Ауру тарихы Дискогенді радикулопатия L4-L5,бұлшықет тоникалық көрінісімен,созылмалы қайталамалы ағымды,өршімелі сатысы
Паспорттық бөлім
Аты жөні-
Туылған күні –
Жынысы-
Мекен- жайы:
Ұлты-
Мамандығы:
Стационарға жолдаған ұйым:
Ауруханаға түскен күні-
Шыққан күні:
Бөлімше
Шағымы: Бел аймағындағы ауырсыну және сол жақ санның артқы бөлігіне иррадациялау. Аяқ тұсындағы әлсіздік, көптеп сол жағында. Жүрген кезінде сол жақ аяғының ұйып және тез шаршауына. Кіші дәретінің қиын шығуына және толық босамауына.
Ауру анамнезі: Бел бөліміндегі остеохондрозбен 10 жыл көлемінде зардап шегед. Өршу сатысында стационарлық және амблаторлық ем қабылдайды. Озінің ауруын бала кездеріндегі аттан құлау , “көкпар” ойындарымен және белге суық тигізіп алуымен байланыстырады .13.11.15 ж МРТ-дан бел-cегізкөз омыртқалары деңгейіндегі дегенаративті – дистрофиялық өзгерістер, протрузия L2, L3-L4,L5 омыртқа аралық дисктарда анықталған. Мекен жайы бойынша неврапатолгта “Д” тіркеуде тұрады. Осы ауру бойынша II топ Мүгедек. Амблоториялық емді бірнеше рет қабылдаған бірақ эфект болмаған..Кәзіргі госпитолизация неврология бөлімшесіне және жоспарлы түрде жатқызылған.
Өмір анамнезі:Шаруа отбасыда дүнеге келген,жетіліп туылған. Қатарынан қалмай дамып жетілген.ТВС,тері- венерологиялық,Вирусты гепатит,СПИД –пен ауырмаған.Бала кезінде қызылшамен ауырған,ЖРВИ жылына 1-2 рет ауырады.Орта мектепті бітірген.Аппендоэктомия 1974 жыл (14 жас). Мирталды қақпақшаның пролапсы 1 дәрежелі, митралды регургитациясы 1 дәрежелі. Оң жақ аяқтың төменгі бөліміндегі вена кантамырларының варикозды кеңеюі.
Обьективті статусы: Жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Ауырсыну синдромына байланысты.
- Есі: анық.
- Төсектегі қалпы: активті.
- Конституциясы: нормостеник, кеуде қуысы қалыпты
- Тері жамылғысы: бозғылт-қызғыш,пигментациялар жоқ,ылғалды,тургоры сақталған, эластикалық,бөртпелер жоқ.
- Тері асты май қабаты: жақсы жетілген,орналасуы бірқалыпты таралған.
- Шырышты қабаттары таза,гиперемиялар жоқ.
- Түр-әлпеті қалыпты,бетінде ,қабағында ісіну жоқ.
- Лимфа түйіндері: ұлғаймаған, ауырсынусыз, қозғалмалы, ісінулер жоқ
Тыныс жүйесі: Кеуде торы дұрыс формалы ,Екі өкпеде тыныс алу актісіне қатысады. ТАЖ 20 рет минутына тыныс алу ырғағы дұрыс.-
Пальпация: Кеуде торында ауырсыну жоқ, дауыс дірілі күшеймеген.
Салыстырмалы перкуссия: Өкпенің барлық аймақтарында анық өкпелік дыбыс естіледі.
Топографиялық перкуссияда:
| Топографиялық сызықтар | Оң өкпе | Сол өкпе |
Жоғарғы шекарасы
| Алдынан өкпе ұшы | Бұғанадан 3 см жоғары | Бұғанадан 3 см жоғары |
| Артынан өкпе ұшы | С VII | С VII |
| Кренинг алаңы | 5см | 5см |
Төменгі шекарасы:
| Төс маңы сызығы | V Қабырға аралық | – |
| Бұғана ортаңғы сызығы | VI Қабырға аралық | – |
| Алдыңғы қолтықасты сызығы | VII Қабырға аралық | VI Қабырға аралық |
| Ортаңғы қолтықасты сызығы | VIII Қабырға аралық | VIII Қабырға аралық |
| Артқы қолтықасты сызығы | IX Қабырға аралық | IX Қабырға аралық |
| Жауырын сызығы | X Қабырға аралық | X Қабырға аралық |
| Омыртқа маңы сызығы | Th – XI Қылқынды өсіндісі | Th XI Қылқынды өсіндісі |
| Өкпенің төменгі жиегінің тыныстық экскурсиясы | ||
| Ортаңғы қолтық асты сызығы | ТА -3 см ТШ-4см 7 см | ТА -4,0 см ТШ-3,0 см 7 см |
Аускультация: өкпеның барлық аймағында визикулярлы тыныс.Патологиялық сырылдар естілмейді.
Жүрек қан айналым жүйесі:
Жүрек аймағы және перифериялық қан тамырлары өзгеріссіз.
Пальпацияда жүрек түрткісі 5-ші қабырғааралық. Жүрек түрткісі ырғақты , күші толық, биіктігі орташа. Білектегі пульсі симметриялы , ырғақты, толқынды, күші жоғары. Пульс 92 рет/ мин. Жүрек тондары қалыпты, ырғағы калыпты . Қан қысымы 140/80 мм.рт.ст
Перкуссияда:
Жүрегінің шекарасы.
| Шекарасы | Оң жақ | Сол жақ | Жоғары |
| Салыстырмалы тұйық шекарасы | Оң жақ парастерналды сызықтан 1 см сыртқары | V ші қаб. аралықта бұғана ортаңғы сызық бойынан 2 см ішкері | Сол жақ III қаб. ар |
| Абсолютті тұйық шекарасы | l. sternalis sinistra бойымен IV қабырға аралықта орналасқан | Салыстырмалы сызықтан 1см ішкері орналасқан. | Сол жақ IV қаб/ның жоғарғы қыры. |
Тамыр шоғыры:
| Оң жақ | Оң жақ парастерналды сызық б/ша ІІші қабырға ар |
| Сол жақ | Сол жақ парастерналды сызық б/ша ІІші қабырға ар |
| Жалпы ені | 5 см |
Аускультация: Жүрек тондары анық, ритмді, патологиялық шулар естілмейді, қосарланған дыбыстар жоқ, ырғағы дұрыс
Тірек-қимыл жүйесі: Аяқтарындағы қозғалыстың шектелуі,ауырсыну,бел-cегізкөз аймағында ауырсыну аяқтарына ирадиацияланады.
Ас қорту жүйесі: Науқас тәбеті жақсы,дәм сезуі қалыпты.
Беткей пальпациялағанда іші жұмсақ, ауырсынусыз, теріасты май қабатының есебінен қалыңдаған. Щеткин-Блюмберг симптомы теріс; жарықтар анықталмады.
Образцов – Стражеско – Василенко бойынша іштің терең пальпациясы
| Ішек | Орналасуы және сипаты |
| Сигма тәрізді ішек | Сол жақ мықын аймағында ,цилиндр тәрізді,ені 2 см,тығыз,серпімді,жұмсақ,ауырсынусыз |
| Соқыр ішек | Оң жақ мықын аймағында ,ауырсынусыз,цилиндр тәрізді,тығыз ені 2 см,қозғалмалы |
| Тоқ ішектің жоғарлаған және төмендеген бөлімі | Іштің оң және сол жақ латералді аймағында орналасқан Цилиндр тәрізді ауырсынусыз,ені 2 см,беткейі тегіс,тығыз құрылдар жоқ |
| Тоқ ішектің көлденең бөлімі | Асқазан түбінен 2-3 см төмен орналасқан ,диаметрі 3 см, цилиндр тәрізді,қозғалмалы,аурсынусыз,құрылдар жоқ |
| Асқазан түбі | Кіндіктен 3 см жоғары бөлікте орналасқан .Беті тегіс,құрылдамайды,ауырсынусыз |
| Асқазан қалтасы | r .hypochondricae аймағында орналасқан,ауырсынусыз, құрыл жоқ |
Бауыр және өт жолдары.
- Қарау:бауыр аймағында деформация жоқ.
- Беткей тамырларының кеңеюлері анықталмайды.
- Өт қабы пальпацияланбайды. Ортнер, Мюсси, Мерфи симптомдары теріс.
- Бауыры Курлов бойынша өлшегнеде 9+8+7 см , бауыр қабырға доғасынан шықпаған. пальпациялағанда ауырсынусыз.
- Көкбауыр пальпацияда анықталмайды.
- Көкбауыр Курлов бойынша өлшемі 6+4см
- Нәжісі қалыпты, тұрақты күніне 1 рет.
Зәр шығару жүйесі: Бүйрек аймағы өзгермеген. Екі бүйректе пальпацияланбайды, басқа потологиялық өзгерістер көрінбейді, Соққылау симтомы екі жақта да теріс. Зәр шығаруы еркін , ауырсынусыз. қуық көлемі өзгермеген. , пальпацияда ауырсынусыз.
Эндокринді жүйе: Қалқанша безі ұлғаймаған. концентрациясы жұмсақ, ауырсынусыз. бездер жағынан потологиялар анықталған жоқ.
Неврологиялық статус:
Жалпы милық:бас ауруы,бас айналуы құсу және лоқсу анықталмайды.Көңіл-күйі қалыпты, қай жерде екендігін біледі ориентациясы жақсы.Сұрастыру барысына және өз ауруына деген қарым қатынасы адекватты.Координациялық тексерістерді шалқасынан жатып дұрыс орындайды. Тәбеті қалыпты. Жабыспа ойлар мазаламайды,есте сақтуы жақсы,ұйқысы тыныш. Менингиальді симптомдар (Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка) белгілері жоқ.
Бас-миы жүйкелері:
I.Сол жақ мұрынның сезу табалдырығы оң жағына қарағанда төмендеген. Иістік галлюцинация жоқ.
II.Көру өткірлігі екі көзіндеде жақсы.Көру алаңының бұзылысы жоқ.Көру галлюцинация жоқ.Көз алдында түмандану,қара дақтар,ұшқындар көріну сезімі анықталған жоқ.Түстерді жақсы ажыратады.
III, IV, VI – диплопия, косоглазие, птоз ,белгілері жоқ.Көз алмасы барлық бағытта қозғалмалы екі көзде үйлескен түрде, Экзофтальма, энофтальма жоқ.Қарашық дөңгелек,шеттері тура диаметр – 1,5 мм. Жарыққа реакциясы сақталған ,қарашық үйлесімділыгі сақталған, конвергенция, аккомодация сақталған .
V – Бет аймағында ауырсынулар мен парестезиялар жоқ.Үшкіл нерв тармақтары шығатын жерін басқанда ауырсыну анықталмады.Бет терісі сезімталдығы жақсы сақталған.Дәм сезудің өзгеріс, бұзылыстары жоқ.Шайнау бұлшықеттері тонусы қалыпты,екі жақта бірдей. Атрофия жоқ. Қасаң қабық, түшкіру,қабақ үсті рефлекстері сақталған.
VII –Көз саңылауы симетрялық.Маңдайлық және мұрын-ауыздық қыртыстар сақталған симетрялы,бет-әлпеті қалыпты.Тики, фибриллярлық и фасцикулярлық қозғалыстар жоқ.Ауыз үшбұрышы қалыпты. Лагофтальма жоқ.Гиперакузия, тілдің алдыңғы 2/3 бөлігінде дәм сезу бұзылысы жоқ.Жасағуы,көз құрғауы сілекей бөлінбеуі белгілері жоқ.Мимикалық және ұрт бұлшық етін ерікті қозғай алады.
VIII –Естудің төмендеуі жоқ.Шулар есту галлюцинациясы жоқ.Жүйелі бас айналу жоқ.Құсы,лоқсу,теңселулер анықталмайды.
IX,X – Даусы анық,қарлығу,маңқалану жоқ. Жұтыну қалыпты,жұмсақ таңдай симетриялы. Тілдің бір жаққа қарай бұрылуы анықталмайды. Жұтыну және жұмсақ таңдай рефлекстері сақталған. Тілдің артқы үштен бірінде дәм сезу бұзылыстары жоқ.
XI – Төс-бұғана-емізік бұлшық етінің атрофиясы мен гипер трофиясы жоқ, симетриялы. Қимыл қозғалысы қалыпты,ауырсынусыз.
X –Тіл ұшы ортаңғы линияда орналасқан,атрофиялар жоқ,барлық бағытта қозғалысы сақталған.
Қозғалыс сферасы:
Бұлшық еттер атрофиясы жоқ, фибриллярлы және фасцикулярлы қозғалулар жоқ.Аяқ бұлшық еттері мен бел бұлшық еттері гипертониялы,ауырсыну салдарынан қозғалысы шектелген.Бұлшық ет күші 5 балл
Рефлекстер: Оң аяқ бұлшықеттері сіңірінің рефлекстері төмендеген.Ласега,Нери,Дежерин симптомдары оң 70% оң жақ және сол жақ 70%.Патологиялық рефлекстер жоқ.
Сезімталдық сфера
Бел-сегізкөз аймағындағы ауырсану, түнгі уықыттағы сыздауы, сол аяғына иррадияцияланады.Температуралық және тактильді сезімталдық бұзылмаған,бұлшықет буындық терең сезімталдық,сезімталдық орналасуы,стереогноз сақталған.
Координаторлық,мишықтық сфера: Ромберг қалпында тұра алады.Саусақ-мұрындық сынаманы дәл орындайды. Гиперметрия, атаксия және дірілдер анықталмайды. Нистагм жоқ.
Сөйлеу функциясы:
Грамматикалық дұрыс сөлейді,сөлеу темпі қалыпты,Автоматикалық және моторлық сөлеу бұзылыстары жоқ. Парафазия және персеверация жоқ.Сенсорлық амнестикалық афазия және оқу жазу бұзылыстары жоқ.Гностикалық және праксикалық қызмет сақталған.
Экстрапирамидалық сфера
Жүрісі қалыпты. Гипокинезия, амимия, бради- , олигокинезия, және гиперкинезия жоқ. Бұлшықет тонусы қалыпты.
Вегетативті жүйке жүйесі:
Тершеңдігі қалыпты. Темперетурасы қалыпты (36,7)
Кіші жаңбас қуысындағы мүшелер функциясы:
Кіші дәретінің қиын шығуы. Запор жоқ.
Болжамды диагноз:Дискогенді радикулопатия L4-L5, L5-S1 сол жақта. Протрузия L3-L4. Белдік остеохондроз.
Зерттеу жоспары:
ЖҚА,ЖЗА,Биохимиялық зерттеулер,ЭКГ,КТ немесе МРТ
Лабораториялық зерттеулер:
Тексерудің зертханалық және аспаптық әдіс нәтижелерін интерпретациялау:
Жалпы қан анализі: 11.10.2017
| Гемоглобин | 128 г/л | 140-160 |
| Эритроцит | 4.47х10^12/л | 3.7-4.7 х10^12/л |
| Түстік көрсеткіш | 0,8 | 0.8-1 |
| Тромбоцит | 275*109/л | 180-320*109/л |
| Лейкоцит | 4.7х10^9/л
| 4-9*109/л
|
| Таяқша ядролы нейтрофилдер | 4% | 1-4% |
| Сегмент ядролы нейтрофилдер | 23 % | 42-72% |
| Эозинофильдер | 2% | 0.5-5% |
| Базофил | 0.3% | 0-1% |
| Моноцит | 9.1% | 2-9% |
| Лимфоцит | 42% | 18-40% |
| ЭТЖ
| 13 мм/ч | 1-10(2-15)мм/сағ |
Қортынды: ЖҚА де өзгерістер анықталмады .
Жалпы несеп талдауы – 11.10.2017
| Көлемі | 50,0 |
| Түсі | Сары |
| Тұнықтылығы | Мөлдір |
| Салыстырмалы тығыздығы | 1021 |
| Ақуыз | – |
| Реакциясы | Әлсіз cілтілі |
| Глюкоза | – |
| Жалпақ эпителий | 2-3 |
| Лейкоциттер | 1-2 к\а |
Қорытынды: Жалпы несеп талдауында өзгерістер анықталмады.
Қанның биохимиялық анализі – 11.10.2017
| Көрсеткіштер | нәтиже | норма | ||
| Жалпы белок | 70 г/л | 66-83 г/л | ||
| Несепнәр | 2.8 ммоль/л | 2.8-7.2 ммоль/л | ||
| Креатинин | 64 ммоль/л | 72-127(58-96) ммоль/л | ||
| Холестерин | 2.1 | 3.1-5.2 ммоль/л | ||
| Триглицеридтер | 0.93 | 0.68-1.7 ммоль/л | ||
| Натрий | 137,5 ммоль/л | 135-148 ммоль/л | ||
| АЛАТ | 39 нмоль/л | 0-50(0-35)U/L | ||
| АСАТ | 50 нмоль/л | 0-50(0-35)U/L | ||
| Жалпы билирубин | 9 мкмоль/л | 5-21 мкмоль/л | ||
| Тура билирубин | 2.0 мкмоль/л | 0-3.4 мкмоль/л | ||
| Тимол сынамасы | 2 бірлік | 0-5 ед | ||
| Кальций | 2,06 ммоль/л | 2.2-2.65 ммоль/л | ||
| СРБ | отр | 0-5 | ||
| Рефмофактор | отр | |||
Қорытынды: Қанның биохимиялық анализінде өзгерістер жоқ.
Инстументарлы зерттеу:
13.11.17ж; ЭКГ Қортындысы:Синустық ритм,ЖЖЖ 74рет/мин,Нормограмма.
23.08.16ж;МРТ Қортындысы: Омыртқа бағанының бел-сегізкөз бөлімінің дегенеративті-дистрофиялық өзгерісі, L3-L4,L5-S1 дискілерінде протрузия;L4-L5 деңгейінде.
Диференциалдық диагностика:
Туберкулезді спондилит менің науқасымдағы секілді қатты ауырсыну қозғалыстың шектелуіболады,аяқтарын қозғалта алмай ауырсынады.Жамбас –сан буынында қозғалыс шектеледі.Рефлекстер жауабы төмендейді.Бірақ менің науқасымда туберкулинге сынама теріс болды,ЖҚА-де өзгеріс болмады және МРТ қорытындысына сүйене отырып бұл диагнозды теріске шығарамын.
Эпендиома: менің науқасымдағы секілді қатты ауырсыну қозғалыстың шектелуіболады,аяқтарын қозғалта алмай ауырсынады.Жамбас –сан буынында қозғалыс шектеледі.Рефлекстер жауабы төмендейді.Ауырсыну біртіндеп баяу дамиды ісіктің өсуіне байланысты.Ал менің науқасымда жедел түрде ауырсыну мен қимыл қозғалыс шектелуі орын алған.МРТ қортындысы неврома жоқ екендігін айқындайды сол себепті бұл диагнозды теріске шығарамын.
Бехтерев ауруы немесе анклозды спондилоартрит:менің науқасымдағыдай жамбас-сан буынындағы қозғалыстың шектелуі,аурсыну синдромы.Тыныштық жағдайда да болатын қатты ауырсыну.Бірақ бұл ауруда ЖҚА қабыну өзгерістері анық көрінеді.Симетрялық зақымдалу болады.Көбіне жас және еркек жыныстылар 9 есе көп ауырады.МРТ да «бамбук» симптомы көрінеді. Ал менің науқасымда қозғалғанда күшейе түсетін қатты ауырсыну,ЖҚА өзгерістер жоқ,жасы орта жастан асқан,жынысы әйел,МРТ да «бамбук» симптомы жоқ.Осы жағдайларды ескере отырып бұл диагнозды теріске шығарамын.
МРТ және лаброториялық зерттеу нәтижелерін ескере отырып дискогенді радикулопатия диагнозын растаймын.
Клиникалық диагнозды негіздеу: Дискогенді радикулопатия L4-L5,бұлшықет тоникалық көрінісімен,созылмалы қайталамалы ағымды,өршімелі сатысы. (G54.4)
Фон: Бел бөлімі остеохондрозы, L3-L4,L5-S1 дискілерінде протрузия
Дискогенді радикулопатия- L4-L5 арасындағы омыртқа аралық жарықтың түбіршекті қысуы нәтижесінде ауырсыну мен қозғалыстың шектелуі туындап отыр. Ласега,Нери,Дежерин симптомдары оң.
Қайталамалы ағымды-10 жылдан астам уақыттан бері қайталанып отырады.
Өршімелі сатысы-түбіршектер сығылу салдарынан қан айналысы мен трофикасы бұзылып,ісініп ауырсыну күшейген,қозғалыс барынша шектелген.
Фон: Бел бөлімі остеохондрозы, L3-L4,L5-S1 дискілерінде протрузия, бар екендігін МРТ қортындысы негіздейді.
Топикалық зақымдалу ошағы: Дискогенді радикулопатия L4-L5
Емдеу жоспары:
Медикоментозды емес:
Режим:Төсектік режим,матрас астына тегіс катты материал салуы керек.Омыртқаға артық салмақ түсірмеу.
Суда жүзу,турникке асылу.
Медикоментозды:
Ауырсынуды басатын препараттар:Эпидуральді гидрокортизонды және новакаинді блокада.Тебантин Гебапентин
СЕҚҚЗ: Локсидол 15мг 1таб/күн 14 күн бойы.Диклофенак мазь.
Микроцеркуляцияны жақсартатын препараттар:Трентал 1таб/2рет күніне,20күн;
Хондропротекторлар:Хондроксид мазь,Хондролон б/і.
Витаминотерапия:Кокарнит 2.0 бұлшықетке 9 күн (В тобындағы витаминдер мен РР комплексті түрі).
Қосымша: физиотерапия(Электрофорез новакаинмен,калций хлоридімен,магниймен),магнитотерапия,гидротерапия,иглотерапия,мануалді терапия,массаж,парафиндер қою,ыстық балшықпен емдеу.
Оперативті емге абсолютті көрсеткіштер жоқ(аяқ бұлшықеттері парезі,атрофиясы абсолютті көрсеткіш болып табылады)
