Глаукома әлемде соқырлықтың себебі ретінде жеткші орын алатын ең ауыр көз ауруларының бірі. Суқараңғы немесе «глаукома» грек сөзі .Ол қазақша «көк түсті су» деген мағнаны білдіреді. Себебі кенеттен ұстама дамығанда қарашық көкшіл сары түсті суға толы сияқты. Халық арасында бұл ауруды «көксу», «сарысу», «суқарңғы» дейді.
Бірінші рет глаукома термині Гиппократпен еңгізілген. Бірінші рет глаукоманың клиникалық белгілеріне арнап дәрігері Самсэт-ды 1348 жылы сипаттама берді. Клиникасында келесі белгілерді көрсеткен: көз ұясында ауырсыну, сол жақ басының ауырсынуы, көру өткірлігі төмендеген, қарашықтың кеңейуі, жарыққа реакцияның болмауы, қарашық жасыл-сары түсті жорықтанады.
Глаукома жедел немесе созылмалы, біртіндеп үдейтін ем тағайндалмағанда соқырлыққа әкеледі.
Жылдан жылға қарай глаукомамен ауратын науқастар саны ұлғаюда: жер шарында 67 млн. Жуық адам глаукомамен аурады және болжам бойынша 2030 жылдыщң аяғына дейін бұл сан екі есе өседі, Өкініштісі еңбекке жарамды жаста байқалады. АҚШ-та 4 млн. Жуық, Ресейде 2002 жхылы 750 000 адам және соншасы өз аурулары туралы білмейді. А.П.Нестеров, Е.А.Егоров 2001 жылы әлемде глаукома соқырлықтың себебі ретінде 2-3 орынды алуда.Қазақстанда қазірде глаукома нашар көрумен соқырлықтың басты себебінің бірі; 90-шы жылдары глаукомамен ауырғандар саны күрт ұлғайды: (1997 жылы – 50,1, 1999 жылы – 63,42 , 100 000 тұрғынғы). Көзден біріншілік мүгедектік құрылымында глаукоманың үлесі 12-ден 20% ал таралуы 10 000 ересек тұрғынға 0,1 ден 0,8 дейін өсті (Е.С.Либман, Е.В.Шахова, 2000 жыл) бал біріншілік мүгедектік құрамында глаукоманың үлесі 27 % тең, еңбекке жарамды жастағы әрбір бесінші адам глаукомадан мүгедек (21,6%), 40 жастан кішілер арасында мүгедектік 8,6% құрайды. Соңғы онжылдықта глаукома тек медициналық ғана проблема емес, әлеуметті –экономикалық. Соңғы жылдары глаукоманың «жасаруы» байқалуда.
Глаукоманың Қазақстанда таралуы:
Қазақстанда тексерілген барлық халықтың ішінде суқараңғының үлес салмағы 1,1 %ке тура келеді. Бір көздің соқырлзығына үлес салмағы бойынша 0,59 % екі көздің – 2,2 % болып келеді (Ульданов Г.А., Лобах Л.Б., 1985; Мустафина Ж.Г. 1989).
Барлық континентке қарағанда алғашқы мүгедектер глаукома әсерінен мындай топтардан тұрады: І топтағы мүгедектердің үлесі 46,76 %, ІІ – 37,66 %, ІІІ – 15,58%. Әсіресе ауыл тұрғындарының ішінде І топтың үлесіне 57,14 %, ал қаланың тұрғындарына 40,82 % құрады.
Емханалардың мәлметтері бойынша глаукома әсерінен соқырлық және нашар көрушілік: Алматы қаласы бойынша 38-52 % ке, Қостанай және Рудный қалаларында 26-58 % ға жетті. Соқырлықтың негізгі себептері: диагнозды кеш қою – 55,8 %, дер кезінде хирургиялық ем жасамау – 27,3 % және көз ауруымен бірге болатын қосымша ақаулар – 17 % келді.
Кейбір областарда (Қарағанды, Жамбыл,Солтүстік Қазақстан) глаукома 40 жастан жоғары адамдарда 0,1-0,5 %тіркелген. Сол шақта Алматы, Қостанай областарында суқараңғы диагнозы 1,2-2 % қойлған. Республика бойынша тұтас алғанда суқараңғы аурумен 36378 адам тіркелген (1996 жылғы мәлімет бойынша). 40 жастан артқан тұрғындарының КУҚ анықтағанда көптеген авторлардың мәліметтері бойынша глаукома орташа 0,5-3 % жағдайларда анықталады
Глаукома тұқым қуалайды: анализ бойыгша 38,5 % жағдайда, объективті зерттеулере 36,9 % жағдайда, глаукоманың күдігі – 24,3 %, 40 жастан үлкен барлық тұрғындарды глаукомаға зерттегенде 0,2-0,5 % құрайды. Глаукома аутосомды рецедивті доминантты генмен қадағаланады. Бұл мәліметтер жиі медициналық байқаулардың, әсіресе жанұяда глаукома бар жағдайларда.
Көздің дренажды жүйесі.
Көздің тамырсыз орталарының (қасаң қабық, көз бұршағы, шыны тәрізді) қалыпты қызметін қамтамасыз ету үшін сулы ылғал үнемі жаңарып отыруы керек. Ол алдыңғы ұңғылдың бұрышында орналасқан дренажды жүйемен жүзеге асырады.
Көздің алдыңғы ұңғылының бұрышында терең емес сақина тәрізді трабекула (қалқанша, шарбақша) орналасады. Оның алдынғы және артқы қырлары шығыңқы орналасып, Швальбенің алдыңғы шекаралық сақинасын түзейді. Бұл сақина қасаң қабықтың склераға өтетін жері. Артқы шекаралық сақина (склеральды шпора). Оған кірпікті бұлшық еттің меридинальды талщықтары бекінеді. (Брюкке бұлшық еті). Аталған бұлшық ет еркін жиырылғанда, алдыңғы ұңғылдың бұрышының ашылуына және көздің ішкі сұйығының көзден ағуын жақсартады.
Склеральды синус немесе шлелемов канола склеральды саланың түбінде өтеді. Оның ішкі беті эндотелимен көмкерленген. Шлелемов каналының сыртқы қабырғасынан кең варикозды кеңейген қан тамырлары (20-40 қа сейін саны) басталады.
Сулы веналар ұңғылдың ылғалын терең склеральды өрімге (сплетение), одан варикозды веналарға, одан терең склеральды өрімге, одан вортикозды веналарға және алдыңғы эписклеральды және коньюктивальды веналарға. Яғни, тробекулярлы аппарат, шлелемов каналы, әкететін коллекторлар көзден сұйықты әкететін жолдар, яғни фильтрациялық (сүзілу), немесе дренажды жүйе.
Аталған жолдардың кез келген жерінде болатын өзгерістер КІҚ өзгеруіне әкеледі. Аталған негізгі сұйықтық ағатын жолдарымен бірге қосымша жолдар бар: көру нервісінің бойымен өтетін кеңестік және тамыр жолы (увеосклеральды жол).
Глаукоманың клиникасы
Глаукома тұрақты немесе тұрақсыз, анда-санда көздің ішкі қысымының жоғарлауымен, көру аймағының тарауымен және көру нервісінің экскавациясымен өтетін көз аурулары тобы. Глаукомаға 3 белгі тән:
- КІҚ жоғарлауы;
- көру аймағының танау жағынан тарылуы;
- көру нервісінің глаукоматозды экскавациясы.
Офтальмотонустың бұзылуы келесі белгілермен сипатталады: көз ішілік қысымның (КІҚ) тәуліктік ауытқуының 5 мм.сын.бағ. артуы, КІҚ-ың екі көзде ассиметриясы, КІҚ-ың 26-27 мм, бірнеше рет жоғарлауы.
Глаукома деген диагноз тек аталған үш белгі анықталғаннан кейін қойылады!!!
Көздің көру аймағының өзгеруі. Басында соқыр дақтың шекарасы ұлғайады. Кампиметрияда оның шекарасы: горизонтальды мөлшері 5 және вертикальды мөлшері 7,5 градус. Глаукомада және оған ғана тән белгі – көру аймағының жоғарғы танау жағынан таралуы. Келесіде ел бүкіл танау жағын алады да біртіндеп самай жағына көшеді, аяғында көру аймағы біргелкі барлық меридиандарда тарылып «түтік» тәрізді болады.
Көру аймағының жоғарғы танау жағынан тарылу себебі (Вагнер, Гаррингтон 1959), тор қабықты зақымданылуы самайын көректендіретін қан таймырланың танау жағымен салыстарғанда ұзақ жол өтунде. Сондықтан танау жағы тез зақымдалады, онда гипо немесе аноския (аноксемия) Аркти (1949ж.). КНД-ың көздің артқы полюсінде эксцентірлі орналасқан, сондықтан КІҚ-ың жоғарлауы ең алдымен дискінің төменгі – самай жағында орналасқан талшылықтардың зақымдалуына әкеледі, яғни оған сай алдымен көру аймағы жоғарғы – ішкі бөлімінде тарылады, келесіде төменгі-ішкі квандранта тарылады. Көп кейін көру аймағы самай жағынан тарылады.
Алысқа барған сатысында тек көру аймағының самай жағында шектелген ғана аймақ қалады, горизонтальды меридианда 25-60 градус аралығында.
Орталық көру ұзақ сақталады, оның төмендеуі көру аймағының таралуына парарелль емес.
Көру нервісінің дискісінің экскавациясы және семуі. КІҚ жоғарланда торлы пластинка артқа қарай ығысады, көз тамырларында қанның айналымы бұзылады. Көру нервісінің көз ішкі бөлімінде трофикалық өзгерістер салдарынан нерв талшықтары мен КНД аймағында глияның семуі дамиды. Көру нервісінің глаукоматозды семуі дискісінің бозаруымен оның ортасының тереңдеуі – экскавациямен өтеді. Экскавация алдымен дискісінің орталық және самай бөлімін, келесіде бүкіл дискіні алады.
Қалыпты көзде физиологиялық экскавацияда болады. Оның глаукоматозды экскавациядан айырмашылығы дискінің шетіне жетпейді, Тамырлы ойымшықтың (воронка) маңында орналасады. Глаукоматозды экскавация ақырын дамиды, бірнеше жылдан кейін. Глаукоманың жедел ұстамасында КІҚ жоғары болғандықтан бірнеше күн ішінде көздегі процесс толық соқырлықпен аяқталады.
глаукома кезіндегі науқастағы көру аймағының өзгеруі
Глаукома біріншілік, екіншілік, іштен туа пайда болған болып жіктеледі.
Біріншілік глаукома. Оның даму себебі дренажды жүйеде жергілікті өзгерістер салдарынан КІҚ жоғарлауы. Біріншілік глаукомада екіншілікпен салыстырғанда алдын ала көзде органикалық өзгерістер болмайды.
Біріншілік глаукоманың жіктелуі.
Үш негізгі формасын ажыратады: ашық бұрышты (АБГ), жабық бұрышты (ЖБГ), аралас бұрышты.
Оның арқайысысы 4 сатыдан тұрады: бастапқы, дамыған, алысқа барған, терминальды сатысы.
Бастапқы сатысында басты белгі – КІҚ жоғарлайды, КНД және көру аймағы жағынан өзгерістер жоқ.
Дамыған сатысында көру аймағында танау жағынан 10 градус тарылады. (50 градустан төмен), алысқа барған сатысында көру аймағы көз тігу нүктесінен 15 градустан төмен және қараңғыға бейімделу төмендейді.
Терминальды сатысында затты көру дұрыс емес жарық сезгіштігі сақталмаған.
Глаукоматозды экскавация дамыған сатысында білійнеді. Біртіндеп көру нервісінің семуі дамиды. Глаукомада КІҚ-ың тұрақталуының 3 негізгі белгісі бар: көру қызметінің тұрақтылығы, КІҚ қалыпты деңгейі және көзден сұйықтың ағу жеңілдігі қалыпты.
Егер КІҚ қалыпты, бірақ КІҚ-ың ағу жеңілдігі бұзылса, глаукоматозды процесс тұрақсыз. КІҚ қалыпты көрсеткіштері:
- 17-27 мм.сын.бағ. арасында;
- 28-32 мм.сын.бағ.
- 33 және одан жоғары
Ашық бұрышты глаукома (АБГ)
Ешбір белгісіз өтеді. Қатерлігі осында. Кейбір жағдайларда науқастар бір көзінің көрмей қалғанын сезбей де қалады. Жалғыз белгісі – КІҚ және тонографиялық өзгереді, үнемі жоғары қысымның салдарынан көздің ішінде зат алмасу процесстері өзгереді көру нейрвісінің глаукоматозды экскавенциясы, келесіде оның семуі дамиды. Көру өткірлігі ашық бұрышты глаукомада біртіндеп төмендегендіктен, науқастар оған көп көңіл бөлмейді. Бұл жайда жасына байланысты өзгерістер мен байланыстырады. Қатерлігі де осында. Төмендеген көру өткірлігі көру нервісінің семуінің салдары. Бұл қайтымсыз процесс.
АБГ-ны катарактадан ажырата білу керек. АБГ патогенезі – көздің дренажды жүйесінің қызметінің дистрофиялық және дегенеративті процесстер салдарынан бұзылуына байланысты.
Науқастың бастапқы сатысында бұл өзгерістер біріншілік және жасы ұлғайған сау адамдардағы өзгерістерге ұқсас. Глаукоматозды процесстің дамуы барысында, әсіресе алысқа барған сатысында, дегенеративті өзгерістер екіншілік, яғни олар офтальмотонустың жоғарлауы салдарымен түсіндіріледі.
АБГ- ға сыртқы немесе интресклеральды блок тән. Склеральды синус(Шлеммов канал) тарылады немесе жоғары ішкі қысымның әсерінен трабекуламен толық жабылады. Бірақ синустың жабылуы анатомиялық тұрғыдан, яғни генетикалық тұрғыдан қамтамасыз етіледі. АБГ жанұйялық және аутосомды доминантты, сирек рецессивті гендермен бақыланады.
Жабық бұрышты глаукома (ЖБГ) белгілері
Жабықбұрышты глаукома ерте белгілер береді: бастың ауырсынуы, қас үсті ауыру, самайда, желкеде ауырсыну, әсіресе шаршағанда, нершвті-психикалық зорығу салдарынан, салқын тигеннен кейін, ыстық моншаға жуынса, психо-эмоциональды стресстерден соң т.б.
Баста ауырсыну, жанған жарыққа қарағанда айналасында кемпірқосақ пайда болумен өтеді, көз алдында шыбын-шіркей ұшып жүргендей, көзде ауырлық; көзде қысым сезіну; көзде жас тұрғандай сезіну. Аталған шағымдарамен науқастар емдеу мекемелеріне келеді. Глаукоманың бастапқы сатысында аккомадация бұзылады; үнемі науқас көз әйнегін ауыстыруға мәжбір. Объективті белгілері: алдыңғы кірпіктің веналары кеңейген және иректелген («кобра симптомы»), қасаң қабық қарауытқан, алдыңғы камера кішірейген, шатыраш қабықта сему ошақтары бар, көру өткірлігі төмендеген, көру аймағы тарылған, көру нервісінің экскавациясы. Бұл патологиялық өзгерістер сатысына байланысты дамиды.
Іштен туа пайда болған глаукома.
Себептері:
- Алдыңғы ұңғылдың бұрышында мезодермальды тінінің сақталуы (ол трабекула мен шлеммов каналы арқылы сұйықтың көзден ағуына кедергі);
- Көздің дренажды жүйесінің дұрыс дамымауы немесе даму аномалиясы.
Мезодермальды тін 9 айға қарай тарауы кажет, кейбір жағдайларда сақталып қалады. Жеке жағдайларда кірпікті бұлшық еттің, трабекуланың, шлеммов каналының даму аномалиялары байқалады. Бұл аномалиялардың себебі жүктілік кезінде анасының түрлі патологиялық жағдайлары, әсіресе жүктіліктің 7 айында тұқы тілмесі(краснуха), полимиелит, паротит, мерез, және т.б. аурулармен ауырса, авитаминоз А, радиацианың әсері, тиреотоксикозда, механикалық жарақаттарда, улануда, алкоголизмде және т.б.
Нәрестеде глаукома баяу басталады. Ерте белгілері: қасаң қабықтың қарауытуы, алдыңғы камераның тереңдеуі, қарашықтың кеңейуі, қарашықтың жарыққа реакциясы әлсіз. Алғашқы 2-3 айда балада жарықтан қорқу және көзден жас ағу, мазасыздану, ұйқысы, тәбеті төмен.
Негізгі және кеш белгілері, бала дүниеге келгеннен кейін білінеді: балада КІҚ өте жоғары, қасаң қабықтар ұлғайады, тіпті екі көз алмасының мөлшері де ұлғаяды. Склераның сырт бөлімі созылады және көкшіл түсті, лимб кеңейген, қасаң қабықтың мөлшері ұлғайады. Қасаң қабықтың диаметрі (қалыпты жағдайда жаңа туған нәрестеде d=9 мм, ересектерде d=11 мм .). Қасаң қабықтың сезімталдылығы жоқ, беті тегіс емес. Ісік салдарынан қасаң қабық сұр түсті. Алдыңғы камера кішірейген, келесіде тереңдейді. Шатыраш қабықтың суреті жойылады, ол семеді. Көздің қоректенуі бұзылғандықтан екіншілік катаракта, шыны тәрізді денеде дистрофиялық өзгерістер, көз түбінде глаукоматозды экскавация және көру нервісінің семуі дамиды. Көзде қайтымсыз өзгерістер дамығандықтан көз көру қаблетінен айырылады.
Аталған белгілер анықталса Маклаков тонометрімен КІҚ өлшенеді(табиғи ұйқы кезінде немесе жеңіл ұйықтататын дәрілер көмегімен). Қажет болса гониоскопия, биомикроскопия, офтальмоскопия жүргізу қажет.
Іштен туа пайда болған глаукоманы мегалокорнеадан (қасаң қабықтың диаметрі ұлғайған) коньюктивиттен, кератиттен, қасаң қабық синдромыман, КІҚ-ың жоғарлауы бойынша ретинобластомадан ажырату керек. Іштен туа пайда болған глаукоманың сатылары(Е.И.Ковалевский бойынша).
Бастапқы сатысы: көздің сагитальды және горизонтальды мөлшері жасына сәйкес қалыпты мөлшерден 2 мм-ге артық, КНД өзгермеген, көруі қалыпты.
Айқын сатысы: қасаң қабықтың сагитальды және горизонтальды диаметрі – 3 мм-ге артық, КНД экскавациясы, көруі 50 % төмендеген.
Алысқа барған сатысы: көздің мөлшері және қасаң қабықтың диаметрі 4 мм-ге үлкен, КНД экскавациясы, көру өткірлігі жарықсезгіштікке дейін төмендеген.
Абсалютке жуық сатысы: көздің мөлшері 4 мм-ден артық, КНД экскавациясы, жарықсезгіштіктік анық емес.
Абсолютті сатысы: буфтальм, толық соқырлық.
Жасөспірім глаукомасы, 6 жастан 35 жасқа дейінгі аралықта кездеседі. Ковальский Е.И. (1970 ж) пікірі бойынша бұл кеш білінген іштен туа пайда болған глаукома. Алдыңғы ұңғылдың бұрышындағы өзгерістер іштен туа пайда болған глаукомаға ұқсас, бірақ айқын емес. М.Л Клячко (1961) жіктелуіне сай жасөспірімдік глаукома 2 топқа бөлінеді:
- біріншілік, ағымы бойынша карттардың глаукомасына ұқсас, және токсикалық глаукома (Үндістанда кездеседі);
- глаукома көздің алдыңғы бөлімінің ақауларымен кездеседі.Көп жағдайларда жүйелі аурулардың симптомдары; мысалы, Рекклингаузен нейрофиброматозы немесе Гиппел-Линдау ауруы; бұлардың жалпы аты факоматоздар, оларда жалпы глияның ұлғайюы.
Іштен пайда болған глаукоманың емі: хирургиялық ем
Операция алдында 1 айға дейін дайындық жүргізіледі:
- холиномиметикті миотикатер; пилокарпин 1%, 0,75 % карбохолин, 2-5 % ацекледин: 3-10% фурамон (жергілікті);
- Анихолинэстерозды миотиктер: 0,25 % рэзерин; 0,02 % фосфакол, 0,02 % фосарбин, 0,005 % армин (жергілікті);
- Зәр шығаратын дәрігерлер: фонурит (диакарб), мочевина (ішке)
- Анальгетиктер: амидопирин, анальгин, аспирин (ішке)
- Алдамшы ем: аяғын ыстық суға салу, самайға сүлік салыныды, кыза кағаз
- Антигистаминдер: димедрол, пипольфен (ішке)
- Нейротрофикалық дәрілер: новакаин блокадасы, дибазол, бромид;
- Осмотерапия: глюкоза, глицерин (ішке);
- Витаминдер: В топтағы, А,С;
- Диета: сүт, өсімдік тағамдары, суды және тұзды, бұрышты шектеу.
Алғашқы бір жылда балалардың бәрі оперативті жолмен емделу керек. Гонипунктурада мезодермальды тінді бұзу және қосымша коньюктива астына сұйықтың ағуына жол салу. Гонипунктура іштен туа пайда болған глаукомада алысқа барған сатысында қолданылады. Глаукоманың кеш сатысында фистулизациялық операциялар көрсетілген (иридоклейзис).
Ангиоматозда глаукома хирургиялық жолымен нашар емделеді. Бұл жағдайда иридоклейзис немесе ангиодиатермокоагулация жасалады. Реклингаузен нейрофиброматозында кеңінен сыртқы иридоэктомия көрсетілген. Оперативті ем 25 % жағдайда тиімді. Операция тиімсіз болса, қайта операция көрсетілген.
Біріншілік глакоманың емі – кешенді ем (жергілікті гипотензивті ем және жалпы трофикалық). Гипотензивті дәрілер–Көз ішілік сұйықтық (КІС) ағуын жақсарту: холиномиметиктер, антихолинестеразды; простагландиндер (артқы жолмен сұйықтың ағуын жақсарту); КІС шығаруын төмендету: b–блокаторлар, жергілікті карбоангидразаның ингибиторы. Жалпы трофикалық ем, витаминдер, антисклерозды, қан тамырларын қеңейтетін, антиоксиданттар және т.б.
Глаукоманың жедел және жедел асты ұстамаларының емі-
- 1% пилокарпин – алғашқы бір сағатта 2 тамшы әрбір 15 мин. сайын;
- келесіде әрбір жарты сағатта (3-4 рет) және тәулік аяғына дейін ( + b–блокаторлар қолдануға болады);
- ішке диакарб – 0,5 г х 3 рет 1-ші күні, келесіде 0,25 х 1-2 рет күніне немесе глицерин (1-2 г./кг дене салмағына 1-2 рет күніне);
- аяғын шымшым суға салу, клизма немесе тұзды ішті айдайтын дәрілер, самайға сүлік салу.
- Бір сағаттан соң КІҚ төмендемесе, литикалық қоспа б\е жатқан жағдайда, 3 сағаттан соңн ауқас емханаға бағытталады ( 24 сағаттан кем емес) оперативті емге – иридэктомия немесе фистулизациялық микрооперация (ал АБГ- синустрабекулэктомия).
