. Сонымен қоса липоидты невриті бар балаларда перитониттің қайталануы мүмкін екендігін есте сақтау керек.

Аппендицит ауруы нәтижесiнде байқалатын перитонит

Аппендициттiң әсерiнен пайда болған перитониттiң клиникасы 3 сатылы үрдіс. V.3 кестеде перитониттiң сатылары берiлген (С.Я.Долецкий, В.С.Щитинин, А.С.Араповтың кiтабынан, 1982 жыл).

Емдеу. Тек хирургиялық тәсiлдер арқылы iске асырылады. Перитониттi емдеу кезiнде Краснобаев ұсынған 3 принципті толық сақтау қажет. Операция жасалар алдында хирургиялық кезеңнің сәттi өтуi үшiн операция алдында дайындық жүргiзiлуi қажет.

Аппендикулярлық перитониттің даму сатылары

Операция алдындағы дайындық. Операция алдында жасалатын арнайы дайындық ағзадағы су мен элкстролиттердiң тепе-теңдiгiн қалпына келтiруге, жеткiлiксiз болған ақуыздардың концентрациясын толықтыруға, гемодинамиканы тұрақтандыруға және инфекцияға қарсы күрес жүргiзуге арналады. Операция алдындағы дайындық жұмыстарын жүргiзудi перитониттiң клиникасына сүйене отырып, 3 деңгейде атқаруға болады.

Перитониттiң 1 сатысы. Аурудың ұзақтығы 1 күннен аспағанда, құсу 1-2 рет байқалғанда, баланың ақыл-есi өз қалпында, терiсiнiң түсi өзгермей, тiлi жұмсақ, аздаған ғана ақ-сұр өңезбен көмкерiлген, дем алу жиiлiгi қалыптағыдан 20-80 %-ға, дене қызуы 38⁰С-қа дейiн көтерілгенде, тамыр жиiлiгi 20-25% артқанда, гемокритпен орталық веналық қан қысымы өз деңгейiн сақтағанда жүргiзiледi. Осы айтылғандармен бiрге бұл кезде iштiң оң жамбас тұсындағы еттерi қатаяды, iш пердесiнiң қабыну белгілері айқын анықталады. Лейкоциттердiң саны артады. Дайындықтың І-ші деңгейi мына көлемде iске асырылады:

1. Венесекция жасалынады немесе бұғана асты венасына арнайы түтiкше қойылады.
2. Дымқылданған оттегiн мұрын жолына арнайы түтiкше арқылы жiберiледi.
3. Баланың жасына сәйкестендiрiліп промедол еңгiзіледi.
4. Антипиретиктер берiледi.
5. Кең спектрлi антибиотиктер еңгiзiледi.
6. Вена қан тамырына жоғары концентрациялы ерiтiндiлер жiберiледi.
7. Гистаминге қарсы қолданылатын пипольфен, димедрол, дипразин, тавегил дәрiлерi берiледi.
8. Рингер ерiтiндiсi немесе гемодез дәрiлерi шамамен 3-5 мл/кг мөлшерінде қанға жiберiледi.
9. 10% қант ерiтiндiсiне С және В тобының витаминдерiн қосып және инсулин араластырып қан тамырға жiберiледi.
10. Жүрек глюкозидтерiн корглюкон, строфантин (баланың жасына қарай) қан тамырына енгiзедi.
11. Операция алдындағы дайындықтың ұзақтығы 2 сағаттан аспайды. Осы уақыттың iшiнде қанға 1 тәулiкте құйылатын сұйықтықтың 1/6 бөлiгi жiберiледi. Құю жиiлiгi бiр минутына 40-60 тамшыдан аспайды.

Перитониттiң 2 сатысы. Аурудың ұзақтығы 3 күннен асқанда баланың 3-5 рет құсумен, зәрдiң азаюымен, iштiң өтумен, ес-түсiнiң сақталуымен, кейде эйфория немесе есеңгiреуiмен байқалады. Аурудың терiсiнiң түсi қатты бозарып, мұрын-ерiн үшбұрышы көгередi. Дем алысы қалыптағыдан 50%-ке жиiлейдi. Дене қызуы 38⁰С-тан да жоғары көтерiлiп, тамыр соғысының жиiлiгi 40%-ке артады, гематокрит 48-50%-ке дейiн жоғарылайды, лейкоциттiң саны 18-20 мыңға өседi. Баланың тiлi құрғап, қою ақ-сұр өңезбен жабылады, iш құрсағы дем алу үрдісіне аздап қана қатысады, құрсақтың алдыңғы бұлшық ет қабаты түгелдей қатаяды, iш пердесiнiң қабынуға шалдығу белгiлерi айқын анықталады.

Операция алдындағы дайындық 3-4 сағат ішінде төмендегi ұстаныстарды сақтау арқылы жүргiзiледi.

1. Венесекция жасалынады немесе бұғана асты венасына арнайы түтiкше қойылады.
2. Дымқылданған оттегiн мұрын жолына арнайы түтiкше арқылы жiберiледi.
3. Асқазанға зонд қою арқылы асқазан тазартылады.
4. Баланың жасына сәйкестендiрiп промедол енгiзедi.
5. Антипиретиктер берiледi.
6. Кең спектрлi антибиотиктер еңгiзiледi.
7. Вена қан тамырына жоғары концентрациялы тұздардың қоспасы жiберiледi.
8. Осмолярлық препараттар вена қан тамырына (5-7 мл/кг) көлемде тамшы түрiнде жiберiледi.
9. Гистаминге қарсы қолданылатын пипольфен, димедрол, дипразин, тавегил дәрiлерi берiледi.
10. Рингер ерiтiндiсi немесе гемодез дәрiлерi шамамен 3-5 мл/кг мөлшерiнде қанға жiберiледi.

11.10% қант ерiтiндiсiне С және В тобының витаминдерiн қосып және инсулин араластырып қан тамырға жiберiледi.

12.4% бикарбонаты (5мл/кг), қышқылдар мен негiздердiң жағдайы анықталған соң қанға енгiзiледi.

13.Протезаның ингибиторлары (трасилол, контрикал т.б. 500-1000 бірлік/кг) қант ерiтiндiсiмен бiрге қанға жiберiледi.

Операция алдындағы дайындық кезiнде тәулігiне есептелiнген сұйықтықтар көлемiнiң 1/4 деңгейi қанға енгiзiледi. Қанға алдымен осмолярлық препараттарды, одан кейiн коллоидты ерiтiндiлердi, соңынан қант ерiтiндiсiн жiбередi. Алғашқы сағатта минутына 100 тамшыдан, ал кейiнгi сағаттарда 40-60 тамшыдан енгiзедi.

Перитониттiң 3 сатысы. Баланың жағдайы өте ауыр, асқыну науқастанғанына 4-5 күн болған кезде байқалады. Ауру құсады, зәрдiң бөлiнуi азаяды, дел-сал болып, кейде эйфория байқалады. Терiсi ақ-сұр болып түстенiп, ерiн-мұрын үшбұрышы көгередi. Дем алу жиiлiгi қалыптағыдан 70-80%-ке артады, қан тамыры өте жиi соғып, ритмi бұзылады, дене қызуы 40⁰С-қа дейiн жоғарылайды. Гематокриттiң деңгейi 50%-ке дейiн артып, лейкоцитоз 20 мыңнан асады. Лейкоциттердiң улану индексi өте жоғарылайды. Науқастың тiлi щетка тәрiздi құрғап, қара қошқыл жабындымен көмкерiледi. Iш құрсағы барынша кеңiп, қатаяды, перитониттiң белгiлерi айқын бiлiнiп, анықталады.Операция алдындағы дайындық, орта есеппен 4-5 сағат уақыт жүргiзiледi.

1. Венесекция жасалынады немесе бұғана астындағы венаға арнайы түтiкше қойылады.
2. Дымқылданған оттегiн мұрын жолына арнайы түтiкше арқылы жiберiледi.
3. Асқазанға зонд қою арқылы асқазан тазартылады.
4. Тiк iшекке тереңдетiлiп, жуан, газ шығаратын түтiкше енгiзiледi.
5. Баланың жасына сәйкестендiрiп промедол енгiзедi.
6. Үлкен диапазонды антибиотиктер берiледi.
7. Осмолярлық препараттар вена қан тамырына (5-7 мл/кг) көлемде тамшы түрiнде жiберiледi.
8. Гистаминге қарсы қолданылатын пипольфен, димедрол, дипразин, тавегил дәрiлерi берiледi.
9. Рингер ерiтiндiсi немесе гемодез дәрiлерi шамамен 10 мл/кг деңгейiнде қанға жiберiледi.
10. Жүрек глюкозиттерi 0,06% корглюкон, 0,05% строфантин дәрiлерi баланың жасына сәйкес дозада берiледi.
11. 10 % қант ерiтiндiсiне вена қан тамырына (15 мл/кг) 96 % этил спиртiмен (0,5-1,0 мл/кг) араластырып, В және С тобының витаминдерiн қосып және инсулин араластырып жiберiледi.
12. 4% бикарбонаты (5мл/кг) қышқылдар мен негiздердiң жағдайы анықталған соң қанға енгiзiледi.

13.Жоғары концентрациялы тұздардың комплексi:

• 10 % хлорлы натрий
• 10 %. хлорлы кальций
• 40 % қант ерiтiндiсi
• 0,25 % новокаин ерiтiндiсi баланың жасына есептеген көлемде қанға жiберiледi

14.Глюкокортикотроптық гормондар.

15.Орталық антипиретиктер жасына сәйкес берiледi.

16.Протеазаның ингибиторлары 1000 бірлік/кг мөлшерде, әрбiр 6 сағат сайын, қант ерiтiндiсiмен бiрлесiп енгiзiледi.

Операциядан кейiнгi кезеңде, ауруға операция алдындағы дайындық деңгейiнде жүргізілген көлемге сәйкес қарқынды мдеу жүзеге асырылады.

1. Науқастың мұрын жолы арқылы асқазанына силикон зонд қойылады, ол арқылы асқазанға ауық-ауық газы шығарылған минералды су жiберiлiп, 2-3 күн бойы асқазан жуылып отырылады.
2. Асқазаннан шығып жатқан iшкі ағзалардың сөлi азайғанда зондты 2-3 сағатқа жабады немесе алып тастап қадағалайды. Асқазаннан зондты алу iш ағзаларының өз сөлi мен iшектердiң қимылын қалпына келтiруге мүмкiндiк жасайды. Ауыздан тамақ берудi 3-шi күнi бастайды. Алғашқы күнi тауық етiнен жасалған сорпа, кисель, кефир, манна ботқасы, қара өрiктен жасалған компот берiледi.
3. Iшектердiң қимылын қоздыратын дәрiлер қолданылады. Ол дәрiлер қатарына церукал, 10% хлорлы натрийдiң ерiтiндiсi және плазма жатады. Операциядан 1-2 күннен кейiн УВЧ немесе магниттік қолданылатын физиоем асырылады.
4. Инфекцияға қарсы үлкен диапазонды 2-3 антибиотиктер, нитрофуран және трихопол дәрiлерi ұтымды комбинация пайдаланылады.
5. Протеазаның ингибиторлары-контрикал, трасилол (1000 бірлік/кг) күн бойы, қанға қант ерiтiндiсiмен бiрге, күнiне 2-4 рет енгiзiледi.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

1. Перитонит
2. Пельвиоперитонит
3. Жергілікті және шектелген перитонит
4. Жедел аппендицит асқынулары