Қысылған шап жарығы ауру тарихы

Ауру тарихы хирургиядан қысылған шап жарығы.

1. Паспорттық бөлім.
2. Аты – жөні: 
3. Жынысы: еркек
4. Жасы: 19.09.1947 жыл (60 жаста)
5. Кәсібі: Жұмыссыз
6. Мекен – жайы: 
7. Ауруханаға түскен күні: 25.01.2008ж.
8. Алғашқы клиникалық диагноз: Шап жарығы
9. Клиникалық диагноз: Қысылған шап жарығы.
10. Қорытынды диагноз: Оң жақтағы қысылған шап – ұмалық жарықтық.
11. Операция аты: Бассини әдісі бойынша жарық мойынының          операциясы. 25.01.08ж. сағ. 12.40-13.10

1. Аурудың курация күніндегі шағымы: Іштің айналмалы, толғақ тәрізді және қатты ауырсынуына, оң жақ шап аймағындағы 4-5 күн бұрын төмпешіктің пайда болуына және ол төмпешіктің күннен күнге үлкеюіне, іштің өтуіне, газдардың шығуына, жалпы әлсіздікке, дененің суық тер басуына, жалпы мазасыздануына, төсекте тыныш қалпында жату мүмкіндігінің жоқтығына шағымданды.

III. Аурудың пайда болуы және даму тарихы: 25.01.08ж. күндіз жоғарыдағы шағымдары шыдамайтындай болғанның салдарынан және ауруды басатын дәрі – дәрмек нәтиже бермеген соң «Жедел жәрдем» арқылы Жедел медициналық жәрдем ауруханасының «Хирургия» бөлімшесіне әкелінді. 25.01.08ж. сағ 12.40-13.10 операция жасалынды. Диагностикалық манипуляция ретінде жалпы қан анализі, жалпы зәр анализі, кеуде қуысының рентгенографиясы және ЭКГ жасалынды. Операциядан соң алынған емі: антибактериальды ем қолданылды.

1. Өмір туралы анамнез мәлімет (Anamnesis vitae): Семей қаласының Аягөз ауданында дүниеге келген. Бала кезінде физикалық және ой – өрісі жасына сәйкес. Мектептегі физиологиялық, психикалық жетілуі өз жасына сай, құрбы – құрдастармен қатарласып өсіп келеді. Тұрмыстық жағдайы жақсы. Тамақтану тәртібі де жақсы. Мерез, туберкулез, гепатит аурулармен ауырмаған. Гемотрансфузия жасалмаған, тағамдық өнімдерге және дәрілік заттарға аллергиялық реакциясы, тұқым қуалаушылық аурулары, зиянды әдеттері жоқ. Басынан өткен аурулары: Аяқтың қан тамырларының варикоздық кеңеюі, артериялық гипертония II риск III.

Қауіп – қатер факторлары:

         – Ауыр физикалық күш;

         – Жас кезінде спорттық дағдылармен шұғылдамағандықтан, іш бұлшық еттерінің әлсіз болуы;

         – Егде жастағы адам.

1. Status praesens: Жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Есі, сана сезімі анық. Дене бітімі нормастеник. Байланысқа тез түседі, адекватты. Дене бітімі дұрыс конституциональды. Дене қызуы 36,4⁰С. Бойы – 165 см, салмағы 50 кг. Тері жабындыларының түсі бозғылт түсті. Тері асты май қабаты жақсы дамыған. Көзге көрінетін шырышты қабаттары ылғалды, ашық қызғылт түсті. Сүйек – буындық және бұлшық ет жүйесі патологиясыз. Лимфа бездері (қолтық асты, жақ асты, мойын, шүйде, бұғана үсті, шынтақ, шап, кіндік маңайы) ұлғаймаған. Консистенциясы – жұмсақ, пальпациялағанада ауырсынусыз.

Тыныс алу ағзалары: Даусы түсінікті, анық, тыныс алуы мұрын арқылы еркін. Тыныс алу құрсақ арқылы, дұрыс ырғақты. Кеуде жасушасы қалыпты формада. Тыныс алу мұрынмен бір қалыпты, еш қиындықсыз, дауыс дірілі қалыпты, екі жақты симметриялы. Кеуде және арқада ешқандай ауырсыну байқалмайды, қабырғалар дұрыс симметриялы орналасқан. ТАЖ – 20, тыныс алу жиілігі қалыпты. Пальпацияда ауырсыну кеуде жасушасының еш жерінде байқалмайды, эластикалық қабілеті орташа. Перкуссияда салыстырмалы перкуссияда кеуде жасушасының екі бөлігінде де, өкпелік дыбыс бірдей, анық. Топографиялық перкуссияда өкпенің жоғарғы шекарасы оң жақ сол жақтан бұғанадан 3 см жоғары. Кренинг кеңістігінің ені екі жағынан да 5см.

Өкпе кеңістігінің шекарасын анықтау:

Аускультацияда өкпесінде везикулярлы тыныс алу қосымша сырылдар жоқ.

Қан айналым ағзалары: Қарап тексергенде ұйқы артериясының мойын венасының патологиялық пульсациясы, ісінуі анықталмаған. Пальпацияда жүрек ұшы соққысы ортаңғы бұғана сызығымен V қабырға аралығында 1,5 см ішке қарай сезіледі, күші, биіктігі, резистенттілігі қалыпты.

         Жүректің салыстырмалы шекарасы:

Тамырлар шоғырының ені: сол қосымша сызық бойымен IV қабырға аралықта.

Жүректің көлденең өлшемі: жүректің салыстырмалы шекараларының шеткі нүктелері төс орта сызығына дейінгі арақашықтық, оң жақ 3 см, сол жақ 8 см, барлығы 11 см.

Аускультацияда: Жүрек тондары ырғақты, ритмі өзгермеген.

                   ЖСЖ – 78 рет.          

                   АҚҚ – 160/100 мм.с.б.

Ас қорыту ағзалары: Тілі құрғақ, ақ жабынмен жабылған, жұтынуы еркін, тістерінде айтарлықтай зақым жоқ. Іші дұрыс формалы, сәл ісінген (метеоризмнің салдарынан), симметриялы, кіндігі шығыңқы, іші тыныс алу актісіне қатысады. Беткейлі салыстырмалы пальпацияда іші жұмсақ. Щеткин – Блюмберг симптомы оң. Пальпацияда кезінде эпигастрий аймағында қатты ауырсыну анықталды. Шап аймағында жатқан кезде томпайған жер көрінеді, ал науқас тұрған кезде ол томпаюы жоғалады. Сондықтан да жарықтықты тек қана науқастың жатқызып қана тексеру керек. Перкуссияда жиылған газдар арқылы тимпаникалық дыбыс естіледі, ал жарық қалтасында және ішектің иілімінде перкуссия дыбысы мұқалып шығады.

Бауыр шекарасы: Курлов бойынша өлшегенде 9x8x7. Бауырдың жоғарғы шекарасы оң жақ төс маңы сызығы бойымен VI қабырға ұшымен қиылысқан жері. Төменгі шекарасы алдыңғы оң жақ қолтық асты сызығымен аяқталады, сол жақ шекарасы оң жақ қабырға асты доғасында төс маңы сызығы бойымен XI қабырғадан 2 см төмен. Көкбауырды пальпациялағанда қолға сезілмейді. Төменгі шегі қабырға доғасынан 2 см шыққан.

Зәр шығару ағзалары: Бүйрек маңы ісінбеген, бүйрек пальпацияланбайды, зәр шығаруы еркін, ауырсынусыз, Пастернацкий симптомы теріс. Зәр түсі сабан сары, мөлшері тәулігіне 1-1,5 л.

Жүйке жүйесі: Есі анық, ойлау қабілеті жақсы, ұйқысы бұзылмаған, есте сақтау қабілеті қалыпты көз қарашығы екі жақта бірдей, сөйлеу қабілеті бұзылмаған. Ромберг симптомы теріс, тізе рефлексі қалыпты, беткей және терең сезімталдық сақталған.

Эндокринологиялық жүйе: Қалқанша безі үлкеймеген, пальпацияда ауырсынусыз, аталық жыныс бездері уақытында жетілген.

1. Status localis: Жалпы қарағанда тілі құрғақ, ақ жабындымен жабылған. Іші жұмсақ, шап аймағы төменгі Пупарт байламы – сіңірмен, жоғарғы жағынан – екі жақтағы мықын сүйегінің алдыңғы – жоғарғы шоқыларын біріктіретін көлденең (горизонтальды) сызықпен, ішкі (медиальды) жағынан – құрсақ тік бұлшық етінің тыс жақ шетімен шектеледі. Шап аймағының төменгі бөлімі Гессельбахтың шап үшбұрышы немесе шап аралығы деп аталады. Тап осы жерде шап каналы және шап жарығы орналасады. Оң жақ мықын аймағынан 3-4 см төменірек орналасқан шап – ұмалық жарықтыққа Бассини әдісі бойынша, яғни жарық мойынының операциясы жасалынды. 6-7 см ұзындықта тігіс салынған, дренаж қойылмаған. Терең пальпация кезінде оң жақ шап – ұма аймағында ауырсыну байқалады, жарасы таза, гиперемия байқалмайды.

VII. Алғашқы диагноз: Науқастың шағымы бойынша іштің айналмалы, толғақ тәрізді және қатты ауырсынуына, оң жақ шап аймағындағы 4-5 күн бұрын төмпешіктің пайда болуына және ол төмпешіктің күннен күнге үлкеюіне, жергілікті пальпация кезінде симптомдардың барлығы оң. Осыған сүйене отырып, алғашқы диагноз қоямын: шап жарығы.

VIII. Дифференциалдық диагноз:

1. Қосымша зерттеулер жоспары:
2. Жалпы қан анализі
3. Қанның биохимиялық анализі
4. ЭКГ
5. Жалпы зәр анализі
6. RW қанды тексеру
7. Нәжісті құрттар мен қарапайымдыларға тексеру.
8. Кеуде қуысының рентгенографиясы
9. Емдеу жоспары:
10. Емі: операция
11. Диета №1а
12. Премедикация ретінде:

                   Rp: Sol. Promedoli 2%-1,0

                          D.t.d. N10 in amp.

1.   бұлшық етке

                   Rp: Sol. Dimedroli 1%-1,0

                          D.t.d. N10 in amp.

1. бұлшық етке

4. Операциядан кейін:

                   Rp: Sol. Natrii cnloridi 0,9%-400

1. көк тамырға баяу тамшылатып

                   Rp: Sol. Glucosi 5%-400+HCl 4%-10 мл

1. көк тамырға баяу тамшылатып

                   Rp: Tab. Acidi acetylsalicilici 0,5_1/2-N10

                          D.S. 1 рет тамақтан кейін

                   Rp: Tab. Fiziotenz 0,2-2,0

                          D.S. күніне 1 рет

                   Rp: Флак. Benzil penicillin Natrii 1 000 000 ЕД

                          D.S. 0,5% 5 мл новокаин ерітіндісінде ерітіп, әрбір 4 сағат сайын бұлшық етке.

5. Аяқтың варикозды қан тамырларының кеңеюіне қарсы қолданылатын ем:

                   Rp: Tab. Vazoprostani 0,5-N10

                          D.S. 1 дәріден күніне 2 рет тамақтан кейін

                   Rp: Tab. Trentali 0,5-N10

                          D.S. 2 дәріден күніне 3 рет

1. Зерттеу қорытындылары:

3. ЭКГ

         P – 0,10″           

         RR – 0,86″

         RQ – 0,16″

         QRS – 0,08″

         QT – 0,8″

             Қорытынды: Жүрек орналасуы қалыпты.

5. Микрореакция нәтижесі – теріс
6. Нәжіс анализі: Қарапайымдылар және құрт жұмыртқалары табылған жоқ.
7. Өкпе рентгені: Өкпе алаңы бұлыңғыр, синустары бос.

Соr: Сол жақ қарынша шекарасы кеңейген.

XII. Клиникалық диагноз: Науқастың шағымдары негізінде іштің айналмалы, толғақ тәрізді және қатты ауырсынуына, оң жақ шап аймағындағы 4-5 күн бұрын төмпешіктің пайда болуына және ол төмпешіктің күннен күнге үлкеюіне. Анамнезі бойынша бірнеше күн бойы қатты ауырсынуына, 5 күннен кейін «Жедел жәрдем» арқылы ауруханаға әкелінген. Объективті белгілері бойынша қарағанда, жергілікті пальпация кезінде симптомдардың барлығы оң.

Жоғарғыда аталғандардың барлығын қорытындылай келе: Қысылған шап             жарығы деген диагнозын қойдым.

XII. Күнделік:

28.01.08ж. Науқастың жалпы жағдайы орташа. Көңіл – күйі көтеріңкі. Пальпациялағанда ішінің біраз ауырсынуына шағымданады (операцияға байланысты). Өкпеде везикулярлы тыныс, сырылы жоқ. Жүрек тондары тұйық, ырғақсыз. Жүрек соғысы 82 рет. АҚ 130/80 мм.с.б. Емі жоспарлы. Танғыш тануда жарасының диаметрі 5-6 см, тігістері алынбаған, жарасы таза, гиперемиясы байқалмайды. Ораптануды 3% бриллиант көгінің спиртті ерітіндісімен, одан кейін 70% спиртпен сүртеді.

29.01.08ж. Науқастың жалпы жағдайы орташа. Шағымдары: іштің шап аймағындағы ауырсынуына, әлсіздікке, аузының құрғауына. ТАЖ-19 рет минутына. ЖСЖ 78 рет. Аускультацияда везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек тондары тұйықталған. Зәр шығару, ас қорыту жүйесінен шағымдар жоқ. Физиологиялық жіберулер бұзылмаған. АҚҚ 130/80 мм.с.б. бойынша. Танғыш танудағы жарасы таза, гиперемиясы жоқ.

30.01.08ж. Науқастың шағым жасамайды, объективті қарағанда жалпы жағдайы орташа. Өкпеде везикулярлы тыныс әлсіреген. Сол жақта ылғалды сырылдар азайған. Жүрек тондары тұйықталған. ЖСЖ-75′. АҚҚ 130/70 мм.с.б. Іші жұмсақ, ауырсынусыз. Зәр шығаруы еркін, ауырсынусыз. Емі жоспарлы. Танғыш танудағы өзгерістер: тігістері әлі алынбаған, жарасы таза, гиперемиясы байқалмайды. Ораптануды 3% бриллиант көгінің спиртті ерітіндісімен, одан кейін 70% спиртпен сүртеді.

Емі:

1. Диета №0.
2. Антибиотиктер.

XIII. Қорытынды диагноз: Алғашқы және клиникалық диагнозға сүйене отырып, кейінгі күнгі жағдайына байланысты қорытынды диагнозды қоямын: Оң жақтағы қысылған шап – ұмалық жарықтық.

XIV. Эпикриз: Жаспалаев Бекназар Садыкович 25.01.08ж. сағат 12:00-де Жедел медициналық жәрдем ауруханасына (БСМП) «Хирургия» бөлімшеіне «Жедел жәрдем» машинасы арқылы әкелінді.

Курация кезіндегі шағымы: Іштің айналмалы, толғақ тәрізді және қатты ауырсынуына, оң жақ шап аймағындағы 4-5 күн бұрын төмпешіктің пайда болуына және ол төмпешіктің күннен күнге үлкеюіне. Объективті белгілері бойынша қарағанда, жергілікті пальпация кезінде симптомдардың барлығы оң.

Анамнез бойынша: 25.01.08ж. күндіз жоғарыдағы шағымдары шыдамайтындай болғанның салдарынан және ауруды басатын дәрі – дәрмек нәтиже бермеген соң «Жедел жәрдем» арқылы Жедел медициналық жәрдем ауруханасының «Хирургия» бөлімшесіне әкелінді. 25.01.08ж. сағ 12.40-13.10 операция жасалынды. Қазіргі кезде қан тамырының варикозды кеңеюі, артериялық гипертония II риск III. Тілі ақ жабындымен жабылған, құрғақ, іші жұмсақ, оң жақ шап аймағында операциядан кейінгі жара маңында ауырсыну байқалады.

Жоғарыдағы анамнездеріне, шағымдарына, жергілікті өзгерістерге сүйене келе алғашқы диагноз: Шап жарығы

Қосымша зерттеулер жүргізілген: ЖҚА, ЖЗА, ҚБА, ЭКГ, RW, өкпе рентгенографиясы, нәжісті құрттарға және қарапйымдыларға тексеру.

Тағайындалған емі:

1. Операциялық ем.
2. Диета №0.
3. Антибиотиктер.
4. Витаминотерапия.

Жоғарыдағы шағымдарына, анамнезіне, анализдерге, объективті жағдайларына сүйене отырып клиникалық диагноз: Қысылған шап жарығы.

Операциялық, антибиотиктер, витаминотерапия емінен соң науқастың жағдайы жақсарды, асқынулары болған жоқ.

Қорытыныды диагноз: Оң жақтағы қысылған шап – ұмалық жарықтық.

03.02.08ж. науқас ауруханадан шығарылды. Стационардан кейінгі науқасқа берілген ұсыныс:

1. Диета №0.
2. Жеке бас гигиенасы.
3. Поливитаминдер.
4. Ауыр физикалық жүктемелерді шектеу.
5. Аяқтың варикозды қан тамырлардың кеңеюінен эластикалық шөлкині кию.
6. Қолданылған әдебиеттер тізімі:
7. Мендолла Құланбаев «Факультеттік хирургия», Алматы – 2000ж.
8. М.И. Кузин «Хирургические болезни», Москва – 1986ж.
9. Лекция материалдары
10. Интернет желісі.

XVI. Операция протоколы: Науқастың жасы операция жасауға кедергі бола алмайды. Жансыздандыру – белгілі бір жерге новокаиндық инфильтрациялық анестезия немесе наркоз қолданылады.

Жарықтың барлық түріне операция жасау принципі бірыңғай, оның мәнісі мынадай: 1) шап каналына ыңғайлы операция әдісімен жетуді таңдап алу; 2) өзін қоршаған тіндерден бөліп алып, жарық қалтасын алып тастау; 3) шаптың терең тесігін жауып тігу; 4) шап өзегінің артқы немесе алдыңғы қабырғасын нығайта пластикалау.

Пупарт сіңірлі байламының ұзына бойына қатарлас параллельді бағытта шаптың терісін, терінің астындағы майлы шелді, екі беткей фасцияларды құрсақтың сыртқы қиғаш бұлшық етінің апоневрозын кішкене зонд арқылы тіліп ашады. Бұл апоневроздың астында мықын – шап нервісі шап каналының сыртқы тесігінен шығады. Сондықтан оны зақымдап алмас үшін кішкене науқасы бар зондты апоневроздың астына кіргізе отырып, соның науқасы арқылы қайшымен апоневроз қиылады. Осылай операцияда әр қабаттағы тіндер жеке жүйемен тілініп ашылғанда, операциялық жараның төменгі бұрышында барлық қабықтар мен шап қапшығы көрінеді. Шап қапшығының қабықтарының ең үстінде жатады. Бұларды кеспей, басқа қабықтардан ептеп аршып, бөліп босатады. Бұның астында жалпы қынапты қабығы жатады – бұл құрсақтың көлденең фасцияның жалғасы. Бұл қабықты да тіліп ашу керек. Ең аяғында шаптың сыртына жабысқан қапшығын босатып алып, оның өзінің қуысын ашу керек. Бұдан кейін оның ішіндегі ішкі мүшелерді жабысып біткен көк тыртықтардан босатып, оларды іш қуысына салу керек. Онан соң жарық қапшығын барлық біткен жерлерінен босатып алып, қапшықтың мойнынан тігіп, екі жағынан бойлап, қапшықты кесіп алып тастайды.

Жарық қапшығының мойнын өте абайлап босатып тігу керек және қапшықтың қуысын тіліп ашқанда оның ішіндегі ішектерді және оның мойнындағы, әсіресе, медиальды жақ қалыңданған қабырғасында жабысып біткен, тіпті жарық тесігінен бұлтиып шығып тұратын қуықтың қабырғасын кесіп немесе тіккенде инемен тесіп алмау үшін жақсылап тексеріп алу қажет. Егер жарықтың мойнына жабысып біткен қуықтың қабырғасы болса (тік және сырғымалы шап жарықтарында кездеседі), онда жарық қапшығын маңындағы жабысқан қуықтан босатып алудың қажеті жоқ, тек қана іш пердесі қуысының тесігін ішінен айналдыра қалталық тігі пен тігіп, байлап жабу керек.

Бассини әдісі – шап қалтасының мойнын тігіп байлап, жапқаннан кейін оны шап каналының тесіктерін кіргізіп, шәует бауын маңындағы тіндерден босатып алып, уақытша оны орнынан жылжытып, құрсақтың ішкі және көлденең бұлшық еттерін Пупарт байлам сіңіріне біріктіріп тігіледі. Сонымен шап каналының артқы қабырғасы жасалады. Солай тігілген бұлшық еттердің үстіне шәует каналын салып, оның үстінен құрсақтың сыртқы қиғаш етінің апоневроздың кесілген ек жақтағы шеттерін біріктіріп тігеді.