Перитонит – это острое или хроническое воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое по мере прогрессирования приобретает системный характер с развитием комплекса тяжелых патофизиологических реакций и нарушением функции важнейших органов и систем организма.
Клиническая классификация :
по этиологии характеристика: · первичный (спонтанный перитонит – асцит-перитонит, туберкулезный перитонит, перитонит в результате инфицирования через фаллопиевы трубы); · вторичный (перитонит, развившийся на фоне деструкции, травмы органов брюшной полости или операции); · третичный (нозокомиальнаятрансформация первичного или вторичного перитонита после устранения первичного очага). распространенность: · местный перитонит – до 2 анатомических областей (отграниченный, неотграниченный); · распространенный – свыше 2 анатомических областей (разлитой); 4 характер экссудата: по форме воспаления: · серозный; · серозно-фибринозный; · фибринозно-гнойный; · гнойный; по характеру примеси: · желчный; · ферментативный (панкреатогенный); · геморрагический; · каловый; · асцит (асцит-перитонит) и др.; фаза течения процесса
(Клиническая классификация сепсиса
- отсутствие сепсиса (реактивная); · сепсис (токсическая); · тяжелый сепсис (терминальная); · септический шок (инфекционно-токсический шок, неоперабельное состояние); осложнения: · внутрибрюшные; · раневая инфекция; · инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония); · ангиогенная инфекция; · уроинфекция.
Жалобы и анамнез:
Клинические признаки перитонита определяются локализацией его источника, местными и общими признаками воспалительной или травматической деструкции в брюшной полости. Жалобы: боль в животе, тошнота и рвота (в развернутой стадии – застойная), задержка стула и газов, тенезмы, вздутие живота, сухость во рту, повышение температуры тела.
Физикальное исследование: Состояние больного зависит от фазы течения и распространенности перитонита. Больной в вынужденном положении – на боку с приведенными к животу ногами, при перемене положения тела отмечается усиление боли в животе. Язык сухой, при глубокой гиповолемии – «как щетка», обложен коричневым налетом. В запущенных случаях – «лицо Гиппократа», сознание нарушено. Отмечаются признаки системной воспалительной реакции: лихорадка, тахипноэ, тахикардия. Живот может быть вздут, при попытке «подышать животом» или покашлять по просьбе доктора больной отмечает резкое усиление боли, при пальпации определяются напряжение и болезненность, при перкуссии – притупление в отлогих местах из-за скопления жидкости, при аускультации – перистальтика ослаблена или отсутствует. Положительны симптомы раздражения брюшины: Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Кулленкампфа. Симптом Кулленкампфа (симптом раздражения тазовой брюшины) – при ректальном и вагинальном исследовании определяется резкая болезненность в проекции дугласова пространства. При перитоните без явлений сепсиса клиника определяется локализацией источника и преобладанием местного воспалительного или травматического процесса в брюшине. При развитии абдоминального сепсиса к местным проявлениям (боль в животе, мышечное напряжение, положительные симптомы раздражения брюшины) присоединяются 2 и более критерия ССВО : · определяется температура тела выше ≥ 38С или ≤ 36С, · тахикардия ≥ 90/мин, тахипное> 20/мин, · лейкоциты> 12 х109 /л или < 4 х 109 /л, или наличие >10% незрелыхформ). При тяжелом абдоминальном сепсисе развивается дисфункция органов(см. Приложение 1): · гипотензия (САД< 90 мм рт. ст. или ДАД < 40 мм рт. ст.), · гипоперфузия (острое изменение психического статуса, олигоурия, гиперлактатацидемия). При септическом шоке развивается гипотония, резистентная к возмещению ОЦК, а также тканевая и органная гипоперфузия (см. Приложение 1). Диагностика у данной категории больных может представлять трудности: сознание нарушено, болевой синдром, классические перитонеальные знаки не определяются или не выражены; как правило, имеются признаки энтеральной недостаточности (вздутие живота, отсутствие перистальтики), а также пастозность передней брюшной стенки. Клинические признаки послеоперационного перитонита нередко бывают стертыми на фоне интенсивной посиндромной терапии и протезирования функции органов, болевой синдром выражен не отчетливо. Сухость слизистых, тахикардия, низкий уровень ЦВД, олигоурия, стойкий парез кишечника, поступление по дренажу желчи, желудочно-кишечного содержимого, мутного или гнойного экссудата – основание для проведения УЗИ, КТ, лабораторной диагностики и определения показаний к минирелапаротомии, релапароскопии или релапаротомии.
Инструментальные исследования: · УЗИ органов брюшной полости: наличие свободной жидкости в брюшной полости, расширение петель кишечника, маятникообразная перистальтика, отсутствие перистальтики, признаки повреждения паренхиматозных органов; · КТ органов брюшной полости: наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие свободного газа в брюшной полости, расширение петель кишечника, признаки повреждения паренхиматозных органов; · диагностическая лапароскопия: наличие и характер экссудата, источник перитонита; · диагностический лапароцентез (при закрытой травме): наличие и характер экссудата, источник перитонита – травмированный орган; · диагностическая лапаротомия: источник и распространенность перитонита; · обзорная рентгенография органов брюшной полости: свободный газ под куполом диафрагмы, единичные или множественные уровни жидкости; · МРТ: наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие свободного газа в брюшной полости, расширение петель кишечника, признаки повреждения паренхиматозных органов;
Хирургическое вмешательство, оказываемое в условиях стационара:
Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание.
Цель хирургического вмешательства при перитоните: · ликвидация источника перитонита; · эвакуация патологического экссудата, санация и дренирование брюшной полости; · контроль источника (при абдоминальном сепсисе), контроль повреждения (при травме); · декомпрессия кишечника при парезе; · завершение первичной операции; · определение дальнейшей тактики в послеоперационном периоде. При определении объема вмешательства необходимо помнить, что главной целью лечения в экстренной хирургии является спасение жизни больного, и соизмерять предполагаемый объем операции с функциональными возможностями пациентапри абдоминальный сепсисе, тяжелом абдоминальном сепсисе, септическом шоке. Радикальное устранение источника перитонита предусматривает: удаление воспаленного органа (аппендэктомия, холецистэктомия), герметичное ушивание перфораций и свежих сквозных ранений полых органов, резекцию органа (при язве, опухоли, травмах или нарушении мезентериальногокровобращения), выполнение операции Гартмана, формирование колостомы для выключения из пассажа пораженных участков толстой кишки. При отсутствии условий для радикальной ликвидации источникаинфицирования возможна его локализация (отграничение тампонами в брюшной полости), экстраабдоминизация органа, этапное лечение (при абдоминальный сепсисе, тяжелом абдоминальном сепсисе, септическом шоке). Формирование первичного анастомоза в условиях некупированного воспаления брюшины сопровождается высоким риском несостоятельности. Однако как вынужденная мера применяется при резекции тонкой кишки вблизи связки Трейтца, межкишечный анастомоз формируется по типу «бок в бок», диаметр его должен быть больше диаметра кишки.При правосторонней гемиколэктомиивопрос о формированиипервичногоилеотрансверзоанастомоза решается индивидуально.При резекции левой половины толстой кишки рекомендуется формирование одноствольной колостомы. Используются возможные способы защиты анастомоза: декомпрессия анастомоза путем дренирования кишечного тракта, различные способы герметизации линии шва, У-образные анастомозы, экстериоризация анастомоза, отсроченный анастомоз. Этапы операции при перитоните · доступ – лапароскопия или срединная лапаротомия с адекватной экспозицией, (больным с абдоминальным сепсисом, тяжелым абдоминальным сепсисом, септическим шоком лапароскопическое вмешательство не рекомендуется!); · взятие экссудата на бактериологический посев; · эвакуация экссудатаэлектроотсосом; · тщательная последовательная ревизия брюшной полости; · установление, ликвидация или локализация источника перитонита; · коррекция анатомических нарушений или повреждений; · контроль источника перитонита или контроль повреждения (при травме); · санация брюшной полости до чистой воды без эвентрации кишечных петель путем многократного промывания физиологическим раствором, растворами антисептиков, подогретых до 360С – по 1-1,5 л на каждое промывание, всего используется до 5-10 л); · декомпрессия ЖКТ при выраженном парезе и расширении кишечных петель более 4-5 см путем назоинтестинальной интубации на всем протяжении тонкой кишки или дренирование начального отдела тощей кишки – 50-70 см от связки Трейтца (необходимо убедиться в дренировании желудка во избежание регургитации – 1-2 отверстия зонда должны находиться в желудке!); · дренирование брюшной полости с рациональным размещением дренажей в предполагаемых местах скопления экссудата (при распространенном перитоните – в поддиафрагмальные, подпеченочные области, левый боковой канал, малый таз); · завершение операции с выбором дальнейшей тактики ведения больного. Варианты завершения операции[9]: · адекватное оперативное вмешательство с полным устранением источника может быть завершено рациональным дренированием и ушиванием брюшной полости. При появлении первых признаков прогрессирования перитонита или внутрибрюшных осложнений, требующих хирургической коррекции – релапаротомия «по требованию» (Рекомендация 1А); · релапаротомия «по программе» или этапная санация брюшной полости через 24-48 часов после первичной операции (решение о назначении релапаротомии «по программе» должно быть включено в протокол операции). Показания к релапаротомии «по требованию»: 23 · прогрессирование перитонита (неустраненный первичный источник, появление нового источника, недиагностированный источник, третичный перитонит); · осложнение основного заболевания, требующее хирургической коррекции (абсцесс, флегмона, кровотечение в брюшную полость или ЖКТ, ранняя спаечная кишечная непроходимость); · возникновение или осложнение в послеоперационном периоде конкурирующего заболевания, требующего хирургического вмешательства (кровотечение из гастродуоденальных язв, деструктивный панкреатит, перфорация острых и стрессязв, острое нарушение мезентериального кровотечения); · осложнения, связанные с нарушением техники хирургического вмешательства, манипуляции (ятрогенные повреждения, несостоятельность ЖКА, несостоятельность культи или кровотечение вследствиесоскальзывание лигатуры, клипсы, инородные тела брюшной полости). Показания к релапаротомии «по программе»: · распространенный фибринозно-гнойный или каловый перитонит; · признаки анаэробного инфицирования брюшной полости; · тяжелый абдоминальный сепсис, септический шок; · основное заболевание (его осложнение), не позволяющее одномоментно ликвидировать или локализовать источник перитонита; · сопутствующее заболевание или состояние, не позволяющее выполнить адекватный объем операции; · синдром интраабдоминальной гипертензии; · состояние лапаротомной раны, не позволяющее ушить брюшную полость. Привыполнения этапных санаций рекомендуется: · временное закрытие брюшной полости – швы через все слои в 3-5 см от края раны и в 7 см друг от друга; · после каждой санации швы накладывать в новых местах; · при развитии СИАГ (компартмент-синдрома – внутрипузырное давление > 30 мм рт.ст.) – проводить швы только через кожу и подкожную клетчатку; · после завершения этапного лечения края раны ушивают послойно: чередование узловых и 8-образных швов апоневроза + редкие швы на кожу по Донати; · при анаэробной инфекции, невозможности сведения краев раны (флегмона передней брюшной стенки, СИАГ) – открытое ведение (ОА), для предупреждения эвентрации использовать бандаж, петли кишечника укрывать синтетической пленкой, рану заполнять тампонами с левомеколем. Критерии окончания режима программируемых санаций: · гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита; · отсутствие неудалимых очагов некроза и гнойных очагов; · прозрачный серозный экссудат; · наличие перистальтики тонкой кишки; · отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции;
