Большой наркоманический синдром.
Изучение клиники и динамики различных токсикоманий и наркоманий позволило И.Н.Пятницкой (1975) описать три основных синдрома, которые бывают при всех наркоманиях и токсикоманиях:
– психическая зависимость,
– физическая зависимость и
– толерантность или измененная реактивность.
Эти синдромы составляют так называемый большой наркоманический синдром.
При различных формах наркоманий и токсикоманий отдельные синдромы могут не достигать своего максимального развития и их сложно выявить. Но если нет одних симптомов в соответствующем синдроме, то есть другие, которые и определяют его специфичность. Некоторые авторы считают, что к синдромам наркомании можно отнести и последствия или осложнения. Но осложнения, возникающие при наркоманиях, не являются специфичными, они не обязательны и момент их появления в динамике заболевания не определен.
Психическая зависимость. Под психической зависимостью понимают болезненное стремление к интоксикации для получения приятного ощущения или снятия состояния дискомфорта. Психическая зависимость – это самый сильный психологический фактор, который приводит к систематическому употреблению препаратов. При систематическом употреблении наркотиков она бывает всегда, но может появиться даже после однократного приема некоторых наркотиков. Психическая зависимость включает два симптома:
- патологическое психическое влечение к наркотику
- способность достижения психического комфорта в состоянии интоксикации.
Психическое влечение проявляется постоянными мыслями о психоактивном веществе. Оно сопровождается приятными ощущениями при воспоминании о наркотике, оживлением при предстоящем приеме и подавленностью, снижением настроения, если нет возможности принять вещество. Выделяют влечение психическое (обсессивное, навязчивое, психологическое) и компульсивное. Психическое влечение может сопровождаться борьбой мотивов и частичной критикой, но бывает и неосознанным. Проявляется оно изменением настроения и поведения. В зависимости от употребляемого препарата, психическое влечение может быть постоянным или возникать циклически. Оно может обостряться под влиянием внешних факторов (психогенных, соматогенных или ситуационных), а также возникать эндогенно.
Компульсивное влечение – неразрывно связано с обсессивным, но развивается позже и относится к физической зависимости.
Способность достижения комфорта в интоксикации – второй симптом психической зависимости. Эйфорию может вызвать даже разовое введение психоактивного вещества. Но это состояние эйфории отличается от эйфории при психических заболеваниях, когда больные не отличают ее от «нормы». При развитии наркомании (токсикомании) в состоянии интоксикации, если доза вещества не превышает определенного уровня, больной способен к оптимальному функционированию. То есть, при отсутствии зависимости к психоактивному веществу, оно вызывает нарушение психических функций, а при развитии заболевания наркотик становится условием благополучного функционирования. Психический комфорт в интоксикации связан с обсессивным влечением, он формируется раньше абстинентного синдрома и является первым признаком развития физической зависимости.
Синдром физической зависимости – это состояние перестройки организма, всех функций которые развиваются при систематическом употреблении психотропных препаратов. Если препарат не вводят или нейтрализуют его введением антагонистов, то возникают психические и соматические нарушения. Повторное введение вещества состояние облегчает или полностью купирует. Улучшать состояние может как вещество, к которому возникло привыкание, так и препарат со сходным действием. Физическая зависимость появляется на определенном этапе заболевания и является достоверным признаком заболевания. Синдром физической зависимости включает симптомы: физическое или компульсивное влечение, способность достижения физического комфорта в интоксикации и абстинентный синдром.
Физическое или компульсивное влечение представляет собой неодолимое влечение к интоксикации. Оно определяет поведение, поступки, подавляет контроль, может достигать витальной интенсивности и подавлять другие функции (жажду голод), определять поступки больных. Проявление компульсивного влечения зависит от вида психоактивного вещества и преморбидных особенностей личности пациента. В отличие от влечения обсессивного, компульсивное сопровождается не только психическими, но и вегетативными симптомами: расширением зрачков, гипергидрозом, сухостью во рту, гиперрефлексией, тремором (Найдёнова Н.Г. 1974). Выделяют три варианта компульсивного влечения.
При первом варианте возникает в структуре абстинентного синдрома и сигнализирует о необходимости введения наркотика.
Второй вариант – компульсивное влечение возникает в светлом промежутке, вне интоксикации. Оно проявляется раньше, чем абстиненция. Если компульсивное влечение возникает в ремиссии, то это состояние называют псевдоабстиненцией или «сухой» абстиненцией, которое ведет к рецидиву заболевания или приему другого психоактивного вещества.
Возможен и третий вариант развития компульсивного влечения – в начале интоксикации возникает неудержимое желание увеличить дозу («добавить»). Третий вариант развивается при злоупотреблении веществами, прием которых сопровождается нарушением сознания (алкоголизм, гашишизм, барбитуромания). Оно возникает на определенном этапе интоксикации. Наиболее выражено компульсивное влечение бывает если оно возникает в состоянии абстиненции.
Абстинентный синдром развивается в период прекращения наркотизации в различное время после последнего приема психотропного вещества. Абстинентный синдром специфичен для отдельных видов злоупотребления психоактивными веществами. Но наиболее выраженная симптоматика бывает в начале развития синдрома, потом наблюдается неустойчивое равновесие с преобладанием астенических, аффективных синдромов и нарушением поведения.
И.Н. Пятницкая (1975г.) считает, что общими закономерностям абстинентного синдрома являются:
1) абстинентный синдром возникает не одномоментно, а формируется постепенно, зависит от типа наркотика и способа наркотизации;
2) абстинентный синдром состоит из фаз, которые проявляются последовательно и закономерно в определенных периодах времени;
3) после острых признаков абстинентного синдрома наступает неустойчивое равновесие, и обострение может вызвать любой фактор;
4) в абстинентном синдроме можно выделить симптомы психического и физического или периферического возбуждения;
5) удельный вес физической и психической симптоматики может быть различным и зависит от формы наркомании (токсикомании);
6) в структуре вегетопатологической симптоматики соотношение симптоматической и парасимптоматической нервных систем может быть различное и определяется давностью заболевания. В начале наркотизации их соотношение равное, постепенно снижается выраженность парасимптоматической нервной системы и преобладает симптоматической, а с течением времени снижается и возбуждение симптоматической;
7) при разных наркоманиях имеются специфические признаки, которые могут служить для дифференциальной диагностики;
8) абстиненция имеет свои индивидуальные особенности у каждого больного.
Физическая зависимость, а следовательно и абстиненция, развиваются в процессе злоупотребления не всеми психоактивными веществами.
Синдром изменённой реактивности – это изменения в организме в ответ на действие ПАВ, которые объединены общим патогенезом. В синдром входят симптомы: изменение толерантности, исчезновение защитных реакций при передозировке, формы потребления и формы опьянения.
Толерантность – состояние адаптации к психоактивным веществам, снижение биологической или поведенческой реакции на повторное введение одного и того же вещества. Для достижения одинакового желаемого эффекта требуется увеличения дозировки. Механизмы толерантности не полностью выяснены и неодинаковы, но толерантность всегда отражает гомеостатическую адаптацию, в результате которой организм противодействует действию психотропных веществ. Толерантность считают осевым симптомом наркомании. Дозы могут превышать не только фармакологические (терапевтические), но даже и летальные. Толерантность растёт по мере нарастания симптоматики, и достигает своего максимума, так называемого «плато» на котором держится продолжительное время, а потом начинает снижаться, так как большие дозы перестают переносить. На высоте болезни толерантность может превышать изначальную в зависимости от наркотика от 5 до 200 раз. Выделяют толерантность « `поведенческую» и «тканевую». Поведенческая толерантность возникает в результате наущения. Больные начинают контролировать внешние проявления опьянения.
Тканевая толерантность – это системное уменьшение реакции на психоактивное вещество. При тканевой толерантности проходит фармакокинетическая и фармакодинамическая адаптация. Фармакокинетическая адаптация касается распределения и метаболизма психотропных веществ. Например, в ответ на приём алкоголя в печени повышается синтез алкогольдегидрогеназы – фермента, который участвует в метаболизме этанола и содержания этанола в крови оказывается сниженным благодаря ускорению метаболизма. Фармакодинамическая адаптация возникает на уровне биологических или клеточных “мишеней» психотропного вещества. Для психотропных веществ такой мишенью являются нейроны. Например, при систематическом введении опиатов в клетках – мишенях инициируется так называемые up –реакции циклического АМФ (ц АМФ) – вторичного мессенджера. Эти «поражённые» клетки находится в разных участках мозга, в частности в locus cerultus и в сером веществе в области водопровода среднего мозга. Это up – регуляция резко снижает вызванные опиатами угнетение Na+ – зависимого тока внутрь клетки и активирует К+ – канал.
Тканевая и поведенческая толерантности развиваются параллельно.
Механизм развития толерантности остается изученным недостаточно. Если предположить, что повышение толерантности зависит от способности организма быстро метаболизировать психоактивные вещества, то это не подтверждается увеличением выделения метаболитов. В короткое время невозможно и продуцировать значительное количество энзимов, необходимых для метаболизма. Предположение, что ткани становятся резистентным к наркотику, также не смогли доказать в эксперименте. Следовательно, выявить изменения на уровне клетки не удалось. И.Н.Пятницкая сделала предположение, что в процесс адаптации к нефармакологическим дозам наркотиков вовлекаются запасные функциональные системы или оживляются филогенетически архаичные пути функционирование.
Толерантность, которая развилась при приеме одного препарата, может распространяться и на другие, которые пациент раньше не употреблял – так называемая перекрестная толерантность. Перекрестная толерантность может быть метаболической и функциональной. Метаболическая перекрестная толерантность наблюдается тогда, когда одно вещество ускоряет метаболизм другого. Например, употребление седативных препаратов вызывает толерантность ко всем психоактивным веществам и требует введения больших доз для достижения желаемого эффекта. Функциональная перекрестная толерантность возникает тогда, когда привычные вещества, вызывает слабый психотропный эффект при введении другого вещества. Наиболее четко перекрестная толерантность наблюдается у больных алкоголизм, которые начинают принимать барбитураты или транквилизаторы. Повышение толерантности сопровождается исчезновением защитных реакций на передозировку.
Изменение защитных реакций. При многих наркоманиях и токсикоманиях в начале наркотизации при передозировке наблюдаются защитные реакции, которые сигнализируют, что доза превысила физиологическую толерантность. Реакции эти различны, они бывают специфичными для определенных препаратов: рвота при передозировке алкоголя, профузный пот, икота, слюнотечение, головокружение – на каннабиноиды; зуд – кожи лица, за ушами, поверхности шеи и верхней части груди при передозировке опиатов; икота, профузный пот, слюнотечение, резь в глазах, чувство дурноты, тошнота и головокружение – на передозировку барбитуратов. Защитные реакции могут просто сигнализировать о неблагополучии: зуд, вегетативные нарушения (озноб, боли в сердце, кожно – мышечная гиперестезия), тошнота и др. Неспецифические реакции встречаются при различных формах интоксикации (например, гашишной, эфедроновой). Внесли их в группу защитных из-за значения их динамики: с переходом к регулярной интоксикации эти знаки исчезают, что говорит об адаптации организма к высоким дозам психоактивных веществ. Следовательно, развитие защитных реакций являются диагностическими границами стадий заболевания.
Изменение формы опьянения – это симптом измененной реактивности, который формируется последним и его диагностическое значение небольшое. В течение заболевания характер опьянения меняется, трансформируется. К примеру, вначале может исчезать интенсивность эйфории, потом прежняя доза не дает прежней силы ощущений, а ее повышение ведет к передозировке. Прием алкоголя в начале заболевания вызывает эйфорию, благодушие, заторможенность, а в дальнейшем – возбуждение, активность, дисфорию. В опьянении могут, появляется и нарушение памяти.
