«Сочетанной травмой называется повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах 2 и более из 6 анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни и оценивается по шкале AIS в 4 балла.
Пострадавших с сочетанной травмой по тяжести повреждений и их шокогенности принято делить на три группы.
- Первую группу (40 % от всех сочетанных повреждений) составляют раненые с легкими повреждениями мягких тканей. В эту же группу пострадавших с легким шоком (легкораненых) чаще входят травмы конечностей, незначительные повреждения таза, грудной клетки.
- Вторая группа (до 30 %) — это раненые с шоком средней степени тяжести. В этой группе так же преобладают повреждения конечностей и, кроме того, груди и живота. Особенностью этой группы пострадавших является преобладание по тяжести ранения одной локализации над повреждениями других областей.
- Пострадавшие с тяжелым шоком (30 %) составляют третью группу пострадавших с сочетанными повреждениями. Здесь преобладают черепно-мозговая травма, повреждения груди, живота, множественные травмы конечностей. Это группа пострадавших является и наиболее тяжелой в плане диагностики, т.к. при этом тяжелые сочетанные повреждения нескольких анатомических областей приобретают черты нового патологического состояния в связи с возникновением важного самостоятельного функционального компонента травмы — феномена взаимного отягощения. Это значительно увеличивает общую тяжесть ранения: не представляя непосредственной угрозы для жизни каждое локальное повреждение в своей совокупности нередко обусловливают летальный исход.
КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ
Для клинического использования наиболее подходящими по простоте и распространению являются классификации AIS и ISS.
AIS – Abbreviated Index Severity – «сокращенная шкала повреждений».
AIS – Abbreviated Index Severity «сокращенная шкала повреждений»
оценивает тяжесть травм индексами от 1 (легкие) до 5 (смертельные) в каждой из условно выделенных 6 областей тела.
1 балл – легкие повреждения, требующие амбулаторного лечения.
2 балла – травмы средней тяжести, т.е. менее важные повреждения, неопасные для жизни, но требующие стационарного лечения.
3 балла – тяжелая травма, но без угрозы для жизни.
4 балла – ведущее повреждение, т.е. тяжелое повреждение с угрозой для жизни.
5 баллов – или критическое с сомнительным выживанием. Эти повреждения без лечения, как правило, смертельны, а при лечении дают летальность более 10%.
Сочетанная травма груди и органов брюшной полости относится к числу наиболее тяжелых травм как мирного, так и военного времени.Они, как правило, отражают опыт отдельных лечебных учреждений, различных по своему профилю, контингенту больных, оснащенности и научно-практической направленности.Из паренхиматозных органов чаще повреждается селезенка, затем печень, поджелудочная железа, из полых — тонкая, толстая кишка и желудок.Травма органов грудной клетки сочетается, как правило, с множественными переломами ребер
Клиническая картина сочетанных повреждений брюшной и грудной полости зависит от тяжести повреждения груди или живота.
Нередко у пострадавших с сочетанной травмой наблюдается в равной степени симптоматика повреждений грудной клетки и живота. При более тяжелой травме грудной клетки всегда преобладают дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства: выраженная одышка, боли в груди, кашель, кровохарканье. Физикально и рентгенологически определяется пневмо- и гемоторакс. Симптоматика повреждения органов брюшной полости может быть стертой, нередко она своевременно не распознается.
В том случае, если абдоминальная травма преобладает, клиническая картина характерна: бледность, частый пульс, жажда, боли в животе, болезненность при пальпации передней брюшной стенки, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, отсутствие перистальтики кишечника, неотхождение газов. В то же время признаки травмы органов грудной клетки могут сводиться к небольшому ослаблению дыхательных шумов на стороне повреждения, незначительному пневмотораксу и гемотораксу, небольшой одышке.
Несомненно, диагностика трудна при тяжелой травме, сопровождающейся глубокой комой, когда бывает невозможно определить истинную причину мозговых расстройств (гипоксия мозга, мозговая травма).
Выясняя объем и характер повреждений при сочетанной травме живота и грудной клетки, нужно помнить, что при периферическом характере нарушения легочной вентиляции наблюдается затрудненное, аритмичное дыхание, часто с участием вспомогательных мышц. Если после интубации трахеи дыхание не восстанавливается, то это указывает на повреждение груди. При этом наблюдается видимая на глаз асимметрия дыхательных движений.
У больных с тяжелой травмой, находящихся в бессознательном состоянии, надо тщательно обследовать грудную клетку, применяя как физикальные методы исследования (пальпация, перкуссия, аускультация), так и специальные (ультразвуковая эхолокация, при возможности рентгенография). Последний метод исследования представляется очень ценным, с его помощью удается определить коллапс легкого, пневмоторакс и гемоторакс, а иногда и свободный газ в брюшной полости.
При тяжелых травмах груди, особенно когда имеются множественные переломы нижних ребер с повреждением межреберных нервов, наряду с симптомами, характеризующими данную патологию, определяются признаки, свидетельствующие о повреждении органов брюшной полости.
При этом на стороне повреждения груди абдоминальные симптомы более выражены, а при двусторонних переломах нижних ребер может возникнуть картина «острого живота».
В такой ситуации определенное дифференциально-диагностическое и лечебное значение имеют спиртоновокаиновые блокады межреберных нервов в месте перелома или паравертебральная блокада, а также вагосимпатическая блокада по Вишневскому. Эти лечебно-диагностические приемы эффективны и помогают хирургу поставить диагноз травмы органов брюшной полости.
При отсутствии травмы органов брюшной полости боли прекращаются, брюшная стенка начинает участвовать в акте дыхания, исчезает напряжение брюшных мышц. Однако следует отметить, что положительный результат новокаиновых блокад не является абсолютным дифференциально-диагностическим признаком.
Иногда детальное рентгенологическое исследование целесообразно перенести на более позднее время после устранения расстройств жизненно важных функций, так как клиническая картина и анализ обзорных рентгенограмм в большинстве случаев позволяют установить диагноз и определить соответствующую хирургическую тактику.
Трудность диагностики повреждений органов брюшной полости у больных с сочетанной травмой грудной клетки и живота в большинстве случаев обусловлена преобладанием симптомов повреждения органов грудной полости. Нередко симптомы «ведущей» травмы выявляются не сразу в момент поступления пострадавшего, а спустя некоторое время. Таким образом, диагностика вынужденно затягивается, что крайне опасно при кровотечениях в одну из полостей (грудная или брюшная).
Лечения при сочетанной травме живота и грудной клетки зависит от своевременно поставленного диагноза и определения хирургической тактики. В такой ситуации совершенно недопустимо полагаться на так называемое динамическое наблюдение, в процессе которого успевают развиться необратимые последствия критических расстройств гемодинамики, газообмена.
В связи с этим особую ценность приобретают инструментальные методы исследования — лапароцентез и лапароскопия.
Применение этих методов позволяет вдвое уменьшить время дооперационного обследования больных и полностью исключить диагностические ошибки.
При сочетанных повреждениях живота и грудной клетки приходится решать тактические задачи, которые требуют от хирурга быстрой и квалифицированной оценки тяжести состояния пострадавшего, своевременной и правильной диагностики, необходимости установить «ведущее» повреждение, которое определяет тяжесть состояния больного. Все пострадавшие с сочетанной травмой груди и живота нуждаются в срочном оперативном вмешательстве с целью остановки кровотечения, ушивания ран полых и паренхиматозных органов. Лечение начинают с устранения патологии, наиболее опасной для жизни: если превалируют симптомы повреждения органов грудной полости (кровотечение!), нужно делать торакотомию, и, наоборот, при доминировании симптомов повреждения органов брюшной полости (кровотечение, перитонит) начинают с лапаротомии.
Из -за тяжести состояния пострадавших у большинства из них не сразу удается приступить к операции вследствие выраженной олигемии, сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств. В этих случаях крайне необходима кратковременная (40— 50 мин) предоперационная подготовка, которая должна включать:
1) ликвидацию или уменьшение сердечнососудистой и дыхательной недостаточности;
2) обезболивание и герметизацию ран груди;
3) дренирование плевральной полости;
4) возмещение кровопотери.
Торакотомию выполняют только по следующим показаниям:
при ранениях сердца и крупных сосудов, неустранимом клапанном пневмотораксе, продолжающемся внутриплевральном кровотечении, повреждении пищевода, открытом пневмотораксе с массивным повреждением легких.
В послеоперационном периоде необходимо продолжить интенсивную терапию, которая должна быть направлена на санацию дыхательных путей, расправление легкого, устранение болей, поддержание сердечной деятельности и восполнение ОЦК. Обязательно вводят антибиотик широкого спектра действия, в том числе и через дренажи, оставленные после торакотомии.
Необходимо отметить, что своевременная доставка пострадавших в стационар, рациональная хирургическая тактика, полноценная интенсивная послеоперационная терапия у пострадавших с сочетанной травмой грудной клетки и живота уменьшают неблагоприятные исходы. Пострадавшие с сочетанным повреждением грудной клетки и живота должны направляться в многопрофильную больницу.
Срочные операции производили пострадавшим при повреждении органов брюшной полости (печень, селезенка поджелудочная железа, сосуды брыжейки) при увеличивающемся в процессе наблюдения гемоперитонеуме свыше 500 мл а также при разрывах мочевого пузыря, разрывах почек, проникающих в чашечно-лоханочную систему, разрывах диафрагмы. Эти операции выполняли после стабилизации основных гемодинамических показателей. Отсроченные операции выполняли, как правило, в сроки от нескольких дней до 3—4 нед после поступления в стационар пострадавшим с внутриорганными гематомами печени или селезенки. Лица с гематомами паренхиматозных органов находились под динамическим наблюдением с использованием УЗИ и КТ Увеличение объема гематомы, изменение конфигурации и размеров органа являются прогностическими признаками высокой вероятности ее разрыва, поэтому такие пострадавшие подлежали хирургическому лечению, несмотря на отсутствие в данный момент внутрибрюшного кровотечения.
