Остеомиелит

Остеомиелит қазақша

(Osteomyelitis — сүйек миының қабынуы) — Сүйек миында болатын инфекциялық қабыну процесі (миелит), сүйекке және сүйек қабығына тарап, сүйектің некрозын тудырады. Оның нәтижесінде секвестрлер пайда болады.

«Остеомиелит» термині медициналық әдебиетте XIX ғасырдың 30-шы жылдарынан бастап кездеседі. Алғашқы рет оның түсіндірмесін XIX ғасырдың 60-шы жылдары Н.И. Пирогов берген.

Бұл мәселенің маңыздылығына байланысты, болашақ педиатрлардың оны білуі өте қажет. Біріншіден, бұл ауру жиі кездеседі. Екіншіден, аурудың ауыр түрлеріне уақытымен диагноз қоймаса, ол мүгедектікке әкелуі, немесе өліммен аяқталуы мүмкін,. Соңғы 5 жылдың ішінде жедел гематогендік остеомиелиттен жылына бір науқас қайтыс болған. Үшіншіден, гематогендік остеомиелиттің емінің нәтижесі дер кезінде диагноз қою мен оперативтік емге байланысты. Олар өз кезегінде науқас қаралған бірінші дәрігердің хирургиялық аурулар диагностикасындағы біліктілігііне байланысты. Ал бұл бала хирургы емес, емханалық педиатр немесе жедел жәрдем дәрігері болады, сондықтан, осы ауруды диагностикалай білу барлық емгерлер үшін маңызды.

Гематогендік остеомиелит – балалардағы көп таралған іріңді ауыр аурулардың бірі болып саналады. Балалар хирургиясында жатқан аурулардың 6-10%-ы гематогендік остеомиелит құрайды. Гематогендік остеомиелит түтікше сүйектердің 70-80%-ін зақымдайды (Н.В.Венгеровский, 1964; В.С.Кононов, 1974;К.Д.Дикова, 1976; Т.Ж.Сұлтанбаев, 1984; Г.Н.Ақжігітов, 1986; В.А.Кудрявцев, 2000). Жалпақ кемік сүйектер остеомиелиті жалпы санның 10-15%-н алады. Ортан жілік пен үлкен жіліншік сүйегі 50-55%-да остеомиелит ауруына шалдығады. Одан кейін иық сүйек, асықты жілік шыбығы қабынуға ұшырайды.

Жедел гематогендік остеомиелитпен тек балалар және жасөспірімдер ауырады, себебі: остеомиелит, олардың анатомиялық-физиологиялық ерекшеліктеріне байланысты, өсіп келе жатқан сүйектерді зақымдайды. Анатомия курсынан есте қалғандай, сүйек — эпиметафизарлы шеміршек пластинкасы , яғни өсу зонасы арқылы ұзарады. Бұл жерде қарқынды түрде пайда болатын сүйектің қан мен қамтамасыз етуі жақсы болады, әсіресе метафиз жағынан. Метафизда болатын қан тамырларының көп болуы, сүйек қуысына бойлаған сайын азайып, ортасында қан айналысы баяулайды. Осының нәтижесінде, осы маңайда микроорганизмдердің тұнуы болады.

Жедел гематогендік остеомиелиттің негізгі қоздырғыштары -стафилококк. Басқа қоздырғыштардың ішінде стрептококк та табылған. Инфекцияның негізгі көзі — терінің іріңді аурулары, жара және тыртықтардың инфекциялануы. Аурудың, созылмалы тонзиллит-пен немесе одонтогендік инфекциямен байланысы байқалмайды.

Жедел гематогендік остеомиелиттің патогенезінің бірнеше теориясы бар: олардың ең ескісін Е.Лексер ұсынған. Ол тромбоэмболиялық деп аталады. Бұл теория бойынша, инфекция біріншілік ошақтан инфекция гематогенді жолмен тарайды. Ары қарай, ол инфекция микробты эмбол ретінде, ұзын түтік тәрізді сүйектердің метаэпифизарына орнығады.

Инфекцияның гематогендік жолмен тарауы остеомиелиттің неге метаэпифизде басталатынын түсіндіреді. Лексер теориясы аурудың науқас жасына байланыстығын түсіндіреді: алғашқы айдағы нәрестелер, бес-жеті және 12-14 жастағы, яғни қарқынды өсу кезеңіне сәйкес. Остеомиелит дертімен зақымданудың жиілігі: науқастардың 35%–нда — сан сүйектері, 31%-нда — жіліншік сүйектері және 7,5-10%-нда иық сүйектері.

Остеомиелитпен ауырғанда тек бактерияның болуы ғана жеткіліксіз. Совет патофизиологы С.М. Дерижанов қояндардың қанына таза стафилококктарды енгізіп остеомиелит туғызған. Ол, қояндардың тері астына өлген микротәндерді енгізу арқылы, алдын ала сенсибилизация жасағаннан кейін ғана пайда болды. Профессор В.А. Башинская сенсибилизацияланған қояндарға ганглерон енгізу арқылы остеомиелиттің алдын алу мүмкіндігін көрсетті. Олар осылай остеомиелиттің бактериясымен қатар организмнің жедел гиперергиялық реакциясы болғанда ғана туындайтының дәлелдеді. Бұлай тек қана экспериментте ғана емес, өмірде де болады. Жедел гематогендік остеомиелитпен күшті, сау, әсіресе ұл балалар ауырады. Оларда инфекцияның енуінде күшті гиперергиялық реакция байқалады.

Т.Ж.Сұлтанбаев (1984 ж.) клиникалық және экспериментальдық ізденіс жүргізе отырып, остеомиелиттің патогенезін былай деп түсіндіреді. Егер бала ағзасында біріншілік іріңді ошақ болса, микроорганизмдер сүйектің ми қабатына байлана отырып көбейе бастайды. Бұл жағдай жергілікті қабыну үрдісінің дамуына және некрозға әкеліп соғады. Сүйектің спецификалық тітіркенуі оның микроциркуляциясының және сүйек тамырларының өткізгіштігінің бұзылуына әсер етеді. Осы кезде сүйекке оттектің келуі нашарлайды да, тіндік гипоксия дамиды. Сүйек арнасында ацидоз және осмотикалық заттар (гистамин тәріздес) жиналады. Осы өзгерістердің барлығы жергілікті гемодинамиканың бұзылуына және сүйек ішінің қысымының артуына әкеледі. Бұл үрдістер біртіндеп гипоксияны арттырып, коллагенді талшықтардың буферлік қасиетін төмендетіп, одан барып коллагендер ісініп, декальцинацияға және деминерализацияға ұшырайды. Сонымен сүйектің кристалды торшасы бұзылып, оның физико-химиялық қасиеттері өзгеріп остеонекрозға ұшырайды. Сүйек арнасында пайда болған іріңді заттар басқа ағзаларға таралады (өкпе, бауыр, жүрек, бүйрек).

Айтылғандарды ескере отырып, дәрігер педиатрдың практикалық қызметіне мынандай нұсқаулар беруге болады: балалар мен жасөспірімдердегі тері ауруларын, тыртықтарды мұқият емдеу керек. Олар болған жағдайда толық жазылмағанша баланы мектептен, дене шынықтыру сабағынан босатып, жартылай төсектік ем, антибактериальдық препараттар беру керек.

Сүйек миының метафиз бөлігінде қабыну үрдісі басталысымен қабыну экссудаты жиналады. Сүйек — тұйықталған кеңістікті болғандықтан экссудаттың жиналуы сүйек ішіндегі қысымды жоғарылатады, ол клиникада ауырсынумен сипатталады. Сүйектің ішкі қысымының аса жоғарылауы қан тамырларының басылуына және сүйек аймақтарында ишемияның пайда болуына әкеледі.

Некроз ошақтарының (секвестрлердің) пайда болуына ықпал етеді. Олардың түзілуіне іріңді қабыну ошағындағы қан тамырларда тромбтардың түзілуі де әсер етеді. Секвестрдің пайда болуы – жедел үрдістің созылмалы остеомиелитке айналғанын көрсетеді. Некроз ошақтағы секверстлер болмакуы үшін ерте хирургиялық әрекет жасау керек. Хирургиялық әрекет, сүйек ішіндегі қысымды төмендетуге бағытталған.

Сүйек кеңістікті тұйықталған болса да, ол уақытша. Ол сүйектен қабаттанып бөлінеді және оның астында басында серозды-геморрагиялық ісіну, ол шіриді де субпериостальды абсцеске айналады. Сүйек тысы астында ірің бірнеше күн сақталуы мүмкін, одан кейін ол бұлшықетаралық кеңістікке өтеді де, бұлшықетаралық флегмонаны түзейді. Ол бірнеше күн аяқтың өзіндік фасциясымен шектеледі, ал одан кейін сол арқылы ірің теріасты май қабатына өтеді – теріасты клетчаткалық флегмонасы дамиды. Теріде гиперемия пайда болады және флюктуация анықталады. Осы кезеңінде ғана балалар хирургиясындағы мамандардың дайындығы жеткіліксіздіктен кесу әрекетін қолдану керек екендігін санайды. Бірақ осы белгілер кеш пайда болады: мысалы, санның қалың бұлшық ет қабатының астындағы остеомиелит кезінде, терідегі белгілер аурудың басталуы-нан кейінгі 12-14-ші күндері ғана пайда болады. Бұл кезеңде тіпті науқасты сақтап қалатын болсақ та, арты мүгедектікке әкеліп соғады.

Рисунок2

Остеомиелитті келесі топтарға жіктейді:

  1. I. Этиологиясы бойынша:
  • 1) спецификалық емес;
  • 2) спецификалық остеомиелиттер.
  1. II. Инфекция түсу жолдарымен:

1) Гематогенді;

2) Гематогенді емес:

  • а) жарақат арқылы;
  • б) оқ – дәрі арқылы;
  • в) жұғысу арқылы.

III. Клиникалық ағымы бойынша:

1) Гематогенді:

  • а) жедел (улану түрі, септикопиемиялық, жергілікті түрі);
  • б) біріншілік созылмалы;
  • в) екіншілік созылмалы;

2) Гематогенді емес:

  • а) жедел;
  • б) созылмалы.

Гематогенді остеомиелит – балалардағы көп таралған іріңді ауыр аурулардың бірі. Балалар хирургиясында жатқан аурулардың 6 – 10% — ін гематогенді остеомиелит құрайды.

Жедел гематогенді остеомиелитпен тек балалар және жасөспірімдер ауырады, себебі: остеомиелит олардың анатомо – физиологиялық ерекшеліктеріне байланысты, өсіп келе жатқан сүйектерді зақымдайды. Сүйек – эпиметафизарлы шеміршек пластинкасы, яғни өсу зонасы арқылы ұзарады. Бұл жерде интенсивті түрде пайда болатын сүйектің қанмен қамтамасыз етілуі жақсы болады, әсіресе метафиз жағынан. Қан тамырлардың көп болуы олардың жалпы қуысы жоғарылап, бұл жерде қан айналыс баяулайды. Осының нәтижесінде осы ошақта микроорганизмдердің тұнуы болады.

Іріңді ошақтың сүйектен ену кестесі

Рисунок3

Т.П. Краснобаев жедел гематогендік остеомиелиттің клиникалық формаларының жіктелуін ұсынған.

  • Токсикалық (адинамикалық, найзағай  тәрізді, тиф тәрізді)
  • Септико – пиемиялық
  • Жергілікті (жеңіл)

Токсикалық түрі ең ауыр. Ол өте сирек кездеседі. Клиникалық көрінісінің ауырлығы токсикоз дәрежесімен сипатталады – қанға токсиндер қабыну ошағынан келеді. Сепсис әлі жоқ, қан себіндері стерильді. Осы түрінің клиникалық көрінісін жеңіл сипаттауға болады, науқас есін жоғалтқан, адинамикалық, өте жоғары қызба болады – тифке ұқсас. Диагностикасы өте қиын: науқас еш нәрсеге шағымданбайды, аурудың жергілікті белгілерінің дамулары үлгере алмайды, өйткені найзағай тәрізді өтеді (емделмеген науқас екі – үш күнде қайтыс болады). Тек сүйектің пальпациясы кезінде байқауға болады, екеуінің біреуін сипау кезінде науқас есіне келмей тұрып тез қимыл тынышсыздықпен көрініс береді.

Септико – пиемиялық түрі – жедел гематогендік остеомиелиттің өте ауыр варианты болып келеді, ол кезде аурудың жалпы мен жергілікті белгілері айқын көрінеді. Аурудың жағдайы өте ауыр, бірақ оның есі анық болады. Дене температурасы өте жоғары. Бала аяғындағы солқылдататын ауырсынуларға шағымданады. Метафиз аймағындағы ауырсыну болғандықтан, ол буынның ауырсынуын айтады. Аяқтың ауырсыну контрактурасы байқалады және жақындаған сүйек буынының қимылы кезінде шектеледі. Аяғы буында сәл бүгілумен мәжбүрлі жағдайда. Сирек кездесетін осындай балаларға жалпы хирургтар артрит диагнозын қояды.

Буынға жақын тұрған аяқтың зақымдалған сегментінің көлемі ұлғайған. Сүйек тысының қабаттанып алуынан және оның астында экссудаттың жиналуынан болатын ісінуге байланысты айырмашылығын ауру бөлімдердің симметриялық аумағының айырмашылығын сантиметрлі лентамен ғана өлшеуге болады, ал кейін көлемінің ұлғайғанын кәдімгі көзбен көруге болады. Аяқтың терең көктамырларының күшейген суретін көруге болады. Гиперемия мен флюктуация аурудың өте кеш белгілері болып келеді. Сүйектің зақымдалған сегментінің пальпациясында қатты ауырсыну байқалады. Бірақ та осы симптом жеңіл және ұғынықты болса да, оның сипаты остеомиелитке тән болса да, өкінішке орай, әрқашан мұқият бағаланбайды. Осы симптом жедел гематогендік остеомиелиттің артриттердің әртүрлі түрлерімен дифференциялануында негізгі диагностикалық белгі болып келеді, артрит кезінде сүйек пальпациясы ауырсынусыз болады.

Жедел гематогендік остеомиелиттің септико-пиемиялық түріне пиемиялық іріңді ошақтар болуы тән. Алғашқыда олар өкпеде пайда болады. Көп ұсақ қараю ошақтары түрінде (екі жағынан да), ол «қарлы боранды» еске түсіреді. Ол өкпенің екіншілік септикалық деструктивті пневмония көрінісі. Одан кейін іріңді метастаздар басқа қаңқа сүйекте, теріде және тері асты майында және басқа мүшелер мен тіндерде пайда болады.

Жедел гематогендік остеомиелиттің жергілікті түрі кезінде бір сүйек қана зақымдалады, сондықтан клиникасында сипатталған жергілікті симптомдар басым болады. Септико –пиемиялық ошақтар болмайды, бірақ та жеңіл түрі деп айтуға болмайды. Болгар зияткерлерымен аталған «антибиотиктік» остеомиелиттің ғана жеңіл ағымы болады. Ол кезде басқа бір ауруға байланысты балаға антибиотиктерді берілегендіктен, сүйекте қабыну үрдісі үзіледі. Осындай жағдайда остеомиелит диагнозын рентгенограмма арқылы қояды, оны емнен кейін өткізеді, өйткені балада сүйектегі ауырсынулар алаңдатады.

Жедел гематогендік остеомиелиттің клиникасында қан талдамасында: гиперлейкоцитоз, нейтрофильді формуланың солға жылжуы, токсикалық дәнді цитоплазма. Эритроциттердің тұну жылдамдығының айқын жоғарылауы аурудың бірінші аптасының соңында байқалады.

Жедел гематогендік остеомиелиттің рентгенологиялық белгілері өте типті. Бірақ та осы белгілер аурудың басталуынан кейінгі үшінші аптада ғана көрінеді, ал екі апта рентгеннегативтік фазада болады. Осыны білмеу салдарынан жедел гематогендік остеомие-литтің диагнозы аурудың ерте уақыттарында қойылмайды.

Алғашқы рентгенолгиялық белгілер аурудың 14 күні ғана пайда болады – ұсақ ұялы остеопороз және периостальды реакция: рентгенограммада сүйек тысының қабаттарының алынуы көрінеді.

Егер дер кезінде хирургиялық ем қолданылса қабыну үрдісі сүйекте ерте тоқтап, рентгенологиялық белгілер минимальды болады.

Көрсетілген белгілер неге кеш көрінеді? Бұл ұсақ ұялы остеопороз сүйек құрылымының іріңді үрдіспен бұзылғанын көрсетеді. Қабыну үрдісі бұл жерде емес, сүйек миында пайда болатындықтан мұндай өзерістер көрінуі үшін уақыт керек. Стафилококтар сүйек құрылымын өзінің ферментімен бұзып және рентгенограммада олардың орынында құрылымдық ақаулар пайда болу үшін 2-3 апта керек.

Сүйек үсті қабатының бұзылуы ауру басталғаннан кейін 2-3 күн болады. Сүйек үсті қабаты арқасында сүйек жуандығы өседі, тіпті сүйек үсті қабаты сыдырылып түскеннен кейін де ол өз жұмысын жалғатырады. 2 аптада ол жеткілікті жиналып, рентгенограммада периостальды реакция ретінде көрінеді. Жедел гематогендік остеомиелиттің рентгенологиялық суретінің алдағы динамикасына мән беру керек. Бала жазылысымен сүйек балкалары бұзылған жерде остеобласттар жас сүйек тінін өндіре бастайды. Бастапқы кезде ол ірі талшықты сүйек — әктастық массалар талшықтар бойымен белгілі тәртіпсіз орналасады. Бұл тін рентген сәулелерін жақсы өткізеді. Остеопороз бөліктерінің орынында тығыз остео-склероз бөліктері реттеледі сүйек бұл жерде құрылымсыз, бормен боялған сияқты.

Склероз орындарында остеокластар «жұмыс істейді» — олар іріталшықты сүйекті бұзады. Ол остеобластар оның орынында сүйек пластинкаларын құрады. Баяулап сүйек қалыпты түрін қабылдайды. Бұл үшін көп уақыт қажет – 2 жылға дейін.

Дәрігерлер остеосклероз ауруының басталғанынан 6 айдан кейін рентгенограмма арқылы негіздемей, созылмалы остеомиелитті диагностикалайды және соған байланысты шаралар қолданады. Созылмалы остеомиелит белгілері мүлдем басқа, ал мұнда созылмалы остеомиелит жоқ. Сүйекте қалдық құбылыс ретінде жедел остеомиелит құбылыстары бар және сүйек тінінің қалыпты құрылымы ем талғап өспей жүреді.

Аурудың ерте стадияларында диагнозды рентгенологиялық нақтылай алатын, әдістер бар. Бұл әдістер сипатталған және жарнамаланған.

Осындай әдістердің бірі сүйекті контрастты тексеру – остеомедуллография болып табылады. Сүйекке пункция жасап суда еріген контрастты зат еңгізіледі. Сүйекке дәрілік заттарды енгізудің маңызы зор. Бұл әдісте дәрілік зат әсер ету жалдамдылығы бойынша қантамырішілікке аналогты – кейде қан құяды. Контраст 15-20 минут енгізілгеннен кейін рентегнография жүргізіледі. Сау сүйекте 2-3 минуттан кейін контраст табылмайды, остеомиелитте 20 минуттан кейін де анықталады.

Аурудың басынан бастап өте ерте мерзімдерде екі науқасқа остеомедулография жүргізілген. Олардың диагноздары нақтылаған және мерзімінде сәйкесті ем тағайындалған. Екі науқаста да ауру ауыр өткен. Аурудың қиындығын қан қысымының жоғарылығы көрсетеді. Сонымен, енгізілген контрастты ерітінді концентрациясы 60-70% болды. Диффузия және осмос заңы бойынша қан арнасынан сүйекке қосымша сұйық ағымы пайда болады.

Ядролы-магнитті-резонансты томографияны қолданудың бірінші тәжірибесі остеомиелиттің диагностикасында перспективтілігін көрсетті: 4-6 күнде өзгерістер көрінбеген рентегнограммада 14-15-ші күндері көрінді.

Сонымен, жедел гематогендік остеомиелиттің ерте диагностикасы нақтылы клиникалық мәліметтерге негізделеді.

Инструментальді әдістер ішінде сүйектің пункциясы кезінде сүйекішілік қысымның неғұрлым айқындалуы және пунктаттан жағындыны зерттеуде макроскопиялық ірік, ол микроскопта гранулоциттер, остеомиелитті нақтылайды.

Ажыратулық диагностика. Жедел гематогендік остеомиелитті ең алдымен артриттен ажырату керек. Жедел гематогендік остеомиелитте ең қате диагноз- ол ревматизм. Педиатрға келгенде бала буындағы ауырсынуға шағымданады. Дәрігер аяқ қолдың ауырсынуын, жалпы жағдайының ауырлауы жоғары температурамен және тахикардиямен көрінеді. Үрдісс генерализациясы кезінде септикопиемия дамиды. Қан анализінде және ревмопробалар сондай көмек көрсетпейді. Бірақ гиперлейкоцитоз ревматизмы тән болмаса да, ол остеомиелиттің бірінші күндерінде жоғары эритроциттердің тұну жылдамдығы байқалмаса да нақты және қарапайым диагностикалық белгілер бар: ревматизм дәнекер тінін және синовиальды қабықтарды зақымдайды және сүйекті зақымдамайды. Ревматизмде буынның ауырсынуы қимыл кезінде байқалады.

Әрқашан есте сақтайтын нәрсе, инфекцияланған жаралар және сырылулар ешқашан ауыр жағдай тудырмайды, аяқ қолдағы ауырсынумен жүрмейді. Себебі хирургтар қателік жасайды. Бұл симптомдар бұндай жараларда, сырылуларда немесе терінің іріңді ауруларында болмайды олар тек гематогенді остеомиелитке тән.

Өте жиі травматологтар остеомиелитпен сырқат балаларды аяқ-қолдың соғылуы, байламдардың созылуы сияқты диагноздарымен емдейді. Айталық, остеомиелитке жиі аяқ-қол соғуы, 1-2 күн бұрын алған сәйкес келер. Бірақ жарақат өзінен өзі температураның себеп болуы мүмкін емес. Егер жарақат алғаннан соң науқастың дене қызуы көтерілген болса, бұл остеомиелит.

Атипті остеомиелиттер

Атипті остеомиелиттер балаларда кездесетін барлық остеомиелиттердің 4 – 7,5% — ін құрайды. Атипті остеомиелит бала организмінде иммунобиологиялық қасиеті жоғары болған кезде анықталады, сондықтан сүйектегі қабыну ошағы бірден шектеледі. Бұл остеомиелиттің түріне келесі сүйек қабынулары жатады:

  • Броди іріңдігі
  • Склероздаушы Гарре остеомиелиті
  • Альбуминозды Олье остеомиелиті
  • Антибиотиктік остеомиелит

Рисунок4       Броди іріңдігі

Рисунок5 Склероздаушы Гарре остеомиелиті

Жаралық остеомиелит

Сүйектегі іріңді-қабыну процессін белгілеу үшін остеомиелит терминін бірінші рет Рейно 1831 жылы ұсынды. Патологоанатомиялық  негізін және клиникалық суреттемесін Н.И. Пирогов  1865 жылы толық жазған. Сүйекті және оны қоршаған жұмсақ тіндерді орайтын өткір немесе созылмалы қабынуды остеомиелит деп түсіну қабылданған. Бұл кезде сүйек, сүйектің тамырлары және нервтері, сүйек қабы және сүйек маңайы тіндері зақымданады.

Жаралық остеомиелиттің этиологиясы.

Қазіргі уақытта остеомиелитті қоздырушы әр түрлі микробтар болуы мүмкін екені дәлелденді, бірақ көбінесе стафилококк,  одан кейін стрепотокок, протей, көк іріңді және ішек таяқшалары.

Жаралардан бөліністерде көбінесе микроорганизмдердің ассоциациясы анықталады.

Рисунок6Жаралық остеомиелиттің патогенезі.

Іріңді остеомиелит, науқас организмінің инфекциялық агент енуіне жауапты реакция ретінде пайда болады. Остеомиелит дамуында 3 фактор маңызды:

  • Жалпы иммунобиологиялық жағдай және организм реактивтігі;
  • Жарадағы тіндердің структуралық-биологиялық жағдайы;
  • Жарадағы микроорганизмдердің вируленттігі, патогендігі, улылығы и инвазивтігі.

 

Диагнозды  анықтауда, сүйек қуысындағы қысымды өлшеу маңызды роль атқарады. Ол  үшiн  сүйек метафизі   кеңiстiгіне арнайы  ине қойылады. Осы ине арқылы, алдыменен, сүйек майының түсi байқалады,  қалыпты жағдайда, қою қоңыр түстi, онда басқа бiр қосылыстар көрiнбейдi. Егер сүйек майы iрiңдесе,  ине арқылы қою қоңыр қызыл қанмен бiрге iрiң шығуы мүмкiн  немесе ыдыраған сүйек майы шығады. Түсiнiксiз жағдай болғанда, сүйек қуысының қысымын анықтайды. Оны Вальдман аппаратымен орындайды. Метафизге енгiзiлген инемен сүйек арнасына суда жақсы еритін верографин, кардиотраст, уротраст    дәрiлерiнің бiрі  5-10  мл көлемде енгiзiледi. Рентген суретiн түсiрудi, контраст затты инеге енгiзiп жатқан кезде және он минуттан кейiн қайталайды.  Егер контраст заттар 10 минуттан кейiн түсiрiлген рентген суретiнде байқалынса, онда сүйек майы қабынуға ұшыраған, яғни ауруда остеомиелит үрдісi бар деген сөз.

Рисунок9

Қан талдамасынан ақ қан түйiршiктерiнiң 15-20 мыңға дейiн көбейгенi, эритроциттердің тұну жылдамдығының  жоғарылағаны, анемия анық аңғарылады.

Броди іріңдігі – сүйекте шектелген іріңді сүйек қуысының болуы. Бұл іріңді қуыстың остеогенді қапшығы болады. Броди іріңдігі жедел гематогендік остеомиелиттің 3,1%-ін құрайды. Ол мектеп жасындағы балаларда (8-12 жас) жиі кездеседі. Броди іріңдігі үлкен жіліншік сүйегінің проксимальды метафизінде, ортан жіліктің дистальды метафизінде, иық сүйегінің проксимальды метафизінде орналасады. Сүйек қабы астындағы кеңістікке ірің жиналмайды. Іріңде көбінесе стафилококк анықталады.

Ауру біртіндеп басталады, кейде белгілері болмайды. Дене қызуы 37,0-37,50С, кейде дене қызуы қалыпты болуы мүмкін. Интоксикация және токсикоз белгілері анықталмайды. Бала жергі-лікті, ошақты жердегі ауырсынуға шағымданады. Сүйекті соққан кезде немесе жүрген уақытта ауырсыну анықталмайды. Ауырсыну түнгі уақытта күшейеді. Сүйек ішілік іріңдік аймағында біраз ісік анықталуы мүмкін, бірақ гиперемия және флюктуация болмайды.

Диагноз қою үшін рентгенография жасау қажет: рентгенограммада сүйекте дөңгелектенген немесе сопақшалау сүйек қуысы көрінеді. Сүйек қуысы ішінде ұсақ секвестрлер байқалады, сүйек қапшығында өзгеріс болмауы мүмкін.

Емдеу үшін операция жасалады: сүйекті трепанациялау, іріңді грануляцияларды және ұсақ секвестрлерді сылып алып тастау, сүйек қуысына антибиотикті пломба жасау.

Склерозды Гарре остеомиелиті – сүйек арнасы толық склерозданып жабылып қалады, сонымен қатар сүйектің кортикальды қабаты білеуленіп деформацияға ұшырайды. Ауру орташа жеделдеу түрде өтеді.

Кей кезде сүйекте ауырсыну болады, дене қызуы 37,0-37,80С-қа дейін көтеріледі. Баланың зақымданған аяқ-қолының көлемі ұлғая-ды. Сүйекті пальпациялау және перкуссиялау кезінде ауырсыну байқалады, жергілікті температура көтеріледі. Науқастанған бала қабынуға ұшыраған қол-аяғын қозғамайды. Осындай жағдай 1-1,5 айға созылады, одан кейін баланың жағдайы кенеттен нашарлайды. Дене қызуы 38,0-39,00С, токсикоз, аяқ-қолының ауырсынуы артады.

Сүйектің жалпы шолу рентгенограммасында сүйектің кортикальды бөлігі қалыңдайды, сүйек қабығы өзгеріссіз, сүйек майынан арнасы тарылады. Кейде сүйекте секвестрлер анықталады.

Емі: антибактериальды және физиотерапия. Егер секвестрлер, жыланкөздер болған жағдайда, сүйек арнасын тазалау және сүйекті резекциялау қажет.

Альбуминозды Олье остеомиелиті – сүйекте ошақты қуыстар пайда болып, оған шырышты-белокты және май тәріздес сұйықтықтың жиналуы. Көбінде ортан жілік пен иық сүйегінде байқалады.

Клиникасы. Ауру жеделдеу түрде біртіндеп басталады. Дене қызуы 37,5-38,00С дейін көтеріледі. Ауырсыну сүйектің ошақты бір бөлігінде болады, сол жерде ісік және гиперемия байқалады. Буында қозғалыс шектеулі.

Рентгенограммада – сүйектің қалыңдауы, периостальдық реакция байқалады, дақты остеопороз.

Емі: сүйекті трепанациялау, альбуминозды сұйықтықты шығарып, антибиотикті пломба салу.

Антибиотиктік остеомиелит – егер балаға алдын ала антибиотик қолданған жағдайда анықталады. Ол кезде сүйектің деструкцияға ұшырауы және экссудаттық үрдістер аздап қана анықталады. Клиникалық белгілер анық емес, интоксикациялық белгілер байқалмайды.

Рентгенограммада – сүйектің дақты остеопорозы, ұсақ сүйек қуыстарының болуы, сүйек склерозы көрінеді.

Емі: қарқынды антибактериалдық ем.

Остеомиелитті емдеу

Жедел гематогендік остеомиелитте хирургиялық ем қажет. Мұндағы мақсат сүйекішілік қысымды төмендету. Ол үшін сүйектен сыртқа қабыну экссудатына жол салу болып табылады.

Операция жалпы наркозбен жүргізіледі. Теріні және теріасты май қабатын сүйектің зақымдалған метафизі аймағында тілінеді. Бұлшықттері кесілмейді, бөлінеді. Содан кейін сүйектысы кесіледі, егер кесілмесе – оны скальпельмен кеседі. Егер операция уақытында жасалса, сүйек тысының астынан серозды-геморрагиялық экссудат алынады, егер уақытында болмаса ірің алынады. Бұнда хирург сүйекті жалаңаш сияқты сезінеді, оның бетімен инструмент немесе скальпельмен тайқып кесуге болады. Бұл «жалаңаш» сүйек сезімі – жедел гематогендік остеомиелитке тән тағы бір тұжырым болады.

Сүйек тысын кескенен кейін диаметрі 0,5 см тесумен сүйек трепанациясы жүргізіледі. Немесе кіші диаметрлі инструменттермен бірнеше тесіктер жасалады. Сүйектен ағыммен геморрагиялық экссудат немесе ірің ағады. Оны себуге алады және антибиотиктерге қоздырғыштық сезімталдығы анықталады. Метафиздік қарама-қарсы жағынан тері арқылы сүйекке операциядан кейінгі кезде антибиотиктер енгізу үшін жуан ине қойылады. Жара дренаждалады, кептіретін антисептиктермен таңулар қойылады. Аяқ немесе қолға терең гипстік лонгет қойыла-ды. Операциядан кейін науқаста ауырсынулар бірден басылады.

Егер науқас стационарға асқынған жағдайда түссе және іріңді үрдіс метафиздан диафизға тараса, онда фрездік тесіктер диафиз аймағында жасалады. Аса радикальді оперативті көмектер жедел остеомиелитте көрсетілмеген. Ол үрдіс ағымын ауырлатады, созады және нәтижені ауырлатыды.

XX ғасырдың 30-шы жылдары Т.П.Краснобаев остеомиелит кезінде сүйекке трепанация жасалуына қарсы болған, ол «аялау» операциясын ұсынған – тек периостомия. Бұл остеомиелиттен өлімділікті 4 есе төмендетті. Бұл операция Т.П. Краснобаевпен 60-шы жылдарда таңдалған, бұл кезде қайта сүйек трепанациясына қайтқан, бірақ, бұл кезде аялау фрездік тесікпен шектелді.

Жедел гематогендік остеомиелит ауыр іріңді-септикалық ауру болғандықтан операциямен қатар жалпы қарқынды емдеуді қажет етеді. Қарқынды емдеу — төсектік режим және құнарлы тамақтану бірнеше күнге созылады. Осыған қоса антибактериальдік, дезинтоксикациялық және физиоем қосылады.

Антибактериальдік терапия науқас стационарға түскеннен кейін басталады. Оған екі антибиотик белгіленеді, екіншісін міндетті түрде тамыр ішіне енгізеді. Мұның негізгі мақсаты қоздырғыштың осы препаратқа сезімталдығын анықтау, әдетте оны анықтауға ұзақ уақыт қажет. Экспресс-талдама жүргізуге мүмкіндік жоқ. Кейде кең спектрлі препараттар тағайындайды. Бірінші курста (ұзақтығы 7 күн) цефалоспориндерді аминогликозитермен бірге тағайындайды. Сүйекке ине салған соң сүйек ішіне енгізу үшін антибактериальді препараттар белгіленеді. Ол әдетте қан тамырларына түспейді. Ұзақтығы 7 күн болады.

Екінші кезеңде 7 күндік курс сезімталдығына байланысты, сүйек тініне ерекше тропты линкомицин тағайындалады. 3 курста антибиотиктер таблеткалы белгіленеді. Қоздырғыштыққа әсер үшін пассивті иммунотерапия – иммуноглобулиндерді енгізеді.

Дезинтоксикациялық терапия баланың тәуліктік қажеттілігінен артық белгіленбейді. Дезинтоксикациялық әсері бар қан алмастырушы заттар белгіленді. Дезинтоксикациялық функцияны антигистаминді препараттар да атқарады. Зақымдалған ошақта стафилококк токсині болып табылатын протеолитикалық ферменттер ингибиторы да сол функцияны атқарады.

Ауыр жағдайларда экстракорпоральды детоксикация әдісі – плазмоферез, гемосорбцияны пайдалануға болады.

Жалпы қуаттандыратын терапия. С және В топтарының витаминдерінің максимальды дозасының тағайындалуына негізелген. Кейінгі жылдары жалпы қуаттандыратын заттар ретінде ГБО-терапия және қанды әртүрлі модификациялау әдістері сәтті қолданылады: ультра күлгін сәулелендіру жиі қантамыр ішілік лазерлі сәулелендіру.

Жедел гематогендік остеомиелиттің кешенді терапиясында физиотерапия кең қолданылады. Алғашқы аптасында күніне 2 процедурадан тағайындалады: УВЧ немесе микротолқынды терапия, кейін жараға антибиотиктер электрофорезі. 3-ші аптадан бастап сүйектің қалыптасуын тездету үшін қальций және фосфор электрофорезі курсы тағайындалады.

Ұқсас материалдарды қарай кетіңіз:

  1. Балалардағы іріңіді хирургиялық инфекциялардың ерекшелігі
  2. Жедел іріңді хирургиялық инфекция
  3. Шіру инфекциясы

 

Материал авторы

желіде жоқ 2 часа

KazMedic

974

Медик+ админ! Сайт бойынша жауапты адам.

Пікірлер: 1Материалдары: 945Блог ашу: 01-10-2014
НашарОнша емесОрташаЖақсыТамаша (2 бағалар, орташа: 5,00 тен 5)
Загрузка...

Пікір қосу

Әлеуметтік желі арқылы КІРУ: 

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *