Созылмалы лимфолейкоз, гемобластоздардың ішіндегі жиі кездесетін түрі, Иммунокомпетентті жүйенің жетілген жасушалы ісігі. Аурудың жасушалы субстраты -морфологиялық жетілген лимфоциттерден тұрады.
Созылмалы лимфолейкоз кезіндегі лимфоциттердің ерекшелігі – олардың функциональды бағамсыздығы, антидене түзілу механизмінің бұзылысы.
К. R. RAI (1975)- созылмалы лимфолейкоз жіктемесі:
- 0 Кезең . Шеткері қанда лимфоцитоз 15×109/л, сүйек кемігінде >40%.
- I Кезең. 0 кезеңімен қатар лимфа түйіндерінің ұлғаюы.
- II Кезең. 0 кезеңмен қатар, лимфа түйіндерінің ұлғаюынсыз, гепато- және/немесе спленомегалия.
- III Кезең. анемия (гемоглобин 110 г/л аз).
- IV Кезең. тромбопения (тромбоциттер 100×109/л аз).
[J.-L.Binet и др., 1981] Халықаралық жүйесі бойынша созылмалы лимфолейкозды топтастырады:
- А – шеткері қанда лимфоцитоз 4×109/л көп, қызыл сүйек кемігінде- 40% көп. НЬ 100 г/л, тромбоциттер 100,0×109/л көп; үрдістің лимфа түйіндерінің екі аймағына дейін жайылуы (мойын, қолтық асты, шап, бауыр, бүйрек).
- В – НЬ 100 г/л көп, тромбоциттер 100×109/л көп, үрдістің лимфа түйіндерінің үш аймақтан көбіне таралуы;
- С – НЬ 100 г/л аз және/немесе тромбоциттер 100,0×109/л аз,лимфа түйіндерінің аймағына байланыссыз.
FAB (франк-британ-американдық зерттеу) жіктемесі бойынша ЖМЛ ағымының 7 варианты бар:
- М1 – жасушаның жетілуінсіз миелобласты лейкоз ;
- М2 – толық емес жетілген жасушалы миелобласты лейкоз;
- М3 – промиелобласты лейкоз;
- М4 – миеломонобласты лейкоз;
- М5 – монобласты лейкоз;
- М6 – эритролейкоз;
- М7 – мегакариобласты лейкоз.
Созылмалы лимфолейкоз кезіндегі диагностика
СЛЛ кезіндегі жалпы қан анализі және микроскопия;
- Лейкоцитоз, абсолютті лимфоцитоз. лимфоциттер саны 5*109/л мүмкін жоғары, 600-109/л жетеді.
Лимфоциттер кішкентай, дөңгелек пішінді, цитоплазмасы жіңішке, әлсіз базофильді, ядросы дөңгелек, ірі хроматин. - Тән белгілер — Боткин—Гумпрехт көлеңкесі.
- Нормоцитарлы, нормохромды анемия.
- ретикулоцитоз.
- тромбоцитопения.
Сүйек миының пункциясы. Сүйек миының тотальды лимфатикалық метаплазиясына дейін лимфоцитоз, аутоиммунды гемолиз кезінде — қызыл өсудің шекарасының кеңеюі, сирек — парциальды қызыл-жасушалы аплазия (сүйек миы).
Генетикалық маркерлер
Флуоресцентті in situ гибридизациясы (FISH: fluorescent in situ hybridization).
Созылмалы лимфолейкозға хромосоманың бірнеше бұзылыстары тән:
- Қысқа иықты 17 хромосоманың делециясы (жоғалу) . Осыдан ісіктің дамуына бөгет жасайтын p53 ген жоғалады. Қысқа иықты 17 хросомоманың (делеция 17p) делециясы қауіпті болып есептеледі.
- Ұзын иықты 11 хромосоманың делециясы (делеция 11q). Бұл бұзылыс та қолайсыз болып есептеледі.
- Қосымша 12 хромосоманың пайда болуы (трисомия 12). Бұл бұзылыс тың қолайсыздық мәні жоқ.
- Ұзын иықты 13 хромосоманың жоғалуы (делеция 13q). 13q делециясы қолайсыз болжамды біолдіреді. Көптеген науқастарда 13q жоғалуы созылмалы лимфолейкозда өте баяу дамиды, жыл бойы емді қажет етпейді.
Науқастардың кейбіреуінде бұзылыстар болмайды. FISH зерттеуі үшін қан көктамырдан немесе сүйек миынан алынады.
Иммунофентипиялық маркерлер. CD38, қарапайым түрде, ағынды цитометрия әдісімен анықталады. Әдістің мақсаты СЛЛ жасушаларында CD38 деңгейін анықтау болып табылады, деңгейі аз қолайлы болжам.
ZAP-70 – жаңа маркер, ағынды цитофлуориметрия көмегімен анықталады. ZAP-70 төмен деңгейі аурудың жеңіл ағымын көрсетеді. Жоғарғы деңгейі әдетте лимфолейкоздың белсенді ағымында байқалады.
Қанның, зәрдің иммунохимиялық талдауы. Ig барлық кластарының құрамы жиі төмен болады. Кейбір жағдайларда моноклональды иммуноглобулин секрециясы, жиі IgM, зәрде Бенс-Джонс ақуызы анықталады.
Серологиялық зерттеу. ELISA тесті :
- Аутоиммунды гемолиз кезінде — эритроциттерде антиэритроцитарлы IgG анықталады.
- Аутоиммунды тромбоцитопения кезінде — антитромбоцитарлы AД анықталады.
ELISA (ағыл. enzyme-linked immunosorbent assay – энзим-байланыстыратын иммуносорбентті талдау
Бұл тесттің негізі энзиммен байланысты , антиген немесе антидене кешені және тұрақты топырақпен байланысқан антиген немесе антиденені қолдану( сілтілі фосфатаза немесе глюкоза оксиді).
“Сэндвич”-ELISA иммобилизденген антиденені қолдануы : А- антигеннің фиксирленген антиденемен байланысы; В – энзиммен байланысқан, өзіндік антигенге қарсы бағытталған басқа антиденемен байланысы; С- антиген детектирлеуі жүретін реакция; D- басқа антигендерге байланыстың жеткіліксіздігі.
Ультрадыбысты зерттеу – Бауыр, көкбауыр көлемінің ұлғаюы; Ағзалардың эхоқұрылымының күшеюі, көкбауырдың эхопозитивті кескіндемесі, билиарлы өзектің, бауыр ішілік тамырлардың қабырғасының қалыңдауы, фиброз ошағының пайда болуы; портальды жүйеніңкөктамырларының кеңеюі байқалады.
Созылмалы лимфолейкоз емі
Созылмалы лимфолейкоздың арнайы химиотерапиясы
- Глюкокортикоидтар. СЛЛ кезінде глюкокортикоидтармен монотерапия тек ауыр аутоиммунды асқынуларда тағайындалады, себебі ол бар иммуножетіспеушілікті күшейтеді және фатальды септикалық асқынулардың себебі болуы мүмкін.
- Алкилирлеуші химиотерапевттік заттар (мысалы, хлорамбуцил, циклофосфамид) үдемелі, ісікті және пролимфоцитарлы түрінде тағайындалады.
- Пурина аналогы(флударабин) — СЛЛ кезіндегі жоғары белсенді препарат, ауыр үдемелі және ісікті түрлеріндегі науқастарда ремиссияға әкеледі. Хлорамбуцил емі нәтижесіз болғанда тағайындалады. Препараттың айқын тиімділігі аутоиммунды феномендерде байқалады.
Полихимиотерапевттік схема. Алкилирлеуші заттарға төзімділік болғанда СОР бағдарламасы бойынша препараттар комбинациясын тағайындайды- циклофосфамид, винкристин, преднизолон.
Басқа полихимиотерапевттік схема — CVP (винбластин винкристинмен бірге), CHOP (COP + доксорубицин).
• Емнің жаңа әдістері: ритуксимаб немесе мабтер препараты (Rituximab, Rituxan, Mabthera) IgG kappa түрі CD20 антигеніне химерлі гуманизирленген моноклональды антидене.
Созылмалы лимфолейкоздың сәулелі терапиясы. СЛЛ кезіндегі спленэктомия.
Спленэктомия — панцитопенияны тоқтатудағы негізгі әдістің бірі — аутоиммунды асқынуларда тағайындалады . СЛЛ-дың көкбауырлық түрінде таңдалатын әдіс. Инфекциялық асқыну және капсула түзуші флорамен шақырылатын ауыр инфекциялардың пайда болу мүмкіншілігінің жоғары болуына байланысты, алдын-ала антипневмококкты вакцинамен вакцинация жүргізу ұсынылған.
Инфекцияның алдын-алу — лейкоциттер саны 11 09/л болса науқасты толық оңашалау қажет , қатаң санитарлы-дезинфекциялық тәртіп: антисептикалық заттармен ( 4-5 рет тәулігіне) жиі ылғалды тазалау, бір ретті құралдармен, медицина қызметкерінің стерильді киімімен палатаны желдету және кварцтау , мүмкіншілігінше боксты таза ауалы ламинарлы өзекпен кондиционирлеу.
Дене қызуы жоғарлағанда клиникалық және бактериологиялық зерттеу және тез арада кең спектрлі антибиотикті ем жүргізу: цефалоспориндер, аминогликозидтер, жартылайсинтетикалық пенициллин, меропенем(меронем), имипенем+циластатин(тиенам). Дене қызуының екіншілік жоғарлауында, яғни антибиотикті емнен кейін, әдетте саңырауқұлаққа қарсы заттар тағайындалады (флуконазол, амфоте-рицин Пневмоцисті пневмония кезінде ко-тримоксазол (бисептол) 240 мг/кг дозасында к/і, цитомегаловирусты инфекция кезінде — ганцикловир тағайындалады.
Нейтропенияның емі және алдын-алуда гранулоцитарлы [филграстим (нейпоген)] және гранулоцитарлы-макрофагальды [ленограстим (граноцит)] колония ынталандырушы фактор препараттарын тағайындауға болады.
