Балалардағы бронх демікпесі

Балалардағы бронх демікпесі

Бронх демікпесі – тыныс алу жолдарының созылмалы қабынуымен және ұзақтығы мен интенсивтілігі әртүрлі ысқырықты тыныстың респираторлы белгілерімен, ентігумен, кеудеде қысып тұру сезімімен немесе жөтелмен көрінетін, тыныс алу жолдарының обструкциясымен ұштасатын гетерогенді ауру.

Демікпенің гетерогенділігі ретінде науқастарда патофизиология, демографиялық және клиникалық сипаттамаларының үлкен айырмашылықтарының болуымен түсіндіріледі. Осы сипаттаманы «демікпе фенотиптері» түсінігімен біріктіреді.

БД кезінде аса жиі кездесетін фенотиптер:

• аллергиялық демікпе: жиі және жеңіл анықталатын фенотип. Әдетте бала кезде басталуымен және анамнезде аллергиялық аурулардың болуымен сипатталады. Қақырықта қабынудың эозинофильді сипаты орын алады;
• аллергиялық емес демікпе: кейбір науқастарда аллергиялық жағдайларға тәуелді емес, қабынудың әртүрлі жасушалық механизмдерімен және ИКС аз тиімділігімен сипатталады;
• кеш басталумен демікпе: кейбір науқастарда демікпе ересек жаста басталады. Демікпе әдетте аллергиялық емес сипатта және ИКС жоғары мөлшерін талап етеді немесе ИКС салыстырмалы рефрактерлігі тән;
• бронх бітелумен негізделген демікпе: кейбір ұзақ ауырған науқастарда (жиі емделмеген демікпе) бронх ағашының сипатының өзгерілуіне байланысты қайтымсыз бітелу дамиды;
• семірумен болатын демікпе: кейбір қосымша семіруі бар демікпемен науқастар аздаған обструкция болуына және тыныс алу жолдарының аздаған қабынуы бар болуына қарамастан айқын респираторлы симптоматика береді.

Бронх демікпесінің жіктелуі

1 саты: Интермиттирлеуші БД

• симптомдары аптасына 1 реттен сирек пайда болады
• өршуі қысқа
• түнгі симптомдар айына 2 реттен жиі емес
• ҮШК, немесе ТШШЖ ≥80%белгіленген мөлшерінен
• ҮШК, немесе ТШШЖ көрсеткіштерінің вариабелдігі <20%

2 саты: Жеңіл перситирлеуші БД

• симптомдар аптасына 1 рет пайда болады, бірақ сирек күніне 1 реттен
• өршу физикалық белсенділікпен ұйқыға әсер етеді.
• түнгі симптомдар жиі айына 2 реттен
• ҮШК, немесеТШШЖ ≥80%белгіленген мөлшерінен
• ҮШК, немесе ТШШЖ көрсеткіштерінің вариабелдігі >20%, бірақ<30%

3 саты: Персистирлеуші БД орта дәрежелі ауырлықта

• симптомдар күнделікті пайда болады
• өршу физикалық белсенділікпен ұйқыға әсер етеді.
• түнгі симптомдар аптасынан 1 реттен көп
• қысқа уақытты ингаляциялық бета 2-адреностимуляторларды күнделікті қолдану
• ҮШК, немесеТШШЖ>60%, бірақ <80% белгіленген мөлшерінен
• ҮШК, немесе ТШШЖ көрсеткіштерінің вариабелдігі >30%

4 сатысы: ауыр персистирлеуші БД

• симптомдары күнделікті пайда болады
• өршуі жиі
• жиі түнгі симптомдар
• физикалық белсенділіктің шектелуі
• ҮШК, немесеТШШЖ<60%, белгіленген мөлшерінен
• ҮШК, немесе ТШШЖ көрсеткіштерінің вариабелдігі >30%

Бронх демікпесінің клиникалық көріністері

Анамнез:

• атопиялық дерматиттің немесе аллергиялық риноконъюктивиттің болуы
• БД немесе өзге атопиялық ауруларға бейім отбасылық анамнез
• көбіне түнгі уақытта үдей түсетін жөтел
• рецидив беретін ысқырықты сырылдар
• қайталамалы эпизодты тыныс алудың қиындауы
• рецидивирлеуші кеуде куысының қысылу сезімі
• белгілердің пайда болуы немесе күшеюі:
• темекі түтінімен, гүл тозаңдарымен, үй шаңы кенесімен, химиялық аэрозольдармен, жануарлармен қарым-қатынаста
• қоршаған орта температуралары өзгергенде
• дәрілік заттарды пайдалануда (ацетилсалицилқышқылы, бета-адреноблокаторлар)
• физикалық жүктемеде >ЖРВИ кезінде
• ауыр эмоционалді жүктемелерде

Физикалық тексерулер:

• кеуде торының гиперэкспансиясы
• дем шығарудың ұзаруы немесе аускультацияда ысқырықты сырылдар
• құрғақ жөтел , ринит
• аллергиялық көлеңке аталатын (назалді обструкция фонында пайда болатын, венозды тоқырау салдарынан көздің астында орналасатын қара дөңгелектер)
• атопиялық дерматит

Аспаптық және зертханалық зерттеулер:

• Спирометрия
• жастан асқан балаларда ҮШК1,ҮӨС және ҮШК1/ҮӨСқатынасын анықтау қажет.
• өкпенің қалыпты қызметінде ҮШК1/ҮӨС> 80%, одан төмен көрсеткіштер бронхтық обструкцияға,ҮШК1(бронхолитиктер ингаляциясынан соң 12%-ға) жоғарлауы да БД диагнозын куәландырады.
• Пикфлоуметрия (тыныс шығарудың шыңдық жылдамдығын анықтау)
• 20%-дан ТШШЖ күндізгі шашырауы БД диагностикалық белгісі ретінде қарастырылады
• Ингаляциялық бронхолитиктарды қолданған соң ТШШЖ 15% жоғарлауы БД дигнозының есебіне жатқызылады.
• БД белгілері бар, бірақ өкпенің қызметінің көрсеткіштері қалыпты науқастарда тыныс жолдарының гиперактивтілігінің анықталуында БД диагнозын қойғанда тыныс жолдарына метахолинмен, гистаминге немесе физикалық жүктемеге әсерін зерттеу реакциялары көмектесе алады. Тест ТШШЖ немесе ҮШК анықтаумен бірге қолданылады.
• Зертханалық зерттеулер
• терілік тестер немесе қан сарысуында спецификалық IgE анықтау БД диагностикасында аз ақпарат береді, бірақ қауіп факторларын және триггерлерді анықтауға мүмкіндік береді, осыған сәйкес қоршаған ортаның факторларын бақылау ұсынылады.

БД диагнозын қою екі негізгі параметрлерді бағалауға негізделеді:

1. уақыты мен айқындылығы бойынша ажыратылатын респираторлы симптомдардың болуы (ысқырықты сырылдар, кеуде қуысындағы құрысу сезімі, жөтел)
2. вариабельді бронх обструкциясының аспаптық дәлелденуі.

БД науқасты бағалаудың негізгі аспектісі бұл аурудың ауырлығын анықтау болып табылады. GINA 2014 ұсыныстары бойынша БД ауырлығын адекватты тағайындалған бірнеше ай емнен кейін ауруды бақылауға қол жеткізген соң емнің көлемі бойынша ретроспективті бағалау ұсынылған. Жеңіл дәрежелі ауырлықта БД бақылауы тек қажет болған жағдайда қысқа әсерлі бета агонисттер қолданумен немесе ИКС аздаған мөлшерін қабылдаған соң, немесе антилейкотриенді препараттарды қолдану арқылы жүзеге асады, ол емнің 1- 2 сатыларына сай келеді.

Орташа дәрежеде БД бақылануы аздаған мөлшерде ИКС-пен бірге ұзақ әсерлі бета агонистер немесе орташа мөлшерде ИКС қолдану арқылы жүзеге асады (емнің 3 адымына сай келеді).

Типтік симптомдар ретінде ысқырықты сырылдар, тыныс алудың қиындауы, кеуде қуысында құрысу сезімі, жөтел орын алады.

1. Әдетте бұл белгілердің біреуінен көбі байқалады.
2. Симптодар толқын тәрізді сипатта және айқындылығы бойынша өзгереді.
3. Олар жиі түнгі уақытта туындайды немесе ұлғаяды, вирусты инфекция кезінде өрши түседі.
4. Физикалық жүктемеде, күлген кезде, аллерген әсерінен, суық ауаны жұту кезінде симптомдардың өршуі байқалады.

Вариабельді бронх обструкциясының дәлелдері

Бір рет болсын ФДК1/ФӨӨС төмендеуі анықталған (ересектерде 0,75 төмен және балаларда 0,90 төмен; обструкцияның ең сенімді спирометриялық критериі бұл жеке жыныс-жастық LLN көрсеткіші) Өкпелік қызметтің вариабельділігінің құжатталған бекітілуі бар. Мысалы:

• ФДК1 12% бен 200 мл және одан көп өсуі бронходилататор қолданған соң;
• ТШЖ орташа тәуліктік вариабельділігі 10% артық (балаларда 13%);
• ФДК1 бастапқыдан 4 апта негізгі қабынуға қарсы ем қабылдағаннан соң 12% және 200 мл өсуі. Көрсеткіштер вариабельділігі неғұрлым айқын, соғұрлым диагноз болу мүмкіндігі жоғары;
• Ауыр өршу немесе вирусты инфекция кезінде бронх обструкциясының қайтымдылығы болмауы мүмкін;
• Кейбір жағдайларда бронх қоздырушы зерттеуді өткізу қажеттілігі туындауы мүмкін.

*GINA 2014 сәйкес ТШЖ (Тыныс шығарудың шыңдық жылдамдығы) орташа тәуліктік вариабельділігі келесідей анықталады:

1. Тәулігіне 2 рет ТТЖ өлшенеді (әрбір өлшегенде 3 рет өлшеп жақсы көрсеткіш алынады) және орташа мәні есептеледі (ТШ Жорт).
2. Қатынас есептеледі (ТШЖ макс – ТШЖ мин)/ТШЖ орт, үлеспен көрсетіледі.
3. Берілген көрсеткіш 7-14 күн ішінде ортақтанады.

Бронх демікпесінің салыстырмалы диагностикасы:

• дауыс байламдарының дисфункциясы(жалған астма)
• бронхиолит
• бөгде затпен аспирация немесе омырау жасындағы балаларда сүтпен
• муковисцидоз
• біріншілік иммунодефициттер
• біріншілік цилиарлы дискинезия синдромы
• трахео-немесе бронхомаляция
• тыныс жолдарын сырттан қысылуын шақыратын қантамырлар дауының
• гемангиомамен немесе өзгеде ісіктермен, гранулемалармен немесе кисталармен тыныс жолдарының тарылуы немесе стенозы
• өкпенің интерстициалды аурулары
• жүректің тоқыраулы ақаулары
• туберкулез
• бронхөкпелік дисплазия
• бөліктік эмфизема

БД ересектерде, жасөспірімдерде және 6–11 жас аралығындағы балаларда салыстырмалы диагностикасы (GINA 2014 алынған, Box 1-3)

6-11 жас

• Жоғары тыныс жолдарымен байланысқан созылмалы жөтел синдромы (назальды ағу синдромы)
• Бронхоэктаздар
• Біріншілік цилиарлы дискинезия
• Жүректің тума аурулары
• Бронхөкпелік дисплазия
• Муковисцидоз

12-39 жас

• Жоғары тыныс жолдарымен байланысқан созылмалы жөтел синдромы (назальды ағу синдромы)
• Дауыс байламдары дисфункциясы
• Гипервентиляция,тыныс алу дисфункциясы
• Бронхоэктаздар
• Муковисцидоз
• Жүректің тума аурулары α1-антитрипсин жетіспеушілігі

40 жас және одан жоғары

• Дауыс байламдары дисфункциясы
• Гипервентиляция, тыныс алу дисфункциясы
• ӨСОА
• Бронхоэктаздар
• Жүрек жетіспеушілігі
• Дәрі қабылдаумен байланысты жөтел
• Өкпенің паренхиматозды аурулары
• Өкпелік эмболия
• Орталық генезді тыныс жолдарының обструкциясы

БД емінің мақсаты – ауырлық дәрежесіне қарамастан ауруды бақылауда ұстау және жеткізу.

Науқас 8- ден 7 апта бойы аз да болса көрсетілген критерияларға сай болуы керек.

Демікпе диагнозын анықтайтын тесттер базисті ем алдында жасалады. Егер де демікпе диагнозын бронходилататор көмегімен қоя алмасақ, онда бұл тестті кешірек қайтадан қайталау керек немесе БД диагнозын жоққа шығару немесе растау үшін сынақтық емді бастау керек. Сынақтық базистік емді тағайындау диагностика мен ары қарай ем әрекетін таңдауға жеңілдік әкелуі мүмкін.

Бақылау деңгейіне байланысты БД жақсы бақыланатын, аздап бақыланатын және бақыланбайтын түрлерге ажыратылады. БД ауырлығы ретроспективті белгілер мен өршуді бақылауға қажет ем деңгейіне байланысты бағаланады.

Клиникалық тәжірибеде БД ауырлығын бағалау

БД ауырлығы белгілер мен өршуді бақылау үшін қажетті ем көлемін ретроспективті бағалау арқылы анықталады. БД ауырлығы тұрақты сипат емес, ол ай мен жылдар бойы өзгеруі мүмкін. Науқас үнемі бақылаушы ем алып жүргенде БД ауырлығын қалай анықтауға болады:

• Жеңіл БД – бұл 1 және 2 сатылы ем арқылы, яғни КДБА шектеп қажеттілігі қолданған соң, немесе аз мөлшердегі ИГКС бірге, немесе антилейкотриен препараттарымен (АЛП), немесе кромондармен бірге қолданған соң жақсы бақыланады;
• Орташа дәрежелі БД – бұл 3 сатыдағы ем көмегімен, яғни аз мөлшердегі ИГКС/ДДБА көмегімен жақсы бақыланады;
• Ауыр БД – бұл 4 және 5 сатыдағы емді қажет ететін БД, яғни яғни бақылауды сақтап қалу үшін ИГКС/ДДБА жоғары мөлшерін қажет ететін немесе бұл емге қарамастан БД бақыланбайтын түрінде қалады. Бақыланбайтын және ауыр БД қалай ажыратуға болады?

Ауыр БД диагнозын қарастырудың алдында едәуір жиі кездесетін мәселелерді жоққа шығару керек:

• ингаляцияның нашар техникасы (80% науқастарда);
• емге төмен тәуелділік;
• БД дұрыс емес диагнозы;
• қосымша аурулар мен жағдайлар;
• триггермен қатынасты жалғастыру.

Экспертпен қабылдаған еміне қарамастан белгілер мен өршудің нашар бақылануы бар науқасты зерттеу алгоритмі ұсынылған.

БД емдеу мақсаты – ауруды бақылауды орнату және ұстап тұру. Әрбір науқас БД бақылану деңгейіне байланысты және алынған емі бойынша 5 сатының біреуіне сай келетін ем қабылдау керек. Емдеу үрдісі бұл кідіріссіз цикл болып табылады: БД бақылау деңгейін бағалау, БД бақылауға жетудің алдында емдеу және бақылауды ұстап тұру мониторингі.

Саты 1. Қажет болған жағдайдағы ем. Әдеттегі вариант: қажет болғанда қысқа әсерлі ингаляциялық β2-агонисттер. Қысқа әсерлі β2-агонисттер (ҚӘБА) демікпе белгілерін тез жоюға арналған. Олар түнде оянбайтын, өкпе қызметі бұзылмаған, сирек күндізгі демікпе белгілері бар науқастарға қолдануға болады. Жиі белгілердің болуы, қауіп факторлары, мысалы ФДК1 <80% бастапқы көріністерден немесе алдынғы он екі айда өршудің болуы базисті емді қажет етеді.

Саты 2. Нұсқауланған ем: үнемі аз мөлшерде ИГКС қолдану. ИГКС аз мөлшерін қолдану демікпе белгілерін азайтады, өкпе қызметін жақсартады, өршу даму қаупін азайтады.

Базисті ем қабылдамаған жасөспірімдерде аз мөлшерде ИГКС пен ұзақ әсерлі β2-агонисттермен қоса қабылдау ауру белгілерін азайтады және аз мөлшердегі ИГКС монотерапия жүргізгенге қарағанда өкпенің қызметін жақсартады.

Саты 3. Ұсынылатын ем:аздаған мөлшерде ИГКС пен ұзақ әсерлі β2-агонисттерді (ҰӘБА) базисті ем ретінде қабылдау. Осындай мөлшердегі ИГКС ҰӘБА қосқанда клиникалық суреттің жақсаруын, өкпенің қызметі жақсаруына әкеледі.

Саты 4. Ұсынылатын ем: орташа/жоғары мөлшердегі ИГКС ҰӘБА біріктіру.

Саты 5. Бесінші сатыға арналған емдеу варианттары:

Ұсынылған ем таңдауы: науқасты маманға зерттеу мен қосымша ем тағайындауға жіберу. Персистирлеуші белгілері немесе БД өршуі бар науқастар дұрыс ингаляция теникасы мен төртінші сатыға сай емге жақсы нәтиже беруіне қарамастан БД емі мен бақылауымен айналысатын маман кеңесіне бару керек (дәлелділік деңгейі D).

анти-IgE-емі (омализумаб): төртінші сатыдағы ем көмегімен бақыланбайтын орташа және ауыр дәрежедегі аллергиялық БД бар науқастарға ұсынылуы мүмкін (дәлелділік деңгейі А);

• индуцирленген қақырықты талдауға негізделген ем: персистирлеуші белгілері және/немесе өршулері бар науқастарға индуцирленген қақырықта эозинофилияға (>3%) негізделуі мүмкін. Бұл стратегия өршудің болмауын және/немесе ИГКС мөлшерін азайтуға әкеледі (дәлелділік деңгейі А);
• аз мөлшердегі пероральды ГКС (≤7,5 мг/тәул преднизолон бойынша) тағайындау: ауыр БД бар кейбір науқастарға қолайлы (дәлелділік деңгейі D),бірақ жиі кері әсерлерді көп береді (дәлелділік деңгейі В),сондықтан да көбінесе ересек адамдарға қолданады.

Емге жауапты бағалау және емді таңдау. БД науқастар дәрігерге қандай жиілікпен келу керек?

Дәрігерге қаралу жиілігі БД бастапқы деңгейіне, емге жауап қайтаруына және науқастың өзін өзі ұстауына байланысты. Негізінде науқасты бағалау бақылаушы ем басталған соң 1–3 айдан кейін болу керек, содан кейін әрбір 3–12 ай сайын дәрігер қарауында болады.

5 ЖАСҚА ДЕЙІНГІ БАЛАЛАРДАҒЫ БРОНХ ДЕМІКПЕСІ

GINA-2014 бойынша 5жасқа дейінгі балаларда ысқырықты тынысты үш паттерінің болуы ескеріледі.

Бірінші топтағы балалар – бұл жөтел, қиындаған тыныс және жоғары тыныс алу жолдарының (ЖТЖ) инфекциясы кезінде 10 күнге дейін созылған визингі бар балалар.

Келесі топта науқастардағы симптомдар ұзақтығы ұзарған (ЖТЖ инфекциясында >10 күннен артық), эпизодтар жиілігі >3 жылына және/немесе түнгі өзін өзі нашар сезіну, эпизодтар арасында балада сирек жөтел, визинг немесе қиындаған тыныс болуы мүмкін. Және үшінші паттерн – алдындағы жағдаймен бірдей, оған қоса атопия бойынша тұқым қуалаушылық, немесе балада қандай да бір аллергиялық патологиясы орын алады.

5 жасқа дейінгі балалардағы БД сатылап емдеу

Бірінші сатыда қажеттілігі бойынша КДБА қолданылады.

Екінші сатыда – күнделікті ИГКС аздаған мөлшері немесе АЛТР. Үшінші сатыдағы step-up – ИГКС екі еселенген аз мөлшері немесе аздаған мөлшерде ИГКС мен АЛТР қосылуы. Төртінші сатыда – ИГКС мөлшерін көбейту.

БД емдеуге арналғандәрілік заттар үш категорияға ажыратылады:

• симптомдарды бақылауға арналған препараттар: қолдаушы ем үшін қолданылады. Олар тыныс алу жолдарындағы қабынуды жояды, симптомдарды бақылайды және болашақтағы өршудің болмауын қамтамасыз етуге тырысады;
• симптомдарды жоятын препараттар (жедел жәрдем): БД бүкіл науқастары қамтамасыз етіледі, тыныс алу қиындаған кезде,өршу немесежағдайы қиындаған кезде қолданылады. Сондай ақ олар физикалық жүктеме алдында алдын алу мақсатында қолданылады;
• Ауыр БД науқастарында қосымша емге арналған препараттар:науқаста персистирлеуші белгілер және/немесе өршулер симптомдарды бақылауға арналған препараттарды жоғары көлемде қабылдаса да болуын және қауіп факторларын жою үшін қолданылады.

БД емінде үш саты белгіленеді

• өршуді басуға арналған терапия
• базисті өршуге қарсы терапия
• аллергендермен спецификалық иммунотерапия

Препараттардың жіктелуі

Базисті терапиядағы препараттар:

• глюкокортикоитар (ингаляциялық түрде әсері нәтижелі)
• кромондар
• лейкотриендерге қарсы дәрілік заттар
• lgE-ге қарсы препараттар
• цитокиндерге қарсы препараттар
• ұзақ әсерлі бета2-адреномиметиктер
• теофиллинді баяу босатып шығаратын препараттар

Симптомдарды жеңілдететін препараттар:

• қысқа әсерлі ингаляциялық бета2-адреномиметиктер
• қысқа әсерлі пероралді бета2- адреномиметиктер
• антихолинергиялық препараттар
• теофиллинді тез арада босататын препараттар

БД емдеуде ингаляциялық дәрілерді енгізудің артықшылықтары

1. Препараттар тыныс жолдарына дәлме-дәл түсуін қамтамасыз етеді.
2. Әсер етуі жылдам
3. Жүйелі биоқолжетімділіктің төмендеуі кері әсерлердің азаюына әкеледі

БД бақылауға арналған препараттар

МАИ –мөлшерленген аэрозолді ингалятор

МҰИ – мөлшерленген ұнтақ ингалятор

БД кезінде жедел көмек кезіндегі препараттар

БД өршуінің ауырлығын анықтау

БД ауырлығына байланысты базисті терапияның көлемі

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

1. Бронх демікпесі (астма)
2. Бронх демікпесіе ауруханаға дейінгі көмек
3. Бронхолитикалық (бронх кеңейткіш) препараттар
4. Бронхобструктивті синдром балаларда