ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНЫЕ СРЕДСТВА

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНЫЕ  СРЕДСТВА

 — хuмuomepaпeвmuчecкue вещества, подавляющие жизнедея­тельность и рост кислотоустойчивых микобактерий — возбу­дителей туберкулеза. Возбудителем туберкулеза является микобактерия туберкулеза. Она обладает большой стойкостью в отношении многих неблагоприятных внешних условий, высокой устойчивостью к обычным антисептическим средствам. Одной из особенностей ее является кислотоустойчивость.

NB! Туберкулезная палочка имеет клеточную стенку, в состав которой входят специфические миколовая и фтеоновая кислоты, что придает ей устойчивость к повреждающим агентам, в том числе к химиотерапевтическим средствам. Микобактерии окружены эпителиоидными клетками и макрофагами и находятся в среде распада тканей, то есть в казеозной массе, и часто очаг окружен капсулой. И все это затрудняет доступ химиотерапевтических средств к возбудителю, вследствие чего создать действующую концентрацию в очаге поражения трудно. Микобактерии очень медленно растут и размножаются, поэтому вызывают длительно протекающие, тяжелые, хронические заболевания, требующие продолжительного лечения. Микобактерия быстро привыкает к химиотерапевтическим средствам.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА

• Рациональный выбор препаратов по чувствительности микобактерий
• Раннее выявление и начало лечения
• Длительность терапии (12-18 мес. и более)
• Непрерывность терапии (обусловлена глубиной локализации микобактерий в очагах с недостаточным кровообращением)
• Комбинирование двух или трех препаратов одновременно, т.к. монотерапия способствует вторичной лекарственной устойчивости микобактерий. Рациональная комбинация препаратов приводит к потенцированию туберкулостатического эффекта.
• Наиболее оптимально однократное введение препарата в течение суток, если позволяет его фармакокинетика.
• Повышение иммунологической реактивности организма и снижение осложнений терапии (изониазид — витамин В6, стрептомицин — кальция пантотенат, ПАСК — обильное щелочное питье и др.)

Противотуберкулезные средства неодинаково действуют на разные популяции возбудителей туберкулеза. Выделяют три популяции:

• Микобактерии первой популяции
• локализу­ются вне клеток,
• отличаются интенсивным обменом ве­ществ, активным ростом в кислой среде.
• в той или иной мере по­давляются всеми препаратами 1 — 11 рядов.

Однако среди них чаще обнаруживаются резистентные и полирезистентныеформы.

2)  Микобактерии второй популяции

• локализуются внутри клеток (макрофагов),
• характеризуются низким уров­нем обмена веществ и медленно размножаются в кислой среде.
• Они более типичны для хронических форм туберку­леза.
• На эти бактерии оказывают влияние не все препараты.

Их рост подавляют изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, протионамид.

3)  Микобактерии третьей популяции

• растут медленно, но в нейтральной среде.
• типич­ны для казеозных очагов (каверны с распадом тканей).

Их рост подавляет только рифампицин.      .

Согласно общепринятой классификации, противотуберкулёзные препараты разделяются на препараты I ряда (основные) и II ряда (резервные).

Препараты I ряда применяют для лечения пациентов с впервые выявленным туберкулёзом, II ряда — при неэффективности или плохой переносимости основных препаратов.

 В настоящее время в связи с привыканием микобактерий к химиотерапевтическим средствам предложена другая классификация, по которой средства делятся на 3 группы в зависимости от эффективности.

 1 группа – наиболее эффективные препараты

а) синтетические – изониазид (тубазид), фтивазид, метазид, опиниазид (салюзид растворимый);

б) антибиотики – рифампицин;

2 группа – препараты средней эффективности

а) синтетические средства – этамбутол, этионамид, протионамид, пиразинамид;

б) антибиотики – группа стрептомицина, циклосерин, канамицин, капреомицин и флоримицина сульфат.

3 группа – препараты с умеренной эффективностью

а) синтетические средства — натрия пара-аминосалицилат (ПАСК), тиоацетазон, фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин)

б) антибиотики – амикацин, гр.тетрациклина (доксициклин)

• Синтетические средства действуют только на микобактерии туберкулёза (некоторые – и на микобактерии проказы).
• Антибиотики имеют широкий антимикробный спектр действия.

Противотуберкулёзные препараты оказывают бактериостатическое действие.

Некоторые препараты в определенных концентрациях – и бактерицидный эффект:

Изониазид

Рифампицин

Стрептомицин

В связи с тем, что препараты применяют длительно (12-18 месяцев) важное значение имеет проблема приобретенной лекарственной устойчивости возбудителя.

В принципе устойчивость развивается ко всем препаратам.

Быстро – к рифампицину, стрептомицину.

Медленно – к натрия парааминосалицилату.

Для уменьшения скорости развития резистентности обычно комбинируют 2-3 препарата.

Основной курс лечения включает два этапа.

Первый этап интенсивной терапии имеет цель быстро ликвидировать острые проявления болезни, бацилловыделение, добиться закрытия полостей распада ткани легкого. Базовой является комбинация изониазида и рифампицина.

 Вто­рой этап лечения преследует цель закрепить достигнутые ре­зультаты. Предупредить возникновение рецидивов и добиться стойкого клинического излечения. Обычно в этом периоде больной принимает рифампицин и изониазид. Этот этап мо­жет длиться от 4 (идеальный вариант) до 14 месяцев.

В районах, где преобладают резистентные к изониазиду микобактерии, а также при тяжелом течении болезни лече­ние начинают с назначения сразу четырех препаратов: ри­фампицина. изониазида. пиразинамида и этамбутола (или стрептомицина). Расчет строится не только на взаимное по­тенцирование химиотерапевтического эффекта, но и на вос­становление чувствительности микобактерий.

 ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ I РЯДА

Препараты гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК) применяются в клинической практике с 1952 г. Известны следующие производные ГИНК: изониазид (тубазид) — табл. 0,1 г; 0,15 г; 0,2 г; 0,3 г; 0,4; р-р д/ин. 10 % в амп. по 5 мл, фтивазид (табл. 0,1 г; 0,3 г; 0,5 г), метазид (табл. 0,1 г; 0,3 г; 0,5 г), опиниазид (салюзид) — р-р д/ин. 5 %.

Изониазид

Механизм действия связан с угнетением синтеза миколевой кислоты в клеточной стенке M.tuberculosis. Изониазид оказывает бактерицидное действие на микобактерии в стадии размножения и бактериостатическое — в стадии покоя. При монотерапии изониазидом к нему быстро (в 70% случаев) развивается устойчивость.

Спектр активности

Изониазид — самый эффективный из препаратов ГИНК при любой форме и локализации активного туберкулеза как у взрослых, так и у детей. Активность препарата в отношении атипичных микобактерий — ниже.

Нежелательные реакции

Печень: гепатотоксичность, вплоть до изониазид-ассоциированного гепатита. Факторы риска: «медленные инактиваторы», прием алкоголя во время лечения, сочетание с рифампицином. Меры профилактики: контроль активности трансаминаз (2 раза в течение первого месяца, а затем ежемесячно).

Нервная система: периферические полинейропатии, неврит или атрофия зрительного нерва, мышечные подергивания и генерализованные судороги, нарушения чувствительности, энцефалопатия, интоксикационный психоз. Меры профилактики: обязательный прием пиридоксина в суточной дозе 60-100 мг.

Эндокринная система: гинекомастия дисменорея у женщин, «кушингоид», гипергликемия.

Аллергические реакции: сыпь, лихорадка.

ЖКТ: дискомфорт в животе.

Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия, усиление ишемии миокарда у людей пожилого возраста.

Местные реакции: флебит при в/в введении.

Другие: острая передозировка — тошнота, рвота, нарушение зрения и слуха, невнятная речь, угнетение дыхания, ступор, кома, судороги. Меры помощи: промывание желудка, ИВЛ, в/в барбитураты короткого действия, пиридоксин, осмотические диуретики, бикарбонат натрия при развитии метаболического ацидоза.

Показания

Профилактика и лечение активного туберкулеза любой локализации (основной препарат) — только в сочетании с другими ПТП.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость препарата.

Эпилепсия.

Тяжелые психозы.

Склонность к судорожным припадкам.

Полиомиелит в анамнезе.

Токсический гепатит в анамнезе вследствие приема препаратов ГИНК.

Острая печеночная и почечная недостаточность.

Предупреждения

Беременность. Изониазид проходит через плаценту. Возможно возникновение миеломенингоцеле и гипоспадии, геморрагий (вследствие гиповитаминоза К), задержка психо-моторного развития плода. Применять с осторожностью.

Кормление грудью. Изониазид проникает в грудное молоко, достигая концентраций, сопоставимых с таковыми в плазме крови. Возможно развитие гепатита и периферических невритов у ребенка. Применять с осторожностью.

 Рифамицины

К рифамицинам относятся рифамицин, рифампицин и рифабутин, обладающие широким спектром антибактериальной активности. Рифампицин относится к ПТП I ряда, рифабутин, внедренный в клиническую практику сравнительно недавно, входит в группу ПТП II ряда.

Рифампицин,  капс. 0,15 г; 0,3 г; 0,45 г       табл. 0,15 г; 0,32 г; 0,45 г; 0,6 г         

пор. д/ин. 0,15 г; 0,6 г во флак.

Полусинтетическое производное природного рифамицина SV. Применяется с начала 70-х годов. Обладает широким спектром активности и хорошими фармакокинетическими свойствами. Однако быстрое развитие устойчивости ограничивает показания к применению рифампицина. Преимущественно он должен использоваться при туберкулезе, атипичном микобактериозе и, в редких случаях, при тяжелых формах некоторых других инфекций, при которых неэффективно лечение альтернативными АМП.

Механизм действия

Обладает бактерицидным эффектом, является специфическим ингибитором синтеза РНК.

Спектр активности

Рифампицин — антибиотик широкого спектра действия с наиболее выраженной активностью в отношении микобактерий туберкулеза, атипичных микобактерий различных видов (за исключением M.fortuitum), грамположительных кокков.

Действует на грамположительные микроорганизмы.

Грамотрицательные кокки — N.meningitidis и N.gonorrhoeae (в том числе β-лактамазообразующие) — чувствительны, однако быстро приобретают устойчивость в процессе лечения.

Рифампицин активен в отношении H.influenzae (в том числе устойчивых к ампициллину и хлорамфениколу), H.ducreyi, B.pertussis, B.anthracis, L.monocytogenes, F.tularensis, легионелл, риккетсий.

Представители семейства Enterobacteriaceae и неферментирующие грамотрицательные бактерии (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Stenothrophomonas spp. и т.д.) нечувствительны. Рифампицин активен в отношении грамположительных анаэробов (включая C.difficile).

Нежелательные реакции

ЖКТ: понижение аппетита, тошнота, рвота, диарея (как правило, временные).

Печень: повышение активности трансаминаз и уровня билирубина в крови; редко — лекарственный гепатит. Факторы риска: алкоголизм, заболевания печени, сочетание с другими гепатотоксичными препаратами.

Аллергические реакции: сыпь, эозинофилия, отек Квинке; кожный синдром (в начале лечения), проявляющийся покраснением, зудом кожи лица и головы, слезотечением.

Гриппоподобный синдром: головная боль, лихорадка, боль в костях (чаще развиваются при нерегулярном приеме).

Гематологические реакции: тромбоцитопеническая пурпура (иногда с кровотечением при интермиттирующей терапии); нейтропения (чаще у пациентов, получающих рифампицин в комбинации с пиразинамидом и изониазидом).

Почки: обратимая почечная недостаточность.

Показания

Лечение туберкулеза (основной препарат, применять только в сочетании с другими ПТП в связи с быстрым развитием устойчивости).

Профилактика и лечение атипичных микобактериозов у ВИЧ-инфицированных пациентов (в сочетании с азитромицином, ципрофлоксацином и др.).

Лепра (в сочетании с клофазимином, дапсоном, этионамидом и др.).

Тяжелые формы стафилококковой инфекции, вызванные MRSA (в сочетании с фузидиевой кислотой, ванкомицином и др.).

Легионеллез (в сочетании с макролидами).

Профилактика менингита у носителей менингококка, а также профилактика инфекций, вызванных H.influenzae типа B.

Несмотря на широкие терапевтические возможности рифампицина, в каждом случае следует оценивать потенциальную пользу его назначения конкретному пациенту и риск распространения устойчивости и потери значения рифампицина в качестве основного ПТП, которому в настоящее время нет альтернативы.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость препарата.

Тяжелые заболевания печени.

Алкоголизм. Возрастает риск гепатотоксичности.

Лекарственные взаимодействия

Рифампицин является индуктором микросомальных ферментов системы цитохрома P-450; ускоряет метаболизм многих ЛС.

Не рекомендуется одновременный прием рифампицина с непрямыми антикоагулянтами в связи с ослаблением их эффекта.

При сочетанном применении рифампицина с пероральными контрацептивами уменьшается надежность последних.

Рифампицин ослабляет эффект глюкокортикоидов.

Рифампицин понижает концентрацию в плазме крови и укорачивает действие пероральных противодиабетических средств, дигитоксина, хинидина, циклоспорина, хлорамфеникола, доксициклина, кетоконазола, итраконазола, в меньшей степени — флуконазола.

Пиразинамид понижает концентрацию рифампицина в плазме крови в результате воздействия на печеночный или почечный клиренс последнего.

Во время лечения рифампицином возможно окрашивание в красно-оранжевый цвет мочи, слез, слюны, мокроты, контактных линз.

Пиразинамид, табл. 0,5 г; 0,75 г

— синтетический ПТП.

Механизм действия

Оказывает слабое бактерицидное действие на M.tuberculosis, но выраженное «стерилизующее» действие, особенно внутри макрофагов и в очагах свежего воспаления. Действует на медленно размножающиеся микобактерии, в том числе располагающиеся вне- и внутриклеточно. На персистирующие формы наибольший эффект оказывает в кислой среде. Точный механизм действия не установлен.

Спектр активности

Активен в отношении M.tuberculosis. Первичная устойчивость микобактерий туберкулеза к пиразинамиду нетипична, но при монотерапии она развивается очень быстро.

Нежелательные реакции

ЖКТ: наиболее часто — тошнота и рвота.

Нарушения обмена веществ: гиперурикемия, проявляющаяся артралгией и миалгией (в отличие от подагры поражаются как крупные, так и мелкие суставы); порфирия.

Печень: повышение активности трансаминаз, дозозависимая гепатотоксичность.

Гематологические реакции: тромбоцитопения, сидеробластная анемия с эритроидной гиперплазией.

Другие: лекарственная лихорадка, дизурия.

Показания

Пиразинамид является одним из ПТП I ряда, применяемых для комбинированной терапии туберкулеза.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость препарата.

Тяжелые заболевания почек и печени.

Подагра.

Тяжелые нарушения функции ЖКТ.

Гипотиреоз.

Эпилепсия;  Психозы.

Предупреждения

Беременность. Использовать с осторожностью.

Кормление грудью. В небольших количествах проникает в грудное молоко. Использовать с осторожностью.

Нарушения функции почек и печени. При тяжелых заболеваниях почек и печени пиразинамид противопоказан.

Этамбутол, табл. 0,1 г; 0,2 г; 0,4 г; 0,6 г; 0,8 г; 1,0 г

— синтетический ПТП.

Механизм действия

Активность этамбутола связана с ингибированием ферментов, участвующих в синтезе клеточной стенки микобактерий. Препарат оказывает бактериостатическое действие. Активен только в отношении размножающихся микобактерий, эффект развивается через 1-2 дня.

Спектр активности

Этамбутол активен в отношении M.tuberculosis, а также ряда атипичных микобактерий (M.kansasii, M.avium, M.xenopi). Перекрестной устойчивости с другими ПТП не наблюдается.

Нежелательные реакции

Нервная система: головокружение, ретробульбарный неврит, периферические полинейропатии, парестезии, депрессия.

ЖКТ: тошнота, рвота.

Аллергические реакции: сыпь и др.

Другие: усиление кашля с увеличением количества мокроты.

Показания

Этамбутол — компонент нескольких схем химиотерапии туберкулеза, рекомендуемых в настоящее время. Препарат особенно показан при предполагаемой первичной резистентности к другим ПТП.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость препарата.

Неврит зрительного нерва любой этиологии.

Катаракта.

Диабетическая ретинопатия.

Воспалительные заболевания глаз.

Возраст до 2 лет.

Предупреждения

Беременность. Использовать с осторожностью.

Кормление грудью. Использовать с осторожностью.

Педиатрия. Не назначать этамбутол детям до 2-3 лет вследствие невозможности адекватного контроля зрения.

Гериатрия. В связи с возрастными изменениями функции почек может потребоваться уменьшение дозы.

Нарушение функции почек. При почечной недостаточности требуется коррекция дозы.

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ II РЯДА

Циклосерин, капс. 0,25 г, табл. 0,25 г

Один из первых природных АМП. Применяется с 50-х годов. В настоящее время его получают синтетическим путем.

Механизм действия

Является конкурентным антагонистом D-аланина. Ингибирует ферменты, ответственные за синтез этой аминокислоты в бактериальной клетке. В зависимости от концентрации может проявлять как бактериостатический, так и бактерицидный эффект.

Спектр активности

Циклосерин активен в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, спирохет, риккетсий. Однако практическое значение имеет лишь чувствительность к циклосерину M.tuberculosis и некоторых атипичных микобактерий.

Устойчивость M.tuberculosis к циклосерину развивается относительно редко, даже при длительном лечении; после 6 мес терапии обнаруживается до 20-30% устойчивых штаммов. Перекрестной устойчивости с другими ПТП не выявлено.

Нежелательные реакции

ЦНС (нейротоксические реакции составляют до 75% всех нежелательных реакций при лечении циклосерином и могут отмечаться у 30% пациентов): головная боль, головокружение, дезориентация, сонливость, раздражительность; в тяжелых случаях — нарушение зрения, депрессия, психоз, эпилептические судороги. Меры профилактики: применение в суточной дозе не более 1,0 г, контроль концентрации препарата в крови (не более 25-30 мг/л), применение пиридоксина. Меры помощи: назначение седативных и противосудорожных препаратов.

ЖКТ: тошнота, потеря аппетита, диарея, запор.

Реакция бактериолиза: гипертермия, увеличение количества мокроты, повышение СОЭ, лейкоцитоз.

Аллергические реакции: редко — сыпь и др.

Показания

Туберкулез (легочный и внелегочный) — на всех стадиях и при всех формах заболевания.

Хронические формы туберкулеза, вызываемые микобактериями, устойчивыми к другим ПТП.

Атипичные микобактериозы, вызываемые комплексом M.avium-intracellulare, M.xenopi и др.

Перекрестной устойчивости к циклосерину и др. ПТП у множественнорезистентных микобактерий не наблюдается.

При использовании циклосерина в составе комбинированной терапии для лечения устойчивых форм туберкулеза резистентность к нему развивается очень медленно.

Противопоказания

Беременность, кормление грудью.

Почечная недостаточность.

Индивидуальная непереносимость препарата.

Психозы.

Эпилепсия.

Предупреждения

Беременность. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать беременным женщинам.

Кормление грудью. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать женщинам, кормящим грудью.

Педиатрия. В связи с высокой токсичностью необходимо соблюдать осторожность при использовании у детей.

Гериатрия. В связи с возможными возрастными изменениями функции почек у людей пожилого возраста увеличивается риск кумуляции и токсичности циклосерина. Может потребоваться коррекция дозы.

Нарушения функции почек. Циклосерин экскретируется почками преимущественно в неизмененном виде. При почечной недостаточности в связи с кумуляцией препарата возрастает риск нейротоксичности, поэтому при клиренсе креатинина менее 50 мл/мин циклосерин противопоказан.

Этионамид и протионамид,  драже 0,25 г, табл. 0,25 г

— близкие по структуре синтетические препараты, являются производными изоникотиновой кислоты. Протионамид несколько лучше переносится.

Механизм действия

Оказывают бактериостатическое действие, механизм которого не выяснен. Достаточно активны, особенно в кислой среде, в отношении быстро и медленно размножающихся микобактерий туберкулеза, расположенных вне- и внутриклеточно. Усиливают фагоцитоз в очаге специфического воспаления, тормозят развитие устойчивости к другим ПТП и обладают синергизмом по отношению к ним.

Спектр активности

Действуют на M.tuberculosis, в более высоких концентрациях — на M.leprae и некоторые атипичные микобактерии. У микобактерий отмечается перекрестная устойчивость к обоим препаратам.

Нежелательные реакции

ЖКТ: анорексия, тошнота, неприятный вкус во рту, отрыжка с тухлым запахом, саливация, рвота.

ЦНС: сонливость, галлюцинации, депрессия.

Печень: гепатотоксические реакции вплоть до развития гепатита.

Показания

Лечение туберкулеза (только при неэффективности других ПТП).

Противопоказания

Острый гастрит.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Язвенный колит.

Цирроз печени и другие заболевания печени в фазе обострения.

Беременность.

Индивидуальная непереносимость препарата.

Возраст до 14 лет.

Предупреждения

Беременность. Проходят через плаценту. При беременности противопоказаны.

Кормление грудью. Данных о проникновении в грудное молоко нет. Применять с осторожностью.

Педиатрия. Не рекомендуется назначать детям до 14 лет.

Нарушения функции печени. При патологии печени возрастает риск гепатотоксичности.

Парааминосалициловая кислота (ПАСК)

Гран. д/приема внутрь, табл. 0,5 г

Применяется в клинике с 40-х годов в виде натриевой или кальциевой соли.

Механизм действия

В основе туберкулостатического действия ПАСК лежит антагонизм с ПАБК, являющейся фактором роста M.tuberculosis. ПАСК действует на микобактерии, находящиеся в состоянии активного размножения, и практически не действует на микобактерии в стадии покоя. Слабо влияет на возбудителя, располагающегося внутриклеточно.

Спектр активности

ПАСК активна только в отношении M.tuberculosis. Не действует на другие микобактерии.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается при приеме внутрь, но раздражает слизистую оболочку ЖКТ. Нежелательные реакции

ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боль в животе.

Аллергические реакции: сыпь и др.

Печень: повышение активности трансаминаз, нарушение синтеза протромбина.

Другие: гипокалиемия, агранулоцитоз, гипотиреоз, кристаллурия.

Показания

ПАСК используют в случае непереносимости других ПТП или множественной устойчивости микобактерий.

Противопоказания

Тяжелые заболевания почек и печени.

Амилоидоз.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Неконтролируемая сердечная недостаточность.

Индивидуальная непереносимость препарата.

Беременность, кормление грудью.

Предупреждения

Беременность. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать беременным женщинам.

Кормление грудью. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать женщинам, кормящим грудью.

Нарушение функции печени и почек. Избегать назначения ПАСК пациентам с тяжелыми заболеваниями печени и почек.

Тиоацетазон, табл. 10 мг; 25 мг; 50 мг

был разработан в конце 40-х годов. В настоящее время в связи с высокой токсичностью применяется ограниченно.

Механизм действия

Оказывает бактериостатическое действие, связанное со способностью образовывать комплексные соли с медью. В малых дозах усиливает фагоцитоз.

Спектр активности

Активен в отношении микобактерий туберкулеза и лепры. В некоторых регионах мира штаммы микобактерий обладают природной устойчивостью. Возможна перекрестная устойчивость с этионамидом и протионамидом.

Нежелательные реакции

Печень: гепатотоксические реакции, вплоть до гепатита.

Гематологические реакции: тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия.

ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея.

Аллергические реакции: сыпь, эксфолиативные дерматиты и др.

Показания

Применяется в качестве резервного ПТП в странах с низким уровнем финансирования здравоохранения, поскольку является самым дешевым среди всех туберкулостатиков.

Противопоказания

Тяжелые заболевания ЖКТ.

Тяжелые заболевания печени или почек.

Патология кроветворения.

Сахарный диабет.

Беременность, кормление грудью.

Предупреждения

Беременность. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать беременным женщинам.

Кормление грудью. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать женщинам, кормящим грудью.

Капреомицин (капастат),  табл. 10 мг; 25 мг; 50 мг

Природный АМП полипептидной структуры.

Механизм действия

Капреомицин оказывает бактериостатическое действие.

Спектр активности

Активен только в отношении M.tuberculosis. Микобактерии, устойчивые к капреомицину, как правило, устойчивы к канамицину, в некоторых случаях и к амикацину. Не отмечается перекрестной устойчивости со стрептомицином.

Нежелательные реакции

Почки: почечная недостаточность.

Ототоксичность: звон в ушах, ослабление слуха.

ЦНС: головокружение, нервно-мышечная блокада.

Аллергические реакции: крапивница, макулопапулезная сыпь, лихорадка, эозинофилия.

Местные реакции: боль в месте инъекции, инфильтраты, стерильные абсцессы.

Показания

Применяется как резервный ПТП при развитии устойчивости к препаратам I ряда или их плохой переносимости.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость препарата.

Беременность, кормление грудью.

Детский возраст.

Предупреждения

Беременность. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать беременным женщинам.

Кормление грудью. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать женщинам, кормящим грудью.

Педиатрия. Безопасность у детей не установлена.

Гериатрия. В связи с возможными возрастными изменениями функции почек может потребоваться коррекция дозы.

Нарушение функции почек. При почечной недостаточности возрастает риск нефротоксичности. Необходима коррекция дозы.

Заболевания ЦНС. У пациентов с миастенией и паркинсонизмом возрастает риск развития нервно-мышечной блокады.

Фторхuнолоны

Сильным, превосходящим все другие средства, бактерицид­ным действием на микобактерии обладают фторхuнолоны.

Они оказываются активными при туберкулезе, вызванном полирезистентными штаммами ми­кобактерий.

К ним самим быстро развивается устойчивость. Их назначают ко­роткими циклами — порядка двух недель.

Смысл такого кратковременного лечения хронической инфекции состоит в том, что благодаря сильному бактери­цидному эффекту они смогут быстро уничтожить микобак­терии, полирезистентные к традиционным противотуберку­лезным препаратам, и восстановить на время эффективность последних. Спустя какое-то время (бактериологический кон­троль) цикл лечения фторхинолонами можно повторить. Из препаратов этой группы чаще назначают офлоксацuн и ло­мефлоксацuн.

Комбинированные противотуберкулезные препараты

На основе противотуберкулёзных средств I ряда — изониазида, рифампицина, пиразинамида, этмбутола — создан ряд комбинированных таблетированных препаратов, таких как рифинаг, рифатер, рифакомб, майрин, майрин П, фтизоэтам, фтизопирам. Главная цель разработки и применения этих препаратов — сокращение суточного числа таблеток, принимаемых пациентом. Дозы компонентов, включенных в комбинированные препараты, соответствуют их суточным дозам, рекомендованным ВОЗ.

Комбинированные ПТП следует с осторожностью назначать пациентам с заболеваниями печени, подагрой, сахарным диабетом, людям пожилого возраста. В процессе лечения необходим контроль за функцией печени, уровнем мочевой кислоты в плазме крови, зрением.

Рифампицин /изониазид /пиразинамид

Табл. 0,12 г + 0,05 г + 0,3 г

Синергидное действие.
Выраженный бактерицидный и «стерилизующий» эффект.
Используется в I фазе терапии туберкулеза.
Возможна суммация гепатотоксичности рифампицина и изониазида.
Может вступать в клинически значимые лекарственные взаимодействия (рифампцин)

Этамбутол /изониазид /рифампицин

Табл. 0,3 г + 0,075 г + 0,15 г

Синергидное действие.
Может применяться для интенсивных и длительных курсов.
Возможна суммация гепатотоксичности рифампицина и изониазида.
Необходим контроль зрения (этамбутол + изониазид)

Этамбутол /изониазид /рифампицин /пиразинамид

Табл. 0,225 г + 0,062 г + 0,12 г + 0,3 г

Синергидное действие.
Применяется в I (интенсивной) фазе терапии туберкулеза.
Возможна суммация гепатотоксичности рифампицина и изониазида.
Необходим контроль зрения

Рифампицин /изониазид

Табл. 0,15 г + 0,1 г
Табл. 0,3 г  + 0,15 г

Синергидное действие.
Возможна суммация гепатотоксичности компонентов

Рифампицин /изониазид /пиридоксин

Табл. 0,15 г + 0,1 г + 0,01 г

Синергидное действие изониазида и рифампицина.
Возможна суммация гепатотоксичности изониазида и рифампицина.
Пиридоксин предупреждает развитие НР

Изониазид /этамбутол

Табл. 0,15 г +0,4 г

Сочетание изониазида и этамбутола усиливает противотуберкулезный эффект и замедляет развитие устойчивости микобактерий

Изониазид / пиразинамид

Табл. 0,15 г + 0,5 г

Усиление бактерицидного эффекта.
«Стерилизующее» действие

Лекция. Противосифилитические средства

1. Антибиотики

Основное место в лечении сифилиса занимают биосинтетические препараты бензилпенициллина короткого и пролонгированного действия. Их применяют при всех формах и на всех стадиях развития инфекции. При непереносимости или неэффективности бензилпенициллина используют антибиотики группы резерва, в которую входят эритромицин, цефалоридин, тетрациклины, но все они уступают бензилпенициллину по противоспирохетозной активности.

2. Другие лекарственные препараты

Наряду с антибиотиками при лечении сифилиса используют препараты висмута: бийохинол (взвесь йодвисмутата хинина, нейтрализованного персиковым маслом), бисмоверол (взвесь основной висмутовой соли моновисмутовинной кислоты в нейтрализованном персиковом масле), пентабисмол (водорастворимое соединение висмута).

От бензилпенициллина их отличает спектр (ограничивается возбудителем сифилиса), механизм (угнетение тиоловых ферментов бледной спирохеты) и характер действия (спирохетостатический эффект). Кроме того, они менее активны, действуют медленно, не всасываются из желудочно-кишечного тракта (вводятся внутримышечно), выводятся преимущественно почками, в меньшей степени — слюнными и потовыми железами. Применяются при всех формах сифилиса вместе с антибиотиками для более полной санации организма (лучше антибиотиков проникают в гуммы и полости). Типичные побочные эффекты: темная кайма по краю десен, гингивит, стоматит, колит, дерматит, более редко встречаются поражения печени и почек.

На поздних стадиях сифилиса целесообразно применение калия йодида и других препаратов йода, способствующих ускоренному рассасыванию гумм.

Длительное время широкое применение имели соединения мышьяка (новарсенол, миарсенол, харсол). В настоящее время исключены из номенклатуры лекарственных средств пентабисмол, осарсол, новарсенол.