Cирақ сүйектері диафизінің сынықтары
Сирақ сүйектерінің сынықтары түтікті сүйек зақымдарының ішінде үшінші орында тұр.
Анатомо-биомеханиалық ерекшеліктері. Жілікті сүйектер бір-біріне параллель орналасқан және сүйекаралық мембранамен, проксимальды және дистальды синдесмоздармен байланысқан.
Үлкен жілік тірек қызметін атқарады. Оның сынуы айқын функционалды бұзылыстарға әкеледі. Ол алдынан теріге жақын орналасқандықтан, ашық сынықтары жиі кездеседі. Үлкен жіліктің төменгі үштен бірінде бұлшықеттермен қапталмаған, артериялар сүйекке тармақтарын бермейді. Сондықтан төменгі бөлімнің сынықтары басқа бөлімдерге қарағанда ұзақ бітіседі.
Кіші жілік тірек қызметін атқармайды, тек бұлшықеттерді бекіткіш болып табылады. Диафизінің жекеленген сынығы шамалы ғана функционалды бұзылыстарға әкеледі. Бірақ, кіші жілік мойнының сыртында арттан алдыға кіші жілік нервісі өтетінін жарақат кезінде ескеру қажет.
Классификация. Орналасуына байланысты диафиздің жоғары, ортаңғы, төменгі үштен бірі; жілік аралық қосылыстың проксимальды бөлімінің(кіші жілік басының шығуы), жекеленген кіші және үлкен жіліктің сынықтары; қос жіліктің сынуы.
Сыну жазықтығының сипаты бойынша көлденең, қиғаш, винт тәрізді, жарықшақты, сегментарлы сынықтар. Ығысуына байланысты ығысумен және ығысусыз деп бөледі. Диафизарлы сынықтардың негізгі жіктелуі үлкен жілікке байланысты. Кіші жілік, үлкен жілік сынған жерде немесе басқа деңгейде сынуы мүмкін.
Кіші жілік диафизінің жекеленген сынықтары
Жарақат механизмі – тура соққы.
Диагностика. Мұндай сынықтарда айқын клиникалық көрінісі болмайды, сондықтан диагностикасы қиынға соғады. Айқын ығысу болмайды, сыныққа байланысты деформация көзге көрінбейді. Сынықшаларды пальпациялап, қозғалғыштығы анықталмайды. Сирақтың тіреуіш қызметі аз зақымдалады, кей жағдайларда науқастар аяғына жүктеме түсіріп жүргенде сынған аймақта ауырсыну күшейеді. Тұрақты симптомдары сынған аймақтағы ауру сезімі және пальпаиялағанда жергілікті ауырсыну болып табылады. Кіші жіліктің сынығын соғуынан ажырату үшін мына әдіс қолданылады. Ауырсыну аймағының шетінен жілікті бір-біріне жақындатып, сирақты қысады. Сынық бар болған кезде ауырсыну басқан жерде емес, зақымдалған аймақта пайда болады.
Радиологиялық диагностика. Екі стандартты проекциядағы рентгенограммада диагнозды күмәнсіз қоюға болады.
Ауруханаға дейінгі көмек санның ортаңғы үштен бірінен аяқ бақайларына дейін шина салу. Ауырсыну синдромы айқын көрінбейді.
Емдеуі қиыншылық тудырмайды, амбулаторлы жағдайда жүргізуге болады. Диагноз анықталғаннан соң, санның ортасына дейін артқы гипсті лонгета 3-4 аптаға салынады. 10 күннен кейін зақымдалған аяққа жүктемені азайтып жүруге болады(балдақтың көмегімен). Жұмысқа жарамдылығы 5-6 жұмадан соң қалпына келеді.
Асқынуы. Сынық адекватты емделмесе де, «табиғи шиналауға» байланысты, үлкен жіліктің бүтіндігі арқылы бітісіп кетеді. Кіші жілік мойны сынуында кіші жілік нервісі зақымдалады.
Жекеленген үлкен жіліктің зақымданулары
Кіші жіліктің зақымына қарағанда үлкен жіліктің зақымданулары үлкен функционалды бұзылыстарға әкеледі.
Жарақат механизмі тура немесе тура емес. Жілік аралық синдесмоздардың бүтіндігі сақталған кезде зақымдалмаған кіші жіліктің шиналық әсеріне байланысты ұзындық бойымен ығысу болмайды. Көбінесе ені бойымен және бұрыштық ығысулар тән. Соңғысында бұрыш алдыға, артқа, ішке ашылуы мүмкін. Енінен ығысу байқалса, бұлшықеттік интерпозиция болуы мүмкін.
Диагностика. Үлкен жіліктің теріге жақын орналасуына байланысты оның сынықтарын диагностикалау қиынға соқпайды. Кейде көзге деформация және сирақ осінің қисаюы көрінеді. Үлкен жілік қырқасының маңын палпациялағанда саты тәрізді деформация анықталады, осы жерде осьтік жүктеме жасағанда ауырсыну байқалады. Сынықшалар қозғалғыштығы айқын көрінбейді. Тірек қызметі бұзылған. Үлкен жіліктің жекеленген ығысусыз сынығын диагностикалау қиын болады. Бірақ сынық үстіндегі гематома, палпация кезіндегі локальды ауырсыну, аяқтың тірек қызметінің бұзылысы дұрыс болжам диагноз қоюға мүмкіндік береді.
Радиологиялық диагностика. Екі жақтылы стандартты проекцияда міндетті түрде екі аралас буынды (тізе, сирақ-табан) қамту керек. Кіші жіліктің басқа деңгейдегі сынықтарынан ажырату үшін.
Ауруханаға дейінгі көмек транспортты шина және жалпы жансыздандыру. Науқасты стационарға жатқан күйінде жеткізу керек.
Емі. Үлкен жіліктің жекеленген ығысусыз сынығында бақайлардың ұшынан санның ортасына дейін 2 айға гипс салады(2-3 күнде ісіну қайтқаннан кейін циркулярлыға ауыстырады).
Ығысуы бар сынықтарда жергілікті анестезиямен(сынық аймағына 20 мл 2 % новокаин ерітіндісі) бір моментті репозиция жасап, рентгенографиялық бақылаудан кейін гипсті иммобилизация жасайды.
Егер сынықшалар арасындағы бұрыш артқа ашылған болса, репозицияны жазылған аяққа, басқа жағдайларда тізе буынында бүгіп жасайды. Көмекшілердің бірі табаннан мықтап ұстайды да, сирақ осінің бойымен тракциялайды, екіншісі саннан немесе денеден кері тартады.
Бақайлардың ұшынан санның ортасына дейін немесе жамбас қатпарына дейін кесілген гипстік таңғыш салады. Ісіну қайтқаннан кейін таңғышты бітеуге ауыстырады.
Үлкен жіліктің жекеленген ығысуымен сынығы кезінде қаңқадан тарту сынықшалардың репозициясына әкелмейді, өйткені тракцияға бүтін кіші жілік кедергі жасайды.
Сынықшаларды бір-біріне қоя алмау, әсіресе сынық сызығы қиғаш болған жағдайда немесе гипстік таңғышпен ұсталынбаса, интерпозицияның бар екендігі анықталады. Бұл жағдайда оперативті ем – үлкен жілік остеосинтезі қажет. Асқынуы көбінесе болмайды, кей жағдайларда баяу консолидация, ығысуымен сынықтарда осінің қисаюы байқалады.
Қос жілікті сүйектердің диафизінің сынықтары
Жарақат механизмі мағыналы болып табылады. Тура соққыда екі сүйектің бір деңгейде сынуы және үлкен жіліктің жарықшақты сынығы болады. Мысалы, көліктің жүргіншіні әдеттегі қағуында (сирақты бампермен соғуында) жарықшақты «бамперлі» сыну байқалады. Тура емес жарақаттың «айналмалы» механизмінде (табанның бекітілген жағдайындағы сирақтың бұрылуы) сирақ сүйектерінің әр түрлі деңгейіндегі зақымдануы байқалады. Бұл вариантта көбінесе үлкен жіліктің ортаңғы және төменгі үштен бірінде және кіші жіліктің жоғары үштен бірінде винт тәрізді сынуы байқалады.
Диагностика барлық диафизарлы сынықтарға тән белгілерге байланысты қиындық тудырмайды. Қараған кезде тері жабындылардың өзгерген, табанның ауырлығына байланысты сирақтың дистальды бөлімі сыртқа ротацияланған. Сынық деңгейінде сирақ осінің бүйірлік немесе алдыңғыартқы деформациясы анықталады.
Үлкен жілік сынықшаларының теріге жақындығына байланысты визуальды тері үстінен сынықшалардың көтеріліп тұруын байқауға болады. Оның үстіндегі тері тартылған және бозғылт. Жарақаттан бірнеше сағаттан кейін сынық аймағында ісіну, айқын ісінулерде фликтеналар пайда болады. (көпіршік түзілуімен эпидермистің ажырауы). Сыну деңгейінде саты тәрізді деформация және үлкен жілік қырқасының тайқуы байқалады. Осы аймақта максимальды ауырсыну және сынықшалардың қозғалысы анықталады.
Көптеген жағдайларда пальпацияда тек сынықты ғана емес, сонымен қоса сыну жазықтығының орналасуын және сипатын анықтауға болады. Сүйек крепитациясын анықтамауға болады, бірақ жеңіл манипуляцияларда анықталып, сынықтың анық дәлелі болып табылады. Сираққа осьтік жүктеме түсіргенде, өкшеден ақырын соққанда, жілік сүйектерін қысқанда сынық аймағында ауырсыну күшейеді.
Жиі басқа локализациялы сынықтарда умбиликация симптомы анықталады және жұмсақ тіндермен интерпозцияланғаны көрінеді. Сынық аймағында алдыға шығып тұрған сынықшаны көруге болады. Сынықшаның артқа ығысуына байланысты, сүйек фрагменттерінің арасында жұмсақ тіндер кіріп, воронка тәрізді ойыс пайда болады.
Кіші жілік сынығын анықтағанда, «айналу» кезінде үлкен жілік сынығына қарсы жақта болады. Осы заңды біле отырып, кіші жілік зақымдануын локальды пальпаторлы ауырсыну арқылы анықтауға болады.
Радиологиялық зерттеу. Сирақ сүйектерінің сынығын анықтау үшін стандартты проекцияда рентгенография, міндетті аралас буындарды қамтумен іске асырылады.
Ауруханаға дейінгі көмек. Ауру синдромының айқындылығына байланысты жалпы, наркотикалық анальгетиктертер беріледі. Үлкен жілік жұмсақ тіндермен жұқа қабатпен жабылғандықтан, адекватты емес иммобилизация немесе манипуляциядан тері перфорацияланып, екіншілік ашық сыныққа әкеледі. Соныман қатар, өткір сүйек сынықшалары барлық жазықтықта ығысады. Сондықтан транспортты иммобилизацияны табан сүйектерінен жамбас қатпарына дейін латеральды, медиальды, артқы жақтары алдын ала модельденген бірнеше сатылы шинамен жасайды. Сынған аяққа шинаны моделдеуге болмайды. Стационарға жатқан күйінде жеткізу керек. Ұзақ транспортировка кезінде, мысалы, ОРА-дан қалаға дейін Дитерихс шинасымен иммобилиздеу қажет.
Емдеу. Диагнозды анықтағаннан кейін сынық аймағының анестезиясын 1 – 2 % новокаин ерітіндісімен жүргізеді. Транспортты иммобилизацияны емдікке ауыстырады. Керек кезде репозиция немесе операция жасайды.
Сирақ сүйектері диафизінің сынықтарын емдеу кезінде, көбінесе үлкен жілік сынықшаларының бітісуіне жағдай жасау керек. Сирақ сүйектері диафизінің жабық сынықтанын емдеуді жеңіл таңдау үшін, барлық сынықтарды репозиция және үлкен жілікті орнына қоюына байланысты бөледі:
- сынықшалардың ығысуынсыз сынықтар;
- репонирленетін және репозициялық жағдайда ұсталынатын сынықтар (мысалы үлкен жіліктің көлденең сызықты A3 типті сынығы);
- репонирленетін, бірақ қосымша тракциясыз ұсталынбайтын сынықтар; ( жиі винт тәрізді сыну сызығымен А1 және А2 типті, сонымен қоса В және С);
- репонирленбейтін сынықтар (кез келген, сынықшалары сүйекті немесе жұмсақ тінді интерпозициясымен).
А-сынықшалардың ығысуынсыз сынықтар; б – репонирленетін және репозициялық жағдайда ұсталынатын сынықтар; в – репонирленетін, бірақ қосымша тракциясыз ұсталынбайтын сынықтар; г – репонирленбейтін сынықтар.
Сынықтың сипатына қарай бір моментті репозициямен гипстік таңғыш салу, қаңқадан тарту мен гипстік таңғыш және оперативті емдеу.
I және II топтағы сынықтарда бақайлардан санның ортасына дейін гипстік таңғышта ем жүргізеді. Қажет жағдайда таңғыш салар алдында қолмен жабық репозиция жүргізеді. Басында артқы немесе U-тәрізді гипстік лонгета, сосын ісіну қайтқан соң бітеуге көшіреді.
III топ сынықтарын емдеуде қаңқадан тарту қолданылады. Сонымен қоса, жұмсақ тіндердің және терінің үлкен аймағы зақымдалған кезде, терінің экзема типті ауруларында гипстік таңу және оперативті ем қарсы көрсетілгенде қолданылады. Сынық аймағын жансыздандырғаннан (20 мл 2 % новокаин ерітіндісімен) кейін, біздердің салатын орнын жансыздандырып, өкше сүйегі арқылы қаңқадан тарту жасайды. Аяққа Белер шинасын тізе буынының иіліміне қарай орнатады. Басында 7– 10 кг-дық жүктемеден бастап, 5 – 7 кг дейін азайтады. Қаңқадан тарту ұзақтығы 4 аптаға созылады, (осы уақытта сынықта тыртық тін түзілуі нәтижесінде ұсталынатын топ қатарына ауысады), кейін санның ортасына немесе жамбас қатпарына дейін бітеу гипстік таңғыш салынады. Науқастарды балдақпен тұрғызғанша веналарын жаттықтырады: науқас аяғын вертикальды жағдайда көтеріп, қайта горизонтальды жағдайға әкеледі(«венозды гимнастика»).
Аяққа жүктеме салу ұзақтығы сынықтың жазықтығына байланысты (винт тәрізді сыныққа қарағанда, көлденең сынықта жүктемедені ерте азайтады). Үлкен жіліктің төменгі үштен бірінің сынықтары жоғарғы және ортаңғы сынықтарына қарағанда баяу бітіседі. Иммобилизацияның орташа ұзақтығы 12–16 апта. Ортаңғы үштен бірінің ығысусыз сынығында иммобилизация ұзақтығы 10–13 апта болса, жұмсақ тіндері зақымдалған жарықшақты сынықтың иммобилизациясы 16 аптаға созылады.
Науқастарды тізе буынын бекітуші гипсті таңғышта «классикалық» жүргізуімен қатар, сыну жазықтығына қарамастан, сирақ сүйектерінің ортаңғы және төменгі үштен бірінің сынықтарында ерте функционалды жүктемемен қысқа гипсті таңғыш қолданылады, оны келесі варианттар түрінде салады:
- «табанмен» таңғышта, алдынан тізе үсті сүйегінің төменгі полюсіне дейін жетеді, артынан тақым шұңқыры бос қалатындай, дистальды бөлігіне өкшені аяққа жүктеме түсу үшін гипстеп қояды;
- «табансыз», «ботфорт» тәрізді алдынан тізе үсті сүйегінің жоғарға полюсіне дейін, тақым шұңқыры бос қалу керек, дистальды бөліміне үзеңгіні гипстеп қояды
Қысқа гипстік таңғышта науқас аяғын тізе буынында бүгіп, аяғына күш түсіре алады. Осындай таңғыштарда иммобилизация уақыты сынық сипатына және репозицияның сапасына байланысты, тайқусыз көлденең сынықтарда 1,5-2 апта, ал қаңқадан тартудағы ығысқан сынықтарда 3 аптаға созылады. Ауырсыну болмаған жағдайда, 2-3 аптадан соң толық жүктеме келісіледі.
Гипстік таңғыш және сынықшалардың жағдайын периодты түрде клиникалық және рентгенологиялық тұрғыда бақылайды. Иммобилизация ұзақтығы 3 ай. Сынық үлкен периостальды сүйел түзулуімен бітіседі, бірақ басқа иммобилизация әдістеріне қарағанда бұлшықет атрофиясы және буын функцияларының шектелуі аз көрінеді. Еңбекке жарамдылық 3-5 айда қалпына келеді.
Репонирленбейтін үлкен жілік диафизінің жабық сынықтарына оперативті ем көрсетілген. Сүйек және жұмсақ тіндердің интерпозициясының арқасында жабық репозиция мүмкін емес. Қаңқадан тарту мүмкін болмаса және гипстік таңғыш екіншілік сынықшалардың алдын-ала алмаса, оперативті ем қолданылады.
Сирақ сүйектерінің екі сүйегі де сынса, остеосинтезді тек үлкен жілікке жасайды. Кез келегн сынықтарда остеосинтездің әртүрлі әдістері және конструкциялары қолданылады. Остеосинтезге жалпы міндет – сынықшалар арасындағы кез-келген қозғалысты болдырмай, тұрақты ұстау. Ол сыртқы бекіту аппараттарымен стерженьді, ішкі конструкциялармен (сүйекүстілік немесе интрамедуллярлы) – винт, пластина, штифтардың көмегімен іске асырылады.
А – біз арқылы, б – стерженьді.
Экстрамедуллярлы (сүйекүстілік) остеосинтездің ең эффективті конструкциясы компрессиялаушы пластина болып табылады. Интрамедуллярлы остеосинтездің тұрақтылығы штифт диаметріне және сүйекмилы каналға байланысты. Ол сүйекми каналының максимальды тарылу деңгейінде сыну болған жағдайда фиксатор диаметрі таңдалынады немесе сынық проксимальды, дистальды орналасса алдын ала сүйек ми каналын дайындап қыру арқылы жүзеге асады.
Ішкі остеосинтездің ең эффективті және жарақаты аз әдісі – сүйек ми каналын қырусыз проксимальды және дистальды штифтпен блоктауымен жабық остеосинтез
Әдістің артықшылығы көп жағдайларда операция барысында сыну сызығын ашпай, берік фиксация жасайды және буында қозғалыстарды 1-3 күнде бастап, қосымша иммобилизациялайтын таңғыштың көмегінсіз 7-10 күнде аяққа тұруға болады.
Асқынуы. Сирақ сүйектерінің сынуында магистральды қан тамырларының зақымдалуы сирек кездеседі. Көбінесе кіші жілік мойны сынған уақытта кіші жілік нервісі зақымдалынады.
Бұлшықеттердің айқын зақымдалуында және ісінуіне байланысты жарақаттан кейін бірінші күндері фасциальды футлярда бұлшықеттердің қысылуына байланысты туннельді синдром дамиды, ол ишемиялық және неврогенді бұзылыстармен жүреді. Сонымен қатар гипстік таңғыш астында қысылып қалғаннан сақтану керек. Баяу консолидация және жалған буын сирегірек кездеседі. Олардың дамуының мүмкіндігі сынықшалардың тайқуы, жұмсақ тіндердің зақымдалуы, ашық жарықшалы сынықтарда, дистальды сынықтарда артады.
Сирақ сүйектерінің дистальды бөлігінің сынықтары
Сирақ сүйектерінің дистальды бөлігі сынықтарының клиникалық көрінісі тобық сынықтарына ұқсайды(пилон сынығы – үлкен жілік дистальды бөлігінің кеңейген аймағы, тобық пен диафиз арасы, тобық сынықтары), диагностикасы ісіну, локальды ауырсыну, сирақ-табан буынында пассивті, активті қозғалыстардың шектелуі болып табылады. Буыннан тыс сынықтарда патологиялық қозғалыс, деформация, буын сызығынан жоғары крепитация байқалады. Қорытынды диагнозды екі стандартты проекциядағы рентгенография негізінде қояды.
Емнің басты принципі буын бетін толық қалпына келтіру.
Қарапайым (сынықшаларсыз) буыннан тыс (А1) және буын ішілік (В1) ығысусыз сынықтарды гипстік таңғышпен тізе буынына дейін, ал сыну сызығы үлкен аймақта болса санның ортасына дейін салады.
Жарықшақты ығысқан сынықтарда А2 немесе A3, сонымен қоса толық емес буын ішілік В типті сынықтарда өкше сүйегінен қаңқадан тарту 3-5 апта, кейін гипстік таңғышқа ауыстыру арқылы емдейді.
Үлкен жіліктің буындық бетін толық қалпына келтіре алмаған жағдайда оперативті ем қолданылады. Көбінесе мұндай жағдай толық емес буын ішілік ВЗ типті, толық буын ішілік С типті және буын бетінің импрессиясы кезінде байқалады. Буындық беттерін бір-біріне тура келтіріп, пластина, винт, біз, сүйекті пластинамен стабильді остеосинте іске асырылады.
Буын ішілік сынықтарда буын бетінің зақымдалуы жарақаттан кейінгі деформациялайтын артроз дамуына әкеледі, оған сирақ-табан буынындағы қозғалыстың шектелуі, ауырсынудың пайда болуы тән. Бұл асқынулар репозицияның кеш және дұрыс жасамағанда дамиды.
