Перитонит -іш астарының жедел және созылмалы қабынуы, өмірге маңызды ағзалар мен жүйелердің қызметінің бұзылуы ағза ауруының жергілікті және жалпы белгілерімен бірге жүруі.
Перитонит – құрсақ қуысының қабырғаларын және ағзаларын астарлаған серозды қабат болып табылатын ішастардың қабынуы.
Ішперденің анатомиялық құрылымының ерекшеліктері.
Ішастарының жалпы ауданы 17000-20400 см 2. құрайды және тәулігіне 70 л сұйықтықты сіңіре алады. Оның негізгі қызметі- қорғаныштық функциясы. Ішастар бір-бірімен тығыз жанасқан полигональды формалы жалпақ клеткалар қабаты мезотелий деп аталады. Одан кейін базальды мембрана орналасады, беткей талшықты коллагенді қабат, келесі эластикалық тор және терең торлы коллагенді қабатпен бітеді. Ішастар терең торлы қабатта орналасқан лимфалық және қан тамырлық торлармен өте жақсы қамтамасыз етілген. Қан тамырлары нервті ганглилері бар көп мөлшерде нервті бағаналармен бірге жүреді.Ішастар жабынды, қорғаныштық, бөлініс ,пластикалық, резорбциялық функцияларды атқарады.Ауыр іріңді перитониттерде егер қабыну ошағы жойылғаннан кейінде іш қуысындағы көп мөлшердегі ірің тарқатылып кетеді.
Этиологиясындағы негізгі себебі – инфекция.
1.Микробты (бактериальды) перитонит:
- протей клебсиеллы, энтеробактер, акинетобактер, цитробактер; стафилококки, стрептококки;
- бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы; клостридии, эубактерии, лактобациллы
2. Асептикалық (абактериальды, токсико-химиялық) перитонит – іш пердесіне зақымын тигізетін сұйықтықтар қан, өт, асқазан сөлі, ішкі ағзалардың асептикалық некрозы.
3. перитониттің ерекше түрлері – канцероматозды, паразитарлы, ревматоидты
Гранулематозды (операция барысында іш астардың кебуі, хирургтың перчаткасындағы тальктың әсері, таңу жібі т.б.)
Перитониттің патогенезінің негізгі себебі кәдімгі бактериальді қабыну . Ішек таяқшалары (65%) және патогенді коктар (30%) іріңді перитониттің ең жиі кездесетін қоздырғышы болып саналады. Іш пердесіне сіңген бактериялар қан тамырларына өтіп интоксикация тудырады.
ПАТАНАТОМИЯЛЫҚ СИПАТЫ: Микробтар ішке түскенде қабыну процесі басталады. Осы мезгілде іштің микроб енген тұсы қызарып, кейбір жеріне қан құйылып қабыну сұйықтығы арқылы ісініп кетеді. Пайда болған сұйық зат іш қуыстарына жиналады. Сол сұйықтықты зерттейтін болсақ, оның құрамында лейкоциттер мен фибрин, белок, эритроциттер араласып ішек ішіндегі сұйық заттың түсін өзгертеді. Фибрин (қанның белокты талшығы) көп болған жағдайда қарынның ішкі көк еті мен ішектердің сыртындағы перде өзара жабысып қалады да, сұйықтықтың жан- жаққа жайылуына кедергі жасайды.
Жіктелуі:
Құрсақ қуысына микрофлораның ену сипатына байланысты:
Біріншілік перитонит – (сирек 1%) микрофлора құрсақ қуысына гемотогенді , лимфогенді жолмен немесе жатыр түтікшелері арқылы түседі.
Екіншілік перитонит – іш қуысы жедел хирургиялық ауруларының асқынуы: қуысты ағзалардың перфорациясы кезінде, іште өтпелі жарқаттарында , анастомоздардың тұрақсыз тігістері кезінде, құрсақ қуысы ағзаларына жасалған операция және т.б.
Шығу тегі бойынша:
- бактериалды
- өтті
- зәрлі
- Гинекологиялық – пельвиоперитонит
- Криптогенді – пайда болуы белгісіз
- Панкреатикалық – ұйқы безі ферменттерімен
- Сұйықтық ерекшелігіне байланысты:
Серозды; - фибринозды;
- фибринозды–іріңді
- іріңді
- геморрагиялық;
- сасып-шіріген
Іш қуысындағы ауруларға байланысты перитониттің пайда болу жиілігі:
- Құрт тәрізді өсінді (30-65%)- аппендициттер: перфоративті, флегмонозды, гангренозды;
- Асқазан, ұлтабар (7-14%)- тесілген жара, рак перфорациясы, асқазан флегмонасы ж.т.б.
- Әйел жыныс мүшелері (3-12%)- сальпингоофорит, эндометрит, пиосальпинкс, гонорея, туберкулез.
- Ішектер (3-5%)- өтімсіздігі, жарық қысылуы, тамыр шажырқайының тромбозы , перфорация, туберкулез, Крона ауруы, дивертикулиттер.
- Өт қабы (10-12%)- холециститтер: гангренозды, перфоративті, флегмонозді, өт перитониті тесілусіз.
- Ұйқы безі (1%)- панкреатит, панкреанекроз
- Операциядан кейінгі перитониттер (1%) бауыр және көкбауыр абсцесстері, циститтер, асциттегі сұйықтықтың іріңдеуі, паранефрит.
Клиникасы:
Перитонит – басқа бір аурудың асқыну салдарынан пайда болғандықтан сол алғашқы ауруға жаңа ауру белгілері қосылып науқастың жағдайын қиындатады. Перитонит болған науқастың тілі құрғақ, ішінің барлық жері ауырады, әлсіреп, жүдеп қалады тынысы тарылып ауа жетпегендей сезімде болады.
Перитонит ауруының жалпы белгілері:
- Іштің ауырсыну сезімі;
- лоқсу және құсу белгілері;
- қарын бұлшық еттерінің қатаюы;
- Щеткин- Блюмберг белгісінің пайда болуы;
- науқас адамның дене қызуының көтерілуі; –
- қан құрамында өзгерістердің пайда болып , ақ қан түйіршіктерінің мөлшері көбейіп, лейкоциттер саны 12-15,9/л дейін жетіп, эритроцит шөгу жылдамдығы көрсеткіштерінің көтерілуі.
Хирургиялық тәжірбиеде жедел жайылған іріңді перитонит жиі кездеседі. Клиникасында 3 саты болады:
1) Реактивті ( бірінші 24сағат) – ауырсыну синдромы басым болады, жүрегі айну, желі нәжісі шықпау, тілі құрғау, іші қатайған, басқанда іш пердесінің тітіркену белгісі пайда болады, тахикардия, дене қызуы көтерілуі, лейкоцитоз.
2) Токсикалық (24-72 сағат) – жағдайы ауырлайды, науқас мазасызданады, демігу күшейеді, тілі құрғақ. Іші кебеді, аздап қатайған, ішек перистальтикасы жоқ, желі нәжісі шықпайды. Көптеген құсулар болады. Қанда неитрофильді жылжумен лейкоцитоз болады. Интоксикация басқа ағзалардың қызметінің бұзылуына ең бірінші бауыр-бүирек жетіспеушілігіне әкеледі. Электролит-белок зат алмасу процесі бұзылады, диурез азаяды, зәрде белок, цилиндры, эритроциты пайда болады.
Терминальды ( 72 сағаттан жоғары)- терең интоксикациялық кезең. Бет әлпеті жүдеу, көзі ішіне кірген тілі құрғақ , іші кепкен дем алу актісіне қатыспайды, жиі құсулар, тахикардия, тахипное болады. 4—7-ші тәулікте өлім қаупі болады.
Диагностикасы:
- ЖҚА
- ҚБХА: (қант, биллирубин, трансаминазалар, мочевина, креатинин, белок (белок фракциялары.), натрий, кальций, калий хлоридтер.)
- Коагулограмма
- Қышқылдық-сілтілік жағдайды анықтау.
- Жалпы зәр анализы.
- ЭКГ
- Кеуде қуысы рентгенографиясы.
- Құрсақ қуысының шолу рентгенографиясы.
ЕМІ:
- Перитониттің негізгі емі тез уақытта операция жасау керек.
- Оперция алдындағы дайындық
- Асқазанды жуу (назо-гастральді зонд)
- Инфузионды-дезинтоксикацилық ем ( 5% глюкозы, Рингер-Локка, физиологиялық сұйықтық, гемодез, белокты заттар,)
- Плазма, қан құю
- Жүректің дәрілері (корглюкон,строфантин т.б.)
Перитонит емінің жалпы принциптері:
- іріңдік көзін жою
- іш қуысына санация жасау
- іш қуысына сайма-сай дренаж қою.
- Қоздырғыш микробтардың сезімталдығына байланысты кең спектрлі антибиотикотерапия жасау.
- Су-электролитті зат алмасу процесіне міндетті түрде назар аудару.
- Диурезді күшейту, гемосорбция плазмофорез жасау.
Хирургиялық әдіс.
•Перитонит әртүрлі себептермен шақырылатындықтан оның хирургиялық емі біркелкі бола алмайды. Жансыздандыру – жалпы интубациялы. Ортаңғыаралық лапаротомия іш қуысының барлық бөліктеріне ең ыңғайлы кіру әдісі болып табылады. Ошақтың орналасуына байланысты іш қуысындағы жараны төмен немесе жоғары қарай кеңейтуге болады.
Хирургиялық емнің көлемі минимальды болу керек. Операцияның мақсаты- перитониттің көзін жою (аппендэктомия, перфорациялық тесікті тігу, ішектің некроздалған бөлігінің резекциясы, колостома жасау) немесе іш қуысындағы бос ошақты онашалау. Барлық реконструкциялық операцияларды екінші кезеңге қалтырады, науқастың жағдайы жақсарған кезде жасалады.
Перитонизация: Десероздалған аймақтар- жабысқақ ауруының пайда болу көзі болып табылады. Сондықтан дефектті тіккен кезде іш астарынан айрылған әртүрлі аймақтарды ұқыптап ішпердесімен тігу керек, және олардың инфекцияға сезімталталдығыда азаяды.
Операцияны аяқтау.
•Іш қуысына дренаж қою.
•Жергілікті диффузды перитонитте хлорвенил немесе резенкелі түтікпен дренаждайды, ол ірің ошағын қысқа жолмен шығуына мүмкіндік береді.
•Көп өзекті хлорвенил дренаж түтікшелері өздерін жақсы ұсынды. Бір өзегі антисептик жуу қызметін атқарса, екінші жолдан перитонеальды экссудат сыртқа шығады. Перитониттің асқынған түрінде ашық және жабық әдістер қолданылады. Ашық әдіс операцияның аяғында іш қуысын ашық немесе уақытша оның жабылуымен өтеді, бұл операциядан кейін системді ревизия және лаваж жасауға мүмкіндік береді.
Себебін жойған соң, іш қуысын электроотсос және дәке томпондары арқылы тазалайды. Құрғаған іш қуысына 200-300 мл 0,25% новокаинмен антибиотиктерді (канамицин, мономицин) құяды. Кіндіктің сол жағынан іш қуысына тесік жасап диаметрі 0,5 см ниппельді дренаж қойылады. Осы түтік арқылы операциядан кейінгі кезеңде жүйелі түрде кең спектрлі антибиотиктерді жібереді.
Ауру болжамы өте қатерлі. Іріңді перитониттің ауыр дәрежесінде өлім қаупі 25-30% құрайды, ал көп мүшелік жетіспеушілікте 80-90% құрайды. 1926 жылы С. И. Спасокукоцкий-дің жасауы бойынша «Перитонитте операция бірінші сағатта жасалса, жазылу көрсеткіші 90%, бірінші күні-50%, 3 күннен кейін -10%»
